改良澳大利亞預(yù)檢系統(tǒng)在急診創(chuàng)傷患者分診中的應(yīng)用

改良澳大利亞預(yù)檢系統(tǒng)在急診創(chuàng)傷患者分診中的應(yīng)用

傷口被認(rèn)為是“發(fā)育社會秩序疾病”。對大型道路事故、爆炸、暴力、自然災(zāi)害等緊急情況的醫(yī)療救援是對醫(yī)院急救系統(tǒng)的嚴(yán)格考驗(yàn)。急診患者分診是醫(yī)療救援的第一步,如何快速、準(zhǔn)確地將批量急診患者進(jìn)行評估、分診、搶救及轉(zhuǎn)運(yùn),對提高急診搶救效率與救治質(zhì)量具有重要意義。澳大利亞急診醫(yī)協(xié)會于2000年制定澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(AustralasianTriageScale,ATS)用于批量急診患者的檢傷分診。已有眾多研究顯示,ATS預(yù)檢系統(tǒng)具有較高的信度和效度,是一種優(yōu)秀的急診患者救治的檢傷工具。我科自2011年組織專家對ATS預(yù)檢系統(tǒng)進(jìn)行翻譯,并結(jié)合我國臨床工作實(shí)際情況進(jìn)行修訂和改進(jìn),將其應(yīng)用于創(chuàng)傷患者的檢傷分診,以確定急診患者救治和轉(zhuǎn)送的先后次序,在提高分診準(zhǔn)確率和搶救成功率方面取得了良好的效果,報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.13年112月急性急救批量患者將2012年1~12月我院急診科救治批量外傷患者87例設(shè)為對照組,其中男69例、女18例,年齡17~75歲,平均37.8歲。多發(fā)傷73例,包括顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱傷、骨盆傷、四肢傷。輕傷15例,中重度傷72例。傷后就診時間30min至3h,就診時呼吸心跳停止2例,處于瀕死狀態(tài)4例。將2013年1~12月急診救治批量患者91例設(shè)為觀察組,其中男76例、女15例,年齡21~68歲,平均40.0歲。多發(fā)傷80例,包括顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱傷、骨盆傷、四肢傷。輕傷12例,中重度傷79例。傷后就診時間25min至3h,就診時處于瀕死狀態(tài)5例。兩組性別、年齡、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、就診時間和基礎(chǔ)疾病比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。1.2方法1.2.1ats評估方法的應(yīng)用對照組:分診人員應(yīng)用損傷嚴(yán)重度評分(AIS-ISS)對急診患者檢傷分診,當(dāng)ISS≥25分為嚴(yán)重傷,最優(yōu)先處理;當(dāng)ISS≥16分為重傷,第二優(yōu)先處理;當(dāng)ISS<16分為輕傷,暫緩處理。觀察組:(1)ATS改良。ATS原始量表經(jīng)我科3名護(hù)理碩士研究生和2名留美醫(yī)學(xué)博士共同翻譯、校對,研究者根據(jù)翻譯好的量表,結(jié)合我國國情給每個項目列出0~4分的評分細(xì)則,對評價指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)或賦值。研究者用評分細(xì)則初稿在本院急診科試行檢傷分診3個月,根據(jù)實(shí)際操作中遇到的問題和研究者多年的急診工作經(jīng)驗(yàn)對評分細(xì)則進(jìn)行初步修改,形成評分細(xì)則第2稿。再請急診護(hù)理專家和創(chuàng)傷急救專家對各項目和評分細(xì)則進(jìn)行審核并提出修改意見。最后定稿為符合我國國情及急診創(chuàng)傷患者特點(diǎn)的評分量表,在我院急診科試行后證實(shí)該量表具有可靠的信度和效度(各條目內(nèi)部一致性信度系數(shù)0.672~0.932,條目與總分的相關(guān)效度0.382~0.454),與國外報道一致。改良后的ATS評估量表見樣表1~2,評價項目包括A、B、C、D、E五個生理指標(biāo),即氣道通暢、呼吸頻率、收縮壓、毛細(xì)血管充盈時間和Glasgow評分。每項指標(biāo)根據(jù)患者的實(shí)際情況分別給予0~4分評分,ATS總分=A+B+C+D+E,但只要其中有一項評為0分,評分結(jié)束,ATS得分自動計作0分?？偡?~15分,ATS分值越低表示傷情越嚴(yán)重。(2)ATS評價系統(tǒng)的應(yīng)用培訓(xùn)與考核。2012年12月組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行改良ATS預(yù)檢系統(tǒng)應(yīng)用程序培訓(xùn),當(dāng)月應(yīng)用ATS評價系統(tǒng)對批量急診患者檢傷分診模擬演練考核;同時將改良ATS預(yù)檢系統(tǒng)納入急診帶教內(nèi)容,對新職工、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修護(hù)理人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)與考核,確保評估分診的準(zhǔn)確性和及時性。(3)改良ATS的應(yīng)用。應(yīng)用改良ATS評估量表按照“看、問、查”的步驟對患者進(jìn)行評估、分診,登記患者信息,掛上分診標(biāo)記,按照傷情輕重緩急原則(樣表2)合理安排患者救治的先后次序,協(xié)調(diào)好患者急救秩序。1.2.2急救成功率調(diào)查統(tǒng)計和比較兩組急診患者在評估分診所需時間(從分診人員接診急診患者至評估結(jié)束、掛上分級標(biāo)記的時間)、分診準(zhǔn)確率(準(zhǔn)確率的判定是以醫(yī)生最后診斷為標(biāo)準(zhǔn))和搶救成功率(追蹤隨訪各急診患者最終搶救效果)。采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查患者及其家屬對分診工作的滿意度。問卷調(diào)查條目包括:護(hù)士的服務(wù)態(tài)度,護(hù)士對檢傷分診流程的熟練程度,急診患者分診的準(zhǔn)確性,急診患者分診是否快速、有效,對患者的病情和急救措施及時告知和解釋,急救秩序井然有序的滿意度6項內(nèi)容,每項1~5分,滿分30分,各項得分累計≥24分為滿意。1.2.3統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS11.0軟件處理,計量資料以珚ue0af±s描述,采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以百分率描述,采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果兩組各項評價指標(biāo)比較,見表1。3急救系統(tǒng)預(yù)檢系統(tǒng)的動態(tài)急診患者分診最早用于軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,后逐漸發(fā)展成災(zāi)害救援和急診救援中的必須工作程序之一,是急救醫(yī)學(xué)史上的里程碑。目前國內(nèi)急診科多采用損傷嚴(yán)重度評分(AIS-ISS)指導(dǎo)批量急診患者的揀傷分診,該方法對傷情評估,指導(dǎo)救治有一定幫助,但同時也存在較大的局限性。AIS-ISS評分是以創(chuàng)傷解剖部位為基礎(chǔ)的評定方法,但它沒有顧及到全身的嚴(yán)重反應(yīng)、急診患者的生理變化、年齡和創(chuàng)傷前后諸多因素的影響,對身體同一區(qū)域嚴(yán)重多發(fā)傷權(quán)重不足等。AIS-ISS評分法雖精確度較高,但較繁瑣,不便記憶,不適用于急診患者的快速判斷和評估。而改良ATS預(yù)檢系統(tǒng)將傷者的主要生理指標(biāo)作為評分參數(shù)予以量化及權(quán)重處理,要比AIS-ISS更能準(zhǔn)確反映創(chuàng)傷患者傷情嚴(yán)重程度和治療緊迫程度。我們通過改良ATS系統(tǒng)評價患者傷情嚴(yán)重程度和治療緊迫程度來確定搶救治療的先后順序,這樣有利于優(yōu)化批量急診患者救治中醫(yī)療資源配置,解決救治中常出現(xiàn)的局部整體、輕重緩急、主次先后等處理順序上的矛盾,保證了急救醫(yī)療護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行,最大限度地提高了急診患者的救治質(zhì)量。同時改良ATS系統(tǒng)評價項目還可被用于患者的病情觀察及創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測,通過動態(tài)觀察急診患者生理指標(biāo)的變化,了解傷情進(jìn)展及初步搶救效果,合理調(diào)整搶救方案,提高急診搶救效率和救治質(zhì)量。通過應(yīng)用改良ATS預(yù)檢系統(tǒng)實(shí)施檢傷分診后,觀察組分診準(zhǔn)確率和搶救成功率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。簡單易行、快捷迅速是檢傷分診的重要原則。在5min內(nèi)完成對急診患者的系統(tǒng)評估和妥善安排對于批量急診患者的治療和護(hù)理具有重要意義。因此,只有簡單易行的分診方法才能被分診人員迅速熟練掌握,實(shí)現(xiàn)快速分診。而AIS-ISS評分不僅要評估6大項內(nèi)容(下設(shè)30小項),而且需要對患者全身復(fù)雜解剖部位損傷傷情進(jìn)行評估和判斷,其計算方法過于繁雜,耗費(fèi)時間長,增加了護(hù)士分診難度與時間,降低了傷情評估的可操作性,使揀傷分診失去了應(yīng)有的價值。研究者結(jié)合我國臨床工作實(shí)際情況,對ATS原始量表進(jìn)行修訂和改進(jìn),便于護(hù)士快速檢傷分診。本研究顯示,應(yīng)用改良ATS系統(tǒng)實(shí)施檢傷分診平均時間1.32min,顯著短于對照組(P<0.01)。主要原因?yàn)?評價項目少,分診人員容易操作,參數(shù)容易采集,不需要特殊檢查,結(jié)果易于計算等,使醫(yī)護(hù)人員能快速完成分診、及時采取相應(yīng)急救措施,是院前和急診科快速評估傷情,指導(dǎo)救治和轉(zhuǎn)運(yùn)的一種簡單有效方法。改良ATS預(yù)檢系統(tǒng)根據(jù)傷情的嚴(yán)重程度合理安排急診患者救治的先后次序,以保證危重急診患者優(yōu)先得到救治;同時有助于急診醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確判斷傷情,實(shí)施正確及時的救治,從而提高了批量急診創(chuàng)傷患者的搶救效率和救治質(zhì)量,挽救了更多生命;其次ATS預(yù)檢系統(tǒng)的動態(tài)應(yīng)用,護(hù)理人員與患者/家屬的溝通交流增加,不僅能夠早期識別傷情的動態(tài)變化,還適時向患者/家屬進(jìn)行病情告知,讓其明白急救措施、轉(zhuǎn)運(yùn)的目的和意義,使之主動配合并得到家屬的認(rèn)可,其患者/家屬的滿意度也得到提高。然而