2023年醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子個(gè)人年終總結(jié)

Word版本，下載可自由編輯年醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子個(gè)人年終總結(jié)20xx年醫(yī)務(wù)科在院委會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質(zhì)量、服務(wù)、平安、管理、績(jī)效、進(jìn)展”，十二字方針醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

一、主要工作完成狀況：

(一)提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。

1、今年為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療平安管理，嚴(yán)格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療平安。強(qiáng)化醫(yī)療的十四項(xiàng)核心制度落實(shí)，不斷完善并持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，將核心制度考核做為20xx年上半年績(jī)效考核的重點(diǎn)內(nèi)容，每月兩項(xiàng)。上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提升醫(yī)療質(zhì)量與平安供應(yīng)了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、各科成立危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施三級(jí)管理制度，做到層層把關(guān)，明確各組織的職責(zé)，制訂各種管理與持續(xù)改進(jìn)措施，完善各種應(yīng)急預(yù)案，為醫(yī)療質(zhì)量與平安供應(yīng)組織保障。

3、強(qiáng)化醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)控，每天查閱電子病歷對(duì)存在一般缺陷準(zhǔn)時(shí)電話通知相關(guān)醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)整改。每周下科室對(duì)全面醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)行檢查與監(jiān)導(dǎo)，對(duì)存在平安隱患準(zhǔn)時(shí)提出整改，對(duì)運(yùn)行病歷中存在的問題，書面反饋給質(zhì)控員，對(duì)終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴(yán)峻缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對(duì)存在嚴(yán)峻問題每月院級(jí)質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)指導(dǎo)，對(duì)存在的各種問題均以扣科室績(jī)效考核嘉獎(jiǎng)點(diǎn)的方式進(jìn)行懲罰。檢查中發(fā)覺的問題準(zhǔn)時(shí)制定相關(guān)制度，依據(jù)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求，時(shí)限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)掌握，超時(shí)未能完成記錄者系統(tǒng)將自動(dòng)鎖定。每一項(xiàng)時(shí)限記錄未能按時(shí)完成者扣除科室0.1績(jī)效考核點(diǎn)。病歷書寫方面，全年對(duì)運(yùn)行病歷專項(xiàng)整治中存在的嚴(yán)峻問題累計(jì)直接罰款200元2人。甲級(jí)病歷率達(dá)到90.7%，乙級(jí)病歷率達(dá)到9.3%。無(wú)丙級(jí)病歷。總體上利用邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質(zhì)量有了進(jìn)一步提升。

4、強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)管理，依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》規(guī)定，實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理制度及授權(quán)并簽署授權(quán)書、新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入及審批，實(shí)施手術(shù)、麻醉介入、腔鏡診療高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)管理制度，完善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)部位識(shí)別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術(shù)更平安、有效。

5、每月由主管院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科對(duì)全院科室進(jìn)行督查，依據(jù)醫(yī)院重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則績(jī)效考核方案，三級(jí)醫(yī)師查房制度，不定期的明察暗訪的形式進(jìn)行檢查與督導(dǎo)科里的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)發(fā)覺的問題及提出整改措施，并且針對(duì)問題隨時(shí)制定醫(yī)療質(zhì)量管理與懲罰措施，并進(jìn)行相應(yīng)的懲罰。對(duì)重點(diǎn)科室、高?？剖覐?qiáng)化監(jiān)管力度，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺醫(yī)療過程中存在的問題及平安隱患，并提出整改看法，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量與平安的作用。

(二)樂觀協(xié)作科室強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量的全面督查發(fā)覺問題準(zhǔn)時(shí)反饋，提出整改看法，強(qiáng)化醫(yī)患溝通，準(zhǔn)時(shí)處理醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，強(qiáng)化教育培訓(xùn)，法律法規(guī)學(xué)習(xí)，防范醫(yī)療糾紛，切實(shí)處理投訴，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，同時(shí)準(zhǔn)時(shí)總結(jié)案例，分析投訴的緣由，舉一反三，吸取閱歷教訓(xùn)，同時(shí)與被投訴醫(yī)生交換看法，幫忙分析被投訴的緣由，指出不足，吸取教訓(xùn)樂觀補(bǔ)救，制定整改措施，提升醫(yī)療質(zhì)量。一年來(lái)接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無(wú)醫(yī)療事故的發(fā)生，做獲得了件件投訴有登記，有記錄，有調(diào)查、有分析、有結(jié)果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。發(fā)生醫(yī)療糾紛科室有，外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術(shù)室1例、腎病科1例、共計(jì)賠償金額24萬(wàn)4千元，比去年同期下降49%。

(三)樂觀開展醫(yī)療活動(dòng)，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療質(zhì)量平安管理完成的工作，一季度進(jìn)行傳染病應(yīng)急演練、并將演練過程中存在問題提出整改看法下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。

2、為進(jìn)一步提升病人的搶救勝利率，保證醫(yī)療平安，就其急診急救醫(yī)院開展《如何提升急危重病人搶救勝利率》的專題爭(zhēng)論會(huì)，各科主任及護(hù)士長(zhǎng)就其存在不足，好的治療方案進(jìn)行踴躍發(fā)言，對(duì)發(fā)覺的問題和不足準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行整改不斷完善制度的落實(shí)，并賜予相關(guān)科室配備氣管插管和氣管切開包，應(yīng)急備用。

3、提升醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)各種突發(fā)大事的應(yīng)急救治的力量，強(qiáng)化我院醫(yī)務(wù)人員急診急救意識(shí)。我院二季度開展了急診急救應(yīng)急演練，檢驗(yàn)醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應(yīng)急反應(yīng)速度。并現(xiàn)場(chǎng)模擬了呼吸心跳停止進(jìn)行心肺復(fù)蘇的急診急救訓(xùn)練及呼吸機(jī)和除顫儀理論與實(shí)踐相關(guān)學(xué)問的學(xué)習(xí)。整個(gè)演練過程緊急有序，從搶救車出車和病人平安轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)救助搶救及化驗(yàn)、邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診準(zhǔn)時(shí)到位。全部環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員都到位快速、協(xié)作默契，搶救過程合理，節(jié)奏緊湊，各項(xiàng)操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，體現(xiàn)了急診人員訓(xùn)練有素的業(yè)務(wù)素養(yǎng)。四季度月份幫助保衛(wèi)科做好院內(nèi)救火的應(yīng)急演練。

4、督查全院的臨床，門診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質(zhì)量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發(fā)覺問題準(zhǔn)時(shí)提出整改措施并加以落實(shí)。檢查門診處方及門診病歷及申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫狀況，10月份進(jìn)行緊急值大督查發(fā)覺有未登記的填寫不全的、漏填的。重點(diǎn)對(duì)檢驗(yàn)科、影像科、心電圖、等部門對(duì)緊急值的知曉狀況，及報(bào)告追蹤流程。將存在問題準(zhǔn)時(shí)下發(fā)各科室及輔佐科室準(zhǔn)時(shí)整改。制定實(shí)施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的平安性提升。抽查100份輸血病歷，進(jìn)行檢查評(píng)估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評(píng)估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血及輸血知情同意書，對(duì)存在問題準(zhǔn)時(shí)以書面的形式反饋給科主任，提出整改看法。

5、為保證醫(yī)療平安，使病人獲得有效救治，實(shí)施院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診制度，強(qiáng)化院內(nèi)會(huì)診及科室之間的會(huì)診和疑難病例爭(zhēng)論制度。各科室會(huì)診專家能踴躍發(fā)言，有不同看法時(shí)均準(zhǔn)時(shí)提出，大家爭(zhēng)論后進(jìn)一步統(tǒng)一看法，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療方案提出了切實(shí)可行的方法。今年醫(yī)院院內(nèi)大會(huì)診11次，院外遠(yuǎn)程會(huì)診1人次。利用強(qiáng)化會(huì)診制度實(shí)施，進(jìn)一步提升臨床療效和治愈率。

(四)使用抗菌藥物的管理

1.加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)掌握力度依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。并完善抗菌藥物分級(jí)授權(quán)。

2.強(qiáng)化臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

(1)規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%;

(2)接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%;

(3)接受特別使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

(4)依據(jù)文件要求，預(yù)防多重耐藥菌感染，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，對(duì)治療性應(yīng)用抗生素必需無(wú)條件進(jìn)行細(xì)菌培育。如違反以下規(guī)定賜予相應(yīng)的懲罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進(jìn)行細(xì)菌培育及藥敏試驗(yàn)的，發(fā)覺一例，懲罰經(jīng)治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)臨床科室本月應(yīng)用抗菌藥的人數(shù)是143人，做細(xì)菌培育的人數(shù)43人，送檢率32%。11月份應(yīng)用抗菌人數(shù)統(tǒng)計(jì)117人，做細(xì)菌耐藥培育的人數(shù)30人，送檢率26%。

(5)規(guī)范臨床路徑實(shí)施，重點(diǎn)督查臨床路徑和診療方案在臨床中獲得應(yīng)用，每年對(duì)路徑實(shí)施狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析不斷完善改進(jìn)實(shí)施方案，實(shí)施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術(shù)科、其他科室臨床路徑有待于進(jìn)一步完善。

(五)開展醫(yī)療培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)。

今年醫(yī)務(wù)科組織有閱歷的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對(duì)急診急救學(xué)問進(jìn)行培訓(xùn)和講座12次在急診科現(xiàn)場(chǎng)理論與實(shí)踐進(jìn)行呼吸機(jī)及除顫儀操作應(yīng)用講課2次，核心制度培訓(xùn)考試6次，醫(yī)院各級(jí)各類應(yīng)急預(yù)案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)1次，抗菌素合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核1次?！恫v書寫規(guī)范》培訓(xùn)1次。20xx年對(duì)新上崗醫(yī)師進(jìn)行了核心制度、體格檢查、心肺復(fù)蘇、x線片及心電讀片診斷實(shí)踐考核。經(jīng)考核合格后上崗。利用培訓(xùn)與講座提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。

(六)重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)工作。

1、依據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？?專病)項(xiàng)目重點(diǎn)病種的“梳理診療方案”體裁對(duì)七個(gè)重點(diǎn)專科20xx年度診療方案進(jìn)行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。、依據(jù)本院制訂的重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)評(píng)估細(xì)則及各項(xiàng)獎(jiǎng)懲政策，依據(jù)各重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)工作實(shí)際，醫(yī)院拿出五萬(wàn)余元對(duì)七個(gè)重點(diǎn)專科進(jìn)行了專項(xiàng)嘉獎(jiǎng)。

2、每月對(duì)重點(diǎn)?？乒ぷ鬟M(jìn)行檢查督導(dǎo)，隨時(shí)協(xié)調(diào)解決各種影響重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的問題。強(qiáng)化?？迫瞬奶蓐?duì)建設(shè)，確定并培育重點(diǎn)專學(xué)科帶頭人，重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)繼承人，今年選派學(xué)科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥高校參觀學(xué)習(xí)，強(qiáng)化?？迫藛T及后備人員培育。今年腦病科確立國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？?，XX市三個(gè)重點(diǎn)專科分別是腦病科、蒙醫(yī)內(nèi)分泌科、針灸科。強(qiáng)化院內(nèi)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。

3、為打造高?？坡?lián)合制，合心競(jìng)爭(zhēng)力，必需打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯(lián)合、針灸科與骨科聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，依據(jù)病人病情什么時(shí)候針灸、什么時(shí)候手術(shù)、什么時(shí)候康復(fù)訓(xùn)練，制定管理制度和聯(lián)合方案，強(qiáng)化溝通，辯證治療，實(shí)施一體化服務(wù)，醫(yī)生圍繞病人轉(zhuǎn)，開展試點(diǎn)，經(jīng)過幾個(gè)月實(shí)施狀況試點(diǎn)取得成效。

(七)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審預(yù)備工作

1、依據(jù)評(píng)審細(xì)則要求將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到科室、核心指標(biāo)等重點(diǎn)內(nèi)容細(xì)劃到責(zé)任人。

2、依據(jù)評(píng)審細(xì)則及專家手冊(cè)的檢查要求，醫(yī)務(wù)科逐條進(jìn)行整理分析、又進(jìn)一步完善醫(yī)院及科室的相關(guān)制度和流程，從而進(jìn)一步規(guī)范診療行為。使管理的各項(xiàng)制度進(jìn)一步完善細(xì)化。

(八)全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作

1、成立了全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、按評(píng)估細(xì)則進(jìn)行了全面預(yù)備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長(zhǎng)來(lái)我院對(duì)先進(jìn)地區(qū)建設(shè)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題提出整改看法，使其進(jìn)一步完善。

(九)對(duì)口支援工作：今年對(duì)口支援衛(wèi)生院查干哈達(dá)蘇木，7月份由主管院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和義診工作。

(十)管理年活動(dòng)：

1、完善等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則內(nèi)容，制定醫(yī)院管理年實(shí)施方案，成立管理年領(lǐng)導(dǎo)小組，健全工作制度，仔細(xì)學(xué)習(xí)法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。發(fā)生醫(yī)療糾紛準(zhǔn)時(shí)處理，并組織院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行爭(zhēng)論、分析、總結(jié)閱歷。

2、強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，和終末質(zhì)量管理，強(qiáng)化法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，三基三嚴(yán)訓(xùn)練，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，利用檢查，分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，為患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，平安服務(wù)。

3、兩非專項(xiàng)整治狀況，20xx年進(jìn)一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、b超室簽署責(zé)任狀，制定兩非專項(xiàng)整治制度的實(shí)施方案，依據(jù)文件精神，完成20xx年兩非專項(xiàng)治理自查工作總結(jié)。10月份旗計(jì)生局來(lái)我院檢查，檢查結(jié)果滿足，對(duì)存在問題提出整改看法。

(十一)準(zhǔn)時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)安排的目標(biāo)，盡量多聽取各科專業(yè)技術(shù)部門看法和建議。

二、醫(yī)療質(zhì)量存在問題

(一)科主任對(duì)科內(nèi)基礎(chǔ)質(zhì)量，關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量需要加大監(jiān)管力度。

(二)三級(jí)醫(yī)師查房制度有待于進(jìn)一提升，對(duì)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師存在缺陷。

(三)臨床醫(yī)師基本學(xué)問、基本技能、對(duì)常見病多發(fā)病掌控有待于提升，強(qiáng)化法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，政治學(xué)習(xí)，強(qiáng)化基本理論和技能方面的學(xué)問。

(四)臨床路徑實(shí)施欠缺，部分科室沒有實(shí)施。

(五)輔佐科室對(duì)緊急值報(bào)告制度不仔細(xì)，部分有遺漏。臨床科室對(duì)緊急值登記處理記錄不全。

(六)輸血管理中對(duì)輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評(píng)估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

(七)輔佐科室對(duì)醫(yī)生開具的檢查申請(qǐng)單填寫不全的監(jiān)督力度不夠、強(qiáng)化處方及麻醉處方管理。

(八)優(yōu)勢(shì)病種及重點(diǎn)?？撇》N，診療方案在臨床應(yīng)用方面欠缺，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，評(píng)估優(yōu)化就是框架缺少內(nèi)涵建設(shè)。醫(yī)師對(duì)診療方案內(nèi)容掌控不全面。

三、整改措施

(一)針對(duì)這些問題，我們將在以后的工作中不斷強(qiáng)化監(jiān)管力度，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭(zhēng)取從根源上轉(zhuǎn)變觀念。實(shí)施三關(guān)負(fù)責(zé)制，一關(guān)是醫(yī)護(hù)人員的增加自我管理的意識(shí)，自我監(jiān)督，做到慎獨(dú)修養(yǎng)。留意病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵，保障病歷質(zhì)量和醫(yī)療平安，堅(jiān)固基礎(chǔ)。二關(guān)由科主任以及科質(zhì)控員負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量、和終末質(zhì)量，科里要制定質(zhì)控方案和目標(biāo)，定期評(píng)價(jià)。發(fā)揮各科主任及質(zhì)控小組的作用，把本科的質(zhì)量掌握在關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三關(guān)由醫(yī)院的質(zhì)量考核組，加大深化科室督查，發(fā)覺問題，準(zhǔn)時(shí)提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強(qiáng)化自身素養(yǎng)，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識(shí)性提升。

(二)狠抓基礎(chǔ)學(xué)問及實(shí)踐技能的訓(xùn)練，培訓(xùn)進(jìn)一步強(qiáng)化，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師存在問題，使診療水平不斷提升。

(三)臨床路徑的實(shí)施欠缺，強(qiáng)化臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中獲得應(yīng)用，每年對(duì)臨床路徑實(shí)施狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)路徑實(shí)施方案。輔佐科室主任對(duì)檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單、填寫不全要準(zhǔn)時(shí)反饋給