婦產(chǎn)科學(xué)第十章 胎兒窘迫與胎膜早破

第十章胎兒窘迫與胎膜早破

FETALDISTRESS&

PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE醫(yī)院婦產(chǎn)科

1第一節(jié)胎兒窘迫

FETALDISTRESS2胎兒窘迫定義

(definition)分類

(classification)病因

(etiology)病理生理（pathophysiology)臨床表現(xiàn)及診斷

(clinicalmanifestation

anddiagnosis)處理

（management)

3一、定義(definition)缺氧酸中毒宮內(nèi)危及胎兒健康和生命的綜合癥狀(2.7%-38.5%)4胎兒窘迫的危害先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下

智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧

10％為遺傳因素重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4％智力異常圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因5二、分類(classification)

急性胎兒窘迫：常發(fā)生在分娩期

慢性胎兒窘迫：常發(fā)生在妊娠晚期可延續(xù)至分娩期并加重6三、病因

(etiology)

7母體血液含氧量不足如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙如：宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻等

胎兒自身因素異常(運(yùn)送和利用氧)如：胎兒心肺功能及血紅蛋白含量異常三、病因

(etiology)

8三、病因(etiology)（一）胎兒急性缺氧(急性胎兒窘迫)子宮胎盤(pán)血循環(huán)或臍帶血循環(huán)障礙前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝子宮收縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻及不協(xié)調(diào)(如頭盆不稱、催產(chǎn)素使用不當(dāng)?shù)?

臍帶異常：臍帶脫垂、真結(jié)、扭轉(zhuǎn)、纏繞、過(guò)長(zhǎng)\過(guò)短母體嚴(yán)重的血循環(huán)障礙，如休克應(yīng)用過(guò)量麻醉藥和鎮(zhèn)靜劑，抑制呼吸910臍帶真結(jié)11臍帶血栓12（二）胎兒慢性缺氧(慢性胎兒窘迫)

三、病因(etiology)

母體血液氧含量不足心、肺疾病，嚴(yán)重貧血、急性失血、休克、感染性發(fā)熱妊高征、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、過(guò)期妊娠等胎兒運(yùn)送及利用氧能力降低子宮胎盤(pán)血運(yùn)受阻，絨毛間隙血流灌注不足嚴(yán)重心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、畸形、母兒血型不合、宮內(nèi)感染、顱腦損傷和出血等其它：應(yīng)用過(guò)量麻醉藥和鎮(zhèn)靜劑、長(zhǎng)時(shí)間仰臥位低血壓、

精神過(guò)度緊張、產(chǎn)程延長(zhǎng)等13四、病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺↑

皮質(zhì)醇分泌↑心率↑血液重新分布迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N興奮心率↓變↑O2↓↓晚期無(wú)氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代謝性酸中毒羊水混有胎便

PH值腸蠕動(dòng)亢進(jìn)肛門(mén)擴(kuò)約肌松弛KCa持續(xù)14病理生理變化輕、中度或一過(guò)性缺氧→無(wú)嚴(yán)重后果長(zhǎng)時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、

缺血缺氧性腦病、胎死宮內(nèi)15五、臨床表現(xiàn)及診斷

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

主要臨床表現(xiàn)胎動(dòng)減少（<10次/12h）或消失胎心率異常羊水糞染16（一）急性胎兒窘迫主要發(fā)生于分娩期:

多因臍帶因素宮縮過(guò)強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝產(chǎn)婦低血壓休克中毒胎心率變化:初期＞180bpm危險(xiǎn)＜100bpm

胎心監(jiān)護(hù):晚期減速變異減速17（一）急性胎兒窘迫

羊水胎糞污染胎動(dòng)：2h胎動(dòng)計(jì)數(shù)＜6次或減少50%

酸中毒

(FBS)：Ⅰ度:淺綠色慢性缺氧Ⅱ度:黃綠色急性缺氧Ⅲ度:棕黃色，粘稠嚴(yán)重缺氧頻繁減弱消失18Fetalbloodsampling(FBS)近期研究顯示，酸中毒和新生兒的近期并發(fā)癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，而在預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面意義不大，如新生兒缺血缺氧性腦病的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值3%。pH＜7.20(7.25-7.35)PO2＜10mmHg(15-30mmHg

)PCO2＞60mmHg(35-55mmHg

)19（二）慢性胎兒窘迫

小于正常胎兒估計(jì)體重(g)=宮高(cm)x腹圍(cm)+200多發(fā)生妊娠晚期。多因孕婦全身疾病或妊娠疾病引起胎盤(pán)功能不全或胎兒因素所致。胎動(dòng)記數(shù)：＜6次/2小時(shí)或減少50%至消失B超監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、肌張力、羊水量NST(20min)、

≤4分提示胎兒窘迫宮高、腹圍：羊膜鏡檢查：羊水渾濁胎兒生物物理評(píng)分臍動(dòng)脈多普勒超聲血流異常：(30min)進(jìn)行性舒張期血流減少/缺失/倒置2021

無(wú)激惹試驗(yàn)(NST)

20-40min胎心電子監(jiān)護(hù)催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(OCT)10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心率基線變異在5次以下，胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心加速無(wú)反應(yīng)型

胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心加速或加速≤

15bpm、持續(xù)時(shí)間

≤15秒、基線變異＜5bpm反應(yīng)型

20min內(nèi),>3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>15bpm、持續(xù)時(shí)間>15秒

22胎兒電子監(jiān)護(hù)異常NST無(wú)反應(yīng)型在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥180bmp或﹤110bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速23NST2425OCT26VD2728293031x

xx孕37+5周32333419/5353637胎兒窘迫對(duì)胎兒的影響

妊娠期慢性缺氧分娩期急性缺氧缺血缺氧性腦病腦癱胎兒發(fā)育及胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）營(yíng)養(yǎng)不良38目前累積的證據(jù)顯示，只有8%-15%的腦癱和分娩有關(guān)系。胎兒窘迫與腦癱之間的關(guān)系美國(guó)NIH指出，“嚴(yán)重智力障礙的主要原因是遺傳性，生化性，病毒感染性，和發(fā)育過(guò)程中產(chǎn)生，和分娩過(guò)程本身無(wú)關(guān)?！?9 六、處理(management)

1.左側(cè)臥位，持續(xù)吸氧(10L／min)

2.積極尋找原因并予以處理(陰道檢查,FBS)

3.停止催產(chǎn)素的輸入，應(yīng)用宮縮抑制藥物

4.盡快終止妊娠急性胎兒窘迫：盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)40宮口開(kāi)全：

骨盆各徑線正常，BpD達(dá)坐骨棘下，盡快陰道助產(chǎn)

宮口未開(kāi)全：剖宮產(chǎn)終止妊娠的指征無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備41剖宮產(chǎn)適應(yīng)證胎心基線變異消失伴FHR≤110bpm或≥180bpm，

伴羊水胎糞污染Ⅱ度羊水胎糞污染Ⅲ度，粘稠并伴羊水過(guò)少

胎兒電子監(jiān)護(hù)：出現(xiàn)頻繁LD和VD胎兒頭皮血分析：pH＜7.20

出現(xiàn)上述情況之一者，立即剖宮產(chǎn)

42六、處理(management)慢性胎兒窘迫2、期待療法：未足月，盡量保守治療以延長(zhǎng)孕周,促胎肺成熟，爭(zhēng)取胎肺成熟后終止妊娠。

1、一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，積極治療合并癥及并發(fā)癥。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，注意胎動(dòng)。3、終止妊娠：應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施43妊娠近足月胎動(dòng)減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評(píng)分<4分者終止妊娠的指征44小結(jié)定義(definition)

分類(classification)

原因(etiology)

病理生理（Pathophysiology)

臨床表現(xiàn)及診斷(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

處理（management)

45重點(diǎn)

掌握胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷熟悉處理方法46THANKSTHANKS47

胎兒宮內(nèi)排出胎糞的比例為10%，其中胎兒或新生兒吸入肺內(nèi)的比例為5%（占所有妊娠的1/200），造成胎糞吸入綜合征（MAS）。

MAS的死亡率為10%（占所有妊娠的1/2000）。

羊水胎糞污染1.發(fā)生率482.胎兒的成熟度與胎糞的排出孕10周時(shí)腸腔內(nèi)出現(xiàn)胎糞孕34周以前很少有胎糞排出孕40周分娩時(shí)胎糞的排出率為30%孕42周時(shí)排出率為50%49Miller等認(rèn)為，在沒(méi)有胎心監(jiān)護(hù)異常（例如晚期減速）和臍動(dòng)脈PH顯示胎兒酸中毒的情況下，胎糞并不是胎兒宮內(nèi)窘迫的指標(biāo)。

目前的證據(jù)并不支持缺氧造成胎糞排出的假說(shuō)。3.胎糞與胎兒缺氧504.胎糞吸入引起胎糞吸入的呼吸運(yùn)動(dòng)有兩種，喘息（缺氧引起）和深呼吸（占胎兒所有呼吸運(yùn)動(dòng)的10%）。在新生兒的聲帶以下的部位出現(xiàn)胎糞被稱為胎糞吸入，在胎糞污染羊水的情況下，其發(fā)生率為35%。51

5.胎糞吸入綜合征（MAS）胎糞吸入后引起一系列的心肺癥狀，死亡率達(dá)40%。

MAS的危害胎糞厚，羊水過(guò)少，宮內(nèi)感染，過(guò)期產(chǎn)。無(wú)缺氧的胎兒/新生兒吸入胎糞以后，一般癥狀比較輕，其中90%以上無(wú)癥狀。

吸入的胎糞會(huì)