第3章-神經(jīng)生理療法

第三章神經(jīng)生理療法第一節(jié)Bobath技術(shù)安徽中醫(yī)學(xué)院董赟

南京中醫(yī)藥大學(xué)王磊

神經(jīng)生理療法又稱為神經(jīng)發(fā)育療法，是根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)的基本原理和規(guī)律，通過對軀干和肢體的良性刺激，達(dá)到抑制病理反射、異常姿勢和異常運(yùn)動模式，促進(jìn)建立正常的反射和正常的運(yùn)動模式的一種療法，是一個運(yùn)動的再學(xué)習(xí)和中樞神經(jīng)重新獲得對運(yùn)動控制的過程。主要應(yīng)用于中樞神經(jīng)損傷和外周神經(jīng)損傷導(dǎo)致的運(yùn)動功能障礙的康復(fù)治療。

Bobath技術(shù)是偏癱運(yùn)動功能康復(fù)技術(shù)中心最為普及的治療技術(shù)之一。它主要采用抑制異常姿勢，促進(jìn)正常姿勢的發(fā)育和恢復(fù)的方法治療中樞神經(jīng)損傷的患者，如偏癱、腦癱，因此該方法又被稱為通過反射抑制和促進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療目的的神經(jīng)發(fā)育治療。

Bobath偏癱治療技術(shù)的基本觀點(diǎn)是：腦卒中患者常見的運(yùn)動功能障礙，主要是由于大腦高級中樞對低級中樞失去控制，低級中樞原始的反射失去抑制所致。

兩個主要目標(biāo)

減輕痙攣

引入更具有分離性的運(yùn)動模式，可以是自主性的，也可以是隨意性的，并且將其運(yùn)用在功能活動中一、基本概念（一）基本要點(diǎn)控制關(guān)鍵點(diǎn)反射性抑制

促進(jìn)姿勢反射

感覺刺激

整體治療

功能活動

1.控制關(guān)鍵點(diǎn)

治療師在訓(xùn)練中操作患者身體的某些部位，以達(dá)到抑制痙攣和異常姿勢反射、促進(jìn)正常姿勢反射的目的。Bobath將這種操作稱之為控制關(guān)鍵點(diǎn)，將這些被操作的部位稱之為關(guān)鍵點(diǎn)。這些部位多從身體的近端開始到遠(yuǎn)端。近端的關(guān)鍵點(diǎn)是軀干，即脊柱和與它相連的頭、肩胛帶、骨盆。遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)是肢體的一部分，如肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、手和足。比較而言，近端關(guān)鍵點(diǎn)更為重要。隨治療進(jìn)展而向周圍移行，并隨之減少操作點(diǎn)和控制的量以逐漸增多患者自發(fā)性運(yùn)動。針對患者的情況，將這些關(guān)鍵點(diǎn)組合起來，在仰臥位、俯臥位、四點(diǎn)爬位、站立等各種體位中運(yùn)用。2.反射性抑制利用與痙攣模式相反的體位或姿勢來抑制痙攣。

反射性抑制模式(RIP)影響張力性姿勢(TIP)上肢反射抑制模式下肢反射抑制模式軀干反射抑制模式

Bobath手位：患者雙手十指交叉，患側(cè)拇指在健側(cè)拇指外側(cè)

3.促進(jìn)姿勢反射

通過某些特定活動來引導(dǎo)形成功能活動的姿勢，并學(xué)習(xí)體驗(yàn)這些功能活動的運(yùn)動姿勢以達(dá)到治療目的。如運(yùn)用翻正反應(yīng)和平衡反應(yīng)來抑制原始運(yùn)動模式而形成功能活動的姿勢從而使運(yùn)動正?；?。

4.感覺刺激利用各種感覺刺激（本體和皮膚）來抑制異常運(yùn)動或促進(jìn)正常運(yùn)動。

抑制性刺激

興奮性刺激

推拉技術(shù)

放置和維持技術(shù)

患肢負(fù)重

擠壓關(guān)節(jié)

叩擊拍打

5.整體治療將患者看作一個有機(jī)的整體，而不只是治療患病部位或局部。任何一個部位的治療都是整體治療的一部分，需要通過四肢、軀干全身治療和活動提高患者的整體功能。

6.訓(xùn)練中常使用的功能活動

①床上活動：翻身，從仰臥位到床邊坐位，用患側(cè)上肢做支撐或橋式運(yùn)動等。②重心轉(zhuǎn)移：在坐位或站位下，有控制性地將重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移。

③在不用健側(cè)上肢推的情況下，從坐位站起。

④負(fù)重和非負(fù)重功能模式下的偏癱側(cè)的上肢控制。⑤步行訓(xùn)練和平衡活動，增強(qiáng)偏癱側(cè)下肢控制功能和減少輔助工具的使用程度。

⑥使用患側(cè)上肢進(jìn)行日常生活活動、職業(yè)活動和休閑活動，避免會增加痙攣的模式。（二）基本操作1．關(guān)鍵點(diǎn)部位及其作用2．促進(jìn)姿勢反射

3．刺激固有感受器和體表感受器

關(guān)鍵點(diǎn)部位及其作用

頭頸部屈、伸和旋轉(zhuǎn)調(diào)整胸椎的屈、伸肩胛及上肢運(yùn)動軀干運(yùn)動下肢及骨盆運(yùn)動1.關(guān)鍵點(diǎn)部位及其作用（1）頭頸部屈、伸和旋轉(zhuǎn)前屈：頸部屈曲，全身屈曲模式占優(yōu)勢，對全身伸展模式起到抑制，而完成促進(jìn)屈曲姿勢。頸前屈可以在俯臥位、坐位、立位的體位進(jìn)行。但對稱性緊張性頸反射者，頸前屈則會出現(xiàn)下肢的伸展模式和上肢的屈曲模式。后伸：頸部伸展，則全身伸展占優(yōu)勢，抑制全身屈曲模式，而完成伸展姿勢、伸展運(yùn)動的促進(jìn)。但對稱性緊張性頸反射者，頸伸展則會出現(xiàn)下肢的屈曲模式和上肢的伸展模式。（2）調(diào)整胸椎的屈／伸

旋轉(zhuǎn)：用于破壞全身性伸展和屈曲模式。但對痙攣性強(qiáng)、呈強(qiáng)直性或間歇性的痙攣等重癥病例不能直接控制頭的運(yùn)動，應(yīng)利用后述的肩胛帶、軀干部的關(guān)鍵點(diǎn)來控制頭部的體位。重癥病例可制作特殊椅子來保持良好的坐位姿勢，以保持頭的位置。通過調(diào)整胸椎的屈／伸改善軀干的平衡能力。患者保持坐位，治療師位于患者的身體后面，將手放在其胸骨和相對應(yīng)的胸椎上使胸椎前突及后突，以降低軀干肌的肌痙攣。（3）肩胛及上肢運(yùn)動保持肩胛帶向前伸的狀態(tài)則全身屈曲占優(yōu)勢，能抑制頭向后方過伸的全身伸展模式狀態(tài)。只要是伸展上肢就能保持肩胛帶向前伸的狀態(tài)。如果肩胛帶處于回縮位，會使全身伸展模式占優(yōu)勢，可以抑制因頭前屈而致的全身屈曲模式，而促進(jìn)抗重力伸展活動?？芍苯硬僮?，或用上肢來保持肩胛帶的肢位變化。上肢和肩胛帶常聯(lián)合活動，前臂旋前伴肩關(guān)節(jié)完全內(nèi)旋，則可有效地抑制徐動型腦癱患兒的上肢不自主動作。若用于痙孿型，則會使軀干和下肢的屈肌痙攣增加。這時如改為前臂旋后、肘關(guān)節(jié)伸展，使肩關(guān)節(jié)完全外旋，則抑制全身屈曲模式，并促進(jìn)其伸展。（4）軀干運(yùn)動軀干屈曲，全身呈屈曲位，會抑制全身性伸展模式和促進(jìn)屈曲姿勢、屈曲運(yùn)動。還應(yīng)注意年長的肌緊張異常而出現(xiàn)的手足徐動型腦癱患者，當(dāng)坐到椅子或輪椅上，頭和背部向后緊靠椅背時，常會出現(xiàn)軀干過度伸展現(xiàn)象。軀干伸展，使全身伸肌占優(yōu)勢，成為抑制全身性屈曲模式的方法。軀干旋轉(zhuǎn)，可以破壞全身性屈曲、伸展模式。（5）下肢及骨盆運(yùn)動骨盆的操作主要在坐位、站位使用。坐位骨盆后仰時，上半身屈曲位占優(yōu)勢，下肢伸展位占優(yōu)勢；站位時呈后仰姿勢及全身性伸展模式。骨盆前傾坐位時上半身伸展占優(yōu)勢，下半身屈曲占優(yōu)勢；典型的剪刀式姿勢患者，以足前部支持體重的痙攣型患者起立時，如能骨盆后仰，使體重后移，并可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)、軀干的伸展，可促進(jìn)良好站位姿勢。還有對于手足徐動型腦癱患兒、偏癱患者，若使之骨盆后仰，即能克服其步行時以腰椎前突過度伸展、反張的代償，防止摔倒，使下肢獲得充分可動性。足趾（尤以第2、3、4、5趾）背屈抑制下肢伸肌痙攣型，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)背屈。2.促進(jìn)姿勢反射促進(jìn)姿勢反射促進(jìn)翻正反應(yīng)上肢保護(hù)性伸展反應(yīng)促進(jìn)平衡反應(yīng)（1）促進(jìn)翻正反應(yīng)：翻正反應(yīng)是當(dāng)一種穩(wěn)態(tài)（姿勢）被打破時，身體重新排列獲得新的穩(wěn)態(tài)（姿勢）的能力。如，仰臥時，當(dāng)頭被旋轉(zhuǎn)到一定程度時，身體會隨之旋轉(zhuǎn)直至達(dá)到側(cè)臥或俯臥。

1）新生兒或年幼患者3）手足徐動型、失調(diào)型患者翻正反應(yīng)2）痙攣型患者4）弛緩型患者從仰臥位翻正反應(yīng)的促進(jìn)可誘發(fā)出至側(cè)臥位、俯臥位的活動。但不是以被動操作使之翻身，而是通過促進(jìn)頭翻正反應(yīng)以誘發(fā)肌肉的主動收縮達(dá)到目的體位。用于痙攣型及間斷性痙攣及輕度的手足徐動型腦性癱瘓，能促進(jìn)患者兩手指向正中位和對稱性姿勢的側(cè)臥位。對以上臂支持的俯臥位患兒，一邊誘發(fā)上肢伸展位支持，一邊旋轉(zhuǎn)軀干，誘導(dǎo)成為長坐位；繼續(xù)來回轉(zhuǎn)頭，使兩手支持體重，旋轉(zhuǎn)軀干，使骨盆從床上抬起成四點(diǎn)爬位。（2）上肢保護(hù)性伸展反應(yīng)：自出生后8個月起向側(cè)方、l0個月后向后方保護(hù)性伸出手，逐漸發(fā)育完善，一生中持續(xù)保持。（3）促進(jìn)平衡反應(yīng)：在仰臥位、坐位、站位等體位來促進(jìn)平衡反應(yīng)。可以配合使大球、滾筒、平衡板等輔助訓(xùn)練器具進(jìn)行。在治療過程中，先用抑制的方法抑制痙攣，再不斷地利用抑制促進(jìn)手法來促進(jìn)患者的肌張力、動作模式、平衡反應(yīng)。目的是最大限度的誘發(fā)患者潛在的能力，以不妨礙自身行動為度，給予適當(dāng)?shù)拇碳ず蟮却磻?yīng)。3.刺激固有感受器和體表感受器刺激固有感受器和體表感受器

關(guān)節(jié)負(fù)重

位置反應(yīng)

保持反應(yīng)

拍打

（1）關(guān)節(jié)負(fù)重：是一種利用體位使重力通過關(guān)節(jié)，刺激本體感受器使關(guān)節(jié)周圍肌肉產(chǎn)生共同收縮來提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的方法。由治療師一邊施加手法壓迫，一邊配合抵抗或單獨(dú)的使用關(guān)節(jié)負(fù)重，以對軀干、四肢進(jìn)行自動調(diào)整運(yùn)動為目的，可以在仰臥位、俯臥位、坐位、站位等各種體位進(jìn)行?？梢栽诟┡P位從上方來壓迫肩胛帶，使前臂負(fù)重，自肩胛帶到上臂的肌群同時收縮，或令患者向側(cè)方移動重心增加對抗力，來增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉同時收縮。又如對坐位兒童頭頂部或肩胛帶向下方壓迫，來抑制手足徐動型動作和控制頭部。（2）位置反應(yīng)：指肢體反應(yīng)性的短暫的保持某種體位的能力，是肢體的重量刺激引發(fā)出的正常姿勢反應(yīng)。如在坐位時，幫助上肢水平位舉起，然后治療師突然撒手，使上肢懸空，此時，上肢本身重量的刺激使關(guān)節(jié)周圍肌肉同時增大收縮力，來試圖保持肢體的位置。（3）保持反應(yīng)：指身體對所處體位的有意識的控制能力。例如先輕輕地托住俯臥位患者下頜部使其抬頭，幫助保持在那個位置，再慢慢減少支持，以此讓患者自身用力來抬頭。也可在仰臥位、俯臥位、坐位、立位等各種姿勢做上肢、下肢各種體位變化，目的是提高肌群的共同收縮和固有感受器的感受性。（4）拍打：利用刺激固有感受器、體表感受器來促進(jìn)肌緊張的方法。對四肢、軀干規(guī)則或不規(guī)則地用拍擊手法而達(dá)到提高肌肉收縮興奮性的目的。多用于手足徐動型、失調(diào)型的腦癱患兒保持姿勢。叩擊刺激固有感受器和體表感受器而使頸部、軀于部、四肢的肌肉興奮性增強(qiáng)。（三）Bobath技術(shù)的基本原則治療中應(yīng)當(dāng)避免增加患側(cè)肌張力或會導(dǎo)致患側(cè)出現(xiàn)異常運(yùn)動反應(yīng)的運(yùn)動和活動。如過度用力會導(dǎo)致痙攣加重、異常姿勢和異常運(yùn)動模式加強(qiáng)，治療中避免患者過度用力。治療應(yīng)當(dāng)直接產(chǎn)生或形成正常的姿勢和運(yùn)動，選擇的運(yùn)動模式不是以發(fā)育序列為基礎(chǔ)，而是對功能活動具有重要意義的模式。患側(cè)治療應(yīng)該包含在所有的治療活動中，重新建立兩側(cè)的對稱性，增加功能使用；不建議利用健側(cè)肢體的功能取替患側(cè)肢體的功能的訓(xùn)練。治療必須誘導(dǎo)患側(cè)的運(yùn)動和功能活動質(zhì)的改變，強(qiáng)調(diào)患者的主動性。二、Bobath技術(shù)在成人腦卒中中的臨床應(yīng)用（一）對腦卒中的認(rèn)識異常的肌張力可以通過抑制與促進(jìn)的手法得到調(diào)整運(yùn)動感覺對腦卒中恢復(fù)起重要作用（二）Bobath在腦卒中中的臨床應(yīng)用治療腦卒中患者姿勢的擺放床上活動坐位活動訓(xùn)練從坐位到站位訓(xùn)練站立位訓(xùn)練行走能力訓(xùn)練興奮性和抑制性拍打促進(jìn)減小步寬重建行走節(jié)律1.姿勢的擺放——仰臥位該體位在發(fā)病的整個過程中均可運(yùn)用。將頭、頸用枕頭給予支撐，枕高5～10cm。患側(cè)肩后放一2～3cm墊物，使患肩盡可能向前，將伸展的上肢沿身體旁邊放在另一個枕頭上，略高于軀干，將伸開的手放在枕頭上，或前臂旋后靠在枕頭外側(cè)。一個枕頭或沙袋放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下，使髖、膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，既可防止髖關(guān)節(jié)外旋，又可使膝關(guān)節(jié)處于屈曲位。如此可抑制股四頭肌張力增高，同時又可抑制下肢伸肌痙攣模式。如果產(chǎn)生過度的踝跖屈內(nèi)翻，需用一塊板放在足底保持踝背屈和外翻。若早期出現(xiàn)伸肌痙攣的患者，需要在髖關(guān)節(jié)下用一個小的墊枕以支撐使髖關(guān)節(jié)處于中立位?；技绫M量向前，患側(cè)上肢用枕頭支撐，肘關(guān)節(jié)伸展，此時枕頭被雙手抱?。换纪惹蚯胺旁谏眢w前面的另一墊枕上，既不外旋，也不內(nèi)旋，避免足內(nèi)翻。1.姿勢的擺放——健側(cè)臥位側(cè)臥位注意事項(xiàng)：（1）床應(yīng)平放，不主張?zhí)Ц叽差^及半坐臥位。此體位受迷路反射的影響使下肢伸肌張力增高。（2）患手內(nèi)不應(yīng)放任何物體，避免引起抓握反射使屈肌痙攣。（3）使軀干長軸與床邊平行，不應(yīng)斜臥。（4）患者在床上臥位期間，應(yīng)從患側(cè)給予多的刺激。如所有人員都從患側(cè)接觸患者，床頭柜擺在患側(cè)?；技缫欢ㄒ浞智吧欤够紓?cè)上肢保持在肩外旋、肘伸展、前臂旋后位；患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微曲，健腿屈曲向前放在身體前面的墊枕上。1.姿勢的擺放——患側(cè)臥位床上活動橋式運(yùn)動下部軀干屈曲和旋轉(zhuǎn)促進(jìn)主動旋轉(zhuǎn)活動上部軀干屈曲和旋轉(zhuǎn)坐到床邊從坐位躺下向患側(cè)翻身被動活動向健側(cè)翻身2.床上活動由于軀干屈肌主動控制能力喪失，患者通常以健側(cè)肢體推床的伸肌模式來完成向患側(cè)翻身。這樣雖然能夠完成翻身的活動，但忽略了軀干肌鍛煉的機(jī)會，使日后的平衡功能和肢體功能受到影響。在康復(fù)的各個階段，促使患者軀干主動屈曲，從仰臥位主動翻身到側(cè)臥位，然后再回到仰臥位，以改善患者軀干的控制能力。向患側(cè)翻身一個未接受訓(xùn)練的患者向健側(cè)翻身，通常是通過頭部伸展抵住枕頭及支撐面，背部伸肌用力帶動患側(cè)伸展的下肢向前，應(yīng)該避免這樣做。治療師以接近正常的方式幫助患者帶動患側(cè)骨盆和下肢向前移動，由于治療師需用雙手促進(jìn)這個活動，所以患者要兩手交叉握住，在健臂的幫助下帶動患臂向前。治療師幫助患者從治療床上抬起患腿，并要求他慢慢放下，躺回到治療床上．從而回到仰臥位。向健側(cè)翻身被動活動臥床期做被動活動是早期治療中不可缺少的部分，它可以幫助保持患者的運(yùn)動覺，保持肌肉和軟組織的彈性，從而保持關(guān)節(jié)活動度的完整、預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和攣縮的產(chǎn)生。做被動活動時，患者應(yīng)于舒適體位，允許關(guān)節(jié)做最大的活動，可在仰臥位下進(jìn)行?；顒訌慕岁P(guān)節(jié)開始，從近到遠(yuǎn)各個關(guān)節(jié)依次進(jìn)行。治療師一手固定關(guān)節(jié)的近端，另一手活動同一關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端。上部軀干屈曲和旋轉(zhuǎn)上部軀干屈曲和旋轉(zhuǎn)首先使患者健側(cè)肩胛向前伸，逐漸使上部軀干旋轉(zhuǎn)，從而抑制降低軀干肌的肌張力，為進(jìn)一步使患側(cè)向前運(yùn)動做準(zhǔn)備。促進(jìn)主動旋轉(zhuǎn)活動治療師使患者上部軀干盡可能充分地屈曲、旋轉(zhuǎn)，然后要求患者抬頭。用一只手輔助患者頭部運(yùn)動以達(dá)適當(dāng)位置，即患者的下頜與胸廓的中線對齊，患者頭部盡力側(cè)屈并主動保持其位置。下部軀干屈曲和旋轉(zhuǎn)

首先向患側(cè)進(jìn)行，通過軀干旋轉(zhuǎn)，患側(cè)肌張力受抑制，可使健側(cè)的運(yùn)動更易發(fā)生。橋式運(yùn)動偏癱后早期進(jìn)行橋式運(yùn)動的目的是學(xué)習(xí)控制骨盆的運(yùn)動和髖關(guān)節(jié)的控制，為以后的良好的行走模式做準(zhǔn)備。床邊坐姿

偏癱發(fā)生后幾天內(nèi)，應(yīng)幫助患者從床上坐起，然后坐到直背扶手椅或輪椅上。幫助患者坐起將雙腿垂到床邊，然后再躺下的活動是非常重要的。如果讓他自己做，患者將努力用健手將自己拉起坐直，通常必然引起聯(lián)合反應(yīng)即上肢屈肌張力和下肢伸肌或屈肌張力增加。因此，在一開始就應(yīng)該教會患者以正確的運(yùn)動順序（包括軀干旋轉(zhuǎn)）坐起。從坐位躺下從雙腿位于床旁的坐位躺下，其運(yùn)動序列與由仰臥位坐起相似，順序相反?；颊呦葘⒔∈制椒庞诨紓?cè)床邊，以支撐部分軀干重量，抬起健腿，并帶動患肩向前，轉(zhuǎn)身躺下。此時，將健腿放到床上，同時也將患腿抬到床上。坐位活動訓(xùn)練保持正確坐位姿勢雙腿下垂坐在床邊軀干屈伸運(yùn)動重心向患側(cè)傾斜重心向健側(cè)傾斜不伴有上肢支撐的重心轉(zhuǎn)移雙腿交叉體重向兩側(cè)轉(zhuǎn)移軀干旋轉(zhuǎn)伴隨軀干屈曲向健側(cè)旋轉(zhuǎn)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)軀干側(cè)屈前后挪動雙手交叉向前夠腳尖3.坐位活動訓(xùn)練4.從坐位到站位訓(xùn)練從坐位到站位訓(xùn)練軀干前傾幫助患者由坐位站起來站立位訓(xùn)練骨盆前、后傾的練習(xí)患腿站立，健腿內(nèi)收、外展站位下練習(xí)軀干屈曲和伸展患腿站立，健腿踏臺階5.站立位訓(xùn)練行走能力訓(xùn)練促進(jìn)髖關(guān)節(jié)伸展和重心轉(zhuǎn)移幫助屈膝促進(jìn)行走幫助軀干旋轉(zhuǎn)促進(jìn)行走促進(jìn)倒行促進(jìn)向前行走促進(jìn)側(cè)行6.行走能力訓(xùn)練興奮性和抑制性拍打髖關(guān)節(jié)伸肌的興奮性拍打抑制性拍打下部腹肌的興奮性拍打7.興奮性和抑制性拍打8.促進(jìn)減小步寬促進(jìn)減小步寬沿直線行走沿木板行走重建行走節(jié)律踩鑼點(diǎn)行走

健手拍球

雙手拍大球

扔球與接球

敲鑼

腳尖行走

模仿治療師的步伐

9.重建行走節(jié)律10.與日?；顒咏Y(jié)合Bobath方法強(qiáng)調(diào)運(yùn)動感覺的重要性，運(yùn)動感覺可通過后天的反復(fù)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練而獲得?；颊邔⒅委熤兴鶎W(xué)到的技能應(yīng)用到日常生活中才能將其鞏固、提高及永久保持。設(shè)計選擇患者能夠進(jìn)行的最佳活動是Bobath治療方法的核心。三、Bobath技術(shù)在兒童腦癱中的應(yīng)用（一）對腦癱的認(rèn)識

從神經(jīng)發(fā)育學(xué)的角度分析，Bobath認(rèn)為腦性癱瘓具有以下特點(diǎn)：運(yùn)動發(fā)育的未成熟性運(yùn)動發(fā)育的異常性隨著年齡的增長，腦癱的異常姿勢和運(yùn)動模式會逐漸明顯，至少要進(jìn)行到青春期才能停滯。嬰幼兒腦癱臨床變化和進(jìn)展體現(xiàn)了腦的順應(yīng)性。雖然存在腦損傷，但仍可通過一定的方法使患兒：學(xué)習(xí)到正常的運(yùn)動模式；促進(jìn)未成熟性向著成熟性發(fā)展；抑制異常姿勢和運(yùn)動模式的固定和發(fā)展；促進(jìn)正常姿勢和運(yùn)動模式的建立和發(fā)展。（二）Bobath療法治療腦癱的生理學(xué)基礎(chǔ)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合協(xié)調(diào)作用隨意運(yùn)動意識支配身體在空間的位置關(guān)系不斷調(diào)節(jié)肌緊張或運(yùn)動2.姿勢張力的作用姿勢張力是肌肉對重力保持一定的緊張度。在各種姿勢中，起支持身體作用的肌群，一定要保持一定的緊張性，才能保持人體的穩(wěn)定性。抬舉上肢不下落的懸空動作、維持坐位與立位時保持頭和軀干的位置等，都是姿勢張力在起作用。姿勢張力也要隨著運(yùn)動和姿勢的變化和需求進(jìn)行調(diào)整，從而保持連續(xù)性和適度性。3.相反神經(jīng)支配的作用當(dāng)主動肌收縮的時候拮抗肌松弛的現(xiàn)象稱為相反神經(jīng)支配；腦癱可有相反神經(jīng)支配的過剩（缺乏相反抑制）或過度的同時抑制（缺乏同時收縮），或某一肌群過度收縮或過度抑制。4.異常運(yùn)動模式正常小兒運(yùn)動模式是逐漸發(fā)育成熟的原始和整體屈曲或伸展模式整體屈曲或伸展模式的交替成熟、復(fù)雜、選擇性的多種模式結(jié)合的運(yùn)動模式腦癱患兒呈現(xiàn)與年齡不相稱的原始模式整體模式代償性的異常模式固定于某種模式5.聯(lián)合反應(yīng)一種共同運(yùn)動反應(yīng)模式，從而阻礙正常運(yùn)動和姿勢發(fā)育。當(dāng)患兒功能障礙輕微的部位做有目的性、隨意性動作時，會引起身體其它部位肌肉張力增高，發(fā)生聯(lián)合反應(yīng)，妨礙正常的功能和動作的有效完成。如偏癱患兒、痙攣型雙癱患兒。6.感覺—運(yùn)動發(fā)育延遲感覺—運(yùn)動發(fā)育延遲運(yùn)動發(fā)育落后運(yùn)動功能障礙或異常運(yùn)動發(fā)育停滯Bobath強(qiáng)調(diào)一定要給予腦癱患兒正常的感覺—運(yùn)動刺激，使其有更多的經(jīng)驗(yàn)，通過周圍的刺激和學(xué)習(xí)，促進(jìn)腦的發(fā)育和正常模式的建立。（三）治療原則1.遵循小兒正常的發(fā)育規(guī)律掌握小兒運(yùn)動發(fā)育規(guī)律；運(yùn)用一些必需的基本運(yùn)動能力；在促通單純運(yùn)動基礎(chǔ)上，進(jìn)行組合而形成復(fù)雜的運(yùn)動；確定患兒已經(jīng)進(jìn)入?yún)f(xié)調(diào)性運(yùn)動的前階段，才能訓(xùn)練較難的課題，即患兒已經(jīng)具備基本協(xié)調(diào)性；治療時并不把重點(diǎn)放在功能動作的本身和發(fā)育指標(biāo)的本身，而是將這種目標(biāo)構(gòu)筑在為患兒建立能夠大量、自律和隨意動作的姿勢基礎(chǔ)上。2.應(yīng)用動態(tài)的治療方法治療不應(yīng)是靜態(tài)的，必須動態(tài)地進(jìn)行。促通矯正反射和平衡反應(yīng)與促通體重移動的手技相組合，在誘發(fā)姿勢反應(yīng)、體重移動的運(yùn)動中進(jìn)行治療。3.階段性地給予刺激采取多種肢位和方式，使適當(dāng)?shù)淖藙莘磻?yīng)反復(fù)出現(xiàn)，但又不能讓患兒長期應(yīng)用同一種運(yùn)動模式，不能采取爆發(fā)樣的刺激手技。在治療過程中，使患兒不斷體會，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。因此，治療要階段性地推進(jìn)。4.對肌肉痙攣的處理采取能減少異常姿勢反射的肢位與姿勢，操作手技主要為反射性抑制模式通過反射性抑制模式的操作，誘導(dǎo)患兒自身潛在的功能自動出現(xiàn)。在這種訓(xùn)練中要注意不要限制患兒的自由，不斷減少支持力量和支持范圍，引導(dǎo)患兒自主出現(xiàn)所希望的效果，自我控制。5.針對患者具體情況治療治療中要充分考慮患兒的年齡、發(fā)育、智能、性格、情緒狀況以及家庭、社會環(huán)境等因素，制定正確的治療方案；嬰兒期尚未形成自我意識，應(yīng)以治療師為中心，并對患兒母親進(jìn)行育兒方面的指導(dǎo)；幼兒期已經(jīng)形成自我意識和自主性，應(yīng)尊重患兒意愿設(shè)定訓(xùn)練項(xiàng)目，幫助他不斷豐富感覺—運(yùn)動經(jīng)驗(yàn)；學(xué)齡前期要設(shè)定為入學(xué)做準(zhǔn)備的訓(xùn)練場面；學(xué)齡期要與學(xué)校合作；與患兒家長很好地合作，促進(jìn)患兒全身心的發(fā)育，提高患兒的生存技能和社會適應(yīng)能力。6.調(diào)動患者的積極性結(jié)合患者的興趣進(jìn)行治療，充分調(diào)動患者的積極性與主動性，在和諧、輕松的氛圍中，更容易激發(fā)患者對成功的欲望，使患者建立成就感，樹立自信心。（四）不同類型腦癱的治療1.痙攣型雙癱存在的主要問題：軀干及下半身的障礙較重，表現(xiàn)出下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈等導(dǎo)致患兒下肢分離運(yùn)動受限。手的功能可以發(fā)育到一定程度，往往可以獲得一定程度的日常生活能力。但過多使用上肢，也易誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)。由于幼兒期存在骨盆周圍肌肉和髖關(guān)節(jié)屈肌的痙攣，使臀部和腰腹部肌群處于肌肉低緊張狀態(tài)，影響了步行時軀干的伸展和上半身側(cè)方重心移動能力的發(fā)育。足底接觸地面時下肢承重難。（1）仰臥位①促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的伸展和腰腹部肌群的同時收縮②誘發(fā)髖關(guān)節(jié)的伸展、外展外旋

③為步行時下肢支持性作準(zhǔn)備

（2）坐位①誘發(fā)步行時的支持相上半身的體重移動

②促進(jìn)坐位平衡的建立（3）立位與步行①被動立位姿勢的保持②促進(jìn)脊柱、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展③桌前站立④球前站立⑤促進(jìn)立位平衡的建立⑥步行2.痙攣型四肢癱存在的主要問題：全身肌張力增高，動作幅度小，方向固定，運(yùn)動速度慢。左右兩側(cè)姿勢和動作缺乏對稱性。肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)掌屈，手握拳，拇指內(nèi)收，兩只手不能在正中位上進(jìn)行活動。髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸，足內(nèi)、外翻，尖足。日常生活能力差。（1）仰臥位：痙攣型四肢癱的患兒全身都處于屈曲、內(nèi)收的痙攣狀態(tài)，患兒的軀干常被固定于病態(tài)的、硬直的狀態(tài)。①增加軀干的可動性

②促進(jìn)軀干的抗重力伸展

③球上脊柱的伸展

④仰臥位抑制伸展模式

（2）俯臥位①俯臥位抑制屈曲模式

②肘支撐③手支撐④俯臥位抗重力伸展

⑤促進(jìn)體軸回旋

（3）坐位①仰臥位至長坐位的姿勢轉(zhuǎn)換②球上坐位重心轉(zhuǎn)移

③坐位緩解伸肌肌張力

④提高軀干的控制及回旋能力（4）立位及步行

①促進(jìn)軀干的抗重力伸展和上、下肢的伸展、外展、外旋②促進(jìn)體軸回旋和上肢的伸展、外展③應(yīng)用助行架（杖）進(jìn)行步行訓(xùn)練（5）通過抱姿抑制痙攣①基本的抱位體位②伸展占優(yōu)勢的患兒③屈曲占優(yōu)勢的患兒④角弓反張的患兒3.痙攣型偏癱存在的主要問題：左右兩側(cè)姿勢與運(yùn)動的不對稱，患側(cè)肩胛帶及骨盆帶向后方回旋，患側(cè)軀干部的短縮?；紓?cè)肢體感覺異常，運(yùn)動遲緩。健側(cè)的過剩活動或代償活動而致的患側(cè)的聯(lián)合反應(yīng)。（1）仰臥位及側(cè)臥位仰臥位上促進(jìn)上肢對稱性的發(fā)育仰臥位上促進(jìn)下肢對稱性的發(fā)育緩解患側(cè)軀干的痙攣（2）坐位刺激本體感受器，增加運(yùn)動感覺

側(cè)坐位到四點(diǎn)支持位的姿勢轉(zhuǎn)換

（3）立位和步行增加患側(cè)下肢的可動性誘導(dǎo)對稱的步行4.不隨意運(yùn)動型存在的主要問題：肌張力的動搖性。不自主、不隨意運(yùn)動。原始反射的殘存。非對稱性的姿勢和運(yùn)動模式。臨床癥狀易發(fā)生變化，即使是同一個患兒，生長發(fā)育的各個時期所表現(xiàn)的臨床癥狀不相同。（1）重癥的緊張性不隨意運(yùn)動型的操作方法：首先要破壞病態(tài)的姿勢模式，抑制原始反射的殘存，使其姿勢對稱，同時促進(jìn)上肢功能及體位轉(zhuǎn)換。

患兒仰臥位，治療師跪坐于患兒兩足下方。首先牽拉短縮重的軀干，使骨盆向后方扭轉(zhuǎn)，隨著腰椎的過度伸展?fàn)顟B(tài)被抑制，治療師用一只手握持患兒的扭轉(zhuǎn)側(cè)骨盆，另一只手握持對側(cè)屈曲的膝部，使患兒的身體成為對稱的姿勢?；純貉雠P位，治療師用雙手固定患兒的下肢，保持下半身呈對稱姿勢，患兒的兩側(cè)足底固定在治療師的胸前，臀部上抬，頭部和胸椎部前屈，患兒下半身向兩側(cè)側(cè)方轉(zhuǎn)動，同時肩胛帶隨之轉(zhuǎn)動，提高肩胛帶和骨盆帶的活動性?；純貉雠P位，治療師跪坐位用雙膝固定患兒，患兒頭部保持中間位，同時抬起患兒的下肢、臀部或腰部，使患兒成為頭與足均向著治療師的抱球姿勢。治療師兩手扶持患兒的骨盆有節(jié)奏的左右搖晃，這樣可以抑制頭背屈，促進(jìn)頸部肌肉及肩胛帶周圍肌群的協(xié)同收縮。在抱球體位上，治療師一手扶持患兒雙肩，另一手扶持患兒下肢，誘發(fā)患兒頭部矯正反應(yīng)的同時，慢慢地幫助患兒向坐位姿勢移行，抑制患兒的過度伸展模式?；純鹤?，治療師跪坐于患兒身后，治療師用兩手扶持患兒的骨盆，用自己的前胸控制患兒前屈的姿勢，并讓患兒雙手對稱性伸展，促通對稱的坐位姿勢。

（2）輕、中度不隨意運(yùn)動型的操作方法：輕、中度不隨意運(yùn)動型腦癱患兒大多數(shù)可獲得坐位能力，部分患兒可獲得步行能力，這部分患兒的治療要按照正常的運(yùn)動發(fā)育促通，盡量使其獲得正常的姿勢和運(yùn)動。應(yīng)保持姿勢對稱，提高頭部的控制能力，同時對自律反應(yīng)進(jìn)行促通。頭部的控制：治療師將患兒從仰臥位拉起到坐位時，同時控制患兒的雙上肢及雙下肢，可以將患兒雙手握住自己的雙腳，并強(qiáng)化頭部的前方屈曲，上肢屈曲內(nèi)收，下肢屈曲外展，促進(jìn)頭的矯正反應(yīng)，增加腰腹部肌群的協(xié)同收縮。軀干的控制：治療師坐位，且一側(cè)下肢伸展，另一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，患兒坐于治療師伸展側(cè)的下肢上，患兒兩膝屈曲，雙下肢放于治療師屈曲側(cè)的下肢上，保持臀低腳高的體位。治療師兩手扶持患兒兩肩，從肩向下方進(jìn)行有節(jié)奏的按壓，增強(qiáng)軀干的控制能力。身體的正中位指向運(yùn)動：患兒與治療師對坐于椅上，可讓患兒雙手與治療師共持一根木棒，保持上肢、肩胛帶的對稱性，做對抗性的動作，促進(jìn)其肘關(guān)節(jié)伸展及坐位的重心前后移動。④促進(jìn)肩胛帶、軀干、骨盆帶屈肌、伸肌的協(xié)同收縮，抑制肌張力的不均衡：對年長的不隨意運(yùn)動型四肢癱患兒，可采取體重負(fù)荷和壓迫叩擊等方法，在促進(jìn)患兒獲得頭部、軀干、肩胛帶的對稱性和維持穩(wěn)定的抗重力姿勢的能力的同時，提高肩胛帶、軀干、骨盆帶屈肌、伸肌的協(xié)同收縮、肌張力的緊張度，幫助其產(chǎn)生“骨盆感覺”。⑤促進(jìn)重心轉(zhuǎn)移和軀干的回旋：患兒立位，治療師控制患兒骨盆，令患兒將一個桌子上的玩具拿到另一個桌子上，患兒盡可能兩腳原地不動，學(xué)習(xí)重心的左右移動，同時可以促進(jìn)軀干的回旋。⑥促進(jìn)立位保持能力：患兒立位，兩手同時抓握一根木棒，治療師在患兒身后雙手控制患兒肘關(guān)節(jié)處，使患兒上肢向后伸展，促進(jìn)肩胛帶與軀干的對稱性，并為抓握助行器進(jìn)行步行訓(xùn)練作準(zhǔn)備。⑦提高步行能力：患兒立位，雙手扶助行器的把手，治療師位于患兒后方，控制患兒的軀干，左手扶持患兒左肩部，右手扶持右側(cè)胸腹部，保持患兒的對稱姿勢，使患兒緩慢步行。⑧不隨意運(yùn)動型的抱位體位：將患兒抱起前將患兒雙手在身體正中合在一起，雙腿靠攏，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，并盡量接近抱者胸部，把其抱在抱者的胸前或一側(cè)。5.共濟(jì)失調(diào)型存在的主要問題：肌張力低下、肌力弱，姿勢保持穩(wěn)定性差。平衡及協(xié)調(diào)能力欠佳?？捎幸庀蛐哉痤澓脱矍蛘痤?，共濟(jì)失調(diào)等。誘發(fā)下肢的分離模式。促通坐位平衡反應(yīng)的發(fā)育。促通跪立位平衡反應(yīng)的發(fā)育。促通立位平衡反應(yīng)的發(fā)育。提高步行能力。小結(jié)腦癱的治療腦卒中的治療臨床應(yīng)用Bobath技術(shù)基本理論概述對腦癱的認(rèn)識對腦卒中的認(rèn)識痙攣型雙癱痙攣型四肢癱不隨意運(yùn)動型痙攣型偏癱共濟(jì)失調(diào)型復(fù)習(xí)思考題1.Bobath療法治療腦癱的生理學(xué)基礎(chǔ)。2.Bobath療法在各型腦癱的臨床應(yīng)用。第二節(jié)Brunnstrom技術(shù)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院邢艷麗概述在中樞性癱瘓的初期治療階段，Brunnstrom主張利用各種原始反射和異常運(yùn)動模式，將其作為促進(jìn)手段誘發(fā)出協(xié)同運(yùn)動模式，然后再訓(xùn)練患者抑制、修正協(xié)同運(yùn)動模式，逐漸向分離運(yùn)動發(fā)展，最終恢復(fù)隨意運(yùn)動。一、基本理論（一）腦損傷后的原始反射和運(yùn)動模式1.原始反射對稱性緊張性頸反射（TNR）非對稱性緊張性頸反射（ATNR）緊張性迷路反射（TLR）緊張性腰反射（TLR）2.運(yùn)動模式聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動1.原始反射（1）對稱性緊張性頸反射（TNR）：當(dāng)頸屈曲或伸展時，兩側(cè)上肢產(chǎn)生與頸同樣的運(yùn)動，下肢產(chǎn)生相反的運(yùn)動。（2）非對稱性緊張性頸反射（ATNR）：是指當(dāng)身體不動頭部左右轉(zhuǎn)動時，頭面?zhèn)鹊闹w伸肌張力增高，肢體伸展；頭枕側(cè)的肢體屈肌張力增高，肢體屈曲，如同拉弓射箭姿勢一樣，故又稱為拉弓反射。

（3）緊張性迷路反射（TLR）：又稱前庭反射，表現(xiàn)為當(dāng)頭處在中間位時，仰臥位會使伸肌張力高，四肢容易伸展；俯臥位會使屈肌張力高，四肢容易屈曲。（4）緊張性腰反射（TLR）：腰向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時，左上肢屈曲、左下肢伸展；相反右上肢伸展、右下肢屈曲。2.運(yùn)動模式（1）聯(lián)合反應(yīng)（AR）：腦損傷患者在進(jìn)行健側(cè)肢體抗阻力運(yùn)動時，患側(cè)相對應(yīng)肢體的肌張力?？梢圆煌潭鹊卦黾踊虺霈F(xiàn)相應(yīng)的動作。下肢聯(lián)合反應(yīng)Raimiste現(xiàn)象（2）共同運(yùn)動：又稱聯(lián)帶運(yùn)動或協(xié)同運(yùn)動。活動患側(cè)肢體某一個關(guān)節(jié)時，鄰近的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都出現(xiàn)一種不可控制的共同運(yùn)動，并形成特有的活動模式，用力時表現(xiàn)特別明顯。（二）腦損傷后偏癱患者運(yùn)動功能恢復(fù)的過程Brunnstrom偏癱恢復(fù)的六階段示意圖二、臨床應(yīng)用（一）治療原則BrunnsromⅠ～Ⅲ期誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)出現(xiàn)。BrunnsromⅣ誘發(fā)和促進(jìn)分離運(yùn)動。BrunnsromⅤ期進(jìn)一步促進(jìn)分離運(yùn)動，加強(qiáng)隨意性。BrunnsromⅥ期加強(qiáng)協(xié)調(diào)性、靈活性和耐力的練習(xí)及精細(xì)動作練習(xí)。（二）操作方法1.臥位訓(xùn)練（1）良肢位擺放（2）床上被動、輔助主動運(yùn)動訓(xùn)練（3）翻身訓(xùn)練2.坐位訓(xùn)練（1）坐位平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練（2）軀干屈曲訓(xùn)練（3）軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（4）頭頸部運(yùn)動訓(xùn)練（5）肩的運(yùn)動訓(xùn)練（6）髖的運(yùn)動訓(xùn)練3.BrunnstromⅠ～Ⅲ階段的上肢訓(xùn)練（1）上肢屈曲運(yùn)動訓(xùn)練（2）上肢伸肌運(yùn)動訓(xùn)練（3）肩胛帶運(yùn)動訓(xùn)練（4）雙側(cè)抗阻劃船動作訓(xùn)練4.Brunnstrom

Ⅳ～Ⅴ階段的上肢訓(xùn)練（1）抑制上肢屈肌協(xié)同運(yùn)動模式（2）抑制上肢伸肌協(xié)同運(yùn)動模式5.手的功能訓(xùn)練（1）手指屈曲運(yùn)動的誘發(fā)（2）手指伸展運(yùn)動的誘發(fā)（3）腕手分離運(yùn)動的誘發(fā)（4）手指側(cè)捏運(yùn)動的訓(xùn)練（5）手功能理想模式治療師抓握患手的方法輕拍患側(cè)腕、指背側(cè)皮膚蜷曲患指以牽張伸肌屈曲四指的伸展訓(xùn)練6.下肢功能訓(xùn)練（1）踝背屈誘發(fā)訓(xùn)練（2）伸肌協(xié)同運(yùn)動的誘發(fā)訓(xùn)練（3）屈肌協(xié)同運(yùn)動的誘發(fā)訓(xùn)練（4）髖關(guān)節(jié)外展的誘發(fā)訓(xùn)練（5）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收的誘發(fā)訓(xùn)練小結(jié)治療原則操作方法Brunnstrom不同時期Brunnstrom技術(shù)腦損傷后的原始反射和運(yùn)動模式腦損傷后偏癱患者運(yùn)動功能恢復(fù)的過程復(fù)習(xí)思考題

簡述腦損傷后偏癱患者運(yùn)動功能恢復(fù)的過程。根據(jù)Brunnstrom理論，在偏癱患者不同恢復(fù)階段應(yīng)采用哪些治療原則。

第三節(jié)Rood技術(shù)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院邢艷麗概述通過有控制的感覺剌激，按照個體的發(fā)育順序，反射性地引起有目的性的運(yùn)動反應(yīng)。其主要內(nèi)容是利用多種感覺刺激方法作用于皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等感受器，興奮不同種類的神經(jīng)纖維，通過感覺反饋環(huán)路調(diào)節(jié)脊髓傳出纖維的興奮性，從而改變靶肌肉的肌張力，誘發(fā)或協(xié)調(diào)肌肉活動。一、基本理論（一）與神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)的運(yùn)動神經(jīng)元A類包括有髓鞘的軀體傳入和傳出纖維，分為α、β、γ、δ4類。B類是有髓鞘的自主神經(jīng)的節(jié)前纖維。

C類包括無髓鞘的軀體傳入纖維和自主神經(jīng)的節(jié)后纖維。（二）感覺刺激輸入的基本形式簡短的刺激引起同步的運(yùn)動輸出，該刺激用于反射孤完整的患者?？焖俚?、重復(fù)性的感覺輸入產(chǎn)生持續(xù)的反應(yīng)，刺激并激活非特異性的感受器，將沖動沿C纖維和γ纖維傳遞給支配肌肉的α運(yùn)動神經(jīng)元的肌梭運(yùn)動神經(jīng)。持續(xù)的感覺輸入可以產(chǎn)生持續(xù)的反應(yīng)，對穩(wěn)定姿勢有積極的影響。緩慢、有節(jié)律的重復(fù)性感覺刺激可降低肌肉和精神的興奮程度。（三）反復(fù)強(qiáng)化感覺運(yùn)動反應(yīng)讓患者反復(fù)感覺、仔細(xì)體會刺激后的運(yùn)動反應(yīng)，通過反復(fù)地感覺刺激或訓(xùn)練來完善和強(qiáng)化運(yùn)動控制能力。（四）個體發(fā)育規(guī)律的運(yùn)動控制形式交互支配是出生后早期的具有保護(hù)作用的運(yùn)動模式，即主動肌收縮時拮抗肌舒張。共同收縮又稱拮抗收縮，是一種張力性主動肌和拮抗肌同時收縮的模式，能夠提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，具有維持姿勢和維持持物狀態(tài)的作用。粗大運(yùn)動近端肌肉活動而遠(yuǎn)端固定。精細(xì)運(yùn)動為技巧性運(yùn)動是最高水平的運(yùn)動控制，是運(yùn)動性和穩(wěn)定性的結(jié)合。進(jìn)行精細(xì)活動時要求遠(yuǎn)端活動，近端固定。（五）個體發(fā)育規(guī)律的運(yùn)動模式Ⅰ仰臥屈曲Ⅱ仰臥至側(cè)臥轉(zhuǎn)體或滾動Ⅲ俯臥伸展Ⅳ頸肌共同收縮Ⅴ俯臥肘支撐Ⅵ手膝位Ⅶ站立Ⅷ行走二、臨床應(yīng)用（一）促進(jìn)技術(shù)1.經(jīng)皮易化技術(shù)（1）觸覺刺激：包括快速刷擦和輕觸覺（2）溫度刺激

皮膚感覺區(qū)與易化肌群脊髓節(jié)段皮膚感覺區(qū)的分布被易化的肌群功能第五腦神經(jīng)顏面前部咀嚼肌食物攝取C1～3頸部胸鎖乳突肌斜方肌上部控制頭部C4肩上部斜方肌控制頭部C5肩外側(cè)面三角肌、肱二頭肌、大菱形肌、小菱形肌肘屈曲C6拇指、前臂橈側(cè)撓側(cè)腕屈肌、肱二頭肌肩外展、腕伸展C7中指肱三頭肌、腕關(guān)節(jié)和手指伸肌腕關(guān)節(jié)屈曲、手指伸展C8小指、前臂尺側(cè)腕關(guān)節(jié)和手指屈肌C8支配的手指屈曲T1腋窩、上臂內(nèi)側(cè)手部肌手指內(nèi)外展T2～12胸廓肋間肌呼吸T10臍腰肌、髂肌下肢屈曲L1～2大腿內(nèi)側(cè)提睪肌上提陰囊L3～4膝部前面股四頭肌、脛前肌、排尿肌髖屈曲、外展，膝伸展L5趾外側(cè)股二頭肌膝屈曲、趾伸展L5～S1足部腓腸肌、比目魚肌、趾長伸肌屈曲逃避反射、貯尿作用S2～12小腿后側(cè)足部小肌群貯尿作用2.本體感覺性易化技術(shù)（1）牽伸（2）叩打（3）擠壓3.特殊感覺刺激（二）抑制技術(shù)1.本體感覺性易化技術(shù)（1）擠壓關(guān)節(jié)（2）擠壓肌腱（3）持續(xù)牽拉2.其他技術(shù)（三）具體應(yīng)用1.遲緩性癱瘓（1）快速刷擦、叩擊和輕觸摸（2）遠(yuǎn)端固定近端活動（3）整體運(yùn)動2.痙攣性癱瘓（1）緩慢持續(xù)的牽拉、輕擠壓（2）抗痙攣的運(yùn)動模式（3）反復(fù)運(yùn)動3.吞咽困難和發(fā)音障礙（1）刷擦法

（2）冰剌激

（3）吸吮訓(xùn)練4.促進(jìn)膈肌收縮改善呼吸（1）刷擦法、冰刺激（2）擠壓法（3）叩擊法

5.整體伸展模式的誘發(fā)（1）誘發(fā)體位

（2）刷擦方法

（3）叩擊小結(jié)

遲緩性癱瘓痙攣性癱瘓吞咽困難和發(fā)音障礙整體伸展模式的誘發(fā)促進(jìn)膈肌收縮改善呼吸具體應(yīng)用Rood技術(shù)促進(jìn)技術(shù)經(jīng)皮易化技術(shù)體感易化技術(shù)特殊感覺技術(shù)抑制技術(shù)體感易化技術(shù)其它技術(shù)反復(fù)強(qiáng)化感覺運(yùn)動反應(yīng)個體發(fā)育規(guī)律的運(yùn)動模式個體發(fā)育規(guī)律的運(yùn)動控制形式復(fù)習(xí)思考題

Rood技術(shù)常用的促進(jìn)手法有哪些?對偏癱肩痛的患者如何采用擠壓關(guān)節(jié)的方法治療？

第四節(jié)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)廣州中醫(yī)藥大學(xué)歐海寧一、基本理論本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）是以人體發(fā)育學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)原理為基礎(chǔ)，根據(jù)人類正常狀態(tài)下日常生活的功能活動中常見的動作模式創(chuàng)立。強(qiáng)調(diào)多關(guān)節(jié)、多肌群參與的整體運(yùn)動而不是單一肌肉的活動，增強(qiáng)了關(guān)節(jié)的運(yùn)動性，穩(wěn)定性，控制能力以及如何完成一復(fù)合動作的技巧，同時利用了運(yùn)動覺，姿勢感覺等刺激增強(qiáng)有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)和促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮的鍛煉方法。特征肢體和軀干的對角線和螺旋形主動、被動、抗阻力運(yùn)動，并主張通過手的接觸、語言口令、視覺引導(dǎo)來影響運(yùn)動模式。治療原則按照正常的運(yùn)動發(fā)展順序，運(yùn)用適當(dāng)?shù)母杏X信息刺激本體感受器，使某些特定的運(yùn)動模式中的肌群發(fā)生收縮，促進(jìn)功能性運(yùn)動產(chǎn)生。

二、基本操作方法及技術(shù)（一）PNF基本技術(shù)手法接觸（夾狀手）牽拉擠壓阻力口令交流時序視覺刺激治療師體位（二）PNF特殊技術(shù)節(jié)律啟動等張組合拮抗肌逆轉(zhuǎn)重復(fù)牽張收縮—放松維持—放松三、運(yùn)動模式（一）PNF模式的特征和形式PNF模式在三個平面上組合運(yùn)動矢狀面冠狀面四肢或軀干的旋轉(zhuǎn)螺旋和對角線的特征根據(jù)肢體近端關(guān)節(jié)的運(yùn)動來命名頭、頸、軀干和四肢均具有兩個對角線模式，分別簡稱為D1模式和D2模式，每一個對角線又由兩個互為拮抗的運(yùn)動模式所組成，并以近端關(guān)節(jié)的運(yùn)動命名，分別稱為屈曲模式、伸展模式。對四肢來說，每個肢體總共就有D1屈曲、D1伸展、D2屈曲、D2伸展四個運(yùn)動模式。PNF模式對于肢體近端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的位置有嚴(yán)格要求，而對中間的關(guān)節(jié)則無特別的規(guī)定，屈伸均可。當(dāng)軀干和肢體組合在一起協(xié)同運(yùn)動時就會達(dá)到更完整的效果。PNF模式的軌跡在四肢是由四肢運(yùn)動時遠(yuǎn)端的手或足所形成的，至于頭頸模式，則由鼻、下頜和頭頂所形成，軀干上部運(yùn)動模式的軌跡是由肩頂畫出，軀干下部運(yùn)動模式的軌跡則是由髖所繪制的。（二）對角線模式螺旋、對角線特征；屈曲或伸展、內(nèi)收或外展、內(nèi)旋或外旋三對相反運(yùn)動的組合；在運(yùn)動過程中都出現(xiàn)中線交叉。單側(cè)模式：單側(cè)肢體運(yùn)動。雙側(cè)模式：上肢、下肢或二者組合起來。雙側(cè)對稱模式：配對的肢體同時進(jìn)行相同運(yùn)動；雙側(cè)非對稱模式：配對的肢體同時向一側(cè)進(jìn)行運(yùn)動；雙側(cè)交叉模式：配對肢體同時在相反的方向運(yùn)動。1.上肢屈曲—內(nèi)收—外旋模式簡稱上肢D1屈。仰臥位，起始位是肩胛骨下壓、內(nèi)收、內(nèi)旋，肩關(guān)節(jié)伸展、外展、內(nèi)旋，

前臂旋前，腕關(guān)節(jié)伸展并尺偏，手指伸展、外展。終止位是肩胛骨抬高、外展、外旋，肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲并橈偏，手指屈曲、內(nèi)收。治療師站在患者上肢運(yùn)動的那一側(cè)，與起始位中點(diǎn)和終止位中點(diǎn)的連線在一條直線上。2.上肢伸展—外展—內(nèi)旋模式簡稱上肢D1伸。仰臥位，起始位是肩胛骨抬高、外展、旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲并橈偏，手指屈曲、內(nèi)收。終止位是肩胛骨下壓、內(nèi)收、內(nèi)旋，肩關(guān)節(jié)伸展、外展、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)伸展并尺偏，手指伸展、外展。治療師的體位與上肢D1屈模式相同。3.上肢屈曲—外展—外旋模式簡稱上肢D2屈?；颊哐雠P位，起始位時肩胛骨下壓、外展、內(nèi)旋，肩關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)屈曲并尺偏，手指屈曲、內(nèi)收。終止位是肩胛骨抬高、內(nèi)收、外旋，肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲并橈偏，手指伸展、外展。治療師站在患者上肢運(yùn)動的一側(cè)，起始位中點(diǎn)和終止位中點(diǎn)的連線上。4.上肢伸展—內(nèi)收—內(nèi)旋模式簡稱上肢D2伸?；颊哐雠P位，起始位是肩胛骨抬高、內(nèi)收、外旋，肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲并橈偏，手指伸展、外展。終止位是肩胛骨下壓、外展、內(nèi)旋，肩關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)屈曲并尺偏，手指屈曲、內(nèi)收。治療師的體位與上肢D2屈模式相同。5.下肢屈曲—內(nèi)收—外旋模式簡稱下肢D1屈?；颊哐雠P位，起始位是髖關(guān)節(jié)伸展、外展、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)屈或伸，踝關(guān)節(jié)跖屈并外翻，腳趾向外側(cè)屈曲。終止位是髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋，膝關(guān)節(jié)屈或者伸，踝關(guān)節(jié)背屈并內(nèi)翻，腳趾向內(nèi)側(cè)伸展。治療師站在患者運(yùn)動的下肢一側(cè)，與起始位中點(diǎn)和終止位中點(diǎn)的連線在一

條直線上。6.下肢伸展—外展—內(nèi)旋模式簡稱下肢D1伸?；颊哐雠P位，起始位是髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋，膝關(guān)節(jié)屈或伸，踝關(guān)節(jié)背屈并內(nèi)翻，腳趾向內(nèi)側(cè)伸展。終止位是髖關(guān)節(jié)伸展、外展、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)屈或者伸，踝關(guān)節(jié)跖屈并外翻，腳趾向外側(cè)屈曲。治療師的位置與下肢D1屈模式相同。7.下肢屈曲—外展—內(nèi)旋模式簡稱下肢D2屈。患者仰臥位，要稍向?qū)?cè)傾斜，起始位是髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、外旋，膝關(guān)節(jié)屈或伸，踝關(guān)節(jié)跖屈并內(nèi)翻，腳趾向內(nèi)側(cè)屈曲。終止位是髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)背屈并外翻，腳趾向外側(cè)伸展。治療師站在患者運(yùn)動的下肢一側(cè)，與起始位中點(diǎn)和終止位中點(diǎn)的連線在一條。8.下肢伸展—內(nèi)收—外旋模式簡稱D2伸。患者仰臥位，起始位是髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)屈或伸，踝關(guān)節(jié)背屈并外翻，腳趾向外側(cè)伸展。終止位是髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、外旋，膝關(guān)節(jié)屈或者伸，踝關(guān)節(jié)跖屈并內(nèi)翻，腳趾向內(nèi)側(cè)屈曲。治療師的位置與下肢D2屈模式相同。9.頭頸模式—左屈模式患者坐位、俯臥位和仰臥位均可，起始位是頭頸后伸、右旋伴右側(cè)屈曲。終止位為頭頸前屈、左旋伴左側(cè)屈曲。治療師的位置應(yīng)便于觀察控制頭頸的運(yùn)動，通常在患者頭側(cè)的起始位中點(diǎn)和終止位中點(diǎn)的連線上。10.頭頸模式—右伸模式患者坐位、俯臥位和仰臥位均可，起始位是頭頸前屈、左旋伴左側(cè)屈曲。終止位為頭頸后伸、右旋伴右側(cè)屈曲。治療師的位置通常在患者頭側(cè)的起始位中點(diǎn)和終止位中點(diǎn)的連線上。11.頭頸模式—右屈模式患者坐位、俯臥位和仰臥位均可，起始位是頭頸后伸、左旋伴左側(cè)屈曲。終止位為頭頸前屈、右旋伴右側(cè)屈。治療師的位置通常在起始位中點(diǎn)和終止位中點(diǎn)的連線上。12.頭頸模式—左伸模式患者坐位、俯臥位和仰臥位均可，起始位是頭頸前屈、右旋伴右側(cè)屈曲。終止位為頭頸后伸、左旋伴左側(cè)屈曲。治療師的位置通常在起始位中點(diǎn)和終止位中點(diǎn)的連線上。13.肩胛帶模式—前伸模式患者取側(cè)臥位、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均屈曲90°，脊柱維持正常位，頭頸居中，肩胛骨居中立位，無旋轉(zhuǎn)，運(yùn)動時肩胛骨盡量朝鼻尖方向向上、向前移動。治療師站在患者的身后，面部朝著患者肩頂與鼻尖連線的方向。14.肩胛帶模式—后縮模式同前伸模式。運(yùn)動時，肩胛骨朝向下段胸椎盡量向后、向下移動。15.肩胛帶模式—前縮模式患者體位同前伸模式。治療師站在患者頭的后面，面部朝著髖關(guān)節(jié)，在肩頂與對側(cè)髂嵴的連線上，患者的肩胛骨朝著對側(cè)的髂嵴做向下、向前的運(yùn)動。16.肩胛帶模式—后伸模式患者體位同前縮模式。肩胛骨向上、向后做聳肩的動作。17.骨盆模式—前伸模式患者坐位、站立位和臥位均可，但常取側(cè)臥位，側(cè)臥位時髖膝屈曲90°脊柱呈中立位。治療師站在患者的身后，面部對著對側(cè)肩關(guān)節(jié)。骨盆向上、向前移動，同側(cè)的軀干縮短。

18.骨盆模式—后縮模式體位同前伸模式。骨盆向后、向下運(yùn)動，同側(cè)的軀干伸長。19.骨盆模式—前縮模式體位：患者取側(cè)臥位，屈膝90°，屈髖20°～30°。治療師站在患者的身后，方向與股骨的縱軸在一條直線上。骨盆向前、向下運(yùn)動，同側(cè)的軀干伸長。20.骨盆模式—后伸模式體位同前伸模式。骨盆向上、向后運(yùn)動，同側(cè)的軀干縮短。治療師手的接觸：雙手疊加在一起，掌根放在髂嵴上，阻力方向?yàn)橄蛳?、向前?1.上部軀干模式—“下砍”以右側(cè)偏癱為例，患者仰臥位和坐位均可，左手握住右手腕部。起始位是左上肢呈D2屈模式、右上肢呈D1屈模式。終止位是左上肢呈D2伸模式、右上肢呈D1伸模式。治療師站在患者患側(cè)，面部朝著左上方，方向與右上肢D1對角線一致，運(yùn)動中身體要隨著動作的進(jìn)行逐漸向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。22.上部軀干模式——“上提”以右側(cè)偏癱為例，患者仰臥位和坐位均可，左手握住右手腕部。起始位是左上肢呈D1伸模式、右上肢呈D2伸模式。終止位是左上肢呈D1屈模式、右上肢呈D2屈模式。治療師站在患者右側(cè)，面部朝著左下方，方向與右上肢D2對角線一致，運(yùn)動中身體要隨著動作的進(jìn)行逐漸向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。23.上部軀干前屈旋轉(zhuǎn)模式以左側(cè)偏癱為例，患者仰臥位和坐位均可。起始位是軀干伸展、稍向左側(cè)旋轉(zhuǎn)。終止位是軀干前屈、向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。治療師站在患者的前面，面對患者并偏向左側(cè)，運(yùn)動中身體要隨著動作的進(jìn)行逐漸向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。24.上部軀干后伸旋轉(zhuǎn)模式以左側(cè)偏癱為例，患者仰臥位和坐位均可。起始位是軀干稍前屈、向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。終止位是軀干后伸、向左側(cè)旋轉(zhuǎn)。治療師站在患者的前面，面對患者并偏向左側(cè)，運(yùn)動中身體要隨著動作的進(jìn)行逐漸向左側(cè)旋轉(zhuǎn)。25.下部軀干屈曲模式以右側(cè)偏癱為例，患者仰臥位。起始位是左下肢呈D2伸模式、右下肢呈D1伸模式。終止位是左下肢呈D2屈模式、右下肢呈D1屈模式。治療師站在患者的右側(cè)，面部朝著患者左上方，方向與右下肢D1對角線一致，運(yùn)動中身體的重心要隨著動作的進(jìn)行逐漸抬高。26.下部軀干伸展模式以右側(cè)偏癱為例，患者仰臥位。起始位是左下肢呈D2屈模式、右下肢呈D1屈模式，終止位是左下肢呈D2伸模式、右下肢呈D1伸模式。治療師站在患者的右側(cè)，面部朝著患者左上方，方向與右下肢D1對角線一致，運(yùn)動中身體