缺氧患者的急救與監(jiān)護(hù)

17.11.2023.1第七章缺氧患者的急救與監(jiān)護(hù)17.11.2023.2一、概念缺氧：是指氧的供給不能滿足機(jī)體需要，或組織由于氧化過程障礙不能正常地利用氧，使機(jī)體發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。17.11.2023.3低氧血癥：是指動(dòng)脈血氧分壓低于正常。正常動(dòng)脈血氧分壓為：104-年齡×0.27凡低于預(yù)計(jì)值10mmHg稱為低氧血癥。臨床上：＜60mmHg稱為低氧血癥17.11.2023.4常見病因1.缺氧型缺氧（1）肺性缺氧a.呼吸道阻塞：舌后墜、呼吸道分泌物b.組織病變：肺炎、肺氣腫c血管病變：肺栓塞、肺毛細(xì)血管病d.胸廓病變：外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷17.11.2023.5（2）肺外因素性缺氧：神經(jīng)-肌肉疾病、腦血管病變、腦炎、腦外傷2.貧血型缺氧：慢性貧血、過度失血3.組織中毒型缺氧：氰化物、安眠藥中毒4.循環(huán)淤滯型缺氧：休克、心搏驟停17.11.2023.6

發(fā)病機(jī)制1.機(jī)體利用氧的環(huán)節(jié)障礙（1）呼吸道受阻、通氣血流比值下降（2）肺泡萎縮、肺不張（3）紅細(xì)胞數(shù)量或血紅蛋白減少（4）組織中毒型缺氧：氰化物2.呼吸的調(diào)節(jié)障礙（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2）神經(jīng)反射（3）體液化學(xué)變化17.11.2023.7缺氧的判斷1.缺氧的判斷：癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2正常值：80-100mmHg（1）缺氧性呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg（2）組織缺氧：PaO2＜50mmHg17.11.2023.8臨床表現(xiàn)1.第一期：神志清醒、惡心、頭痛、心率加快、煩躁2.第二期：神志恍惚、發(fā)紺、呼吸窘迫3.第三期：半昏迷或昏迷、呼吸困難4.第四期：深度昏迷、張口呼吸、血壓下降、脈壓減小、心律失常、心臟停搏17.11.2023.9缺氧或低氧血癥的程度判斷1.輕度低氧血癥：神志清楚，無發(fā)紺SaO2＞0.8，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg2.中度低氧血癥：嗜睡、輕度發(fā)紺SaO2：0.6-0.8PaO2：40-59mmHg3.重度低氧血癥：昏迷，嚴(yán)重發(fā)紺SaO2＜0.6PaO2

＜40mmHg17.11.2023.10急救原則1.建立通暢的氣道：吸痰、氣管插管或切開2.合理氧治療：吸氧、機(jī)械通氣3.使用呼吸興奮劑4.防治酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂5.抗感染治療6.防治消化道出血7.治療休克8.營養(yǎng)支持17.11.2023.11氧療含義：1.連接管道，常壓下向氣道內(nèi)增加氧濃度

2.機(jī)械通氣、高壓氧指征：1.第一類病人：通氣量正?；蛴休p度抑制2.第二類病人：通氣功能異常17.11.2023.12氧療方案呼吸道內(nèi)給氧1.非控制性氧治療（1）鼻導(dǎo)管法：氧濃度=21+4×氧流量（2）漏斗法：兒童（3）面罩法：濃度達(dá)50-60％（4）氧帳法：價(jià)格昂貴（5）氧枕法：轉(zhuǎn)運(yùn)病人（6）“T”型管法：全麻術(shù)后17.11.2023.132.控制性氧治療：慢性肺疾患者3.機(jī)械通氣給氧：呼吸肌麻痹或中樞抑制呼吸道外給氧1.高壓氧療：2-3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓2.靜脈滴注高氧液17.11.2023.14氧療的不良作用1.呼吸道粘膜損傷或分泌物干結(jié)2.高碳酸血癥3.氧中毒吸入高于60％的氧1-2日可致肺損傷吸入純氧，6h后出現(xiàn)肺的損傷（1）作用機(jī)制：氧自由基學(xué)說（2）毒性作用：呼吸道感染、肺泡水腫、肺不張、肺損傷、失明17.11.2023.15氧中毒的防治1.正確選擇并控制吸氧濃度2.注意控制吸氧時(shí)間3.密切觀察，進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測17.11.2023.16呼吸與氧合監(jiān)護(hù)缺氧治療效果的監(jiān)護(hù)1.全身情況2.脈搏氧飽和度（SPO2）3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.組織氧合功能指標(biāo)：（1）氧合功能：PaO2SaO2

（2）氧合和循環(huán)功能及組織利用氧能力：PvO2SvO2

（3）其他：CaO2CvO217.11.2023.17正常值：PvO2：

36-40mmHgSvO2：73-83％

CaO2-CvO2：

50-55ml/L胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測17.11.2023.18吸入氣的監(jiān)護(hù)1.濕化2.超聲霧化器3.生理鹽水滴入：15滴/min4.加溫濕化：溫度＜40℃5.保持呼吸道通暢17.11.2023.19呼吸機(jī)的使用呼吸機(jī)：1.動(dòng)力部分和氣源2.聯(lián)結(jié)部分（管路、呼氣閥、傳感器）3.主機(jī)：通氣模式、參數(shù)、監(jiān)測、報(bào)警類型：定壓、定容、定時(shí)、高頻通氣17.11.2023.20呼吸機(jī)17.11.2023.21呼吸機(jī)17.11.2023.22呼吸機(jī)的使用目的：1.維持代謝所需的肺泡通氣2.糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸3.減少呼吸功17.11.2023.23常用模式1.間歇正壓通氣（IPPV）2.同步間歇正壓通氣（SIPV）3.間歇指令性通氣（IMV）4.分鐘指令性通氣（MMV）5.呼吸末正壓（PEEP）6.持續(xù)氣道正壓（CPAP）17.11.2023.247.壓力支持通氣（PSV）8.高頻通氣（HFV）9.低頻通氣（LFV）10.反比通氣（IRV）11.間歇正負(fù)壓通氣（IPNPV）12.壓力控制通氣（PCV）17.11.2023.25常用參數(shù)1.潮氣量：成人8-12ml/kg兒童5-6ml/kg

2.呼吸頻率：成人12-16次/min3.吸呼時(shí)間比：1：1.5-24.氣道壓力：成人12-20cmH2O

小兒8-20cmH2O5.吸入氧濃度：＜40％6.呼吸道濕化：32-35℃17.11.2023.26使用呼吸機(jī)基本步驟1.確定指征2.確定控制呼吸或輔助呼吸3.檢查：模擬肺4.選擇通氣模式5.調(diào)節(jié)參數(shù)6.確定FiO2：從0.3開始，根據(jù)PaO217.11.2023.277.確定PEEP：從小漸增8.確定報(bào)警限和氣道壓安全閥維持正壓通氣峰值之上5-10cmH2O或0.1L/s9.調(diào)節(jié)濕化器溫度：34-36℃10.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度：-2～-4cmH2O17.11.2023.28呼吸機(jī)使用的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測1.通氣功能監(jiān)測（1）潮氣量：8-12ml/kg（2）分鐘通氣量：6-8L/min（3）呼吸頻率：12-20次/min（4）動(dòng)脈血CO2：35-45mmHg17.11.2023.292.換氣功能監(jiān)測（1）動(dòng)脈氧分壓：＞90mmHg（2）血氧飽和度：96-100％（3）吸入氧濃度與氧分壓3.氣道壓力監(jiān)測（1）峰壓力：＜35cmH2O（2）平臺(tái)壓力（3）平均壓力（4）呼吸末壓力17.11.2023.30氣道管理保持人工氣道的通暢：吸痰吸痰管的選擇：損傷小、摩擦力小、足夠長、遠(yuǎn)端光滑側(cè)開口、近端有側(cè)孔、直徑為人工氣道內(nèi)徑的一半、單根包裝17.11.2023.31吸痰的操作步驟1.注意無菌操作2.吸痰前吸入純氧3-5分鐘3.插入過程不能帶負(fù)壓4.有阻力，將管后退1-2cm5.逐漸退管，負(fù)壓抽吸時(shí)旋轉(zhuǎn)6.時(shí)間：＜10s7.注意心電監(jiān)測8.抽吸：氣道-口、鼻、咽腔9.掌握抽吸指征：不應(yīng)作為常規(guī)操作10.氣道濕化：生理鹽水5-10ml17.11.2023.32吸痰的注意事項(xiàng)17.11.2023.33接負(fù)壓接呼吸機(jī)人工氣道封閉吸痰裝置

濕化、霧化17.11.2023.34氣管內(nèi)吸痰的主要并發(fā)癥及處理1.低氧血癥：心率（律）改變2.心律失常：心肌缺氧或迷走神經(jīng)興奮3.低血壓：迷走神經(jīng)興奮4.肺不張：選用合適的吸痰管和負(fù)壓17.11.2023.35保持氣道的濕化2.氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水1.濕化器、霧化器17.11.2023.36呼吸機(jī)使用的并發(fā)癥及處理1.通氣不足：管路銜接不嚴(yán)，氣管導(dǎo)管氣囊破裂、充氣不足、漏氣2.通氣過度：呼吸性堿中毒3.氣胸：張力性氣胸是使用呼吸機(jī)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥4.肺不張：通氣量不足、插管過深5.患者與呼吸機(jī)對(duì)抗：不同步、潮氣量波動(dòng)、煩躁17.11.2023.37呼吸機(jī)的撤離1.撤離條件（1）病因得到有效控制（2）F