泌尿外科技術操作規(guī)范

包皮環(huán)切術【適應證】1.包莖，包皮過長。2.包皮口較小，雖能翻轉，但易造成嵌頓者。3.包皮過長反復發(fā)生包皮炎癥者。4.包皮良性腫瘤。【禁忌癥】有急性包皮陰莖頭感染者，需選用藥物和局部浸泡治療，炎癥消退后再行手術。【術前準備】器械準備：消毒縫合包，止血鉗，持針器，4-0無損傷縫線，5ml注射器，鑷子，2％利多卡因。【操作流程】1.體位平臥位。2.碘伏消毒陰莖鋪無菌巾。3.2%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉。4..分離粘連有包皮口狹窄及包皮與陰莖頭粘連者，先用止血鉗擴大包皮口，再用兩把止血鉗夾起背側緣正中部位（兩鉗相距0.2cm）。分離粘連，直至陰莖頭與包皮完全分開。再用消毒生理鹽水清潔包皮囊及陰莖頭。5.設計切口用一把止血鉗夾住包皮系帶處，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠狀溝緣遠端0.5cm處劃一切痕，準備作為環(huán)切切口，要防止切除過多。6.背側切開用剪刀沿探針槽剪開包皮內、外板，包皮內板也應剪至距冠狀溝緣約0.5cm處。7.切除包皮將包皮內、外板對齊，向外拉開夾在包皮背側及系帶處的止血鉗，再復查包皮外板切痕作為環(huán)切切口是否適當。如果適當，用彎剪沿距冠狀溝約0.5cm的切痕處剪去右側皮瓣，然后再剪左側。包皮系帶處的內外板應多保留一些。8.止血將陰莖皮膚向上退縮，顯露出血點后止血，對出血點必須妥善止血。9.縫合用無損傷縫線先在環(huán)形切口的背、腹、左、右處各縫合一針，結扎不要太緊，以免組織水腫時勒壞皮膚。再用每兩針縫線之間縫合1～2針，縫針應靠近切緣穿出。10.包扎將一條絡合碘紗布環(huán)繞包皮切口處，用縫線縫合紗布固定包扎。【注意事項】1.麻醉藥品的用量不宜過多。對于小兒包皮環(huán)切術的麻醉，建議最好采用全身麻醉。2.包皮環(huán)切術中，內、外板間的血管斷端往往向近側退縮，必須找出，加以結扎，否則可以形成大血腫。不建議用過多的絲線結扎止血，否則術后陰莖上有很多的“疙瘩”或發(fā)生線結反應。3.包皮不可切得過多，以免引起痛性陰莖勃起。一般包皮內板應剪至距冠狀溝約0.5cm處，包皮系帶處的內外板應多保留一些。【術后處理】1.術后3～4日內于睡前服鎮(zhèn)靜劑，以防陰莖勃起，引起疼痛和出血。2.告知病人排尿時勿弄濕紗布。吻合器環(huán)形痔切除術（procedureforprolapseandhaemorrhoids，PPH手術）【適應證】1．環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔，反復出血的Ⅱ度內痔。2．導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內脫垂?！窘砂Y】1.膿腫2.壞疽3.肛門狹窄4.全層直腸脫垂【準備工作】1.器械準備：痔切除吻合器，33MM吻合器，持線器，肛管擴張器，肛鏡2.術前準備：（1）三大常規(guī)、凝血機制、心電圖等相關檢查，必要時行乙狀結腸鏡或電子結腸鏡檢;（2）術前1日流質飲食，補液1000～1500ml，下午口服20%甘露醇250ml或泡服番瀉葉10g及溫開水（或5%和10%葡萄糖液）1500ml進行腸道機械性準備，術晨再加清潔灌腸。（3）術日晨禁飲食【操作流程】1．采用腰麻。取截石位。常規(guī)碘伏消毒會陰及直腸，充分擴肛。2．用圓形肛管擴肛器進行擴肛，在擴肛器引導下置人透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過多，宜用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置人，固定后將牽出組織復位。應充分顯露痔上黏膜。3．根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2．5～4．0cm做荷包縫合?？尚袉魏砂p合或雙重荷包縫合，若行雙荷包縫合，其間距應在1．0～1．5cm左右。荷包縫線應全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應盡量自出針點原位進針，一般以3～7針為宜。4．旋開圓形吻合器至最大位置，將釘砧頭導人并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊并打結。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出。5．適度牽拉荷包線，同時旋緊吻合器，將圓形吻合器送人肛門直至4cm刻度處。女性患者應注意防止誤傷陰道后壁。6．擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開l／2～3／4圈后移出，檢查切除黏膜的完整性。7．仔細檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。【注意事項】1.荷包縫合應于齒線上至少2CM，距離太遠使肛墊懸吊不充分，術后痔回縮不全，小于2CM則術后疼痛增加荷包縫合應連續(xù)，不留明顯間隙縫合太淺，粘膜撕脫，或間隙過寬，易至吻合不全，影響術后恢復2.對于巨大痔采用雙荷包平行縫合，有利于術后痔回納。3.旋緊吻合器時，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致，否則易至腸壁損傷旋緊后再次確認荷包縫合無誤，粘膜完全進入釘倉，女性病人還需陰道內觸診，檢查是否有陰道壁全層進入釘倉，以防止損傷?！拘g后處理】1．觀察有無出血(包括早期及延遲性出血)。2．可置人直腸黏膜保護劑，利于傷口愈合及排便。3．對尿潴留、疼痛等給予相應處理。4．宜適當給予預防性抗菌藥物。5．麻醉恢復后可進食，應避免刺激性食物。前列腺按摩【適應證】若懷疑為慢性前列腺炎，則需進行前列腺按摩以取得前列腺液作細菌培養(yǎng)和實驗室檢查。此外，此術亦可作為治療方法應用。【禁忌癥】急性前列腺炎患者禁忌按摩。【準備工作】患者排空大小便?！静僮髁鞒獭?．患者多取膝胸位或截石位，若患者病情嚴重或衰弱，也可取側臥位。2．醫(yī)師戴手套或指套，指端涂凡士林或液體石蠟。3．在取膝胸位時，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛門口按摩，使患者適應，以免肛門括約肌驟然緊張。然后將手指徐徐插入肛門，當指端進入距肛門口約5cm直腸前壁處即可觸及前列腺，注意前列腺的形狀及改變。4．按摩前列腺時，以手指末節(jié)作向內、向前徐徐按摩，每側約4－5次，然后再將手移至腺體的上部順正中溝向下擠壓，這樣前列腺液即可由尿道排出，留取標本送檢【注意事項】1．前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩。2．按摩時用力要均勻適當，太輕時不能使前列腺液驅出，太重則會引起疼痛。3．按摩時要按一定方向進行，不應往返按摩。不合理的手法往往會使檢查失敗4．一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔3－5天再重復進行。全膀胱切除術全膀胱切除術在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側壁和血管的周圍組織（包括淋巴結和淋巴管）；在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。【適應證】1.膀胱基底部或頸部浸潤性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤，用其他方法不能治療者。2.反復發(fā)作的多發(fā)性乳頭狀癌。3.膀胱原位癌，膀胱活組織檢查腫瘤細胞為Ⅱ～Ⅲ級者。4.結核性攣縮膀胱伴有膀胱頸部或尿道狹窄者。5.先天性膀胱外翻，經修補手術失敗者。6.復雜的膀胱陰道瘺，反復修補無效者。7.頑固性間質性膀胱炎。【禁忌癥】1.已有遠處轉移的膀胱癌。2.重要器官功能障礙身體條件極差不能耐受手術者?！拘g前準備】1.術前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性質、侵犯深度以及有無遠距離轉移。2.檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無腎積水、結石和腫瘤。3.如行輸尿管乙狀結腸吻合術，術前應了解肛門括約肌功能狀況，必要時可做鋇灌腸檢查，除外結腸腫瘤。4.術前腸道準備同輸尿管乙狀結腸吻合術。5.術前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至回流液清晰。將導尿管留置。6.備血1000～1500ml.【麻醉】連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。【手術步驟】1.體位頭低仰臥位，用海綿墊將骶尾部墊高。2.切口、顯露下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側，推開腹膜反折部，顯露膀胱前壁直達前列腺。3.探查腹腔切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結有無轉移，如肝臟無轉移，可行手術。盆腔以上淋巴結如有腫大，應首先將高位的腫大淋巴結送冰凍切片檢查，明確有無轉移；有轉移者，不宜手術。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結腸腸袢與之粘連，不應作為不能切除的依據(jù)。4.切斷輸尿管在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4～5cm處切斷，遠端結扎加縫扎，留待與膀胱一并切除（因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤，故切除不宜過短）。近端內插入輸尿管導管，將尿引流出手術區(qū)，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可避免膀胱存尿后膨脹，影響操作。5.分離膀胱繼續(xù)將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤時，應在距粘連部邊緣2cm以上處環(huán)形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，從后腹膜側切口將腹膜向側壁分離，分別切斷和結扎閉塞的臍動脈和輸精管。沿兩側輸精管下段向內、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動脈切斷和結扎。將髂總動脈分叉處以下的淋巴結與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部。分離前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷，結扎其間的陰莖背深靜脈。6.切斷尿道將尿道內導尿管拔出，尿道用長鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠端用0號鉻制腸線縫扎。.7.局部清除將膀胱及前列腺側韌帶和供應膀胱及前列腺的膀胱下動脈切斷、結扎。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結（髂血管附近、股神經之內及腹主動脈分叉之下的淋巴結）一并取除。檢查如有出血，大多來自陰部靜脈叢，可用紗布墊放于恥骨聯(lián)合下壓迫止血，于輸尿管乙狀結腸吻合術或回腸膀胱術后取出，一般出血多能停止，因此不必留置紗布塞條；如仍不止，可留置紗布塞條。8.輸尿管乙狀結腸吻合術或腸管膀胱術。9.引流、縫合在膀胱窩置3～4根香煙引流，切口逐層縫合?！拘g中注意事項】1.注意防止直腸的損傷在進行分離膀胱后壁和直腸前壁之間時，可用手指推開直腸，在手術的前方剪斷前列腺尖部。一旦將直腸損傷，應即用腸線和絲線間斷縫合兩層，在會陰部放一香煙引流并行結腸造瘺術引開糞流。2.防止陰部血管叢出血在處理膀胱和前列腺側韌帶時易損傷該靜脈從而發(fā)生出血。一旦發(fā)生出血，應立即用紗布墊壓迫出血，然后進行其余手術步驟，待其他手術步驟結束，再逐步取除紗布墊，多已止血。【術后處理】1.術后病人放肛管（放在肛門以上9～11cm），保持引流通暢，如有堵塞，應將其取出，另外換管重新安放，3～4日后取出。2.禁食和胃腸減壓3～4日。3.應用抗生素防止感染。【術后并發(fā)癥及其防治】1.輸尿管腸管的吻合可引起下列并發(fā)癥輸尿管回流、輸尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。吻合口漏尿多因輸尿管血運障礙和縫合不當所致。必須根據(jù)漏尿輕重情況，采取果斷措施（如腹腔引流、輸尿管造瘺和應用大量抗生素等），方能挽救病人生命。2.高血氯性酸中毒發(fā)生率約占30%～48.5%，隨各種原發(fā)病而不同。高血氯性酸中毒是一種伴有腎小管功能不全的情況。輸尿管乙狀結腸吻合術后，乙狀結腸將再吸收尿中的氯離子、氫離子和銨離子等，并由腎臟再度排出，使腎臟的排酸負擔加重達兩倍以上，以致腎小管去酸功能不健全，造成堿基的消耗和水及電解質的不平衡。對這類病人，定期檢查血氯離子和血漿CO2結合力十分重要。如有異常，應采用直腸內肛管留置、抗感染和服堿性藥等措施。但拔出肛管后，失調癥狀仍有可能復發(fā)。3.腎功能不良輸尿管腸管吻合術后，腎臟的負擔較術前增加，腎臟的上行感染和吻合口的狹窄等都能導致腎功能不良。4.鉀的損失輸尿管乙狀結腸結合術后，可能產生血鉀的降低。鉀的損失途徑有二：一是腎臟排出：尿中所排出的鉀系來自遠端曲管。有人用微解剖法發(fā)現(xiàn)失鉀病例的腎臟損害，主要是位于近端曲管及收集小管。這些損害雖不影響鉀的排出，但卻減少了水和鉀的再吸收，因而產生多尿和低鉀。二是結腸的分泌：輸尿管結腸吻合術后，尿內的鉀在腸道內不吸收，同時術后排便的次數(shù)增多，因此腸管內分泌物所含的鉀也隨尿排出。在用藥物適當補充后，多數(shù)病人的低鉀癥候群和低鉀麻痹癥能夠緩解。腎實質切開取石術【適應證】1.結石過大或在腎盞的鹿角形結石，不能經腎盂切口取出者。2.結石小而在腎盞內的位置又不能肯定者?！窘砂Y】腎實質切開取石出血多，故有出血傾向者應慎重?！緶蕚涔ぷ鳌?.備血600ml；2.泌尿系感染者，應先行治療，待感染控制后再施行手術。【操作流程】（一）腎盂、腎分別切開取石術1.切口經第12肋床顯露途徑進入，分離腎及輸尿管上段。2.腎盂、腎切開探查在腎上作兩個切口，一在腎盂，一在腎皮質。腎盂切口用于手指探查結石。腎皮質切口大時，先行腎臟局部降溫，然后用心耳鉗或彎腸鉗套上膠皮管阻斷腎臟血運，減少術中失血（阻斷時間不應超過30分鐘）。在切開腎實質前，應先用針刺入結石部位，當觸到結石后，保留針頭，用尖刃刀沿針頭切開。3.推出結石經腎盂切口插入手指，探查確切后，將腎盞內結石經腎實質向外輕緩推出4.取石經腎皮質切口伸入取石鉗，在腎盂內手指協(xié)同操作下，夾住結石后輕輕向適當方向轉動并拉出。如結石為鹿角形，分支凸入腎盞，可用刀柄或硬膜剝離器輕輕撥離漏斗部，幫助撬出結石。5.沖洗腎盂取出結石后，用生理鹽水沖洗腎盂，將殘余小結石沖出。6.止血用4-0號腸線縫扎腎盞處的血管、腎皮質和腎髓質交界處的弓狀血管。7.縫合腎盂、腎盞用4-0腸線經腎皮質的切口將其深處切開的腎盂和腎盞作連續(xù)縫合，使腎切口和腎盂隔開，以避免術后腎實質的出血流入腎盂內，引起血塊梗阻及其他后患。8.松開腎蒂心耳鉗用左手夾持腎皮質切口，右手逐漸松開腎蒂部的心耳鉗，觀察止血是否完善，如有較少出血，可用溫鹽水紗布壓迫止血。9.縫合腎皮質用粗腸線于腎盂外前后貫穿縫合腎實質，一般縫三針即可，不宜過多（或作褥式縫合2～3針），然后逐一結扎縫線，使腎切面對攏，再用3-0腸線連續(xù)縫合腎包膜。如腎包膜有缺損時，可用游離的脂肪組織覆蓋于腎表面，然后結扎貫穿腎實質的縫線。10.縫合腎盂在縫合腎盂之前，經腎盂切口插入導尿管進行沖洗；如腎盂內有少量出血，用冰鹽水沖洗即可止血。沖洗后用2-0～3-0腸線間斷縫合腎盂。11.縫合切口腎盂旁置多孔膠皮管及香煙引流，縫合腰部切口。（二）腎盂、腎聯(lián)合切開取石術1.切開腎實質切開腎盂后如發(fā)現(xiàn)結石不能取出，則在局部降溫后用腎蒂鉗（或心耳鉗）輕夾腎蒂，然后將腎盂切口按倒“U”形延長到腎實質。2.取石、沖洗由切口中取出結石后，沖洗腎盂，將結石碎片完全沖出。3.止血、縫合松開腎蒂后，觀察有無出血，若有出血，應將腎蒂鉗再夾住，出血點用細腸線縫扎。再放開腎蒂鉗，如無出血，應沖洗腎盂，清除血塊。腎實質切口用細腸線作間斷深縫合，一般不需做腎盂造瘺術。觀察無出血后，用細腸線間斷縫合腎盂切口?！咀⒁馐马棥?.在分離腎臟和輸尿管時，如有腎副動脈，不應將其結扎和剪斷，應予保留和暫時阻斷。如腎副動脈沒有被阻斷，血液將繼續(xù)流入靜脈系統(tǒng)，引起腎切面的出血。2.腎臟及腎盂周圍多半由于炎癥引起組織粘連。對較疏松的粘連可用鈍性分離；對較廣泛且較牢實的粘連，則不可用暴力分離，以免損傷重要器官。此時，可用小圓刃刀在腎包膜外作銳性分離，細心將牢實的纖維組織切斷，以顯露準備切開的腎表面。3.術中出血的預防和處理十分重要。在應用腎蒂鉗阻斷血運后如有出血，首先應檢查腎蒂阻斷用鉗的松腎情況，往往由于腎蒂阻斷用鉗較松，靜脈血流量被阻斷，但動脈血流卻未被完全阻斷，反而引起出血。在腎蒂鉗放松后，如創(chuàng)面仍出血，多因腎切面不規(guī)整，縫合、止血不牢靠所致，或因腎皮質切口太小，勉強將結石取出而造成腎組織撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜過大。腎盞部出血應于腎盂縫合前作個別縫扎，否則當腎盂縫合后，將因視野顯露不佳而難以止血。如腎臟縫合后腎盂仍有出血，可在腎盞、腎盂切口邊緣部用粗腸淺作腎實質的褥式縫合4.腎實質切開常伴有較多的出血，故取石時動作要輕柔，術后要絕對臥床休息一周?！拘g后處理】1.臥床5～7日。2.預防感染，應用抗生素至尿正常為止。3.香煙引流在分泌物不多時，一般于術后3～4日拔除。包皮環(huán)切術【適應證】1.包莖，包皮過長。2.包皮口較小，雖能翻轉，但易造成嵌頓者。3.包皮過長反復發(fā)生包皮炎癥者。4.包皮良性腫瘤?！窘砂Y】有急性包皮陰莖頭感染者，需選用藥物和局部浸泡治療，炎癥消退后再行手術?！拘g前準備】器械準備：消毒縫合包，止血鉗，持針器，4-0無損傷縫線，5ml注射器，鑷子，2％利多卡因?！静僮髁鞒獭?.體位平臥位。2.碘伏消毒陰莖鋪無菌巾。3.2%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉。4..分離粘連有包皮口狹窄及包皮與陰莖頭粘連者，先用止血鉗擴大包皮口，再用兩把止血鉗夾起背側緣正中部位（兩鉗相距0.2cm）。分離粘連，直至陰莖頭與包皮完全分開。再用消毒生理鹽水清潔包皮囊及陰莖頭。5.設計切口用一把止血鉗夾住包皮系帶處，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠狀溝緣遠端0.5cm處劃一切痕，準備作為環(huán)切切口，要防止切除過多。6.背側切開用剪刀沿探針槽剪開包皮內、外板，包皮內板也應剪至距冠狀溝緣約0.5cm處。7.切除包皮將包皮內、外板對齊，向外拉開夾在包皮背側及系帶處的止血鉗，再復查包皮外板切痕作為環(huán)切切口是否適當。如果適當，用彎剪沿距冠狀溝約0.5cm的切痕處剪去右側皮瓣，然后再剪左側。包皮系帶處的內外板應多保留一些。8.止血將陰莖皮膚向上退縮，顯露出血點后止血，對出血點必須妥善止血。9.縫合用無損傷縫線先在環(huán)形切口的背、腹、左、右處各縫合一針，結扎不要太緊，以免組織水腫時勒壞皮膚。再用每兩針縫線之間縫合1～2針，縫針應靠近切緣穿出。10.包扎將一條絡合碘紗布環(huán)繞包皮切口處，用縫線縫合紗布固定包扎?！咀⒁馐马棥?.麻醉藥品的用量不宜過多。對于小兒包皮環(huán)切術的麻醉，建議最好采用全身麻醉。2.包皮環(huán)切術中，內、外板間的血管斷端往往向近側退縮，必須找出，加以結扎，否則可以形成大血腫。不建議用過多的絲線結扎止血，否則術后陰莖上有很多的“疙瘩”或發(fā)生線結反應。3.包皮不可切得過多，以免引起痛性陰莖勃起。一般包皮內板應剪至距冠狀溝約0.5cm處，包皮系帶處的內外板應多保留一些?！拘g后處理】1.術后3～4日內于睡前服鎮(zhèn)靜劑，以防陰莖勃起，引起疼痛和出血。2.告知病人排尿時勿弄濕紗布。吻合器環(huán)形痔切除術（procedureforprolapseandhaemorrhoids，PPH手術）【適應證】1．環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔，反復出血的Ⅱ度內痔。2．導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內脫垂?！窘砂Y】1.膿腫2.壞疽3.肛門狹窄4.全層直腸脫垂【準備工作】1.器械準備：痔切除吻合器，33MM吻合器，持線器，肛管擴張器，肛鏡2.術前準備：（1）三大常規(guī)、凝血機制、心電圖等相關檢查，必要時行乙狀結腸鏡或電子結腸鏡檢;（2）術前1日流質飲食，補液1000～1500ml，下午口服20%甘露醇250ml或泡服番瀉葉10g及溫開水（或5%和10%葡萄糖液）1500ml進行腸道機械性準備，術晨再加清潔灌腸。（3）術日晨禁飲食【操作流程】1．采用腰麻。取截石位。常規(guī)碘伏消毒會陰及直腸，充分擴肛。2．用圓形肛管擴肛器進行擴肛，在擴肛器引導下置人透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過多，宜用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置人，固定后將牽出組織復位。應充分顯露痔上黏膜。3．根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2．5～4．0cm做荷包縫合?？尚袉魏砂p合或雙重荷包縫合，若行雙荷包縫合，其間距應在1．0～1．5cm左右。荷包縫線應全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應盡量自出針點原位進針，一般以3～7針為宜。4．旋開圓形吻合器至最大位置，將釘砧頭導人并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊并打結。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出。5．適度牽拉荷包線，同時旋緊吻合器，將圓形吻合器送人肛門直至4cm刻度處。女性患者應注意防止誤傷陰道后壁。6．擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開l／2～3／4圈后移出，檢查切除黏膜的完整性。7．仔細檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血?！咀⒁馐马棥?.荷包縫合應于齒線上至少2CM，距離太遠使肛墊懸吊不充分，術后痔回縮不全，小于2CM則術后疼痛增加荷包縫合應連續(xù)，不留明顯間隙縫合太淺，粘膜撕脫，或間隙過寬，易至吻合不全，影響術后恢復2.對于巨大痔采用雙荷包平行縫合，有利于術后痔回納。3.旋緊吻合器時，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致，否則易至腸壁損傷旋緊后再次確認荷包縫合無誤，粘膜完全進入釘倉，女性病人還需陰道內觸診，檢查是否有陰道壁全層進入釘倉，以防止損傷?！拘g后處理】1．觀察有無出血(包括早期及延遲性出血)。2．可置人直腸黏膜保護劑，利于傷口愈合及排便。3．對尿潴留、疼痛等給予相應處理。4．宜適當給予預防性抗菌藥物。5．麻醉恢復后可進食，應避免刺激性食物。前列腺按摩【適應證】若懷疑為慢性前列腺炎，則需進行前列腺按摩以取得前列腺液作細菌培養(yǎng)和實驗室檢查。此外，此術亦可作為治療方法應用。【禁忌癥】急性前列腺炎患者禁忌按摩。【準備工作】患者排空大小便。【操作流程】1．患者多取膝胸位或截石位，若患者病情嚴重或衰弱，也可取側臥位。2．醫(yī)師戴手套或指套，指端涂凡士林或液體石蠟。3．在取膝胸位時，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛門口按摩，使患者適應，以免肛門括約肌驟然緊張。然后將手指徐徐插入肛門，當指端進入距肛門口約5cm直腸前壁處即可觸及前列腺，注意前列腺的形狀及改變。4．按摩前列腺時，以手指末節(jié)作向內、向前徐徐按摩，每側約4－5次，然后再將手移至腺體的上部順正中溝向下擠壓，這樣前列腺液即可由尿道排出，留取標本送檢【注意事項】1．前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩。2．按摩時用力要均勻適當，太輕時不能使前列腺液驅出，太重則會引起疼痛。3．按摩時要按一定方向進行，不應往返按摩。不合理的手法往往會使檢查失敗4．一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔3－5天再重復進行。全膀胱切除術全膀胱切除術在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側壁和血管的周圍組織（包括淋巴結和淋巴管）；在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道?！具m應證】1.膀胱基底部或頸部浸潤性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤，用其他方法不能治療者。2.反復發(fā)作的多發(fā)性乳頭狀癌。3.膀胱原位癌，膀胱活組織檢查腫瘤細胞為Ⅱ～Ⅲ級者。4.結核性攣縮膀胱伴有膀胱頸部或尿道狹窄者。5.先天性膀胱外翻，經修補手術失敗者。6.復雜的膀胱陰道瘺，反復修補無效者。7.頑固性間質性膀胱炎?！窘砂Y】1.已有遠處轉移的膀胱癌。2.重要器官功能障礙身體條件極差不能耐受手術者。【術前準備】1.術前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性質、侵犯深度以及有無遠距離轉移。2.檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無腎積水、結石和腫瘤。3.如行輸尿管乙狀結腸吻合術，術前應了解肛門括約肌功能狀況，必要時可做鋇灌腸檢查，除外結腸腫瘤。4.術前腸道準備同輸尿管乙狀結腸吻合術。5.術前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至回流液清晰。將導尿管留置。6.備血1000～1500ml.【麻醉】連續(xù)硬膜外麻醉或全麻?！臼中g步驟】1.體位頭低仰臥位，用海綿墊將骶尾部墊高。2.切口、顯露下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側，推開腹膜反折部，顯露膀胱前壁直達前列腺。3.探查腹腔切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結有無轉移，如肝臟無轉移，可行手術。盆腔以上淋巴結如有腫大，應首先將高位的腫大淋巴結送冰凍切片檢查，明確有無轉移；有轉移者，不宜手術。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結腸腸袢與之粘連，不應作為不能切除的依據(jù)。4.切斷輸尿管在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4～5cm處切斷，遠端結扎加縫扎，留待與膀胱一并切除（因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤，故切除不宜過短）。近端內插入輸尿管導管，將尿引流出手術區(qū)，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可避免膀胱存尿后膨脹，影響操作。5.分離膀胱繼續(xù)將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤時，應在距粘連部邊緣2cm以上處環(huán)形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，從后腹膜側切口將腹膜向側壁分離，分別切斷和結扎閉塞的臍動脈和輸精管。沿兩側輸精管下段向內、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動脈切斷和結扎。將髂總動脈分叉處以下的淋巴結與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部。分離前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷，結扎其間的陰莖背深靜脈。6.切斷尿道將尿道內導尿管拔出，尿道用長鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠端用0號鉻制腸線縫扎。.7.局部清除將膀胱及前列腺側韌帶和供應膀胱及前列腺的膀胱下動脈切斷、結扎。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結（髂血管附近、股神經之內及腹主動脈分叉之下的淋巴結）一并取除。檢查如有出血，大多來自陰部靜脈叢，可用紗布墊放于恥骨聯(lián)合下壓迫止血，于輸尿管乙狀結腸吻合術或回腸膀胱術后取出，一般出血多能停止，因此不必留置紗布塞條；如仍不止，可留置紗布塞條。8.輸尿管乙狀結腸吻合術或腸管膀胱術。9.引流、縫合在膀胱窩置3～4根香煙引流，切口逐層縫合?！拘g中注意事項】1.注意防止直腸的損傷在進行分離膀胱后壁和直腸前壁之間時，可用手指推開直腸，在手術的前方剪斷前列腺尖部。一旦將直腸損傷，應即用腸線和絲線間斷縫合兩層，在會陰部放一香煙引流并行結腸造瘺術引開糞流。2.防止陰部血管叢出血在處理膀胱和前列腺側韌帶時易損傷該靜脈從而發(fā)生出血。一旦發(fā)生出血，應立即用紗布墊壓迫出血，然后進行其余手術步驟，待其他手術步驟結束，再逐步取除紗布墊，多已止血。【術后處理】1.術后病人放肛管（放在肛門以上9～11cm），保持引流通暢，如有堵塞，應將其取出，另外換管重新安放，3～4日后取出。2.禁食和胃腸減壓3～4日。3.應用抗生素防止感染?！拘g后并發(fā)癥及其防治】1.輸尿管腸管的吻合可引起下列并發(fā)癥輸尿管回流、輸尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。吻合口漏尿多因輸尿管血運障礙和縫合不當所致。必須根據(jù)漏尿輕重情況，采取果斷措施（如腹腔引流、輸尿管造瘺和應用大量抗生素等），方能挽救病人生命。2.高血氯性酸中毒發(fā)生率約占30%～48.5%，隨各種原發(fā)病而不同。高血氯性酸中毒是一種伴有腎小管功能不全的情況。輸尿管乙狀結腸吻合術后，乙狀結腸將再吸收尿中的氯離子、氫離子和銨離子等，并由腎臟再度排出，使腎臟的排酸負擔加重達兩倍以上，以致腎小管去酸功能不健全，造成堿基的消耗和水及電解質的不平衡。對這類病人，定期檢查血氯離子和血漿CO2結合力十分重要。如有異常，應采用直腸內肛管留置、抗感染和服堿性藥等措施。但拔出肛管后，失調癥狀仍有可能復發(fā)。3.腎功能不良輸尿管腸管吻合術后，腎臟的負擔較術前增加，腎臟的上行感染和吻合口的狹窄等都能導致腎功能不良。4.鉀的損失輸尿管乙狀結腸結合術后，可能產生血鉀的降低。鉀的損失途徑有二：一是腎臟排出：尿中所排出的鉀系來自遠端曲管。有人用微解剖法發(fā)現(xiàn)失鉀病例的腎臟損害，主要是位于近端曲管及收集小管。這些損害雖不影響鉀的排出，但卻減少了水和鉀的再吸收，因而產生多尿和低鉀。二是結腸的分泌：輸尿管結腸吻合術后，尿內的鉀在腸道內不吸收，同時術后排便的次數(shù)增多，因此腸管內分泌物所含的鉀也隨尿排出。在用藥物適當補充后，多數(shù)病人的低鉀癥候群和低鉀麻痹癥能夠緩解。腎實質切開取石術【適應證】1.結石過大或在腎盞的鹿角形結石，不能經腎盂切口取出者。2.結石小而在腎盞內的位置又不能肯定者。【禁忌癥】腎實質切開取石出血多，故有出血傾向者應慎重?！緶蕚涔ぷ鳌?.備血600ml；2.泌尿系感染者，應先行治療，待感染控制后再施行手術。【操作流程】（一）腎盂、腎分別切開取石術1.切口經第12肋床顯露途徑進入，分離腎及輸尿管上段。2.腎盂、腎切開探查在腎上作兩個切口，一在腎盂，一在腎皮質。腎盂切口用于手指探查結石。腎皮質切口大時，先行腎臟局部降溫，然后用心耳鉗或彎腸鉗套上膠皮管阻斷腎臟血運，減少術中失血（阻斷時間不應超過30分鐘）。在切開腎實質前，應先用針刺入結石部位，當觸到結石后，保留針頭，用尖刃刀沿針頭切開。3.推出結石經腎盂切口插入手指，探查確切后，將腎盞內結石經腎實質向外輕緩推出4.取石經腎皮質切口伸入取石鉗，在腎盂內手指協(xié)同操作下，夾住結石后輕輕向適當方向轉動并拉出。如結石為鹿角形，分支凸入腎盞，可用刀柄或硬膜剝離器輕輕撥離漏斗部，幫助撬出結石。5.沖洗腎盂取出結石后，用生理鹽水沖洗腎盂，將殘余小結石沖出。6.止血用4-0號腸線縫扎腎盞處的血管、腎皮質和腎髓質交界處的弓狀血管。7.縫合腎盂、腎盞用4-0腸線經腎皮質的切口將其深處切開的腎盂和腎盞作連續(xù)縫合，使腎切口和腎盂隔開，以避免術后腎實質的出血流入腎盂內，引起血塊梗阻及其他后患。8.松開腎蒂心耳鉗用左手夾持腎皮質切口，右手逐漸松開腎蒂部的心耳鉗，觀察止血是否完善，如有較少出血，可用溫鹽水紗布壓迫止血。9.縫合腎皮質用粗腸線于腎盂外前后貫穿縫合腎實質，一般縫三針即可，不宜過多（或作褥式縫合2～3針），然后逐一結扎縫線，使腎切面對攏，再用3-0腸線連續(xù)縫合腎包膜。如腎包膜有缺損時，可用游離的脂肪組織覆蓋于腎表面，然后結扎貫穿腎實質的縫線。10.縫合腎盂在縫合腎盂之前，經腎盂切口插入導尿管進行沖洗；如腎盂內有少量出血，用冰鹽水沖洗即可止血。沖洗后用2-0～3-0腸線間斷縫合腎盂。11.縫合切口腎盂旁置多孔膠皮管及香煙引流，縫合腰部切口。（二）腎盂、腎聯(lián)合切開取石術1.切開腎實質切開腎盂后如發(fā)現(xiàn)結石不能取出，則在局部降溫后用腎蒂鉗（或心耳鉗）輕夾腎蒂，然后將腎盂切口按倒“U”形延長到腎實質。2.取石、沖洗由切口中取出結石后，沖洗腎盂，將結石碎片完全沖出。3.止血、縫合松開腎蒂后，觀察有無出血，若有出血，應將腎蒂鉗再夾住，出血點用細腸線縫扎。再放開腎蒂鉗，如無出血，應沖洗腎盂，清除血塊。腎實質切口用細腸線作間斷深縫合，一般不需做腎盂造瘺術。觀察無出血后，用細腸線間斷縫合腎盂切口?！咀⒁馐马棥?.在分離腎臟和輸尿管時，如有腎副動脈，不應將其結扎和剪斷，應予保留和暫時阻斷。如腎副動脈沒有被阻斷，血液將繼續(xù)流入靜脈系統(tǒng)，引起腎切面的出血。2.腎臟及腎盂周圍多半由于炎癥引起組織粘連。對較疏松的粘連可用鈍性分離；對較廣泛且較牢實的粘連，則不可用暴力分離，以免損傷重要器官。此時，可用小圓刃刀在腎包膜外作銳性分離，細心將牢實的纖維組織切斷，以顯露準備切開的腎表面。3.術中出血的預防和處理十分重要。在應用腎蒂鉗阻斷血運后如有出血，首先應檢查腎蒂阻斷用鉗的松腎情況，往往由于腎蒂阻斷用鉗較松，靜脈血流量被阻斷，但動脈血流卻未被完全阻斷，反而引起出血。在腎蒂鉗放松后，如創(chuàng)面仍出血，多因腎切面不規(guī)整，縫合、止血不牢靠所致，或因腎皮質切口太小，勉強將結石取出而造成腎組織撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜過大。腎盞部出血應于腎盂縫合前作個別縫扎，否則當腎盂縫合后，將因視野顯露不佳而難以止血。如腎臟縫合后腎盂仍有出血，可在腎盞、腎盂切口邊緣部用粗腸淺作腎實質的褥式縫合4.腎實質切開常伴有較多的出血，故取石時動作要輕柔，術后要絕對臥床休息一周。【術后處理】1.臥床5～7日。2.預防感染，應用抗生素至尿正常為止。3.香煙引流在分泌物不多時，一般于術后3～4日拔除。.經尿道膀胱大力碎石術【適應癥】：經尿道膀胱碎石術，最好選擇尿道無梗阻、膀胱無憩室，結石在4－5CM以下?！?禁忌癥】1）堅硬難粉碎的或很大的結石，以恥骨上膀胱取石為宜；異物形成的結石，必須開放手術取出。2）膀胱有急性炎癥者，待治愈后方可碎石。【術前準備】1）攝腹部平片及靜脈尿路造影，了解全尿路的情況。2）行膀胱鏡檢查，了解膀胱內有無其它病變。【操作流程】：截石位，將碎石鉗的虎鉗爪在閉合狀態(tài)下固定后插入膀胱。進入膀胱后，膀胱后灌注沖洗液150ml,灌入過少，取石鉗易夾住膀胱粘膜；過多，則結石易移動。鏡下見結石后，張開碎石鉗虎鉗夾，對準結石，將其夾于虎鉗夾內，然后轉動碎石器180，使虎口向上，再用力夾，收緊虎鉗夾進行碎石，如此反復多次，直至將結石碎成小碎片，至認為可從鏡鞘中吸出為止。碎石完畢?！?注意事項】1）液電碎石可發(fā)生膀胱穿孔。預防措施是電極頭不能用力抵觸結石，以免結石滑滾，電極頭觸及并擊傷膀胱。2）告訴病人切勿突然加大腹壓。病人若欲突然深呼吸、咳嗽、打噴嚏，應立即告訴醫(yī)生，停止操作。3）較大的石頭及形狀不規(guī)則的石頭，不要用取石鉗強行連同鏡鞘一起拉出，以免劃破尿道，導致狹窄。2.經尿道膀胱腫瘤電切術：【適應癥】：膀胱腫瘤的原位癌范圍直徑在5MM以下，外向性癌和內翻乳頭狀癌直徑在5CM以下，浸潤性癌B1T2期，低級別。為判定能否電切，應在麻醉下，男性作經直腸，女性經陰道雙合診，檢查腫瘤固定情況、硬度，有助于判斷大小和分期。有條件的可作經尿道的膀胱腔內B超和MRI，更能判斷腫瘤的基底大小及浸潤深度。取組織活檢確定級別。這些對確定是否作腔內切除十分重要。晚期癌電切可緩解癥狀?！窘砂Y】：1）嚴重的心臟血管疾患；2）凝血機能明顯異常；3）非移行上皮腫瘤：如腺癌、鱗癌；4）急性膀胱炎；5）脊柱畸形不能平臥者；6）尿道狹窄未治者。【術前準備】：了解有無器質性心臟?。喝绻跔顒用}、瓣膜的病變以及腎臟疾病，糖尿病、慢性肺部疾病。術前必須了解。查凝血功能是否異常。2）術前備血，3）術前5天停用抗凝劑及血管擴張劑，向病人家屬談清可能發(fā)生的并發(fā)癥及術后注意事項。【操作流程】：截石位，以大號金屬探子探查尿道，然后插入F24號膀胱鏡，仔細觀察腫瘤部位、大小、數(shù)目；經手術鏡插入電灼絲，針對腫瘤基底及周圍進行電灼，使成焦痂。電灼過程中，須不斷換水沖洗，以免膀胱內水溫過高，損傷粘膜。電灼完畢時，取膀胱沖洗液中的沉淀物送切片，最后經導尿管注入噻哌。【注意事項】：膀胱癌電切術后，特別是浸潤性癌切除后，切除膀胱區(qū)壁薄弱，因此術后需按切除范圍，持續(xù)膀胱引流3－7天。保證引流通暢使膀胱處于收縮狀態(tài)，有助于止血和切面愈合。3.經尿道前列腺汽化電切術：【適應癥】癥狀明顯，前列腺增大，尿流細，排尿困難?！窘砂Y】凝血功能異常，嚴重的器質性心臟病，腦血管疾病?！拘g前準備】前列腺增生病人多以高齡病人為主，通常有冠狀動脈、瓣膜、高血壓心臟病，以及腦血管疾病，慢性肺部疾病、腎功能不全、糖尿病。若伴有前列腺癌，則可能有血管內血凝和纖維蛋白融解。術前要對這些疾病作細微的了解和妥善治療。根據(jù)全身情況和前列腺大小備血。術前5天停用抗凝劑及血管擴張劑，向病人家屬談清可能發(fā)生的并發(fā)癥及術后注意事項?！静僮髁鞒獭浚?、連硬外麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)消毒下腹部、會陰部手術區(qū)域皮膚，鋪無菌手術巾；2、經尿道置入電切鏡，觀察膀胱及前列腺，用5％甘露醇充盈膀胱后，取恥骨上2CM左右作一皮膚小切口，長約1CM，將套管針垂直刺入膀胱，作膀胱造瘺，拔出套管芯見無色液體流出，接上透明引流膠管。3、將汽化功率設定為250W，電凝功率設定為90W。以5%甘露醇沖洗，精阜為止點，用鏟狀汽化電切環(huán)切除中葉，切除至前列腺包膜，再切除前列腺左葉、右葉，止血徹底后，沖洗出切碎的前列腺組織，取出電切鏡，置18Fr雙腔氣囊導尿管，氣囊注水20ml，略作牽引固定，自膀胱穿刺造瘺套管置14號普通導尿管行膀胱造瘺，觀察沖洗液色清后，接3000ML生理鹽水膀胱沖洗，結束手術?！咀⒁馐马棥浚?）尿道外口系拴之紗布應在術后2－3小時內送解，以防長時間牽引壓迫外擴約肌，引起尿失禁。2）術后要求病人經常繁身，四肢稍作活動，以防下肢靜脈血栓形成和肺部并發(fā)癥。4.膀胱部分切除術：【適應癥】廣基或直徑大于2CM之T2期膀胱腫瘤，離膀胱頸部較遠者?！窘砂Y】T3期以上的膀胱移行細胞癌及膀胱鱗狀細胞癌部適于膀胱部分切除術?！拘g前準備】了解有無器質性心臟病：如冠狀動脈、瓣膜的病變以及腎臟疾病，糖尿病、慢性肺部疾病。術前必須了解。查凝血功能是否異常。2）術前備血300－600ML，3）術前5天停用抗凝劑及血管擴張劑，向病人家屬談清可能發(fā)生的并發(fā)癥及術后注意事項。【操作流程】]

1.體位仰臥位，頭稍低。

2.術前留置導尿管，注以生理鹽水200～300ml填充膀胱，并用鉗夾住導尿管，如系膀胱惡性腫瘤，則注入蒸餾水100ml內含噻哌60mg.

3.切口恥骨上正中切口。.切開膀胱用紗布推開腹膜后，將膀胱壁四角用4把組織鉗夾住，然后切開膀胱，顯露腫瘤。

4切除病變用高頻高刀或手術剪在距腫瘤邊緣2cm處，將以腫瘤為核心的膀胱壁作部分切除.粘連的腹膜一并切除。如果腫瘤位于輸尿管口，應將輸尿管口連同下端輸尿管一并切除，將輸尿管重新吻合于膀胱壁無腫瘤部位。

5.修復膀胱壁病變部膀胱壁切除后，將缺損膀胱邊緣用2-0腸線連續(xù)縫合，內層縫線縫合粘膜下肌層，不得穿過粘膜層；外層用4-0號絲線間斷縫合肌層

6沖洗膀胱切口可用生理鹽水300ml加氮芥6mg或用蒸餾水沖洗5分鐘后即吸去，以破壞殘存腫瘤細胞。

7.膀胱造瘺膀胱造瘺，縫合膀胱和腹壁等步驟與膀胱造瘺術同。也可經尿道放置導尿管而不在恥骨上造瘺，膀胱前間隙置引流管。

【注意事項】；1)游離膀胱必須充分，包括腫瘤周圍正常膀胱壁2CM以上。否則膀胱部分切除不易徹底。2）由于腫瘤周圍2CM內的黏膜常有原位癌及非典型增生等病變存在，故膀胱部分切除前，應先將膀胱壁展平，并在距瘤周圍2CM處用絲線縫合1圈作標記，以保證足夠的切除范圍。3）膀胱縫合前，必須仔細檢查并縫扎所有膀胱壁的出血點，保證止血完善。4）膀胱縫合前，必須用抗癌藥物或蒸餾水徹底沖洗并浸泡手術野，以防脫落的癌細胞種植生長。5）膀胱縫合后需造口管注入生理鹽水200ML，觀察縫合處有無滲漏，以保證縫合嚴密可靠。5.腎切除術：【適應癥】：1）腎臟嚴重碎裂傷，尤其是貫通性火器傷，大量出血無法控制者。2）嚴重腎蒂損傷或腎血管破裂無法修補或重建者。3）腎損傷后腎內血管已有廣泛血栓形成，腎臟血循環(huán)嚴重障礙者。4）腎盂撕裂或輸尿管斷裂無法修補和吻合者。5）腎臟損傷后感染、壞死及繼發(fā)性大出血者。5）腎損傷的晚期并發(fā)癥，如腎盂輸尿管狹窄及腎積水并發(fā)頑固腎盂腎炎、膿腎、經久不愈的尿瘺、疤痕腎、萎縮腎并發(fā)腎性高血壓或腎無功能，合并腎結石無法保留腎臟者?！窘砂Y】（1）下列情況暫不施行腎切除，待情況改善后方可考慮手術：1)合并泌尿生殖系以外活動性結核。2)全身情況不良，嚴重貧血者。（2）患有嚴重出血傾向者。（3）雙腎嚴重結核，合并氮質血癥者?！拘g前準備】：1)腎損傷需行腎切除術的病人，傷情大多較嚴重，多伴有休克及大出血或合并損傷。應積極抗休克治療。待傷情稍穩(wěn)定后再行手術。但經積極抗休克后血壓仍不穩(wěn)定者，應在抗休克的同時手術探查。2）備血供術中使用。3）傷情允許者，術前作靜脈尿路造影或B超、CT檢查，以了解雙腎功能情況。【操作流程】1.體位采取一側臥位；

2.切口選擇切口與顯露步驟因腎臟部位和病變不同而異，見腎手術顯露途徑。

3.切開腎周圍筋膜用各種腰部切口達腎周圍筋膜后，將其后面分出，作一小切口，向上、下擴大，注意避免損傷腹膜

4.分離腎臟用手指分離腎周圍筋膜，先從腎的凸面和后面開始，再到上、下極和前面，最后沿輸尿管上段分離至腎門，將其與腎蒂分離.

5.處理輸尿管將輸尿管腰段分離，用紗布條環(huán)繞并提起，盡量向下分離。在分離段的最低處用兩把止血鉗夾住輸尿管，在兩鉗之間切斷，兩斷端先后用小棉球蘸純石炭酸、75%酒精和生理鹽水消毒處理。然后將輸尿管遠端結扎和縫扎6.處理腎血管仔細分離腎門處的脂肪組織，顯露腎動脈和靜脈。用三反映腎蒂鉗或大彎止血鉗將腎血管夾住。在遠心端兩鉗之間切斷血管，取出病腎。先在血管近心端結扎一道，取下一鉗，再在結扎處遠端作一次縫扎.

7.引流、縫合腎切除后，腎窩內用溫鹽水紗布堵塞片刻，再仔細止血，清除殘余病變組織。放置香煙引流，從切口的上、中段交界處引出[圖1⑸].然后，撤去腰墊，放下腰部橋部，用絲線間斷縫合腎周圍筋膜、腰背筋膜。最后，逐層將背闊肌、腹內斜肌、皮下組織和皮膚縫合。

導尿術操作規(guī)范{適應癥}：1.排尿困難引起的尿潴留（如前列腺增生、麻醉術后）；2.尿失禁；3.診斷性如需要記錄尿量；4.用于治療如膀胱腫瘤行膀胱內藥物灌注。{禁忌癥}：1.嚴重的泌尿系感染；2.尿道狹窄。{準備工作}：器械準備：導尿包10ML注射器、生理鹽水、一次性中單、引流袋、手套、石蠟油{操作流程}：1.告之患者導尿目的，解除患者緊張情緒；2.常規(guī)消毒尿道口及周圍皮膚，男性消毒包括龜頭包皮及冠狀溝；帶無菌手套，鋪無菌孔巾；3.石蠟油潤滑導尿管，左手固定尿道口，右手持血管鉗夾住導尿管輕輕插入，男性插入約20-22CM，見尿液流出，再插入2CM，如需要留取尿液作培養(yǎng)用試管或培養(yǎng)器留取中段尿，止血鉗夾緊導尿管。4.導尿完畢，拔除導尿管，如需要長期留置，則向氣囊內注入空氣或生理鹽水10-15ML，接引流管。撤去孔巾，用紗布擦盡外陰部。{注意事項}：1.應嚴格無菌操作，防止逆行感染；2.插管時應選擇稍有硬度的細尿管，輕柔操作；3.排放尿液時應先緩慢排出300-400ML，然后每小時排出200-300ML，逐步減壓，防止膀胱出血；4.尿管留置時間以一周左右為宜。膀胱穿刺造瘺操作規(guī)范{適應癥}：1.急性尿潴留病人，導尿管不能插入者；2.尿道成形手術，需要暫時性尿流改道。{禁忌癥}：嚴重全身疾病不能耐受手術者。{準備工作}：1.器械準備縫合包膀胱穿刺套管針；2..術前盡可能經尿道插入導尿管，使膀胱充盈，便于暴露。3.膀胱內有感染時，除全身應用抗生素外，應留置導尿管，用抗生素液作膀胱內灌注。以控制感染。{操作流程}：1.由經治醫(yī)師告之患者病情并簽膀胱穿刺造瘺特殊治療同意書；2.在膀胱膨脹最明顯處，一般在恥骨聯(lián)合上3CM左右作一皮膚小切口，長約0.5-1CM；3.皮膚切開后，先用套管針垂直刺入膀胱，退出針芯；4.將膀胱造瘺管經套管插入膀胱內，拔出套管，導尿管留置于膀胱內，皮膚切口在管旁各用絲線縫合1針并固定導尿管。{注意事項}：1.穿刺前必須充盈膀胱，防止穿刺損傷腹膜；2.穿刺后要保持造瘺管通暢，定期開放訓練膀胱功能；3.定期行膀胱沖洗，防止泌尿系感染。膀胱尿道鏡檢查操作操作規(guī)范{適應癥}：1.經過臨床常規(guī)檢查、B超及X線檢查仍不能明確診斷的膀胱尿道及上尿路疾病，例如需取活檢輸尿管插管以備引流或逆行性造影之用；2.查找血尿的原因或確定出血的部位；3.了解膀胱腫瘤的大小數(shù)目部位性質及生長方式；4.膀胱異物結石的確診及取出；5了解其他疾病對泌尿系統(tǒng)的影響如鄰近器官腫瘤有無侵犯膀胱等。{禁忌癥}：1.尿道狹窄或包莖導致膀胱鏡不能通過；2.膀胱容量過小`，膀胱不能充盈，無法進行滿意的觀察；3.泌尿系統(tǒng)急性感染期；4.出血性疾患患者、不能接受膀胱截石體位的患者；5.女性患者月經期；6.妊娠患者為膀胱尿道鏡檢查的相對禁忌癥。{準備工作}：器械準備：膀胱鏡常規(guī)專用無菌單、膀胱尿道鏡檢查前要用專用消毒液消毒、手套、表面浸潤麻醉藥。{操作流程}：1.患者取截石位，會陰部局部消毒后，應鋪膀胱鏡檢查專用無菌單。男性患者需向尿道注入表面浸潤麻醉藥物；2.鏡鞘涂潤滑劑后按尿道生理曲度輕柔的自尿道外口插入膀胱。輕微的粘連性狹窄可先行尿道擴張后再行硬性膀胱尿道鏡檢查。如遇到阻力不可盲目用力，以免造成尿道損傷及假道；3.膀胱尿道鏡進入至膀胱后，膀胱鏡也可自由轉動?？扇〕鲩]塞器，即有尿液流出，注意觀察尿液性狀及殘余尿量；4.膀胱排空后開始灌注，灌注時可觀察膀胱三角區(qū)及雙側輸尿管口膀胱粘膜皺折逐漸伸展變平時即可停止灌注。觀察的順序根據(jù)個人習慣而定，但一定要全面的系統(tǒng)的觀察，不能遺漏。膀胱頂部前壁后壁兩側壁三角區(qū)及膀胱頸部一周都要觀察到。{注意事項}：1.膀胱尿道鏡檢查是一種侵入性的檢查，可能對病人造成一定的痛苦，甚至造成大量血尿，尿道損傷等并發(fā)癥，應嚴格掌握適應癥；2.檢查時手法要輕柔，盡可能縮短時間減輕病人痛苦；3.檢查前應簡要了解患者病史，以便檢查時抓住重點，有針對性的進行檢查；4.膀胱鏡檢查時除了注意觀察膀胱尿道內的情況以外，還應注意了解尿道外口膀胱殘余尿量膀胱容量及膀胱感覺情況，對于神經源性膀胱的患者，還應檢查肛門括約肌張力及球海綿體反射情況；5.膀胱鏡檢查后應口服抗生素2-3天以預防感染。輸尿管切開取石術操作規(guī)范{適應癥}：1.結石較大（直徑大于0.8CM）經藥物治療無效者，結石位置無改變或有積水者，腎功能受損者。2.輸尿管結石合并有尿路梗阻，如輸尿管狹窄、輸尿管息肉、先天性輸尿管囊腫，需手術矯正者。3.輸尿管結石梗阻致腎內感染，難以用藥物控制者。4..同時有雙側輸尿管結石或一側輸尿管結石一側腎結石引起無尿者。{禁忌癥}：嚴重的全身疾病不能耐受手術者。{準備工作}：手術前普通灌腸，攝KUB平片結石定位。如為透X線的結石，應做逆行造影定位。{操作流程}：1.根據(jù)結石所在部位，選擇適當?shù)那锌诩绑w位，切開腰部或腹部各層組織，與腹膜后進入游離，達到輸尿管部位。游離輸尿管，盡量少損傷輸尿管外層筋膜組織，以免影響其血供，找到結石部位后，用F8號導尿管于結石的近端固定輸尿管，防止結石向下移位。2.在結石部位的輸尿管管壁縫兩針牽引絲線，于其間縱行切開輸尿管壁，長度以剛能取出結石為準，結石隨即露出切緣。3.取出結石，仔細檢查結石是否完整、形狀和數(shù)目是否與X線一致。用彎鉗從輸尿管切口探查遠側管腔，注意有無殘余結石、息肉及其它病變存在。用F8號導尿管插入輸尿管管腔加壓沖洗，再用輸尿管導管插入切口下端探查輸尿管是否通暢。4.輸尿管切口用4－0無損傷鉻制羊腸線間斷縫合，用細絲線縫合脂肪組織覆蓋于輸尿管口。5.術中視情況決定是否內置支架引流管，支架管可選用雙J管、T形管或F8號導尿管。在輸尿管切口放置引流管。{注意事項}：1.游離輸尿管時不宜過大以免造成血運障礙；2.輸尿管切口以能取出結石為宜；3.若輸尿管內置J支架管，術后根據(jù)情況于1-2個月拔除。腎盂切開取石術操作規(guī)范{適應癥}：腎外型腎盂結石或易從腎盂切口鉗取的腎盂腎盞結石{禁忌癥}：1.嚴重的全身疾病不能耐受手術；2.結石較大的腎內性腎盂取石困難。{術前準備}：1.應用抗生素控制尿路感染。2.排泄性尿路造影了解雙腎功能，結石數(shù)目、大小、位置及梗阻情況。3.術前攝KUB平片定位。{操作流程}：1.麻醉及體位同單純腎切除術。十一肋間切口。2.切開腎周筋膜，游離腎背側及腎下極，顯露輸尿管上段并用F8橡皮導尿管提起，沿輸尿管上段向上分離顯露腎盂，游離腎盂周圍脂肪。3.在腎盂背側正中沿腎盂及輸尿管的弧度，根據(jù)結石大小做切口。4.用血管鉗經腎盂切口取出結石。如結石位于腎盂，則根據(jù)結石位置，選用不同彎度的取石鉗小心完整地取石。5.用F8導尿管注水沖洗腎盂，再用F5輸尿管導管從腎盂切口處向下插入輸尿管并進入膀胱證實通暢。6.如有結石殘留、出血或感染存在時，可行腎盂造口術或置雙J管行腎盂輸尿管內支架引流。用4－0腸線間斷縫合腎盂切口。7.腎盂旁留置橡引流管一根。逐漸關閉切口。{注意事項}：1.無需廣泛游離腎臟，充分顯露腎盂背側即可。2.顯露腎盂背側時，應注意勿損傷橫跨其上的腎動脈后支和靜脈小屬支。3.取較大結石時，應注意勿撕裂或斯斷輸尿管。經皮腎鏡取石術操作規(guī)范[適應證]直徑為0.7-1.0cm在腎盂內可自由活動的結石，若無條件形體外震波碎石者可由經皮腎鏡直接取出。大于此的結石可用超聲或液電擊碎后取出。大的鹿角狀結石，可與休外震波碎石聯(lián)合治療。[禁忌證]尿路感染未控制，尿細菌培養(yǎng)陽性者。全身出血傾向，嚴重心肺功能不全及極度肥胖者。小的腎內型或多枝腎盂及孤立腎取石應慎重。[準備工作]除了一般常規(guī)生化檢查外，應攝KUB、IVP片，了解結石的位置、大小、形態(tài)及其與腎盞的關系。術前備血，常規(guī)使用抗生素，經膀胱鏡逆行插入插入管導管。[操作流程]建立皮一腎通道術前要拍腹平片、靜脈尿路造影、CT、超聲檢查，了解結石大小、位置與收集系統(tǒng)解剖關系及與第十二肋的關系，選擇距結石最近的通道。小于1.2cm的腎盂結石，在12肋下，經腎臟中、下部后外側建立通道。上盞結石可經12肋上緣直接穿刺進入含結石的上盞建立腎通道。前排中盞結石在準確的定位下，直接穿刺到結石所處的腎盞中建立腎通道。輸尿管上段結石，可經腎中部后外側穿刺建立腎通道。大的鹿角狀結石，有時需建立兩條皮腎通道。經超聲或液電粉碎部分結石并取出，給體外震波碎石留下結石破碎后的空間。2、經皮腎鏡腔內碎石通過皮腎通道，可將直徑小于1.0cm的結石直接鉗夾取出。結石大于1.5cm或鹿角樣結石，一次取出困難，可經超聲或液電碎石后取出。對于復雜結石，以經皮腎鏡取石與體外震波碎石聯(lián)合治療為標準的治療方法。[注意事項]經皮腎鏡取石后，腎臟多有創(chuàng)傷，病人應臥床休息至尿色轉清。術后常規(guī)置腎造瘺管引流尿液。術后2-3天尿液轉清則可試夾造瘺管觀察24小時，如病人無任何不適，即可拔除腎造瘺管。常規(guī)應用抗生素。對于殘留結石，應盡量設法取出，必要時再用體外震波碎石治療。經皮腎鏡檢查術操作常規(guī)[適應證]來自輸尿管以上部位不明原因的血尿，如特發(fā)性大量血尿病人，可用腎鏡檢查。腎盂內各種病變，如腎盂腫瘤、腎乳突壞死、腎盂粘膜白斑病、囊性腎盂腎炎等可用腎鏡檢查、做病檢或必要的治療。腎盂及輸尿管上段結石或異物的檢查及治療。不明有氣沒力在的腎積水各輸尿管狹窄。[禁忌證]（一）、絕對禁忌證未糾正或不能糾正的出血性疾病。不可控制的高血壓。未經治療的尿路感染。結石同側有脾大或肝大。腎結核。同側上尿路因患移行上皮癌做過局部切除或經輸尿管電灼。不能合作者。病人極度肥胖，從腰部到腎臟超過20CM。（二）、相對禁忌證腎臟位置高，進路需在第十二肋以上。孤立腎。凝血機制不完全正?；蛴械|血癥。先天異常，如馬蹄腎或盆腔異位腎。腎臟活動范圍很大。嵌頓很緊的輸尿管結石。腎內集合系統(tǒng)很小或腎內有分叉。[準備工作]選擇合適病人，講明手術方法及危險性，并做好各項常規(guī)檢查。做靜脈泌尿系造影或腎盂輸尿管逆行造影，了解核實結石的大小、位置。術前給抗生素。行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能化驗檢查。輸尿管插管及留置導尿管。靜脈輸液及利尿。[操作流程]腎鏡檢查常需在X線熒光透視下進行。采用腎區(qū)腹側墊高完全俯臥位或患側墊高30度俯側斜位，可在硬膜外麻醉下或局麻下進行。行經皮腎穿刺造瘺術。在導絲引導下以腎盂輸尿管連接部為標志，順序行腎盞及各個腎盞檢查，重點檢查病變處。[注意事項]操作必須輕柔，切忌使用暴力，否則可造成腎盂穿孔及出血，甚有撕裂腎實質的危險。輸尿管腎鏡操作規(guī)范［適應癥］檢查的適應癥靜脈尿路造影或逆行造影發(fā)現(xiàn)腎盂、輸尿管有充盈缺損而又不能判斷其性質。各種Ｘ線檢查未見異常，膀胱鏡檢正常，但尿瘤細胞學檢查持續(xù)陽性。陰性結石。不明原因的輸尿管狹窄或梗阻。腎盂或輸尿管腫瘤的非根治性切除的術后隨診。來自上尿路的不明原因的血尿。治療的適應癥輸尿管結石，結石長期嵌頓于輸尿管內，ＥＳＷＬ等其它治療方法療效不佳者。ＥＳＷＬ治療后形成輸尿管石街者。輸尿管狹窄的擴張、切開成形或放置支架。腎盂、輸尿管內的醫(yī)源性異物的取出。腎盂、輸尿管內表淺腫瘤、原位癌或息肉取活檢或電切治療。上尿路出血的電凝止血。［禁忌癥］（１）嚴重的心肺功能不全。（２）未經控制的急性泌尿系統(tǒng)感染患者。（３）膀胱攣縮，容量過小。（４）前列腺過度增生或尿道狹窄不能放入輸尿管鏡。（５）下肢關節(jié)病變無法行膀胱截石體位的患者。因盆腔手術、外傷、放療等原因使輸尿管來重狹窄、固定或扭曲使輸尿管鏡不能插入。［準備工作］術前血、尿常規(guī)檢查。應做尿路的靜脈造影檢查、必要時行逆行造影檢查，斜位拍片可有助于了解輸尿管的走行特點，在無狹窄或扭曲，了解狹窄的程度和位置。術前應用抗生素，以防止急性腎盂腎炎的發(fā)生。術前需向病人及家屬交待輸尿管腎鏡檢查或治療的目的、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對策，中轉開放手術的可能性。[操作流程]輸尿管鏡F9.5或F11.5鏡鞘，可通過導管、活檢刷、套石籃及5F電極。切除鏡鞘為F11.5，尖端絕緣，可通過電切環(huán)?？捎们耙?度的觀察鏡，也可更換70度鏡觀察腎盂。還有適合于輸尿管下段的短臂輸尿管鏡。輸尿管口擴張器擴張器有各種類型，有橄欖頭狀金屬擴張器、軟性塑料擴張器、氣囊擴張導管等，還可液壓灌注擴張。麻醉與體位行輸尿管腎鏡操作時可選用全麻、硬膜外麻醉、腰麻或局麻，臨床最多采用腰麻或硬膜外麻醉。體位采用膀胱截石位，為了便于輸尿管腎鏡操作，采用健側下肢抬高，患側下肢下垂的截石位。擴張輸尿管口和壁段輸尿管輸尿管口和壁段輸尿管是輸尿管是輸尿管理工作最狹窄部分，擴張成功與否，直接關系到輸尿管鏡能否成功地插入輸尿管。隨著擴張器近來的不斷改進，輸尿管的擴張也向簡化和無損傷的方向發(fā)展。（1）金屬橄欖頭擴張法通過膀胱鏡先將導絲插入輸尿管內，有結石者，導絲應越過結石，將9F橄欖頭擴張器穿尿管口，調節(jié)方向，使膀胱鏡、擴張器及壁段輸尿管成一直線后，將擴張器沿導絲慢慢插進輸尿管口，稍有阻力后有一種突破感，表明擴張器已穿過壁段輸尿管。將擴張器取出，再以同樣方法，沿導絲放入大一號的擴張器直到15F。（2）氣囊式擴張器通過膀胱鏡將導絲插入輸尿管內，再將氣囊導管沿導絲插入輸尿管口，氣囊擴張可達12F或18F。在X光監(jiān)視下將氣囊置于輸尿管口及壁段，按氣囊的容量和耐壓力注入稀釋的造影劑，以便了解擴張的部位和程度。擴張1-2分鐘。（3）灌注沖水擴張用灌注泵產生脈沖式水柱，利用水柱產生的壓力使輸尿管壁擴張，其壓力可達26.7kPa,水柱流速可達400Ml|mi