婦產科手術麻醉課件

第二十八章婦產科麻醉

1ppt課件.第一節(jié)婦科手術的麻醉一、婦科手術麻醉的特點

1．鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛特殊體位預防周圍神經、肌肉壓迫性損傷、深靜脈血栓的發(fā)生

2.治療和糾正合并癥、貧血低蛋白血癥、電解質紊亂

3.擇期手術,術前準備應充分2ppt課件.二、麻醉選擇連續(xù)硬膜外阻滯穿刺法(多選擇L2～3)和兩點穿刺法

(多選T12～L1和L3～4)腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉平面上界T6

全部骶叢神經全身麻醉3ppt課件.三常見婦科手術的麻醉

(一)子宮及附件切除術

特點：中老年人合并癥多慢性失血重要器官有損害血紅蛋白80g／L手術、麻醉4ppt課件.麻醉方法：硬膜外或腰硬聯(lián)合全身麻醉并存有心肺疾病者宮頸癌根治術對老年人圍術期加強生命體征監(jiān)護、注意體液動態(tài)平衡、維護腎功能5ppt課件.(二)巨大卵巢腫瘤切除術

特點：低氧和二氧化碳蓄積、呼吸道感染下肢浮腫和血壓下降心電圖、超聲心動圖、肺功能動脈血氣分析麻醉方法：硬膜外—避免血管損傷和硬膜外隙出血用藥量少，防止阻滯平面過高糾正繼發(fā)貧血，低蛋白血癥水電解質紊亂6ppt課件.全身麻醉：巨大腫瘤病人難以平臥者要點：檢查、放囊液及搬動腫瘤慢、緩防止加重心功能負荷，補充代血漿7ppt課件.(三)宮外孕破裂特點：失血量、休克程度、時間麻醉估計失血量、評價全身狀態(tài)積極準備輸血輸液麻醉方法：硬膜外—休克前期和輕度休克時補充有效循環(huán)血容量擴容使用血管活性藥物全身麻醉—中重度以上休克依托咪酯，γ-羥丁酸鈉，小劑量氯胺酮肌松藥、鎮(zhèn)痛藥麻醉誘導：嚴防嘔吐誤吸術中：補充成分血、代血漿和平衡液糾正代謝性酸中毒，維護腎功能8ppt課件.(四)官腔鏡檢查與手術的麻醉

1．宮腔鏡檢查與手術麻醉的特點膨宮介質

1)

二氧化碳：圖像最佳，有氣栓的危險，限制每分鐘流量<100ml，宮內壓力<200mmHg2)低粘度液體：有生理鹽水乳酸林格氏液5％葡萄糖等

3)高粘度液體：有32％右旋糖酐-70和羥甲基纖維素鈉液等。9ppt課件.2．麻醉選擇檢查—無須麻醉手術—硬膜外阻滯、蛛網膜下阻滯、腰-硬聯(lián)合和全身麻醉迷走神經緊張綜合征3．麻醉管理膨宮介質的不良反應和并發(fā)癥4．麻醉后管理麻醉恢復室，常規(guī)監(jiān)測，清醒后離開10ppt課件.第二節(jié)產科麻醉特點：①生理變化—對癥處理

②合并癥—困難大③術前用藥、麻醉藥—影響④急癥—病理產程⑤嘔吐誤吸—死亡率高11ppt課件.一、麻醉藥對母體與胎兒的影響中樞作用—程度不同通過胎盤—胎兒血液循環(huán)用藥方式、方法、劑量、時間胎兒和母體的全身情況早產兒—藥物抑制高峰—窒息12ppt課件.1．麻醉性鎮(zhèn)痛藥

(1)嗎啡：

極易通透胎盤產程延長新生兒呼吸抑制直立性低血壓、惡心、嘔吐、胃排空延遲13ppt課件.

(2)哌替啶：靜脈—快

50mg—2min內胎血，6min母胎平衡肌肉——慢娩出前1h50～100mg用藥與未用藥無明顯差異前2h肌肉注射，呼吸抑制明顯增高用藥后4h內娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加14ppt課件.

原理呼吸中樞——去甲哌替啶哌替啶酸去甲哌替啶醇胎兒肝內2—3h形成15ppt課件.使用時間：娩出前1h內或4h以上增加宮縮頻率及強度、縮短第一產程，用納洛酮、烯丙嗎啡拮抗16ppt課件.

(3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：短效脂溶性分布容積小消除半衰期短作用持續(xù)時間短17ppt課件.小劑量：芬太尼10～25ug

舒芬太尼5～10ug

產程早期蛛網膜下隙注射第一產程鎮(zhèn)痛滿意不產生運動阻滯對新生兒亦無不良影響

18ppt課件.

無痛分娩

蛛網膜下隙—小劑量芬太尼硬膜外間隙—0.3％的羅哌卡因聯(lián)合用于PCEA(病人自控鎮(zhèn)痛)

縮短第一產程，亦不影響產力分娩鎮(zhèn)痛中具有良好的應用前景19ppt課件.2．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多—鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1／10、生物利用度約為65％高于阿片類藥血漿蛋結合率僅約4％可通過胎盤治療劑量不抑制宮縮和產程亦不抑制呼吸可用于產科鎮(zhèn)痛20ppt課件.

3．非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥（1）地西泮：易于透過胎盤肌肉注射10—20mg在3～5min進胎兒

40min后母胎血內濃度達平衡新生兒的半衰期為30±2.2h，4～8天后仍可檢出其代謝產物去甲西泮用藥劑量的大小對新生兒Apgar評分與神經行為評分將有一定影響21ppt課件.（2）咪達唑侖(咪唑安定)：鎮(zhèn)靜遺忘，效價約為地西泮的1.5～2倍水溶性高，口服后吸收迅速，30～60min母體血藥濃度達峰值肌肉注射后30min血藥濃度達峰值靜脈注射后15～30s即可進入胎兒發(fā)生短時間的呼吸暫停，故產期應慎用22ppt課件.

(3)氯丙嗪：先兆子癇和子癇解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用肌肉注射：12.5-25mg后2min可通透胎盤對子宮收縮無明顯影響過量引起中樞抑制

(4)異丙嗪：靜脈注射1.5min臍靜脈血檢出對子宮張力無影響，個別產婦用藥后出現(xiàn)躁動

23ppt課件.

(5)氟哌利多(氟哌啶)：安定：是氯丙嗪的200倍、氟哌啶醇的3倍鎮(zhèn)吐：是氯丙嗪的700倍靜脈注射后3—5min臍靜脈血中檢出最佳效應時間約3h以上對子宮肌張力無影響，過量可產生中樞抑制影響新生兒Apgar評分和神經行為評分

24ppt課件.

4．巴比妥類鎮(zhèn)靜藥

迅速透過胎盤受pKa影響比脂溶性因素大硫噴妥鈉移行到新生兒腦內的濃度低產兒、宮內窘迫窒息缺氧者慎用

5．局部麻醉藥

硬膜外間隙母體靜脈血藥濃度在20min左右達峰值臍靜脈血藥濃度在30min時達峰值25ppt課件.影響因素：(1)蛋白結合度

母體胎兒（無α酸性糖蛋白）利多卡因51％～64％；14％～24％。布比卡因84％一85％；51％一66％。羅哌卡因94％±1％；45％±2％。

26ppt課件.

(2)局麻藥的分子量：

350～450易通透胎盤常用的局麻藥在400以下

(3)局麻藥的脂質溶解度：溶解度高的較易通透胎盤溶解度pH和油／水溶解系數利多卡因pH為7.20時溶解度為30.2，易透胎盤27ppt課件.

(4)局麻藥在胎盤中的分解代謝：酰胺類不被胎盤分解，代謝比酯類緩慢酯類經血漿或肝內假性膽堿酯酶水解胎盤內亦水解胎兒的量少較安全酰胺類滲透性強、可靠時間長，羅哌卡因更適于產科麻醉和鎮(zhèn)痛28ppt課件.

常用局麻藥透過胎盤的具體情況如下：

1)普魯卡因：局部浸潤麻醉時，3—5min即可通透胎盤，對胎兒及子宮收縮力均無影響

2)利多卡因：硬膜外阻滯注藥3min后，胎兒血藥濃度約為母血濃度的1／2，加用腎上腺素可延緩吸收速度29ppt課件.

4）布比卡因：臍血血藥濃度約為母血濃度的30％～40％

5)羅哌卡因：

pKa與布比卡因相近，血漿蛋白結合率為94％±1％，布比卡因84%～85%.優(yōu)點：兩者母體血漿最大濃度相近消除半衰期明顯短于布比卡因其毒性僅為布比卡因的1/8

周圍血管收縮可減少藥物吸收速率

30ppt課件.

6．全身麻醉藥

(1)氯胺酮：可通透胎盤，偶可引起新生兒肌張力增強和激動不安，發(fā)生率約為2％。消除宮縮陣痛、增強子宮肌張力和收縮力作用精神病史、妊娠高血壓綜合征或先兆子痛、子宮破裂的孕婦禁用31ppt課件.

(2)羥丁酸鈉(γ-OH)：增強宮縮頻率、強化催產藥和促進宮縮的作用通透胎盤，可預防胎兒缺氧性腦并發(fā)癥，靜脈注射60mg／kg，可減少腦血流量，改善腦代謝，降低腦氧耗，減少糖消耗量，使乳酸鹽和丙酮酸鹽生成量下降禁用于嚴重妊娠高血壓綜合征、先兆子癇和低鉀癥產婦32ppt課件.

(3)硫噴妥鈉：不影響子宮收縮，可迅速通透胎盤，靜脈注射45s后，臍靜脈血可檢出，但胎兒攝取量與體所用劑量不呈正比關系大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應限制劑量不超過7mg/kg33ppt課件.

(4)異丙酚：催眠較硫噴妥鈉強1.8倍，該迅速通透胎盤，母／胎血藥濃度比約為0.7

誘導劑量小于2.5mg／kg，維持劑量2.5—5.0mg／(kg·h)

超過該劑量對新生兒Apgar評分將有影響。但該藥說明書強調：在妊娠期；異丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于產科麻醉34ppt課件.

(5)氧化亞氮：迅速透過胎盤，母胎間血濃度差約為55％一91％，且隨吸人時間延長而成比例增加母體的呼吸、循環(huán)、子宮收縮力有增強作用，使宮縮力與頻率增加產科多采用半緊閉法作間歇吸人，可在分娩第一期宮縮前20—30s吸人，氧化亞氮與氧吸人濃度各占50％，氧化亞氮濃度最高不超過70％35ppt課件.

(6)氟烷：有較強子宮收縮力的抑制作用分娩第一期使用低濃度氟烷抑制子宮收縮力明顯強于第二期，將氟烷與氧化亞氮復合用于第二期機制尚不明氟烷抑制的子宮對催產素仍敏感自然分娩單純吸氧吸入氟烷兒臍靜脈30±2.633.5±5.550±9.5血氧分壓（mmHg）氟烷使子宮松弛、改善了子宮血流36ppt課件.(7)恩氟烷與異氟烷：鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強，低濃度吸人對子宮收縮的抑制較輕，麻醉誘導較氟烷慢。異氟烷可引起與劑量相關的子宮收縮抑制

(8)七氟烷與地氟烷：七氟烷的理化特點，該藥較氟烷更易通透胎盤，對子宮收縮的抑制強于氟烷。37ppt課件.7．肌松弛藥

(1)琥珀膽堿：脂溶性較低，且迅速被膽堿脂酶分解，常用劑量極少向胎兒移行

300mg以上或一次大量使用，仍會移行至胎兒，3.5min時與母體血濃度達平衡。當孕婦膽堿脂酶活性異常，使用該藥后可引起母子呼吸抑制38ppt課件.

(2)非去極化肌松弛藥：特點：高水溶性，不易(但非完全不能)通透胎盤理想肌松藥：起效快，持續(xù)時間短極少透過胎盤，新生兒排除迅速等阿曲庫銨與米庫氯銨屬大分子量的季銨離子，脂溶性低，50％與蛋白結合，所以通透胎盤量少39ppt課件.二、胎盤屏障對麻醉藥的影響（一）胎盤的運輸功能

1．單純彌散—最重要的方式之一

Fick公式：Q／f=KA(Cm—Cf)／DQ／f：擴散速度K：擴散常數

A：擴散面積Cm：母體血中濃度

Cf：胎兒血中濃度D：膜的厚度胎盤膜厚度為2～6um，面積為15m2

40ppt課件.

2．易化擴散運載系統(tǒng)，對某些物質起加速彌散作用，如天然糖、氨基酸、大多數水溶性維生素

3．主動傳遞傳遞運輸需消耗一定的能量胎盤膜細胞線粒體內ATP酶抗代謝藥、無機鐵、氨基酸41ppt課件.

4．特殊方式①細胞吞飲：運輸極少量大分子物質如免疫活性物質及球蛋白等②滲漏：胎盤絨毛較大的微孔或小缺口完整的母細胞能進入胎血42ppt課件.（二）胎兒及新生兒藥物代謝特點藥物→臍靜脈→胎體50％進入肝被逐漸代謝。余部分→靜脈導管經下腔靜脈進入體循環(huán)達到腦循環(huán)時藥物已經稀釋胎兒和新生兒血腦屏障的通透性較高藥物較易通過

CO2蓄積和低氧血癥膜通透性更大43ppt課件.胎兒和新生兒特點：腎濾過率為成人的30％～40％，腎小管排泄量比成人低20％～30％肝的重量占體重的4％，肝內的細胞色素P-450、NADPH-細胞色素還原酶、葡萄糖醛酸轉移酶等的活性較成人為低，因而某些藥物的消除半衰期延長，應減量或不用44ppt課件.三、產科手術的麻醉（一）術前準備及注意事項急癥多、了解產程經過全面評估母胎了解既往病史、藥物過敏史、家族遺傳病史及術前進食、進飲情況預防誤吸，麻醉前6h嚴格禁食禁飲對飽胃者首選清醒氣管插管以防嘔吐誤吸45ppt課件.對妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、子癇及引產期孕婦有大出血者了解：用藥種類、劑量和給藥時間藥物副作用、作好急救與異常出血的準備麻醉方法：應依母胎情況、麻醉醫(yī)師技術熟練程度及設備條件而定預防仰臥位低血壓綜合征，注意升壓藥與麥角堿的相互協(xié)同作用46ppt課件.

（二）剖宮產手術的麻醉

1．局部浸潤麻醉飽胃產婦和胎兒宮內窒息產婦缺點：鎮(zhèn)痛欠佳、宮縮存在腹肌不松弛操作不便局麻藥用量過大有中毒的可能對于癇和高血壓產婦尤應注意預防47ppt課件.

2．脊麻

26號腰穿針應用頭痛的發(fā)生率下降阻滯范圍調控血壓下降不明顯仰臥位低血壓綜合征的有效防治阻滯完善、潛伏期短、用藥量小

48ppt課件.

3．脊麻—硬膜外聯(lián)合阻滯

優(yōu)點

減少局麻藥用量骶段阻滯不全的發(fā)生縮短了單純硬膜外的潛伏期。阻滯平面和血壓較易調控阻滯范圍不超過T8，解除宮縮痛保留硬膜外導管可用于術后鎮(zhèn)痛

49ppt課件.

4．硬膜外阻滯

首選的麻醉方法穿刺點多選用L2-3或L1-2

兩點穿刺即T12-L1或L3-41.5％～2％利多卡因

0.5%羅哌卡因50ppt課件.5．全身麻醉誘導：硫噴妥鈉4mg／kg

泮庫溴銨或維庫溴銨lmg+琥珀膽堿維持：50％～70％氧化亞氮+0.5％恩氟烷或異氟烷術前：肌注阿托品0.5mg

格隆溴銨0.2mg51ppt課件.注意事項：避免過度正壓通氣壓迫環(huán)狀軟骨術后清醒后管

Apgar評分：母嬰血氣分析酸堿平衡新生兒神經行為脊麻、硬膜外阻滯與全麻對新生兒的影響，未見有統(tǒng)計學差異52ppt課件.（三）仰臥位低血壓綜合征的防治：妊娠后期仰臥循環(huán)性虛脫姿態(tài)性休克妊娠晚期下腔靜脈綜合征臨床表現(xiàn)仰臥位時出現(xiàn)血壓急驟下降，伴隨頭暈、惡心、胸悶、出冷汗、打哈欠、脈率加快、面色蒼白等癥狀53ppt課件.病理生理機制：妊娠晚期，子宮本身的用血量約占全身的16.67％，使返回心臟的血量減少仰臥時增大的子宮壓迫下腔靜脈，盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，到達心臟的血液驟減，導致心輸出量迅速下降，血壓隨之低增大的子宮還會壓迫橫膈，引起迷走神經興奮，使心跳減慢，心臟血管擴張，在壓進一步下降孕、產婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，不僅對其本身不利，而且可產生胎兒宮內缺氧，嚴重危害胎兒的安全54ppt課件.預防加強血壓監(jiān)測入室產婦左側傾斜30O體位或墊高產婦右髖部左傾斜30O

常規(guī)開放上肢稍進行預防性輸液擴容。麻醉后將產婦增大的子宮推向身體左側

55ppt課件.（四）高危妊娠產科麻醉定義：妊娠期有某些病理因素，可能危害孕產婦、胎兒、新生兒安全或導致難產，稱為高危妊娠(highriskpregnancy)

特點：各種妊娠并發(fā)癥和并存癥終止妊娠的方法不外引產或剖宮產妊晚期出血、妊娠高血壓綜合征和子癇，急癥多妊娠并存高壓病、心臟病、糖尿病、多胎妊娠等56ppt課件.1.前置胎盤與胎盤早剝的麻醉

(1)

麻醉前準備：評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度檢查血、尿常規(guī)、生物化學血小板計數、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生并予以防治

57ppt課件.

(2)麻醉選擇的原則：特點：急癥麻醉，時間有限，輕重不一不能嚴格實施術前禁食禁飲胎盤早剝的癥狀與體征變異很大依病情輕重胎心情況等綜合考慮全身麻醉活動性出血，低血容量休克有明確的凝血功能異?；駾IC5一l0分鐘內進行剖宮產母體情況尚好而胎兒宮內窘迫胎心異常

58ppt課件.(3)

麻醉操作和管理：

1）全麻誘導注意事項：正確估計產婦氣管插管困難氣管導管不要誤人食管急癥嚴格預防返流誤吸的發(fā)生

2)做好搶救凝血異常和大出血的準備開放兩條靜脈或深靜脈監(jiān)測中心靜脈壓必要時快速補液輸血

59ppt課件.

3)預防急性腎功能衰竭：尿量少于30ml/h，補充血容量少于17ml／h應考慮有急性腎功能不全給予呋塞米，檢查尿素氮和肌酐相應處理

4)防治DIC：胎盤早剝大量釋放組織凝血活酶進人母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導致DIC麻醉前、中、后應嚴密監(jiān)測，積極預防處理

60ppt課件.5)其他：椎管內麻醉：出血較少，無休克胎兒心率正常麻醉管理：預防一過性低血壓下腔靜脈壓迫綜合征充分吸氧，胎兒氧供平衡61ppt課件.2.妊娠高血壓綜合征的麻醉病理生理：200um以下的小動脈發(fā)生痙攣原因：血管內皮素、血管緊張素使血管收縮，血小板，纖維蛋白等沉積，小動脈管腔狹小，外周血管阻力增加,鈉離子促使鈣離子細胞內滲透增多后果：心、腦、腎、肝重要臟器相應變化,凝血活性的改變,胎盤早剝、胎死宮內、腦溢血、肝損害和HElLP綜合征等62ppt課件.（1）妊高征合并心力衰竭的麻醉伴有貧血，有嚴重高血壓或上呼吸道感染時極易發(fā)生心力衰竭積極治療急性左心衰竭與肺水腫快速洋地黃化，脫水利尿酌情使用嗎啡和降壓，控制心力衰竭選擇剖宮產

1)麻醉選擇：首選硬膜外阻滯優(yōu)點：降低外圍血管阻力和心臟后負荷，改善心功能，與洋地黃類藥物一道協(xié)同控制心力衰竭

63ppt課件.全身麻醉對心臟無明顯抑制作用的藥物誘導平穩(wěn)，預防強烈的應激反應避免對胎兒產生抑制作用藥物2)麻醉管理：維持量的毛花苷C0.2～0.4mg

呋塞米20—40mg

吸氧，維護呼吸和循環(huán)功能檢查腎功能，預防感染64ppt課件.(2)重度妊高征的麻醉宜早住院，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，以及適度補容和利尿等綜合治療1)麻醉前準備：①詳細了解治療用藥：②硫酸鎂治療：③術前不宜停用降壓藥：④了解麻醉月24小時的出入量：65ppt課件.

2）麻醉選擇：終止妊娠是治療重度妊高征極重要的措施適應癥：MAP＞140mmHg

短期內不能經陰道分娩引產失敗胎盤功能低下缺氧嚴重子癇抽搐經治療控制后2～4小時或不能控制者

66ppt課件.3)

麻醉管理：①

麻醉力求平穩(wěn)②

維護心、腎、肺功能③積極處理并發(fā)癥④監(jiān)測ECG、Sp02、NIBP、

CVP、尿量、血氣分析⑤做好新生兒窒息的搶救準備

⑥術后送人ICU病房繼續(xù)監(jiān)測治療⑦

病情允許條件下應給予術后鎮(zhèn)痛67ppt課件.3．多胎妊娠的麻醉

腹圍大，腹壓高，腹主動脈和下腔靜脈受壓，膈肌抬高，導致限制性通氣困難

(1)麻醉選擇

橫切口硬膜外首選母嬰生理功能影響小止痛完善良好肌松麻醉和術中應充分供氧

68ppt課件.(2)

麻醉管理①開放靜脈膠體液適度補容監(jiān)測BP、ECG、P、R、Sp02②面罩吸氧預防和處理仰臥位低血壓綜合征③新生兒復蘇準備觀察失血量、尿量、子宮肌肉收縮力警惕產后出血并做好有關準備④妊娠胎數增加，新生兒死亡率相應增加加強圍產期胎兒和新生兒的監(jiān)測、治療、喂養(yǎng)69ppt課件.四、新生兒窒息與急救出生呼吸抑制或無呼吸（一）新生兒窒息的評估

1．癥狀出生后無規(guī)律性自主呼吸。

2．Apgar評分見表28-13.血氣分析pH、血氧分壓、

CO2分壓可了解缺氧機酸中毒70ppt課件.0分1分2分心率(次/分)無<100>100呼吸情況無淺表哭聲弱佳哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢能活動神經反射口足無反應有動作皺眉哭,噴嚏皮膚色澤青紫或蒼白軀干紅四肢紫全身紅潤71ppt課件.

判斷如下;7—10分為正常

4—6分為輕度窒息

0～3分為重度窒息在出生后lmin及5min各進行一次

lmin評分表示窒息程度，5min評分為判斷預后的指標72ppt課件.（二）新生兒復蘇術

方案：

A（Airway）建立通暢的呼吸道

B（Breathing）建立呼吸道

C（Circulation）建立正常循環(huán)

D（Drug）藥物治療

E（Evaluation）評價與監(jiān)護73ppt課件.

1.初步復蘇措施

(1)初步復蘇措施：保暖肩部墊高2～3cm

清理呼吸道無呼吸拍打足底刺激呼吸步驟在20秒內完成

74ppt課件.

2.評價

①正常呼吸，心率>100次/分鐘粘膜膚色紅潤可停止復蘇②無自主呼吸或僅有喘息心率<100

次/分氣囊復蘇器加壓給氧③心率<80/次分鐘加用胸外心臟按壓氣管插管、人工呼吸、藥物治療

75ppt課件.