機(jī)械通氣的使用及報(bào)警處理

機(jī)械通氣的使用及報(bào)警處理機(jī)械通氣目的：維持氣道通暢、改善氧合和緩解呼吸肌疲勞，維持生命，為治療原發(fā)病贏得時(shí)機(jī)。機(jī)械通氣是呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最為有效的手段。是重癥醫(yī)學(xué)科必不可少的基本技能。包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥：心肺復(fù)蘇、治療呼吸衰竭、預(yù)防性機(jī)械通氣等?；A(chǔ)參數(shù)設(shè)置及使用第一步設(shè)置病人類型病人類型第二步設(shè)置通氣類型1、容量控制通氣（VCV）

2、壓力控制通氣(PCV)

3、無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)

容量控制通氣（VCV）按壓VCV鍵人工氣道沒(méi)有人工氣道用面罩一、壓力控制通氣(PCV)

：1)概念：以預(yù)設(shè)壓力來(lái)管理通氣。

2)優(yōu)點(diǎn)：氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，可預(yù)防氣壓傷。

3)缺點(diǎn)：隨肺的順應(yīng)性變差或氣道阻力加大的時(shí)候，易出現(xiàn)通氣不足，出現(xiàn)氧合改善不理想和二氧化碳潴留。

4)適用于：嬰幼兒、肺順應(yīng)性差的病人易發(fā)生氣壓傷的病人、容量控制通氣時(shí)氣壓較高的病人。二、容量控制通氣（VCV）：

1)概念：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)VT來(lái)通氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。

2)優(yōu)點(diǎn)：能夠保證潮氣量、分鐘通氣量的恒定，利于改善氧合、避免二氧化碳潴留。

3)缺點(diǎn)：氣道壓不恒定，當(dāng)肺順應(yīng)性較差時(shí)，易產(chǎn)生過(guò)高的氣道壓，造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。

4)適用于：肺的驅(qū)動(dòng)能力差（如中樞性呼吸衰竭，經(jīng)壓控通氣后氧合仍差）、氣道阻塞性疾病患者如慢阻肺無(wú)明顯肺大泡形成、肺順應(yīng)性尚好時(shí)；支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)；氣道塌陷時(shí)等。第三設(shè)置呼吸氣流形式1、遞減波：吸氣開(kāi)始時(shí)，流量迅速上升至最大值，隨后逐漸下降。它與人體快速的自主呼吸的流量波形接近，病人耐受性較好。

2、方波：吸氣開(kāi)始時(shí)，流量瞬間達(dá)到高峰，隨后整個(gè)吸氣過(guò)程中流量恒定。其特點(diǎn)是氣道峰壓高、平均氣道壓低，易產(chǎn)生更大的潮氣量，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小。適合循環(huán)功能障礙或低血壓的患者。但因...遞減波第四步設(shè)置通氣模式PCV--CPAP按壓PCV鍵1、輔助/控制通氣（A/C）

2、同步間歇指令通氣（SIMV）

3、持續(xù)氣道正壓（CPAP）CPAPA/C模式包含兩個(gè)模式：①病人有自主觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)就同步送氣，此為輔助（A）通氣；②當(dāng)病人沒(méi)有自主觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)就按設(shè)置的頻率送氣，此為控制（C）通氣；兩模式所送的潮氣量和壓力完全一樣:兩個(gè)模式均按預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間和潮氣量（或壓力）送氣，可以防止通氣量不足或過(guò)度通氣。

（故無(wú)自主觸發(fā)時(shí)稱“持續(xù)指令通氣”，有自主觸發(fā)時(shí)稱“同步持續(xù)指令通氣”）例如：給患者設(shè)置A/C模式，PEEP5，壓力15，RR18次/分，Ti0.11秒（則吸呼比1:2）。左圖：是C---沒(méi)有觸發(fā)，完全按設(shè)置的參數(shù)送氣。右圖：是A---有觸發(fā)，按設(shè)置的壓力、吸氣時(shí)間送氣。RR來(lái)自病人可≥設(shè)置的，但Ti0.8秒不變。SIMV模式SIMV模式CPAP模式PSV

模式壓力支持通氣（PSV）：自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過(guò)程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換），呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助。壓力為方波，流量為遞減波，流量轉(zhuǎn)換。吸氣流量、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣阻力的雙重影響，是目前最常用的通氣之一。禁忌癥：①無(wú)自主呼吸的患者不能觸發(fā)PSV送氣，不能使用；②呼吸中樞興奮性顯著降低，神經(jīng)-肌肉嚴(yán)重病變，呼吸肌極度疲勞的患者不能有效觸發(fā)或維持PSV送氣，不宜應(yīng)用；③氣道阻力顯著增加的患者觸發(fā)和維持PSV通氣非常困難，也不適合應(yīng)用。④胸肺順應(yīng)性顯著減退的患者容易導(dǎo)致淺快呼吸，也應(yīng)注意。A/C輔助/控制SIMV間歇指令

CPAP持續(xù)正壓通氣PSV（壓力支持）特點(diǎn)機(jī)械通氣作用于患者的每一次呼吸。自主呼吸僅影響通氣初期（允許病人自主觸發(fā)）。（優(yōu)點(diǎn)）有利于呼吸肌休息。①患者的部分呼吸（IMV）由呼吸機(jī)完成，目的是改善通氣、換氣和減輕呼吸肌疲勞。②另一部分（PSV）呼吸由患者自主呼吸，呼吸機(jī)給予一定壓力支持，目的是鍛煉呼吸肌。呼吸的觸發(fā)和吸呼轉(zhuǎn)換均由自主呼吸起決定作用，而呼吸機(jī)只起輔助通氣作用。適用于無(wú)自主呼吸、或自主呼吸微弱的病人①擬定撤機(jī)患者;②自主呼吸能力較為穩(wěn)定，但自主呼吸稍弱易出現(xiàn)呼吸肌肉疲勞的病人。自主呼吸較強(qiáng)，但氧合或通氣欠佳的病人。注意事項(xiàng)（缺點(diǎn)）形成呼吸機(jī)依賴。故此模式使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。慎用于顯著氣道阻力增加、嚴(yán)重呼吸肌疲勞和難以糾正的淺快呼吸患者；禁用于無(wú)自主呼吸、或自主呼吸較弱的病人。不同模式的各自特點(diǎn)對(duì)比第五步參數(shù)設(shè)置各參數(shù)的設(shè)置參考范圍RRVT峰流速壓力吸氣時(shí)間peeppsv吸氣觸發(fā)呼氣切換壓力上升時(shí)間FiO2%吸氣保持通常設(shè)置范圍12-20次/分6-10ml/kg40-90ml/min8-25cmH2O0.8-1.2秒＜15cmH2O8-25cmH2O2-5ml/min流量切換25-30%0.2-0.5秒30-100%6-10%呼吸周期時(shí)間臨床意義保證通氣保證通氣通氣；避免氣壓傷吸氣時(shí)間長(zhǎng)，利于氧合維持肺泡擴(kuò)張，減少肺泡滲出、避免肺不張、改善氧合保證通氣，利于人機(jī)協(xié)調(diào)允許病人自主呼吸，增加人機(jī)同步性使吸氣結(jié)束和呼氣開(kāi)始改善患者的協(xié)調(diào)性改善氧合改善氧合（一）容量控制通氣模式（二）壓力控制通氣模式常見(jiàn)報(bào)警原因及處理

機(jī)械通氣過(guò)程中，呼吸機(jī)報(bào)警是對(duì)病人的一種保護(hù)性措施，如何及時(shí)解除呼吸機(jī)報(bào)警使機(jī)械通氣病人得到安全有效的治療，對(duì)提高危重患者搶救成功率具有重要意義。123美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)推薦不危及生命但需要醫(yī)務(wù)人員注意或警惕的報(bào)警

可能危及生命的報(bào)警可以立即危及生命的報(bào)警

（按呼吸機(jī)報(bào)警的緊迫和危險(xiǎn)程度分為三個(gè)等級(jí)123醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)必要的監(jiān)測(cè)設(shè)備報(bào)警對(duì)病人都有一定的危險(xiǎn)性出現(xiàn)報(bào)警時(shí)不僅僅是單純消除報(bào)警信號(hào),更重要的是正確處理報(bào)警原因呼吸機(jī)使用中的注意點(diǎn)呼吸機(jī)的常見(jiàn)報(bào)警及原因壓力報(bào)警通氣量報(bào)警氧濃度報(bào)警呼吸頻率報(bào)警動(dòng)力報(bào)警窒息報(bào)警等患者原因呼吸機(jī)管道原因人為因素機(jī)器原因等報(bào)警原因患者原因

呼吸機(jī)回路或氣道原因

人為因素

機(jī)器故障

氣道被分泌物阻塞呼吸機(jī)回路積水氣管插管位置改變咳嗽呼吸機(jī)報(bào)警常見(jiàn)原因及處理氣道壓高限報(bào)警(airwayhigh-pressurealarm)呼吸機(jī)吸氣閥或呼氣閥故障壓力傳感器損壞呼吸機(jī)高壓報(bào)警上限設(shè)置太低人機(jī)對(duì)抗支氣管痙攣胃腸脹氣呼吸道分泌物多改變呼吸機(jī)模式或重新設(shè)置各參數(shù)鎮(zhèn)靜，心理護(hù)理給予支氣管擴(kuò)張劑胃腸減壓清理呼吸道分泌物清除呼吸氣道分泌物排除通氣回路問(wèn)題固定好氣管導(dǎo)管防止管道牽拉刺激病人咳嗽調(diào)整設(shè)置參數(shù)適量減少潮氣量減少每分鐘通氣量更換壓力傳感器或請(qǐng)工程師呼吸機(jī)報(bào)警常見(jiàn)原因及處理氣道壓低限報(bào)警(airwaylow-pressurealarm)原因處理病人因素輔助呼吸時(shí)病情加重,自主呼吸減弱或停止,觸發(fā)靈敏度過(guò)低,而不能觸發(fā)呼吸機(jī),導(dǎo)致實(shí)際通氣量低于所設(shè)定的病人須要報(bào)警范圍。病人躁動(dòng)不安,導(dǎo)致呼吸機(jī)管道連結(jié)脫落。

呼吸機(jī)回路及氣道原因呼吸機(jī)管道老化出現(xiàn)裂紋,接口松動(dòng)漏氣,氣囊漏氣人為因素主要原因?yàn)槲鼩鈮毫^(guò)低報(bào)警設(shè)置過(guò)高、潮氣量、每分鐘通氣量設(shè)定過(guò)小,氣道峰值壓力限制過(guò)低。更換通氣模式,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑或頭部制動(dòng)。檢查病人氣路通道,各管道接口。在應(yīng)用呼吸機(jī)前應(yīng)正確連接呼吸機(jī)管路,并連接模擬肺檢查呼吸機(jī)狀況,無(wú)故障后方可應(yīng)用于病人。并注意氣囊壓力。排除一切其他原因,調(diào)整設(shè)置參數(shù),適量增加潮氣量,每分鐘通氣量,合理設(shè)定限制氣道峰值壓力呼吸機(jī)報(bào)警常見(jiàn)原因及處理分鐘呼氣量高限報(bào)警(expiredminutevolumehighalarm)患者自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的呼吸頻率增快處理:首先查明原因,作相應(yīng)處理,如適當(dāng)調(diào)整觸發(fā)靈敏度,加大通氣量,增加氧濃度,給予鎮(zhèn)靜藥等?；颊咴?/p>

處理:清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物,注意動(dòng)作要輕柔,避免損壞監(jiān)測(cè)傳感器。呼吸機(jī)回路人為因素

分鐘呼氣量高限警報(bào)值設(shè)置過(guò)低或觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)高;呼吸機(jī)面板上小兒、成人開(kāi)關(guān)設(shè)置顛倒

處理:合理設(shè)置報(bào)警限度和調(diào)整觸發(fā)靈敏度;根據(jù)機(jī)械通氣對(duì)象,合理選擇使用對(duì)象開(kāi)關(guān)。呼氣流量監(jiān)測(cè)傳感器進(jìn)水或堵塞

患者原因

呼吸機(jī)回路或氣囊原因

人為因素

機(jī)器故障

氣囊破洞或注氣不足致氣道漏氣

呼吸機(jī)管道或集水瓶連接不緊或破裂漏氣呼吸機(jī)報(bào)警常見(jiàn)原因及處理分鐘呼氣量低限報(bào)警(expiredminutevolumelowalarm)吸呼氣閥故障電位器不可調(diào)壓力傳感器損壞定時(shí)板故障分鐘呼氣量低限警報(bào)值設(shè)置過(guò)高自主呼吸減弱,觸發(fā)靈敏度過(guò)低而不觸發(fā)呼吸機(jī),導(dǎo)致實(shí)際通氣量低于所設(shè)定的報(bào)警范圍根據(jù)病情增加通氣量;考慮更換通氣模式;正確設(shè)置觸發(fā)靈敏度重新注氣至漏氣停止;或更換氣管插管或氣管切開(kāi)套管檢查通氣管道、回路是否松動(dòng)、破裂或未連接,將其連接或更換調(diào)整設(shè)置參數(shù)合理設(shè)置報(bào)警限度更換壓力傳感器或請(qǐng)工程師更換部件或更換機(jī)器呼吸機(jī)報(bào)警常見(jiàn)原因及處理潮氣量高限報(bào)警（Tidalvolumehighalarm)呼吸機(jī)回路或人工氣道因素：導(dǎo)致潮氣量過(guò)高報(bào)警常伴有氣道壓力過(guò)低報(bào)警人為因素：高限報(bào)警設(shè)置過(guò)低，呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，壓力控制設(shè)置壓力過(guò)高，吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等機(jī)械因素：流量傳感器失靈，流量標(biāo)定失靈等處理與氣道壓力過(guò)低報(bào)警相同呼吸機(jī)報(bào)警常見(jiàn)原因及處理

呼吸頻率高限報(bào)警(Respiratoryfrequencyhighalarm)

原因分析處理原因分類1.病人原因2.呼吸機(jī)回路因素3.人為因素4.機(jī)器故障1.存在換氣功能障礙低氧血癥病人，全身炎癥反應(yīng)病人嚴(yán)重代謝性酸中毒，發(fā)熱，疼痛、煩躁，人機(jī)對(duì)抗等。2.呼吸機(jī)管路積水頻繁觸發(fā)報(bào)警，誘發(fā)呼吸機(jī)頻繁送氣3.呼吸頻率高限報(bào)警設(shè)置過(guò)低呼吸機(jī)選擇參數(shù)設(shè)置不當(dāng)PEEP設(shè)置過(guò)高，觸發(fā)設(shè)置過(guò)低造成頻繁假觸發(fā)4.呼氣閥單向活瓣失靈1.查明缺氧原因，改善氧合適當(dāng)鎮(zhèn)靜，糾正酸中毒，發(fā)熱給予降溫、止痛，鎮(zhèn)靜，肌松等，2.排除呼吸機(jī)回路積水。3.檢查報(bào)警設(shè)置，呼吸機(jī)方式選擇及參數(shù)設(shè)置4.檢查呼氣閥呼吸機(jī)報(bào)警常見(jiàn)原因及處理氧濃度報(bào)警FiO2alarm氣源報(bào)警gassupplyalarm電源報(bào)警poweralarm低電池報(bào)警lowbatteryalarm

人為因素機(jī)器故障

氧電池耗盡，氧電池需校準(zhǔn)，空氧混合器故障空氣壓縮機(jī)故障，空氧壓縮機(jī)供氣壓力不足

主機(jī)保