改良床旁肺部超聲評估方案對重癥患者肺實變和肺不張的診療價值

改良床旁肺部超聲評定方案對重癥患者肺實變和肺不張的診療價值改良床旁肺部超聲評定方案對重癥患者肺實變和肺不張的診療價值王小亭劉大為張宏民何懷武劉曄柴文昭杜微摘要目的探討改良床旁肺部超聲評定方案(BLUE方案)對重癥患者肺實變和肺不張的診療價值。辦法選呼吸衰竭需機(jī)械通氣超出48h的患者，同時行床旁胸部X線、CT檢查及BLUE方案、改良BLUE方案檢查患者肺實變、肺不張狀況，并與床旁胸部X線和CT對比，同時比較改良BLUE方案與BLUE方案評價肺實變與肺不張的差別。成果最后78例患者納入本研究。胸部CT發(fā)現(xiàn)70例(89．74％)患者存在不同程度的肺實變、肺不張。床旁胸部X線診療肺實變、肺不張的敏感性為31．29％，特異性為75．00％，診療精確率為38．46％。改良BLUE方案發(fā)現(xiàn)68例患者存在肺實變、肺不張，診療肺實變、肺不張的敏感性為95．71％，特異性為87．50％，診療精確率為94．87％，與胸部CT比差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。BLUE方案發(fā)現(xiàn)48例患者存在肺實變、肺不張，診療敏感性為65．71％，特異性為75．00％，診療精確率為66．67％。BLUE方案未發(fā)現(xiàn)的肺實變、肺不張，胸部CT證明肺實變、肺不張部位重要位于雙肺下葉后基底段。結(jié)論重癥機(jī)械通氣患者肺實變、肺不張發(fā)生率高，改良BLUE方案能夠發(fā)現(xiàn)絕大部分肺實變、肺不張，含有較高的敏感性、特異性及診療精確率，由于其含有即時、床旁、無創(chuàng)、可重復(fù)的優(yōu)越性，將成為床旁評價重癥患者肺實變、肺不張的首選的、重要的安全檢查手段?！竞诵脑~】超聲檢查，肺；肺不張；肺實變；危重癥肺實變、肺不張是ICU重癥患者機(jī)械通氣時常見的合并癥，由于危重病患者的本身特點(diǎn)，如何早期發(fā)現(xiàn)肺實變、肺不張，如何評價肺復(fù)張效果是臨床工作難點(diǎn)。有研究顯示，床旁肺部超聲評定方案(BLUE方案)是危重患者呼吸困難診治的目的導(dǎo)向超聲評定方案之一，但對肺實變、肺不張的診療相對敏感性較低。由于肺實變、肺不張重要集中在重力依賴區(qū)，本研究在BLUE(bedsidelungultrasoundinemergency)方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，加入后藍(lán)點(diǎn)即肩胛線區(qū)，探討其在重癥患者肺實變、肺不張評價中的作用。對象及辦法1．研究對象：6月_12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的呼吸衰竭、機(jī)械通氣超出48h患者。呼吸衰竭診療原則：多個因素引發(fā)的肺通氣或換氣功效嚴(yán)重障礙；海平面大氣壓下、靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣；排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量減少等狀況；Pa0250mmHg。排除原則：(1)存在嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不適宜變化體位的患者；(2)合并胸廓嚴(yán)重畸形，或大量皮下氣腫，無法進(jìn)行肺部超聲檢查者；(3)不能同時進(jìn)行肺部超聲、床旁胸部x線和CT檢查者；(4)住院期間放棄主動治療者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定，已經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會同意。2．全部患者均按肺保護(hù)性通氣方略機(jī)械通氣，根據(jù)氧合狀態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)進(jìn)行肺復(fù)張和肺開放治療。全部患者在行改良BLUE方案的同時行BLUE方案及床旁胸部x線和CT檢查。在ICU外行胸部CT檢查時使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，機(jī)械通氣參數(shù)未變。3．BLUE方案：上藍(lán)點(diǎn)：左手第三、四掌指關(guān)節(jié)處；下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；膈肌線：右手小指的橫線；PLAPS(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)點(diǎn)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線的相交點(diǎn)(圖1)。4．改良BLUE方案：上藍(lán)點(diǎn)：左手第三、四掌指關(guān)節(jié)處；下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；膈肌線：右手小指的橫線；PLAPS點(diǎn)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線的相交點(diǎn)。后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱間的區(qū)域(圖1，2)。5．肺實變和肺不張超聲影像定義：當(dāng)出現(xiàn)下述超聲征象時評價為存在肺實變和肺不張：(1)組織樣征：肺出現(xiàn)類似于肝樣組織構(gòu)造(圖3)；(2)碎片征：塊狀組織樣組織位于胸膜下產(chǎn)生的征象(圖4)；(3)支氣管充氣征(圖5)。6．統(tǒng)計改良BLUE方案發(fā)現(xiàn)患者肺實變與肺不張狀況，并與床旁胸部X線和CT對比，同時比較改良BLUE方案與BLUE方案評價肺實變和肺不張的差別。BLUE方案與改良BLUE方案由不同的操作者進(jìn)行，操作者均接受了統(tǒng)一的培訓(xùn)與認(rèn)證，以胸部CT發(fā)現(xiàn)肺實變和肺不張為金原則。7．統(tǒng)計學(xué)辦法：采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件包。計數(shù)資料比較用χ2檢查。不同診療辦法的比較采用Kappa一致性檢查，Kappa值為0～1，Kappa≥0．75為兩者一致性好，0．75>Kappa，>0．4為兩者一致性普通，Kappa成果1．普通臨床資料：258例患者人選本研究，其中85例因存在嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定不適宜變化體位，25例無法實施肺部超聲，70例無法及時行胸部CT檢查，最后78例納入本研究，男40例，女38例，年齡(56．0±2．1)歲，其中重癥肺炎15例，膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征42例，外科全身麻醉術(shù)后8例，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)7例，結(jié)締組織病6例。2．胸部CT檢查：78例患者中胸部CT發(fā)現(xiàn)70例(89．74％)存在不同程度的肺實變和肺不張，實變和不張部位重要位于雙肺下葉，以右肺下葉背段、后外側(cè)基底段、后基底段，左肺下葉背段、后基底段為主；少部分位于右上肺尖段及左肺上葉舌段。3．床旁胸部x線檢查：78例患者中床旁胸部x線發(fā)現(xiàn)26例(33．33％)存在肺不張和肺實變，其中24例與胸部CT相符，另2例胸部CT證明為大量胸腔積液，其診療肺不張和肺實變的敏感性為31．29％，特異性為75．00％，診療精確率為38．46％(表1)。4．BLUE方案：78例患者中BLUE方案發(fā)現(xiàn)48例(61．54％)存在肺實變和肺不張，其中46例與胸部CT相符，2例胸部CT未發(fā)現(xiàn)陽性變化。BLUE方案未發(fā)現(xiàn)而胸部CT發(fā)現(xiàn)的24例肺實變和肺不張多重要位于雙下肺后基底段。BLUE方案診療肺不張、肺實變的敏感性為65．7l％，特異性為75．00％，診療精確率為61．67％(表1)。5．改良BLUE方案：78例患者中改良BLUE方案發(fā)現(xiàn)68例(87．18％)存在肺實變和肺不張，其中67例與胸部CT相符，1例胸部CT未發(fā)現(xiàn)陽性變化；改良BLUE方案未發(fā)現(xiàn)的而胸部CT證明為肺實變的3例，為小范同肺實變或改良BLUE方案未測到的部位(改良BLUE方案檢測區(qū)域以外的部位)。改良BLUE方案診療肺不張、肺實變的敏感性為95．71％，特異性為87．50％，診療精確率為94．87％(表1)。改良BLUE方案發(fā)現(xiàn)右肺下葉后外側(cè)基底段、后基底段，左肺下葉背段、后基底段的肺不張和肺實變20例(25．6％)。6．一致性檢查：改良BLUE方案發(fā)現(xiàn)肺實變、肺不張與胸部CT比差別無統(tǒng)計學(xué)意義(Kappa=0．749，P=0．00)。BLUE方案對肺實變、肺不張的發(fā)現(xiàn)率(61．54％)明顯低于胸部CT和改良BLUE方案(Kappa=0．184，P=0．025；Kappa=0．319，P=0．000)；胸部X線對肺實變、肺不張的發(fā)現(xiàn)率(33．33％)明顯低于胸部CT和改良BLUE方案(Kappa=0．097，P=0．047；Kappa=0．123，P=0．024)。而BLUE方案盡管優(yōu)于胸部x線檢查(Kappa=0．388，P=0．000)，但肺實變和肺不張臨床漏診率(38．46％，30／78)也偏高(圖6，表1)。討論呼吸衰竭是重癥患者常見疾病，機(jī)械通氣仍是現(xiàn)在呼吸衰竭的重要治療方式，但肺保護(hù)性通氣方略常造成肺不張。有報道，機(jī)械通氣后肺不張發(fā)生率為87．5％。同樣肺實變亦是造成呼吸衰竭的常見因素和治療過程中的常見并發(fā)癥。合并肺實變、肺不張的患者普通造成氧合改善不佳，機(jī)械通氣時間明顯延長。本研究也顯示，機(jī)械通氣患者肺實變、肺不張發(fā)生率高達(dá)89．74％。如何早期發(fā)現(xiàn)肺實變、肺不張?zhí)貏e重要，特別是急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征患者，在機(jī)械通氣治療過程中更是需要重復(fù)進(jìn)行肺復(fù)張以開放肺泡，避免肺實變，而如何評價肺復(fù)張的效果成為治療難點(diǎn)?，F(xiàn)在評價肺實變和肺不張的金原則仍是胸部CT，但需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科，盡管使用轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)設(shè)備，可在一定程度上減少風(fēng)險，但并不能完全避免，特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。而床旁胸部x線對肺部疾病的診療特異性與敏感性較低，Lefcoe等發(fā)現(xiàn)，胸部X線發(fā)現(xiàn)肺炎的特異性為60．00％，敏感性為29．00％，可重復(fù)性為27．00％。本研究顯示，床旁胸部x線診療肺實變和肺不張的特異性為75．00％，敏感性為31．29％，且不擬定因素大，診療精確率為38．46％，因此尋找床旁快速且精確性高的檢查手段成為研究重點(diǎn)。肺部超聲是一種無創(chuàng)、可重復(fù)的床旁檢查技術(shù)，能快速評定多個因素引發(fā)的通氣變化。近期研究顯示，肺部超聲在評定氣胸、肺間質(zhì)綜合征、肺實變、胸腔積液及肺挫傷等肺部疾病含有非常高的診療與治療價值。特別是BLUE方案在呼吸困難診療上的研究更使其成為重癥患者目的導(dǎo)向性超聲檢查的重要構(gòu)成部分，其與心臟超聲的聯(lián)合應(yīng)用已成為危重患者循環(huán)和呼吸衰竭的一線評定監(jiān)測手段。但在研究中發(fā)現(xiàn)，BLUE方案只有上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)及PLAPS點(diǎn)的檢查，對診療肺實變、肺不張存在局限性，由于重癥患者的生理特點(diǎn)決定了其肺不張和實變的部位重要集中于重力依賴區(qū)。BLUE方案即使全部采用仰臥位進(jìn)行，方便于臨床實施，但無視了重力依賴區(qū)的檢查，減少了對肺實變、肺不張的診療敏感性。本研究也顯示，BLUE方案對肺實變和肺不張的診療特異性為75．00％，敏感性為65．71％，診療精確率為66．67％，明顯低于國外文獻(xiàn)報道，考慮為病種及肺復(fù)張方略不同可能造成的差別。從本研究看，肺不張、肺實變重要位于雙肺下葉，以右肺下葉背段、后外側(cè)基底段，左肺下葉背段、后基底段為主；而仰臥位時，此區(qū)域常不易探及，亦是BLUS方案診療敏感性和精確率相對偏低的重要因素。改良BLUE方案是在BLUE方案基礎(chǔ)上加用了后藍(lán)點(diǎn)，也就是肩胛線與脊柱區(qū)域，以理解重力依賴區(qū)狀況，明顯提高了對肺實變和肺不張的診療精確率及敏感性和特異性，優(yōu)于BLUE方案，與胸部CT無明顯差別，精確率達(dá)成94．87％。相對于BLUE方案，改良BLUE方案更易發(fā)現(xiàn)右肺下葉后外側(cè)基底段、后基底段，左肺下葉背段、后基底段的肺不張和肺實變。本研究存在下列局限性：(1)盡管改良BLUE方案與BLUE方案方便快捷，能檢測到病變最易出現(xiàn)的部位，但并不能檢查全部的肺部窗口，因此存在漏檢的可能；(2)本研究盡量確保最少有2位超聲操作者對1例患者進(jìn)行檢查，以減少不同操作者間差別的影響，但仍會對成果的鑒定產(chǎn)生一定影響?？傊?，(1)重癥機(jī)械通氣患者肺實變和肺不張發(fā)生率高；(2)床旁胸部x線診療肺實變、肺不張的敏