NTIS-甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征

非甲狀腺性病態(tài)綜合征

NonthyroidalIllnessSyndrome

2015.05.202021/5/91病例女性，48歲因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重伴呼吸困難1天”住入MICU既往有5年“糖尿病”史，無“甲亢、甲減”史體檢：T38.3℃，P120次/min，R42次/min，Bp85/50mmHg急性重病容，嗜睡。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏?？梢姳且砩葎樱谥馨l(fā)紺，呼吸無明顯異味，咽部充血頸軟，甲狀腺Ⅰ度，質(zhì)軟、無壓痛、未捫及結(jié)節(jié)胸部可見三凹征，聽診兩肺呼吸音粗糙，可聞及大量中、細(xì)濕性羅音心音低鈍，心率120次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音神經(jīng)反射無異常2021/5/92病例輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.4×109/L，NEU12.8%，LYM77.5%，PLT395×1012/L血生化：Na138mmol/L，K3.38mmol/L；血糖21.3mmol/L；HbA1c10.5%,BUN13.1mmol/L，Scr178.4umol/L血氣分析：PH7.20，PaO255.10mmHg，PaCO229.50mmHg，SaO282.0%，PaO2/FiO2138.0尿糖++++，尿酮++胸片：雙肺肺炎2021/5/93病例診斷1.重癥肺炎并Ⅰ型呼衰2.2型糖尿病并酮癥酸中毒治療：呼吸機(jī)輔助通氣、莫西沙星抗感染、大量補(bǔ)液、小劑量速效胰島素持續(xù)靜滴等治療治療10天后感染控制，因血糖控制不佳轉(zhuǎn)入我科2021/5/94病例轉(zhuǎn)科次日查甲狀腺功能：

sTSH15.62mU/mL（0.35-5.50）FT32.10pmol/L（3.50-6.50）FT410.98pmol/L（11.50-22.70）TGAb26.7U/ml（0.00-60.00）TPOAb39.5U/ml（0.00-60.00）TRAb0.15U/L（＜5）2021/5/95甲狀腺功能異常原因？原發(fā)性甲狀腺功能減退癥？非甲狀腺性病態(tài)綜合征？病例2021/5/96非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義流行病學(xué)治療2021/5/97研究起源40多年前（二十世紀(jì)六十年代）饑餓及疾病時甲狀腺激素水平降低Thyroid.1997;7:125–132.2021/5/98定義下丘腦－垂體－甲狀腺軸變化疾病、創(chuàng)傷、應(yīng)激或饑餓時T3和、或T4降低、部分伴TSH變化甲狀腺本身無器質(zhì)性病變EurJClinInvest2011;41:212–220.Endocr.2009;36:355–367.2021/5/99別名正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）低T3綜合征低T3T4綜合征Endocr.2009;36:355–367.2021/5/910非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義流行病學(xué)治療2021/5/911高達(dá)75％流行病學(xué)低T3達(dá)～50％，甚至90％低T4

達(dá)15％～20％異常TSH達(dá)10％1.EndocrinolMetabClinNAm.2007;36:657-672.2.BravermanLE.

pp246–263.12221國外：住院患者患病率國內(nèi)：暫無相關(guān)報道12021/5/912病因NTIS饑餓燒傷創(chuàng)傷手術(shù)等感染心肺疾病肝腎疾病2021/5/913發(fā)病機(jī)制－脫碘酶的作用EurJClinInvest2011;41:212–220.HOIO5`3`ICH2-CH-COOHNH2II53T4CH2-CH-COOHHOOINH2IIT3rT33,3`-T2CH2-CH-COOHHOOINH2IHOIOINH2CH2-CH-COOHID3D1D2D1D1D3D2D1肝、腎骨骼肌肝、骨骼肌2021/5/914發(fā)病機(jī)制－脫碘酶的作用細(xì)胞因子營養(yǎng)狀態(tài)局部組織TH代謝高rT3rT3T2低T3T4T3rT3低T4WBC抑制劑G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.T42021/5/915低T3/T4的三種假說低T3/T4TBG分子結(jié)構(gòu)改變→TBG與T4

親和力↓→利于循環(huán)清除

“抑制劑理論”組織可能產(chǎn)生的油酸等物質(zhì)干擾TBG與T4

結(jié)合抑制WBC功能T4下降與全部死亡率有聯(lián)系“WBC介導(dǎo)理論”彈性酶降解TBGWBC富含彈性酶全身感染W(wǎng)BC↑水解T4-TBG復(fù)合物G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.2021/5/916下丘腦－垂體功能－甲狀腺久病的危重者TSH脈沖分泌降低重組TRH或GH促泌素輸注后TSH基礎(chǔ)分泌增加甲狀腺軸部分可逆轉(zhuǎn)提示NTIS可能存在中樞性甲減2021/5/917多因素參與發(fā)病脫碘酶D1誘導(dǎo)T4→T3降低,D2催化T4→T3降低D3表達(dá)及酶活性增加TH受體表達(dá)降低細(xì)胞因子IL-6介導(dǎo)的D1降調(diào)NF-kB誘導(dǎo)的D1抑制和TRα和TRβ1降低H-P-T軸下丘腦、垂體對甲狀腺激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)的重排TSH對TRH反應(yīng)障礙;TRH表達(dá)降低D2活性增加，T3在下丘腦生物效率增加藥物多巴胺、皮質(zhì)類固醇激素、雌激素、口服避孕藥大劑量水楊酸類、苯妥英等硒缺乏?EurJClinInvest2011;41:212–220.2021/5/918其他神經(jīng)內(nèi)分泌變化Endocr.2009;36:355–367.IRIGH改變PRL改變神經(jīng)內(nèi)分泌NTIS皮質(zhì)醇睪酮2021/5/919非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義治療流行病學(xué)2021/5/920NTIS甲狀腺激素臨床變化G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.正常范圍TSHrT3T4T3正常低T3低T3/T4低T3正常正常疾病加重恢復(fù)早期晚期正常2021/5/921T3臨床變化及意義低T3是NTIS最常見表現(xiàn)T3體內(nèi)35%～40%T4經(jīng)1型脫碘酶催化CritCareClin2001;17:43–57.產(chǎn)生循環(huán)中80%～90%T3

NTIS：1型脫碘酶功能抑制組織T4→T3↓2021/5/922T3的意義－預(yù)測死亡率監(jiān)測113例入ICU后1hT3、TSH及APACHEII評分T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡機(jī)率增加49%RonaldJ.Koenig.PartIV,2009;pp285-297.T3281例擴(kuò)張型心肌病患者T3是1年后死亡的獨立預(yù)測因素2021/5/923FT3的變化Chopra等發(fā)現(xiàn)：83%ESSFT3正常Thyroid.1988;8:249–257.意義：維持正常甲狀腺狀態(tài)多數(shù)情況FT3降低2021/5/924不同情況FT3范圍JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.2021/5/925FT3的意義－預(yù)測死亡率573例心臟病住院患者血脂異常、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、FT3FT3是1年后死亡的最強(qiáng)預(yù)測因素FT3RonaldJ.Koenig.PartIV,2009,pp285-297.32例急慢性呼衰患者入院1天時低FT3者，死亡率高200例血透患者平均隨訪42月

FT3是死亡獨立預(yù)測因素2021/5/926rT3/T3的意義－預(yù)測死亡率100例骨髓移植患者高rT3/T3移植后1月死亡的獨立危險因素rT3/T3451例入ICU1天時高rT3/T3，死亡率高RonaldJ.Koenig.PartIV,2009,pp285-297.2021/5/927T3、rT3對死亡率的預(yù)測值低T3和或高rT3與死亡率相關(guān)性HRORCIP心臟病0.3950.21–0.620.003急性心梗4.31.7–10.50.0002ICU0.560.38–0.81<0.01呼衰64.231.78–2316.860.023急性中風(fēng)0.690.48–0.98<0.05EurJClinInvest.2011;41:212–220.2021/5/928T4臨床變化及意義病情輕病情加重病情危重TT4正常TT4降低TT4<4μg/dL*TT4<2μg/dL#死亡可能達(dá)50％死亡可能達(dá)80％RonaldJ.Koenig.2009;285-297.T4*51.48nmol/L#25.74nmol/L2021/5/929FT4臨床變化及意義FT4因測定方法學(xué)問題，變化尚不確定FT4RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.可正常、降低或增高JClinEndocrinolMetab.1999;84:151–164.2021/5/930TSH臨床變化及意義TSH可正常、降低或增高一般不低于0.05mIU/mLTSH增高多在疾病恢復(fù)期JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.2021/5/931TSH臨床變化JClinEndocrinolMetab

1982;54:1229-1235.出院前天數(shù)出院前天數(shù)2021/5/932TSH臨床變化JClinEndocrinolMetab

1982;54:1229-1235.2021/5/933TSH臨床變化急性腎衰并NTIS患者59例前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照KidneyInternational.2000;57:293-298.未存活存活01234TSHμIU/mL0246810121416入院天數(shù)****P<0.052021/5/934TRH臨床變化TRH分泌可能降低注射TRH可逆轉(zhuǎn)NTIS多環(huán)節(jié)：TSH、T4、和T3增高下丘腦功能性障礙可能是NTIS的基本問題低TRH→低TSH→低TH分泌JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.TRH2021/5/935NTIS與甲狀腺疾病鑒別鑒別要點T4T3TSH原發(fā)甲狀腺異常病史體征甲狀腺抗體甲亢↑↑↑↑↓↓有有多有原發(fā)性甲減↓↓↓↑-↑↑有有多有NTIS↓↓↓N/↓,少↑無無多無RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.2021/5/936NTIS與繼發(fā)性甲減鑒別鑒別要點T4T3TSH原發(fā)下丘腦－垂體異常病史體征性腺軸異常繼發(fā)性甲減↓↓↓N/↓,少↑有有先有NTIS↓↓↓N/↓,少↑無無多無RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.NITS是否是功能性中樞性甲減？JEndocrinolInvest.2003;26:1163-1170.2021/5/937非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義流行病學(xué)治療2021/5/938NTIS治療T4治療？23例ICU患者T4<5μg/dL(64.35nmol/L)隨機(jī)分為對照組及治療組治療組予L-T41.5μg/kg/d，共2周死亡率：對照組75%，治療組73%統(tǒng)計學(xué)上無差異樣本量小RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.2021/5/939DeGroot認(rèn)為：NTIS予T4治療不妥NTIS治療T4治療？JClinEndocrinolMetab1999;84:2261-2262.在NTIS，T4主要轉(zhuǎn)化為rT3

某些研究認(rèn)為予T4

治療有害2021/5/940NTIS治療Mullis-Jansson等類似研究T3降低術(shù)后缺血，改善各種血液動力學(xué)：心肌收縮力、心輸出量、周圍血管阻力和舒張功能EurJClinInvest2011;41:212–220.T3治療？Novitzky等對嚴(yán)重心衰或CABG并NTIS研究T3治療降低死亡率2021/5/941NTIS治療Pingitore等研究：擴(kuò)張型心肌病并NTIS隨機(jī)、安慰劑－對照T3改善左室舒張末期容積及射血分?jǐn)?shù)對心臟內(nèi)外負(fù)荷無影響T3治療？上述為某些特殊情況T3療效T3作為NTIS常規(guī)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足EurJClinInvest2011;41:212–220.2021/5/942NTIS治療JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.T3治療？冠脈缺血性痙攣、心肌缺血、梗死蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝↑降低運動耐受超生理量的T3致命性心律