臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)

臨床科工作質(zhì)量考核原則（醫(yī)教組考核）評(píng)價(jià)項(xiàng)目及原則分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)及辦法評(píng)分辦法得分一、工作質(zhì)量管理、組織機(jī)構(gòu)1.有門診、病區(qū)質(zhì)量考核原則，項(xiàng)目齊全，符合規(guī)定；有對(duì)應(yīng)的質(zhì)量管理小組規(guī)定評(píng)價(jià)原則內(nèi)的所轄工作塊、每塊內(nèi)的工作項(xiàng)目齊全，可操作性強(qiáng)，原則按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行增訂少一塊扣5分，少一項(xiàng)扣2分，無(wú)可操作性一項(xiàng)扣1分，未按規(guī)定增訂一次扣5分，不及時(shí)扣3分，少一質(zhì)管小組扣5分2.質(zhì)量考核小組每七天最少考核一次查登記本少一次扣2分，未統(tǒng)計(jì)每次扣1分3.每月5日前將質(zhì)量考核成果報(bào)醫(yī)教科，對(duì)成果有客觀分析評(píng)價(jià)（節(jié)假日順延）查考核成果申報(bào)時(shí)間，成果分析評(píng)價(jià)能夠客觀真實(shí)全方面地體現(xiàn)當(dāng)月的工作質(zhì)量遲報(bào)扣2分，分析不客觀真實(shí)全方面扣3分4.科室有年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃查科室統(tǒng)計(jì)，目的明確，方法得力，切實(shí)可行，每季度自我考核與評(píng)價(jià)一次無(wú)規(guī)劃扣2分，無(wú)進(jìn)度、無(wú)方法、無(wú)總結(jié)扣1分，內(nèi)容不真實(shí)扣5分二、依法執(zhí)業(yè)1.嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故解決條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條理》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理方法》等國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,主動(dòng)組織參加培訓(xùn)1.查培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)，參加人簽字等2.隨機(jī)抽調(diào)5名醫(yī)務(wù)人員書面回答有關(guān)法規(guī)內(nèi)容一人次未參加扣5分，一人不合格扣1分。有違規(guī)事件按規(guī)定解決2.嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范疇執(zhí)業(yè)督查，接受舉報(bào)督查發(fā)現(xiàn)一次扣10分，其它按照紀(jì)檢規(guī)定執(zhí)行3.根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，對(duì)傳染病實(shí)施歸口管理發(fā)現(xiàn)收治一例扣2分三、醫(yī)療技術(shù)管理1.醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定1.認(rèn)真貫徹貫徹醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度2.認(rèn)真組織并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制一項(xiàng)做不到扣1分2.含有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以確保患者安全的方案查設(shè)備、設(shè)施設(shè)立與確?；颊甙踩桨傅目尚行砸惶幾霾坏娇?分3.新開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)設(shè)立檔案，在醫(yī)教科備案。其安全、質(zhì)量療效、費(fèi)用等有全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，六個(gè)月一次查科室與醫(yī)教科資料少一次扣4分，有問(wèn)題一處扣1分4.進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批，醫(yī)教科備案1.查報(bào)批文獻(xiàn)、備案2.查患者知情同意的有關(guān)統(tǒng)計(jì)一項(xiàng)做不到扣1分四、設(shè)備管理1.對(duì)設(shè)備實(shí)施科學(xué)管理（1）大型設(shè)備按衛(wèi)生部《大型醫(yī)用設(shè)備配備與使用管理方法》申請(qǐng)配備許可（2）購(gòu)置設(shè)備按規(guī)定審批并進(jìn)行論證檢查大型設(shè)備（10萬(wàn)元以上）檔案，查醫(yī)教科備案無(wú)可行性論證報(bào)告扣1分，未按規(guī)定申請(qǐng)配備許可扣2分，不及時(shí)扣1分2.醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新及一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，設(shè)備處在完好狀態(tài)1.查制度執(zhí)行狀況2.查設(shè)備，完好率＞95%3.萬(wàn)元以上設(shè)備檔案資料齊全（闡明書、產(chǎn)品合格證、開箱驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)目錄、維修統(tǒng)計(jì)、使用登記和啟用時(shí)間）4.設(shè)備管理人員對(duì)設(shè)備性能、規(guī)范操作等純熟掌握，有專兼職設(shè)備管理保養(yǎng)人員一項(xiàng)做不到扣1分，完好率每減少1%扣1分3.加強(qiáng)科室萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備管理。設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，每六個(gè)月對(duì)設(shè)備使用率、成本效益進(jìn)行分析，有改善意見并有效貫徹查科室與醫(yī)教科資料，查設(shè)備使用狀況缺一項(xiàng)扣2分，內(nèi)容不詳實(shí)扣3分，一設(shè)備未正常運(yùn)轉(zhuǎn)每月扣10分4.計(jì)量器械按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)查器械監(jiān)測(cè)合格證每件超期監(jiān)測(cè)扣3分，未按規(guī)定扣2分5.器械帳物相符，按規(guī)定及時(shí)完畢器械報(bào)損工作，銷帳平帳查實(shí)物及器械臺(tái)帳一件次有誤扣3分，并按價(jià)雙倍扣除；未按規(guī)定報(bào)損一件次扣2分6.器械維修按規(guī)定及時(shí)申報(bào)檢查及接受舉報(bào)不主動(dòng)主動(dòng)維修，影響工作一件次扣3分五、安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理1.科室有安全管理方案，有保障醫(yī)療安全的具體方法2.每季度開展一次醫(yī)療服務(wù)安全分析評(píng)價(jià)，有改善方法無(wú)方案扣2分，方法不具體扣1分，無(wú)評(píng)價(jià)扣1分2.嚴(yán)格恪守重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防備預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、解決重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故查醫(yī)教科資料和科室解決狀況不及時(shí)扣5分，其它有誤扣2分3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露、防護(hù)方法到位現(xiàn)場(chǎng)查看方法貫徹狀況一人一處未執(zhí)行扣1分六、社會(huì)義務(wù)1.主動(dòng)參加突發(fā)事件（涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演習(xí)知曉應(yīng)急預(yù)案并認(rèn)真參加演習(xí)一人不知預(yù)案扣1分，一人未參加演習(xí)扣3分2.承當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)主動(dòng)組織安排參加不主動(dòng)組織扣2分，少一次扣3分3.認(rèn)真完畢衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口增援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等醫(yī)院指令性任務(wù)，完畢率100%查任務(wù)完畢狀況不主動(dòng)組派一次扣5分，抵制一次扣10分并停止執(zhí)業(yè)兩個(gè)月以上七、醫(yī)療質(zhì)量管理1.按照《河南省醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)方案》規(guī)定，制訂有科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度1、查科室質(zhì)量管理組織及組員名單（含技術(shù)職稱、專業(yè)水平等）2、查醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制追究狀況無(wú)質(zhì)控組織扣2分，內(nèi)容不健全扣1分，未按責(zé)任制追究一人次扣1分2.實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理(1)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善的方案(2)嚴(yán)格按照醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量核心制度進(jìn)行工作堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者急救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、核對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度(3)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位管理規(guī)范，隨時(shí)檢查(4)每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)(5)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，臨床醫(yī)師“三基”考核每季度一次，必須人人達(dá)標(biāo)(6)發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)由主管醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)教科3.重要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改善(1)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改善①住院患者都有適宜的診療計(jì)劃②持續(xù)提高診療、治療質(zhì)量，診療精確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)③④嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度⑤圍手術(shù)期管理方法到位⑥運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理（2）單病種質(zhì)量控制與管理規(guī)范（3）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改善①貫徹貫徹衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格按照臨床用血多個(gè)制度執(zhí)行，掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)合理用血②臨床用血申請(qǐng)單填寫規(guī)范、執(zhí)行輸血前檢查和核對(duì)制度③貫徹臨床用血告知制度并訂立告知同意書（4）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改善①貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，嚴(yán)格按照病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度執(zhí)行，貫徹三級(jí)醫(yī)師查房制度②嚴(yán)格恪守病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)反饋制度（5）傳染病管理①嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。嚴(yán)格恪守規(guī)章制度②③④嚴(yán)格執(zhí)行原則防止和各病種消毒隔離制度查方案及貫徹查各項(xiàng)制度貫徹狀況重點(diǎn)評(píng)價(jià)圍手術(shù)期管理、輸血與藥品不良反映、有創(chuàng)診療操作、危重病人管理等查培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)登記資料隨機(jī)抽查臨床醫(yī)師進(jìn)行“三基、三嚴(yán)”考核，重點(diǎn)考核基本技能操作（無(wú)菌技術(shù)等）查上報(bào)狀況抽查現(xiàn)住院病歷診療計(jì)劃的適宜性查現(xiàn)住院病歷查實(shí)施狀況重點(diǎn)是：術(shù)前：手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇、病人準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉同意書等術(shù)中：手術(shù)核對(duì)及意外解決以及術(shù)中變化術(shù)式的告知等術(shù)后：并發(fā)癥的防止、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決等查現(xiàn)住院患者病歷統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理狀況根據(jù)衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制原則》重點(diǎn)抽查單病種平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、治愈率等（表附后）查現(xiàn)住院病歷（全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90％）隨機(jī)抽查臨床執(zhí)行狀況、詢問(wèn)患者查住院病歷查有關(guān)資料查貫徹狀況查看制度貫徹狀況提問(wèn)有關(guān)知識(shí)1、查看制度及執(zhí)行狀況2、為每位患者診療前、后須洗手或手消毒3、非一次性醫(yī)療器械、用品等使用后均應(yīng)按感染性疾病患者用物解決4、醫(yī)療廢物分類放置、標(biāo)記明顯、專人收集；生活垃圾應(yīng)按感染性廢物解決無(wú)方案扣1分，未認(rèn)真抓貫徹扣2分一制度執(zhí)行不力扣3分一例貫徹不力扣5分一人次未參加扣2分，少一次培訓(xùn)扣5分一人理論不達(dá)標(biāo)扣3分，操作一人不達(dá)標(biāo)扣5分不及時(shí)扣1分，一例未報(bào)扣2分一份沒有扣2分；一份病歷診療計(jì)劃不確切扣1分一份有缺點(diǎn)扣1分缺一項(xiàng)扣1分一例一項(xiàng)未做到扣1分缺一項(xiàng)扣1分缺一項(xiàng)扣1分缺一項(xiàng)扣1分每一項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)或不達(dá)標(biāo)各扣2分一處不符合規(guī)定扣1分缺一項(xiàng)扣1分做不到扣2分貫徹不到位、一項(xiàng)不符合規(guī)定扣2分貫徹不到位扣1分一人次做不到2分一人次做不到扣2分一項(xiàng)一處做不到扣1分八、重點(diǎn)?？浦攸c(diǎn)?？茟?yīng)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才構(gòu)造合理；學(xué)科帶頭人的專業(yè)水平領(lǐng)先1、有重點(diǎn)?？婆ㄐ枭霞?jí)行政主管部門審批）2、學(xué)科帶頭人職稱、人員構(gòu)成合理3、查開展技術(shù)項(xiàng)目及專業(yè)發(fā)展規(guī)劃4、查年內(nèi)國(guó)家級(jí)論文、成果、科研課題5、床位≥30張，必備的醫(yī)療設(shè)備與開展的醫(yī)療項(xiàng)目相匹配6、查病歷書寫質(zhì)量（10份）無(wú)批件不得分帶頭人職稱及人員一項(xiàng)不合理各扣1分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分一份不合格扣3分九、醫(yī)療服務(wù)1、2、貫徹醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善解決和反饋患者的投訴3、尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰4、患者隱私，尊重保護(hù)（提供私密性良好的診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療），每月現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及查看查看制度執(zhí)行狀況及解決投訴登記現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)就診環(huán)境人性化，候診患者全部在診查室外等待，問(wèn)診、檢查應(yīng)避免其它患者或無(wú)關(guān)人員圍觀、旁聽，檢查、換藥治療應(yīng)有遮擋設(shè)施一人次一項(xiàng)做不到扣1分制度執(zhí)行不力一人次扣3分，投訴解決不及時(shí)扣4分,造成影響扣5分一人次做不到扣1分,造成糾紛扣5分每發(fā)現(xiàn)一處做不到扣1分十、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)法定傳染病報(bào)告率100%2、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療推行患者告知率100%3、入、出院診療符合率≥95%4、手術(shù)前后診療符合率≥95%5、臨床重要診療、病理診療符合率≥60%6、急危重癥急救成功率≥80%7、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%8、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%9、麻醉死亡率≤0.02%10、住院病歷甲級(jí)病歷率≥95%（無(wú)丙級(jí)病歷）查報(bào)表及病歷隨機(jī)抽查查統(tǒng)計(jì)報(bào)表查統(tǒng)計(jì)報(bào)表查統(tǒng)計(jì)報(bào)表查統(tǒng)計(jì)報(bào)表查統(tǒng)計(jì)報(bào)表查統(tǒng)計(jì)報(bào)表查病歷與查統(tǒng)計(jì)報(bào)表相結(jié)合漏一人次扣2分一人次未告知扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于0.01%扣10分每低于1%扣5分,十一、繼續(xù)教育1.準(zhǔn)時(shí)按規(guī)定參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考試2.外出進(jìn)修回來(lái)后，主動(dòng)組織開展有關(guān)業(yè)務(wù)。每月檢查一次3.學(xué)分按規(guī)定完畢4.按規(guī)定接受安排實(shí)習(xí)進(jìn)修人員，按制度進(jìn)行管理，并隨時(shí)督促檢查查登記查業(yè)務(wù)開展?fàn)顩r查學(xué)分登記資料查資料、實(shí)地查看一人次未參加學(xué)習(xí)或提前離開扣5分，未參加考試扣5分，低于分?jǐn)?shù)線下每2分扣1分在業(yè)務(wù)開展前，每月扣10分少一分扣3分少安排一人次扣3分，未按制度管理扣1分，未督查扣2分。十二、病案統(tǒng)計(jì)管理1.及時(shí)精確收集、整頓、核查、登記、上報(bào)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：門診人次、住院人數(shù)、手術(shù)量等2.及時(shí)精確完畢規(guī)定的多個(gè)報(bào)表、醫(yī)學(xué)資料3.病案整頓、登記、歸檔、保管及時(shí)規(guī)范4.病案借閱復(fù)印嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，不泄密查醫(yī)教科資料，抽查查有關(guān)資料，督查查病案室、住院處病案狀況督查制度貫徹狀況不及時(shí)扣1分，不按規(guī)定一