上消化道出血的急救護(hù)理

上消化道出血的急救護(hù)理上消化道出血的急救護(hù)理消化道出血是臨床常見嚴(yán)重疾病。消化道是指從食管到肛門的管道，涉及胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸，以十二指腸和空腸的交點(diǎn)為界，上面為上消化道，下面為下消化道。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，涉及食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范疇。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍl或循環(huán)血容量的20%，其臨床重要體現(xiàn)為嘔血和黑糞，往往伴有血容量減少引發(fā)的急性周邊循環(huán)衰竭。是常見的急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。病因：上消化道大量出血的病因諸多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應(yīng)考慮某些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診。上消化道大量出血的病因可歸納列述以下：1、上胃腸道疾?。?）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引發(fā)的急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴(kuò)張，十二指腸炎，胃手術(shù)后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引發(fā)吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。2、門靜脈高壓：引發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂（1）結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。（2）門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3、上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管4、全身性疾病（1）血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其它凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張，彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其它血管炎。（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其它顱腦病變，肺氣腫與肺原性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心衰等引發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)。臨床體現(xiàn)1、嘔血和（或）黑便：是上消化道出血的特性性體現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門下列者可僅體現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門下列的病變可因血液反流入胃，引發(fā)嘔血。嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)。嘔血呈現(xiàn)紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充足混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便，粘稠而發(fā)亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血液在腸內(nèi)推動(dòng)快，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，需要與下消化道出血鑒別；反之，空腸、回腸的出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，也可體現(xiàn)為黑便，需與上消化道出血鑒別。2、出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中檔可引發(fā)貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，忽然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30－50%（約1500－2500ml）即可產(chǎn)生休克，體現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮?。ú淮笥?.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率不不大于120次/分）等，若解決不當(dāng)，可造成死亡。3、氮質(zhì)血癥。4、中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38．5度下列，持續(xù)數(shù)日至一周不等;5、體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、激烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血；皮膚粘膜出血提示有全身性疾病，如皮膚粘膜特別顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管瘤，見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。診療根據(jù)：確診1、有引發(fā)上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2、嘔血及黑便。出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的體現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。3、發(fā)熱。4、氮質(zhì)血癥。5、急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。出血量的判斷出血量的預(yù)計(jì)糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性者提示每日出血量在5ml~10ml。黑便的出現(xiàn)普通須每日出血量在50～100ml。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引發(fā)嘔血。一次出血量不超出400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引發(fā)全身癥狀。凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低等體現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引發(fā)出血性休克。出血與否停止的判斷1、病人嘔血、便血停止排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無排便。2、血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范疇。繼續(xù)出血征象：1、重復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2、周邊循環(huán)衰竭的體現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖臨時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4、補(bǔ)液與尿量足夠的狀況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。常規(guī)急救與護(hù)理1快速建立靜脈通道，最佳使用留置針，三通管開放兩路輸液，快速擴(kuò)容，遵照醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，立刻配血。2保持呼吸道暢通；嘔血時(shí)平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)去除口鼻腔內(nèi)血塊及食物殘?jiān)匾獣r(shí)用吸引器吸出，避免窒息。3予以氧氣吸入，保暖，暫禁飲食。4嚴(yán)密觀察患者癥狀體征及病情變化，精確判斷出血量及嚴(yán)重程度，每15～30分鐘測(cè)量1次血壓，注意觀察患者呼吸、脈搏、體溫和神志的變化，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量，觀察嘔血、便血的顏色、性質(zhì)、氣味、量、出血時(shí)間及隨著癥狀以及皮膚、口唇、指甲、肢端色澤及溫度，如若患者收縮壓低于80mmHg，脈搏不不大于100/min，面色蒼白，四肢厥冷，口渴煩躁、心悸、少尿，闡明患者因繼續(xù)出血而造成循環(huán)衰竭、休克，要立刻擴(kuò)容糾正休克，也可采用變化體位實(shí)驗(yàn)法判斷出血量，患者平臥改為半臥位時(shí)出現(xiàn)頭昏，出汗，脈搏增快，甚至?xí)炟?，提示仍有活?dòng)性出血，且出血量大。5做好心理護(hù)理：上消化道出血患者大多緊張、恐懼，護(hù)士不應(yīng)離開患者，盡快去除血跡或黑便，各項(xiàng)操作要輕柔，并囑患者絕對(duì)臥床休息，保持安靜，安慰患者，準(zhǔn)許陪客，使患者有安全感，消除恐懼心理。特殊操作的護(hù)理：1、三腔二囊管止血護(hù)理：使用三腔管氣囊止血是食管胃底靜脈曲張破裂出血急救中的有效手段之一。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查三腔管質(zhì)量，并向患者及家眷解釋闡明使用三腔二囊管的目的，以獲得合作。協(xié)助患者取仰臥位或頭部側(cè)傾，以免嘔吐物吸入氣管引發(fā)肺炎或窒息發(fā)生，主動(dòng)配合主治醫(yī)師插管及固定，注意胃囊、食管囊的充氣量以及牽引物與否過重，氣囊與否破損等，插管期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，定時(shí)抽取胃液，觀察出血與否停止，放置三腔管24h后應(yīng)放氣15～20min再注氣加壓，以免食管胃底黏膜因受壓過久而缺血壞死，后來每隔12h放1次氣，普通放置48～72h后，若無活動(dòng)性出血，可先抽出氣囊內(nèi)的氣體，再繼續(xù)觀察12～24h，如確已止血，方可拔管。拔管前應(yīng)讓患者口服液體石蠟20～30ml，以避免食管及胃黏膜撕裂。2、纖維內(nèi)窺鏡直視下止血：合用于潰瘍性出血，術(shù)前應(yīng)向患者講明目的、辦法，解開衣領(lǐng)，有假牙者取下假牙，麻醉咽喉部前應(yīng)詢問有無該類藥品過敏史，安慰激勵(lì)患者耐心接受治療，觀察有無并發(fā)癥，如：激烈腹痛、腹脹、胸痛、休克等，術(shù)后觀察生命體征及嘔血狀況、大便顏色、腹痛等狀況。第1次治療失敗后，?？芍貜?fù)1次，以增加成功率。用藥的護(hù)理：根據(jù)輸液原則，先輸血后輸液，輸液先快后慢，嚴(yán)密觀察病情，并注意輸液的速度和液體總量，避免肺水腫、左心衰的發(fā)生；在靜滴生長抑素、垂體后葉素、奧曲肽時(shí)，滴速要慢，以減少藥品副作用的發(fā)生；使用多巴胺升壓時(shí)，要避免液體外滲至皮下；用去甲腎上腺素鹽水口服或胃內(nèi)注入時(shí)，要觀察患者的病情變化及藥品療效，如滴注垂體后葉素止血時(shí)速度不適宜過快，以免引發(fā)腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等；補(bǔ)鉀時(shí)要注意觀察患者的尿量。合并休克時(shí)的解決：1、補(bǔ)充血容量。2、靜脈滴注血管活性藥品，觀察血壓變化，隨時(shí)調(diào)節(jié)藥品劑量與滴速。3、維持酸堿平衡，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)抽取血標(biāo)本送檢。4、嚴(yán)密觀察并統(tǒng)計(jì)脈搏血壓、尿量及液體出入量。普通護(hù)理與健康指導(dǎo)消化道出血患者，應(yīng)臥床休息，暫禁食，出血停后可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，保持心情平穩(wěn)，確保