損傷病人的護(hù)理PPT學(xué)習(xí)教案

會(huì)計(jì)學(xué)1損傷病人的護(hù)理概述概念：各種致傷因素作用于機(jī)體，引起組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙及其所引起的局部和全身反應(yīng)，稱(chēng)為損傷。原因：①機(jī)械性損傷：由于銳器切割、鈍器撞擊、重物擠壓、摔跤、火器等因素造成，是損傷的最為常見(jiàn)的病因。②物理性損傷：由于高溫、冷凍、電流、激光、放射等因素造成。第2頁(yè)/共193頁(yè)概述

③化學(xué)性損傷：由于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣、磷等因素所造成。④生物性損傷：由于遭受動(dòng)物如毒蛇、犬、貓、昆蟲(chóng)等咬、抓、螫傷引起的損傷，除可引起局部機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。第3頁(yè)/共193頁(yè)第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理概念：創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙，是常見(jiàn)的一種損傷。第4頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】創(chuàng)傷后機(jī)體在局部和全身兩方面可發(fā)生一系列病理變化以維持機(jī)體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。嚴(yán)重創(chuàng)傷性反應(yīng)超過(guò)機(jī)體調(diào)節(jié)功能時(shí)，可損害機(jī)體本身，容易發(fā)生并發(fā)癥。（一）局部反應(yīng)：由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留所致。局部變化是在多種細(xì)胞因子參與下所發(fā)生的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增生和組織修復(fù)過(guò)程。局部反應(yīng)輕重與致病因素的種類(lèi)、作用時(shí)間、組織損害和性質(zhì)，以及污染程度和是否有異物存留有關(guān)。第5頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，由于局部組織細(xì)胞損傷較重，多存在組織結(jié)構(gòu)破壞及鄰近組織細(xì)胞變性壞死。如果傷口有污染、異物存留、局部微循環(huán)障礙、缺血缺氧及各種化學(xué)物質(zhì)生產(chǎn)而造成的繼發(fā)性損傷，會(huì)使局部炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，血管通透性及滲出更加明顯，出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛。局部炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。血管反應(yīng)血管通透性改變滲出增加炎性細(xì)胞浸潤(rùn)局部反應(yīng)細(xì)胞變性壞死、局部微循環(huán)障礙、缺血缺氧、病原微生物侵入白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞活躍產(chǎn)生抗體不斷清除有害物質(zhì)第6頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】（二）全身性反應(yīng)：是因受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體受刺激所引起的非特異性應(yīng)激反應(yīng)及代謝反應(yīng)，為維持自身穩(wěn)定所必需。1.神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：①在精神緊張、疼痛、有效血容量不足等因素共同作用下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸分泌大量?jī)翰璺影贰⒛I上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素。第7頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】②同時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也被激活。③上述3個(gè)系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)、共同調(diào)節(jié)全身各器官功能和代謝，啟動(dòng)機(jī)體代償功能，保護(hù)機(jī)體重要臟器。2.體溫變化：機(jī)體創(chuàng)傷后釋放大量的炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可引起機(jī)體發(fā)熱。3.代謝變化：創(chuàng)傷后，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率增高、能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，水電解質(zhì)代謝紊亂。第8頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】4.免疫反應(yīng)：創(chuàng)傷后，中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌能力減弱；淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、功能下降；免疫球蛋白含量降低；補(bǔ)體系統(tǒng)過(guò)度耗竭等因素綜合作用導(dǎo)致機(jī)體免疫防御能力下降，對(duì)感染的易感性增加。（三）組織修復(fù)：創(chuàng)傷修復(fù)是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)充填、連接或代替缺損的組織。理想的修復(fù)也稱(chēng)為完全修復(fù)，是由原來(lái)性質(zhì)的組織細(xì)胞修復(fù)缺損組織，恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。由于人體各種組織細(xì)胞固有的再生增殖能力不同，大多數(shù)組織損傷后由其他性質(zhì)細(xì)胞（第9頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】多為成纖維細(xì)胞）增生替代完成。1.組織修復(fù)過(guò)程：分為3個(gè)階段：①局部炎癥反應(yīng)階段：傷后立即發(fā)生，傷口內(nèi)形成纖維蛋白網(wǎng)，此階段常持續(xù)3-5天，主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解。目的是清除壞死組織，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。纖維蛋白充填期第10頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】②細(xì)胞增殖分化和肉芽形成階段：有新生毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞構(gòu)成肉芽組織，再合成膠原纖維，同時(shí)上皮細(xì)胞增生覆蓋，充填傷口，形成瘢痕愈合，使傷口愈合。細(xì)胞增生期第11頁(yè)/共193頁(yè)細(xì)胞增生期第12頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】③組織塑性階段：主要是膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過(guò)度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退及傷口黏蛋白和水分減少等，最終達(dá)到受傷部位外觀和功能的改善。組織塑形期第13頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】2.創(chuàng)傷愈合的類(lèi)型：①一期愈合（原發(fā)愈合）：組織修復(fù)以同類(lèi)細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)緣對(duì)合良好，呈線狀，傷口愈合快、功能良好。第14頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】②二期愈合（瘢痕愈合）：組織修復(fù)以纖維組織為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，主要通過(guò)肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。治療和護(hù)理創(chuàng)傷，應(yīng)采取恰當(dāng)措施，創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合。第15頁(yè)/共193頁(yè)第16頁(yè)/共193頁(yè)【創(chuàng)傷分類(lèi)】（一）按致病因素分類(lèi)：可分為燒傷、冷傷、擦傷、挫裂傷、撕脫傷、擠壓傷、爆震傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復(fù)合傷等。（有利于評(píng)估傷后的病理變化）第17頁(yè)/共193頁(yè)【創(chuàng)傷分類(lèi)】（二）按受傷部位分類(lèi)：分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。（有利于判斷重要臟器的損害和功能情況）（三）按傷后皮膚完整性分類(lèi)：分為開(kāi)放性和閉合性創(chuàng)傷。1.閉合性創(chuàng)傷：皮膚保持完整性，無(wú)開(kāi)放性傷口者，閉合性創(chuàng)傷常有深部器官損傷。包括：①挫傷：多為淺表軟組織挫傷，表現(xiàn)為局部破損、腫脹、觸痛或皮膚紅、青紫。第18頁(yè)/共193頁(yè)【創(chuàng)傷分類(lèi)】②扭傷：外力作用使關(guān)節(jié)超過(guò)正常的活動(dòng)范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。③擠壓傷：機(jī)體或軀干肌肉豐富部位較長(zhǎng)時(shí)間受鈍力擠壓，嚴(yán)重時(shí)肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，隨之壞死組織的分解產(chǎn)物（肌紅蛋白、乳酸等）吸收，可能發(fā)生擠壓綜合征，出現(xiàn)高鉀血癥和急性腎衰竭。第19頁(yè)/共193頁(yè)擠壓傷扭傷挫傷第20頁(yè)/共193頁(yè)【創(chuàng)傷分類(lèi)】④爆震傷（沖擊傷）：爆炸產(chǎn)生的強(qiáng)烈沖擊波可對(duì)胸腹部等器官造成損傷，傷者體表無(wú)明顯損傷，但胸、腹腔內(nèi)臟器或鼓膜可發(fā)生出血、破裂或水腫等。2.開(kāi)放性創(chuàng)傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通。包括：①擦傷：粗糙物傷及皮膚表層、表皮及部分真皮被不規(guī)則地刮傷。第21頁(yè)/共193頁(yè)【創(chuàng)傷分類(lèi)】②刺傷：尖銳器物刺入組織的損傷，傷口深而細(xì)小。③切割傷：多因銳利器械切割組織而造成損傷，切口長(zhǎng)度、深度各不相同。創(chuàng)緣平整，僅少數(shù)傷口的邊緣組織因有破壞較嚴(yán)重。刺傷切割傷第22頁(yè)/共193頁(yè)【創(chuàng)傷分類(lèi)】④裂傷：鈍器打擊所致皮膚和皮下組織斷裂，創(chuàng)緣多不整齊，周?chē)M織破壞較嚴(yán)重。⑤撕脫傷：傷口不規(guī)則，淺表和深部組織撕脫、斷裂，周?chē)M織破壞較嚴(yán)重，出血多，易發(fā)生休克和感染。第23頁(yè)/共193頁(yè)【創(chuàng)傷分類(lèi)】⑥砍傷：由刃器造成，但作用力較大，接近垂直方向運(yùn)動(dòng)，傷口較深，多傷及骨。⑦火器傷：彈片或槍彈造成的損傷，可能發(fā)生貫通傷（既有入口又有出口者），也可能導(dǎo)致非貫通傷（只有入口沒(méi)有出口者），損傷范圍大，壞死組織多，易感染，病情復(fù)雜。第24頁(yè)/共193頁(yè)火器傷第25頁(yè)/共193頁(yè)【創(chuàng)傷分類(lèi)】（四）按傷情輕重分類(lèi)：分為輕度受傷、中度受傷、重度受傷。1.輕度：主要是局部軟組織傷。2.中度：廣泛軟組織傷、上下肢開(kāi)放骨折、肢體擠壓傷、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷。3.重度：危及生命或治療后有可能?chē)?yán)重殘疾者。創(chuàng)傷評(píng)分：院前、院內(nèi)等。第26頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史：病人一般情況的評(píng)估：年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷史，了解致傷原因、部位、時(shí)間，受傷當(dāng)時(shí)和傷后的情況，受傷后層接受過(guò)何種急救和治療。既往健康狀況，有無(wú)藥物過(guò)敏史等。致傷原因不同，造成的損傷類(lèi)型也不同。第27頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況：1.癥狀：（1）疼痛：其程度與創(chuàng)傷部位、性質(zhì)、范圍、炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱有關(guān)。傷處活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，制動(dòng)后減輕。2-3日后疼痛逐漸緩解，如持續(xù)存在，甚至加重，表示可能并發(fā)感染。嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)病人常不訴疼痛；內(nèi)臟損傷所致的疼痛常定位不確切。為避免漏診或誤診，創(chuàng)傷引發(fā)的體腔內(nèi)疼痛，在明確診斷前慎用麻醉止痛劑。第28頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（2）局部腫脹：因受傷局部出血和創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致。局部出現(xiàn)瘀斑、腫脹或血腫，組織疏松和血管豐富的部位，腫脹尤為明顯。嚴(yán)重腫脹可致局部組織或遠(yuǎn)端肢體血供障礙，出現(xiàn)遠(yuǎn)端蒼白、皮溫降低等。（3）功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛和炎癥反應(yīng)所致，如脫位、骨折的肢體不能正常運(yùn)動(dòng)。局部炎癥、神經(jīng)損傷、肌肉損傷、嚴(yán)重的軟組織損傷等均可引起功能障礙，如咽喉創(chuàng)傷后水腫可造成窒息。神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)創(chuàng)傷所致的功能障礙，對(duì)診斷有定位價(jià)值。第29頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（4）傷口和出血：是開(kāi)放性創(chuàng)傷特有的征象。按傷口清潔度分為：①清潔傷口：常指無(wú)菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理的無(wú)明顯污染的創(chuàng)傷傷口。②污染傷口：指有細(xì)菌污染，但未構(gòu)成感染的傷口。適用于清創(chuàng)術(shù)。一般認(rèn)為傷后8h以?xún)?nèi)的傷口即屬于污染傷口。③感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織等，周?chē)つw常有紅、腫、熱、痛。第30頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（5）傷口并發(fā)癥：①傷口出血：發(fā)生在手術(shù)或意外傷害性傷口48h內(nèi)的繼發(fā)性出血，也可發(fā)生在修復(fù)期任何時(shí)段。若傷口鄰近主要血管區(qū)，更易發(fā)生。②傷口感染：各種傷口發(fā)生感染的可能。化膿性感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要癥狀是持續(xù)性的炎癥反應(yīng)，如體溫升高、心率加快、白細(xì)胞增高；傷口出現(xiàn)紅腫熱痛，已減輕的疼痛反而加重，有膿性分泌物出現(xiàn)等。第31頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】③傷口裂開(kāi)：指?jìng)谖从?，皮膚以下各層或全層完全分離。2.體征：（1）體溫升高：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及外科術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。由創(chuàng)傷性炎癥引起的發(fā)熱，體溫一般在38℃左右。如發(fā)生腦損傷或繼發(fā)感染，病人將出現(xiàn)高熱。第32頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征：創(chuàng)傷后釋放的炎癥介質(zhì)及疼痛、精神緊張、血容量減少等均可引起脈搏和心率增快，血壓稍高或下降，呼吸加深加快等變化。（3）其他：因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲倦、失眠等，婦女可出現(xiàn)月經(jīng)異常。（4）并發(fā)癥：創(chuàng)傷后大量失血、失液、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激和并發(fā)嚴(yán)重感染等均可引起全身性并發(fā)癥。①常見(jiàn)有化膿性感染和創(chuàng)傷性休克。開(kāi)放性損傷和閉合性損傷均可并發(fā)各種感染。傷后還可能發(fā)生破傷風(fēng)、氣性第33頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】壞疽等特異性感染；嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、并發(fā)感染等，可引起有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)障礙而發(fā)生休克。②重度創(chuàng)傷并發(fā)感染、休克后，可發(fā)生急性腎衰竭、凝血功能障礙、ARDS等多系統(tǒng)器官衰竭。第34頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（三）輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和血細(xì)胞比容可判斷失血或感染情況；尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)損傷；血電解質(zhì)和血?dú)夥治隹闪私馑?、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)狀況及有無(wú)呼吸功能障礙。2.診斷性穿刺和導(dǎo)管檢查：各種穿刺技術(shù)有較可靠的診斷價(jià)值，如胸腹腔穿刺可用以判斷內(nèi)臟受損破裂情況；放置導(dǎo)尿管或膀胱灌洗可診斷尿道、膀胱損傷；留置導(dǎo)尿第35頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】管可觀察每小時(shí)尿量，以作補(bǔ)充液體、觀察休克變化的參考；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓可輔助判斷血容量和心功能。3.影像學(xué)檢查：X線檢查可證實(shí)骨折、氣胸、肺實(shí)變、氣腹等；超聲檢查可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂；CT檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實(shí)質(zhì)性器官、腹膜后損傷；MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷。第36頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】4.其他：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，還可根據(jù)需要采用多種功能監(jiān)護(hù)儀和其他實(shí)驗(yàn)室檢查方法，監(jiān)測(cè)心、肺、腦、腎等重要器官的功能，以利于觀察病情變化，及時(shí)采取治療措施。此外血管造影可確定血管損傷或外傷性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。第37頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（四）心理-社會(huì)狀況：了解病人的心理反應(yīng)。由于病人擔(dān)心損傷給生命帶來(lái)威脅，是否因損傷帶來(lái)的殘疾等問(wèn)題，容易產(chǎn)生焦慮心理，護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人焦慮的原因和程度，了解病人及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度，以及對(duì)治療所需費(fèi)用的承受能力等問(wèn)題。評(píng)估病人預(yù)后適應(yīng)工作和生活自理能力。第38頁(yè)/共193頁(yè)【處理原則】1.全身治療：應(yīng)用支持療法積極抗休克、保護(hù)器官功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防繼發(fā)感染和破傷風(fēng)等。2.局部治療：①閉合性損傷，如無(wú)內(nèi)臟合并傷，多不需特殊處理，可自行恢復(fù)；如骨折脫位，及時(shí)復(fù)位，并妥善固定，逐步進(jìn)行功能鍛煉；如顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等，應(yīng)緊急手術(shù)。②開(kāi)放性損傷：及早清創(chuàng)縫合；如傷口已有明顯感染現(xiàn)象，應(yīng)積極控制感染，加強(qiáng)換藥，促其盡早二期愈合。第39頁(yè)/共193頁(yè)常見(jiàn)護(hù)理診斷第40頁(yè)/共193頁(yè)常見(jiàn)護(hù)理診斷

1.體液不足：與傷后失血、失液有關(guān)。2.疼痛：與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)。3.組織完整性受損：與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞等有關(guān)。4.焦慮：與創(chuàng)傷刺激或傷口的視覺(jué)刺激、憂(yōu)慮傷殘等因素有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：休克、感染、擠壓綜合征等。第41頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施第42頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（一）急救：妥善的現(xiàn)場(chǎng)急救是挽救病人生命的重要保證，并與病人預(yù)后密切相關(guān)。在緊急情況下，優(yōu)先處理危急病人生命的緊要問(wèn)題。健全階梯式的救治系統(tǒng)，做到輕傷就地治療，中度傷收治進(jìn)一般醫(yī)院，重傷經(jīng)急救后及時(shí)送往大醫(yī)院或創(chuàng)傷中心進(jìn)行專(zhuān)科處理。救治工作原則：保存生命；恢復(fù)功能；顧全解剖完整性。第43頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施1.搶救生命：優(yōu)先處理危及生命的緊急情況，如心搏驟停、窒息、活動(dòng)性大出血、張力性或開(kāi)放性氣胸、休克、腹腔內(nèi)臟脫出等，并迅速將病人搶救至安全處，避免繼續(xù)或再次受傷，行緊急現(xiàn)場(chǎng)急救。2.判斷傷情：經(jīng)緊急處理后，迅速進(jìn)行全面、簡(jiǎn)略且有重點(diǎn)的檢查，注意有無(wú)其他創(chuàng)傷情況，并做出相應(yīng)處理。3.呼吸支持：維持呼吸道通暢，立即清理口腔異物、使用通氣道、加壓面罩等。第44頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施4.迅速有效止血及包扎：根據(jù)條件，以無(wú)菌或清潔的敷料包扎傷口。用壓迫法、肢體加壓包扎、止血帶或器械迅速控制傷口大出血。使用止血帶止血時(shí)，要注意正確的縛扎部位、方法和持續(xù)時(shí)間，一般每隔40～60分鐘放松1次止血帶，每次2～3分鐘，避免引起肢體缺血性壞死。5.循環(huán)支持：積極抗休克，主要是止痛、有效止血和補(bǔ)充血容量。立即開(kāi)放２～３條靜脈輸液通道，給予輸液、輸血或血漿代用品及血管活性藥物等，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量并維持循環(huán)的穩(wěn)定；密切觀察意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、中心靜脈壓和尿量等，作好記錄。第45頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施６.嚴(yán)密包扎、封閉體腔傷口：顱腦、胸部、腹部傷應(yīng)用無(wú)菌敷料或干凈布料包扎，填塞封閉開(kāi)放的胸壁傷口，用敷料或器具保護(hù)有腹腔脫出的內(nèi)臟。熟練掌握繃帶包扎技術(shù)。７.妥善固定骨折、脫位：可用夾板或代用品，也可用軀體或健肢以中立位固定傷肢，注意遠(yuǎn)端血運(yùn)。已污染的開(kāi)放性骨折，可予受傷位包扎固定。８.安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人：經(jīng)急救處理，待傷情穩(wěn)定、出血控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，專(zhuān)人迅速護(hù)送病人第46頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施到醫(yī)院。搬動(dòng)前對(duì)四肢骨折應(yīng)妥善固定，應(yīng)防止再次損傷和發(fā)生醫(yī)源性損害；疑有脊柱骨折，應(yīng)３人以平托法或滾動(dòng)法將病人輕放、平臥于硬板床上，防止脊髓損傷；胸部損傷重者，宜取傷側(cè)向下的低斜坡臥位，以利健側(cè)呼吸；運(yùn)轉(zhuǎn)途中保持病人適當(dāng)體位，盡量避免顛簸，病人應(yīng)頭部朝后（與運(yùn)行方向相反），避免腦缺血突然死亡。保證靜脈通道，有效輸液，根據(jù)醫(yī)囑給予止痛、鎮(zhèn)靜，給氧吸入、注意保暖，預(yù)防休克；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)估。第47頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（二）軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理：1.病情觀察：對(duì)傷情較重者要注意觀察局部癥狀、體征的發(fā)展；密切觀察生命體征的變化，注意有無(wú)深部組織器官損傷；對(duì)擠壓傷病人應(yīng)觀察尿量、尿色、尿比重，注意是否發(fā)生急性腎衰竭。傷情較重者臥床休息，其體位應(yīng)利于呼吸和促進(jìn)傷處?kù)o脈回流。2.局部制動(dòng)：抬高患肢15～30°以減輕腫脹和疼痛。傷處先行復(fù)位，再選用夾板、繃帶等固定方法制動(dòng)，以緩解疼痛，利于修復(fù)。第48頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施3.配合局部治療：小范圍軟組織創(chuàng)傷后早期局部冷敷，以減少滲血和腫脹。24h后可溫敷和理療，促進(jìn)吸收和炎癥消退。血腫較大者，應(yīng)在無(wú)菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎，預(yù)防感染。4.促進(jìn)功能恢復(fù)：病情穩(wěn)定后，配合應(yīng)用理療、按摩和功能鍛煉，促進(jìn)傷肢功能盡快恢復(fù)。５.心理護(hù)理：安慰病人，多做心理疏導(dǎo)，減輕其緊張、焦慮等不良心理，積極配合治療。第49頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（三）軟組織開(kāi)放性創(chuàng)傷的護(hù)理：1.術(shù)前準(zhǔn)備：做好備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、配血、輸液、局部X線攝片檢查等。有活動(dòng)性出血者，在抗休克同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)止血。2.配合醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)：告知病人清創(chuàng)的目的，協(xié)助病人取合適體位，必要時(shí)按醫(yī)囑給予止痛劑、補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)備清創(chuàng)物品，協(xié)助醫(yī)師對(duì)污染傷口進(jìn)行清潔處理，防止感染，以使傷口一期愈合。第50頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施3.術(shù)后護(hù)理：①密切觀察病情：嚴(yán)密注視傷情變化，警惕活動(dòng)性出血等情況的發(fā)生。觀察傷口情況，如出現(xiàn)感染征象時(shí)，應(yīng)配合治療進(jìn)行早期處理。注意傷肢末梢循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)肢端蒼白或發(fā)紺，皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等病情變化，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。②加強(qiáng)支持療法：根據(jù)脫水性質(zhì)與程度，遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，防治水、電解質(zhì)紊亂，糾正貧血。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合。第51頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施③預(yù)防感染：依據(jù)傷情盡早選用合適的抗生素，達(dá)到預(yù)防用藥的目的。受傷后或清創(chuàng)后應(yīng)及時(shí)加用TAT，預(yù)防破傷風(fēng)。④功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥。（四）深部組織或器官損傷的護(hù)理：疑有顱腦、胸部、腹部和骨關(guān)節(jié)等任何部位的損傷，除了處理局部，還要兼顧其對(duì)全身的影響，加強(qiáng)心肺、腎、腦等重要器官功能的監(jiān)測(cè)，采取相應(yīng)的措施防治休克和多器官功能不全、最大限度地降低病人死亡率。第52頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（五）提供專(zhuān)業(yè)及生活照顧：根據(jù)病人生活自理能力情況，結(jié)合病情確定護(hù)理級(jí)別，提供專(zhuān)業(yè)照顧和生活護(hù)理，鼓勵(lì)病人參與力所能及的自理活動(dòng)，在康復(fù)期要盡快培養(yǎng)病人的生活自理能力。（六）心理護(hù)理：安慰病人，穩(wěn)定情緒。尤其對(duì)容貌受損或有致殘可能的病人，醫(yī)務(wù)人員與家屬都應(yīng)與病人溝通，多做心理疏導(dǎo)，減輕其緊張、焦慮等不不良心理，積極配合治療。第53頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（七）健康指導(dǎo)：1.指導(dǎo)病人及社區(qū)人群注意交通安全及勞動(dòng)保護(hù)。2.要善于調(diào)節(jié)良好的心境，遵守社會(huì)公德，日常生活中避免意外損傷的發(fā)生。3.向病人講解創(chuàng)傷的病理、傷口修復(fù)的影響因素、各項(xiàng)治療措施的必要性。第54頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

4.指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以積極的心態(tài)配合治療，促進(jìn)肌肉和臟器功能的恢復(fù)。5.督促病人堅(jiān)持身體各部位的功能鍛煉，防止因制動(dòng)引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，以促使患部功能得到最大康復(fù)。第55頁(yè)/共193頁(yè)第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

第56頁(yè)/共193頁(yè)一、清創(chuàng)術(shù)（一）概述：清創(chuàng)術(shù)是處理開(kāi)放性損傷最重要、基本、有效的手段。通過(guò)清創(chuàng)，可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，開(kāi)放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，爭(zhēng)取傷口一期愈合，通常在局部浸潤(rùn)或全身麻醉下施行。清創(chuàng)越早效果越好，應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6～8h內(nèi)施行。在此期間，細(xì)菌僅存在于創(chuàng)口表面，尚未形成感染傷口，時(shí)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。但時(shí)間并非絕對(duì)指標(biāo)，還需考慮其他影響感染形成的因素。第57頁(yè)/共193頁(yè)一、清創(chuàng)術(shù)若傷口污染極其嚴(yán)重，4～6h即可變?yōu)楦腥緜?，清?chuàng)有可能促進(jìn)感染擴(kuò)散；若傷口污染輕，位于頭面部的傷口，早期已應(yīng)用了有效抗生素等情況，清創(chuàng)縫合時(shí)間可延長(zhǎng)至傷后12h甚至24h或更遲。特殊部位傷口如面部、關(guān)節(jié)附近及有神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟等重要組織或器官暴露的傷口，如果無(wú)明顯感染現(xiàn)象，盡管時(shí)間延長(zhǎng)，原則上也應(yīng)清創(chuàng)并縫合傷口。第58頁(yè)/共193頁(yè)一、清創(chuàng)術(shù)（二）清創(chuàng)步驟：①清創(chuàng)前準(zhǔn)備：根據(jù)損傷部位和程度選擇麻醉方式。第59頁(yè)/共193頁(yè)一、清創(chuàng)術(shù)②清洗消毒傷口：無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃除創(chuàng)口周?chē)l(fā)，清除油污等。用肥皂水洗傷口周?chē)つw，再以等滲鹽水洗凈皮膚。去除傷口內(nèi)敷料，分別用等滲鹽水、3%過(guò)氧化氫溶液反復(fù)交替沖洗傷口，用無(wú)菌紗布擦干傷口周?chē)つw，術(shù)者更換無(wú)菌手套后常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。第60頁(yè)/共193頁(yè)一、清創(chuàng)術(shù)③清創(chuàng)：仔細(xì)檢查傷口，去除血凝塊及異物，去除失去活力和已游離的組織，修剪出較整齊的健康組織創(chuàng)面和創(chuàng)緣，隨時(shí)沖洗干凈傷口各層，術(shù)中注意嚴(yán)格止血。切除傷口皮緣

切除失去活力的筋膜

第61頁(yè)/共193頁(yè)一、清創(chuàng)術(shù)④修復(fù)組織：更換全部已用過(guò)的手術(shù)物品，重新消毒鋪單實(shí)施手術(shù)。對(duì)清創(chuàng)徹底的新鮮傷口，可按組織層次及時(shí)將傷口縫合。施行較大清創(chuàng)術(shù)的同時(shí)，可能還需要行骨折內(nèi)固定、關(guān)節(jié)復(fù)位、血管和神經(jīng)吻合、肌腱縫合、器官切除等修復(fù)和功能重建性手術(shù)。清創(chuàng)后的傷口內(nèi)還應(yīng)酌情放置各種引流物，如引流條、引流管等，以促使?jié)B出液排出、減少毒素吸收、控制感染、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。第62頁(yè)/共193頁(yè)一、清創(chuàng)術(shù)⑤包扎：目的是保護(hù)傷口、減少污染、固定敷料和有助于止血。包扎時(shí)應(yīng)注意引流物的固定并記錄其數(shù)量，包扎時(shí)應(yīng)注意松緊適宜，便于觀察局部或肢體末梢循環(huán)，包扎后酌情使用外固定。第63頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法概念：又稱(chēng)換藥，是對(duì)經(jīng)過(guò)初期治療的傷口（包括手術(shù)切口）做進(jìn)一步的處理的總稱(chēng)。目的：動(dòng)態(tài)觀察傷口變化，保持引流通暢，控制局部感染，使肉芽組織健康生長(zhǎng)，以利于傷口愈合或?yàn)橹财ぷ龊脺?zhǔn)備。換藥是外科的一項(xiàng)基本技術(shù)操作，合理的換藥方法、傷口的用藥、引流物的放置、科學(xué)的敷料更換間隔時(shí)間，是保證傷口愈合的重要條件。正確更換敷料是提高外科治療效果的關(guān)鍵措施之一，操作中要求嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止交叉感染。第64頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法（一）換藥原則：1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。2.換藥環(huán)境和時(shí)間：換藥要求室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜。一般下列情況不安排換藥：①晨間護(hù)理時(shí)；②病人進(jìn)餐時(shí)；③病人睡眠時(shí)；④家屬探視時(shí)；⑤手術(shù)人員上手術(shù)臺(tái)前。3.換藥順序：先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口。特異性感染傷口應(yīng)專(zhuān)人換藥。第65頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法4.換藥次數(shù)：按傷口情況和分泌物多少而定。①清潔傷口一般在縫合后第3日換藥1次，至傷口愈合或拆線時(shí)，再度換藥。②肉芽組織生長(zhǎng)健康，分泌物少的傷口，每日或隔日更換1次。③放置引流的傷口，滲出較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。④膿腫切開(kāi)引流次日可不換藥，以免出血。⑤感染重膿液多時(shí)，一天需要更換多次，保持外層敷料不被分泌物浸濕。第66頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法（二）換藥步驟：1.換藥前準(zhǔn)備：（1）病人準(zhǔn)備：向病人做好解釋工作，取得配合。幫助病人取舒適體位，充分暴露創(chuàng)面、便于操作，同時(shí)注意保暖。嚴(yán)重?fù)p傷或大面積燒傷病人，必要時(shí)在換藥前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。第67頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法（2）換藥者準(zhǔn)備：按無(wú)菌操作原則戴口罩、帽子，穿工作服，操作前需清潔雙手。應(yīng)先了解病人傷口情況，然后準(zhǔn)備換藥用品。第68頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法（3）物品準(zhǔn)備：無(wú)菌換藥碗、器械、消毒棉球、敷料（有酒精棉球和鹽水棉球，分置于治療碗兩側(cè)，勿混在一起，干紗布）、繃帶、引流物及污物盤(pán)等；無(wú)菌鑷2～3把，一把用于傳遞無(wú)菌物品，一把用于操作、接觸傷口和敷料。必要時(shí)備探針、刮匙和剪刀等。將另一空治療碗覆蓋在盛有敷料的治療碗上。特殊傷口需備上述所需溶液及藥品。第69頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法2.操作：（1）去除傷口敷料：外層敷料用手揭去，內(nèi)層用無(wú)菌鑷除去。揭去膠布時(shí)方向與傷口縱軸方向平行，動(dòng)作輕柔，膠布痕跡可用汽油棉簽浸濕后除去；最內(nèi)層敷料干燥，與創(chuàng)面粘貼緊密時(shí)，用生理鹽水浸濕軟化敷料后再揭除。防止用力揭開(kāi)，引起疼痛、滲血及新生肉芽組織損傷。第70頁(yè)/共193頁(yè)外層第71頁(yè)/共193頁(yè)內(nèi)層第72頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法（2）處理傷面：用雙手執(zhí)鑷操作。處理時(shí)先以酒精棉球由外向內(nèi)擦拭消毒傷口周?chē)つw，消毒范圍稍大于敷料范圍，避免拭入傷口內(nèi)。再以生理鹽水棉球蘸吸除去創(chuàng)口內(nèi)的分泌物及膿液，拭凈分泌物、膿液和纖維素膜等，壞死組織、痂皮等予以剪除，酌情取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。第73頁(yè)/共193頁(yè)第74頁(yè)/共193頁(yè)雙手執(zhí)鑷法清理傷口消毒（清潔區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)、污染區(qū)）第75頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法視傷口深度和創(chuàng)面情況置入適宜的引流物。一般淺部傷口常用凡士林紗布；分泌物多時(shí)可用鹽水紗布，外加多層干紗布。第76頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法（3）包扎固定傷口：用酒精或碘伏再次消毒周?chē)つw一遍，以無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面及傷口，用膠布或繃帶固定。敷料覆蓋的大小以不暴露傷口并達(dá)傷口外3cm左右為宜，數(shù)量視滲出情況而定。最后以膠布固定，如創(chuàng)面廣泛、滲液多，可加用棉墊及繃帶包扎。第77頁(yè)/共193頁(yè)第78頁(yè)/共193頁(yè)第79頁(yè)/共193頁(yè)第80頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法3.換藥后處理：換藥完畢，協(xié)助病人臥于舒適體位，整理床單位。整理用物，更換下來(lái)的各種敷料集中于彎盤(pán)，傾倒入感染垃圾污物桶內(nèi)；可重復(fù)使用的器械送消毒供應(yīng)中心消毒滅菌。特殊感染的敷料如破傷風(fēng)、銅綠假單胞菌敷料應(yīng)隨即單獨(dú)特殊處理，器皿作特殊滅菌處理。第81頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法（三）不同傷口的處理：1.縫合傷口的處理：無(wú)引流物的縫合傷口，如無(wú)感染現(xiàn)象，可至拆線時(shí)更換傷口敷料。對(duì)于手術(shù)中滲血較多或有污染的傷口，傷口內(nèi)常放置橡皮片或橡皮管引流，如滲血、滲液濕透外層紗布，應(yīng)隨時(shí)更換敷料，引流物一般術(shù)后24～48h取出。局部以酒精消毒后，更換敷料。第82頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法術(shù)后3～4日若病人自覺(jué)傷口疼痛或有發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)檢查傷口，是否有感染發(fā)生。如出現(xiàn)縫線反應(yīng)，針眼周?chē)l(fā)紅，可用酒精濕敷或紅外線照射，使炎癥吸收。出現(xiàn)線眼處小膿皰時(shí)，即刻拆去此針縫線并去除傷處膿液，再涂以碘酊。傷口感染初期給予物理療法，化膿時(shí)應(yīng)拆除部分縫線，進(jìn)行引流。第83頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法2.肉芽創(chuàng)面的處理：①生長(zhǎng)健康的肉芽為鮮紅色，較堅(jiān)實(shí)，呈顆粒組織、分泌物少，觸之易出血，處理時(shí)先以生理鹽水棉球蘸吸除去分泌物，外敷等滲鹽水紗布或凡士林紗布即可。較窄的傷口可用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，以利盡早愈合，減少瘢痕形成。面積較大的新鮮肉芽創(chuàng)面，應(yīng)盡早植皮覆蓋，縮短愈合時(shí)間，增強(qiáng)傷口表層強(qiáng)度。第84頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法②肉芽生長(zhǎng)過(guò)度，高于創(chuàng)緣者，阻礙周?chē)掀どL(zhǎng)，可將其剪平，以棉球壓迫止血，或用硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷，數(shù)小時(shí)后肉芽可復(fù)原，再拉攏創(chuàng)緣或植皮。③肉芽水腫者，創(chuàng)面淡紅、表面光滑，質(zhì)地松軟，觸之不易出血，宜用3～5%高滲氯化鈉液濕敷，并注意病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況。④傷面膿液量多而稀薄時(shí)多用抗菌溶液的紗布濕敷，促進(jìn)水腫消退。第85頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法⑤傷面膿液稠厚，壞死組織多，且有臭味者，應(yīng)用含氯石灰硼酸溶液（優(yōu)瑣）等濕敷。3.膿腫傷口的處理：①傷口深而膿液較多者，換藥時(shí)必須保持引流通暢，必要時(shí)沖洗膿腔?？上蚰撉徊迦雽?dǎo)尿管，選用生理鹽水、碘酊等溶液進(jìn)行有效的膿腔沖洗。第86頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法②根據(jù)創(chuàng)面、傷口情況選用引流物，淺部傷口常用凡士林或液狀石蠟紗布；傷口較小而深時(shí)，應(yīng)將凡士林紗條送達(dá)創(chuàng)口底部，但不可堵塞外口，個(gè)別小的引流口需再切開(kāi)擴(kuò)大。③由于肉芽組織有一定的抗感染能力，一般無(wú)需再局部使用抗菌藥物。第87頁(yè)/共193頁(yè)二、更換敷料法（四）拆線：一期愈合的傷口或切口，應(yīng)按預(yù)期愈合的時(shí)間及縫合方法按清潔傷口操作和拆除皮膚縫線。消毒皮膚和縫線后，以手術(shù)鑷夾起縫合線結(jié)，用線剪在線結(jié)下緊貼皮膚處剪斷縫線，隨即將其向切口方向抽出。再消毒切口，用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定。第88頁(yè)/共193頁(yè)第89頁(yè)/共193頁(yè)第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理

燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身?yè)p害，其中以熱力燒傷最為常見(jiàn)。第90頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】熱力燒傷的病理變化，取決于溫度和作用時(shí)間，同時(shí)燒傷的發(fā)生、發(fā)展與個(gè)體條件有關(guān)。燒傷主要致死原因有窒息、燒傷敗血癥和多系統(tǒng)器官功能衰竭。根據(jù)燒傷的全身反應(yīng)及臨床過(guò)程，臨床上將燒傷分為4期：第91頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】1.急性體液滲出期（休克期）：休克是燒傷后48h內(nèi)導(dǎo)致病人死亡的主要原因。大面積燒傷的熱力作用，使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致大量血漿外滲至組織間隙及創(chuàng)面，引起有效循環(huán)血量銳減，而發(fā)生低血容量性休克。體液滲出多自燒傷后2～3h開(kāi)始，6～8h最快，持續(xù)36～48h，隨后逐漸吸收，臨床表現(xiàn)為血壓趨于穩(wěn)定，尿液開(kāi)始增多。第92頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】2.急性感染期：創(chuàng)面從以滲出為主逐漸轉(zhuǎn)化為以吸收為主，創(chuàng)面及組織中的毒素和壞死組織分解產(chǎn)物吸收入血，引起中毒癥狀。加之燒傷使皮膚失去防御功能，污染創(chuàng)面的細(xì)菌易在壞死組織中生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生毒素。燒傷越深、面積越大，感染機(jī)會(huì)越多、感染越嚴(yán)重。第93頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】

3.創(chuàng)面修復(fù)期：組織燒傷后，在炎癥反應(yīng)的同時(shí)，創(chuàng)面已開(kāi)始了修復(fù)過(guò)程。包括創(chuàng)面修復(fù)期和功能修復(fù)期。①淺度燒傷多能自行修復(fù)。②深Ⅱ度燒傷如無(wú)感染等并發(fā)癥，約3～4周后逐漸修復(fù)，留有瘢痕。③Ⅲ度燒傷或嚴(yán)重感染的深Ⅱ度燒傷均需經(jīng)過(guò)功能鍛煉，靠皮膚移植整形科修復(fù)。第94頁(yè)/共193頁(yè)【病理生理】

4.康復(fù)期：深度創(chuàng)面愈合后，可形成瘢痕，嚴(yán)重者影響外觀和功能，需要鍛煉、整形以恢復(fù)，深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面愈合后，常有瘙癢、疼痛、反復(fù)出現(xiàn)水皰，這種現(xiàn)象終止往往需要較長(zhǎng)時(shí)間；嚴(yán)重大面積深度燒傷愈合后，大部分汗腺被毀，機(jī)體散熱調(diào)節(jié)體溫能力下降，在盛暑季節(jié)，這類(lèi)傷員多感全身不適，通常需要2～3年調(diào)整適應(yīng)過(guò)程。第95頁(yè)/共193頁(yè)

護(hù)理評(píng)估第96頁(yè)/共193頁(yè)

【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史：1.受傷史：區(qū)分是何種原因?qū)е聼齻?，接觸火焰、熱水、蒸氣、電流、激光、放射線、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿都可導(dǎo)致。進(jìn)一步了解熱源種類(lèi)、溫度、受熱時(shí)間。首先了解燒傷現(xiàn)場(chǎng)情況和傷后急救措施的實(shí)施情況，其次了解既往有無(wú)慢性疾患等，同時(shí)了解病人一般情況的評(píng)估：年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。第97頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

2.影響傷情的因素：如呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷，死亡率較高。顏面部、手、生殖器或關(guān)節(jié)處燒傷，即使面積不大，也應(yīng)考慮其嚴(yán)重性。了解是否合并骨折、軟組織損傷，、顱內(nèi)、胸腔和腹腔內(nèi)臟器的損傷。病人既往病史與近來(lái)的健康狀況均影響預(yù)后。小兒、老人、孕婦及偏癱、癲癇等人對(duì)燒傷的機(jī)體反應(yīng)差，是平時(shí)發(fā)生燒傷惡高危人群。此外，消防設(shè)施和意識(shí)薄弱的某些廠礦、商場(chǎng)、歌舞廳等重大火災(zāi)多發(fā)地，也是引起燒傷的常見(jiàn)社會(huì)、環(huán)境因素。第98頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

（二）身體狀況：根據(jù)燒傷面積、深度和部位而定。通過(guò)對(duì)燒傷程度、燒傷病程的估計(jì)，全面了解病人的身體狀況、并發(fā)癥發(fā)生的可能性和危險(xiǎn)性、病情嚴(yán)重性和預(yù)后。1.燒傷面積：我國(guó)統(tǒng)一采用的燒傷面積計(jì)算方法有兩種：（1）中國(guó)新九分法：適用于較大面積燒傷的評(píng)估。將人體體表面積分為11個(gè)9%，另加會(huì)陰區(qū)的1%，構(gòu)成100%的體表面積。12歲以下小兒頭面部面積較大，雙下肢面積相對(duì)較小，應(yīng)結(jié)合年齡計(jì)算。成人體表面積具體計(jì)算方法：第99頁(yè)/共193頁(yè)頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）第100頁(yè)/共193頁(yè)3.3.35.6.713.13.15.7.13.21第101頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

（2）手掌法：以病人本人五指并攏的1個(gè)手掌面積約為1%計(jì)算，適用于較小面積燒傷的估測(cè)或做九分法的補(bǔ)充。第102頁(yè)/共193頁(yè)第103頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

2.燒傷深度：按組織損傷的層次，按國(guó)際通用的三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。Ⅰ度、淺Ⅱ度屬淺度燒傷；深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷屬深度燒傷。第104頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

（1）Ⅰ度燒傷：又稱(chēng)紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥、燒灼感，3～7日脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著，不留瘢痕。第105頁(yè)/共193頁(yè)

【護(hù)理評(píng)估】

（2）淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層及真皮乳頭層。局部紅腫明顯，疼痛劇烈，大小不一的水皰形成，皰壁較薄，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕，痛覺(jué)劇烈，兩周左右愈合，有暫時(shí)性色素沉著，無(wú)瘢痕形成。第106頁(yè)/共193頁(yè)表皮游離、滲液較多大水泡形成基底紅潤(rùn)痛覺(jué)敏感淺Ⅱ?燒傷第107頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

（3）深Ⅱ度燒傷：傷及真皮層，可有小水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、濕潤(rùn)，痛覺(jué)遲鈍，3～4周左右愈合，愈后留瘢痕，皮膚功能基本保存。第108頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

（4）Ⅲ度燒傷：是全皮層燒傷甚至到皮下、肌肉及骨骼。痛覺(jué)消失，創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫并可顯樹(shù)枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積Ⅲ度燒傷，有可能靠周?chē)】灯つw的上皮爬行而收縮愈合。第109頁(yè)/共193頁(yè)Ⅲ度燒傷第110頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

3.燒傷嚴(yán)重程度：主要與燒傷深度和面積有關(guān)，臨床上多采取綜合性評(píng)估，以利病人分類(lèi)治療和效果評(píng)價(jià)。我國(guó)常用的分度法為：第111頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

①輕度燒傷：Ⅱ度燒傷10%以下。②中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積11-30%或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積31-50%或Ⅲ度燒傷面積11～20%，或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積不到上述百分比，但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或合并較重的復(fù)合傷。④特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ度燒傷20%以上。第112頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染與病死率均明顯高于成人，燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)是：①輕度燒傷：燒傷總面積＜10%，無(wú)Ⅲ度燒傷。②中度燒傷：燒傷總面積10～29%，Ⅲ度燒傷＜5%。③重度燒傷：燒傷總面積30～49%，Ⅲ度燒傷5～14%。④特重?zé)齻嚎偯娣e＞50%，Ⅲ度燒傷＞15%。第113頁(yè)/共193頁(yè)嚴(yán)重程度

成人

小兒總面積Ⅲ度燒傷面積總面積Ⅲ度燒傷面積輕<10％0<10％0中11－30％<10％10－29％

<5％重31－50％11－20％30－49％<5-14％特重>50％

>20％

>50％

>15％

第114頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

4.吸入性損傷：又稱(chēng)呼吸道燒傷，常與頭面部燒傷同時(shí)發(fā)生，系吸入濃煙、火焰、蒸氣、熱氣或吸入有毒、刺激性氣體所致。可有嗆咳、聲嘶、吞咽疼痛、呼吸困難、發(fā)紺、肺部哮鳴音等表現(xiàn)，易發(fā)生窒息或肺部感染。第115頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

（三）輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：較嚴(yán)重的燒傷可發(fā)生血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞破壞，故病人有紅細(xì)胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿；感染時(shí)白細(xì)胞、中心粒細(xì)胞百分率明顯增多；分解代謝增強(qiáng)，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化。2.影像學(xué)檢查：胸部X線檢查有助于了解肺部有無(wú)損傷及感染。3.其他：尿量可了解全身血容量及腎功能狀況。檢查血中電解質(zhì)、血?dú)夥治隽私庥袩o(wú)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。第116頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

（四）心理-社會(huì)狀況：了解病人對(duì)傷情、治療配合及康復(fù)知識(shí)的掌握程度。了解病人對(duì)治療和植皮手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對(duì)毀容和殘肢的心理承受狀況以及出院后對(duì)功能康復(fù)訓(xùn)練方法的掌握。判斷病人及家屬對(duì)預(yù)后的認(rèn)知程度；對(duì)治療所需費(fèi)用的承受能力等問(wèn)題。評(píng)估病人預(yù)后適應(yīng)工作和生活自理能力。第117頁(yè)/共193頁(yè)【處理原則】

小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，防治感染，促進(jìn)愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)，其原則是：①早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量性休克。②深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。第118頁(yè)/共193頁(yè)【處理原則】

③及時(shí)糾正休克，控制感染同時(shí)，維護(hù)重要臟器功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。④重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。第119頁(yè)/共193頁(yè)常見(jiàn)護(hù)理診斷第120頁(yè)/共193頁(yè)

常見(jiàn)護(hù)理診斷

1.有窒息的危險(xiǎn)：與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2.體液不足：與燒傷創(chuàng)面滲出過(guò)多、血容量減少有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚完整性受損有關(guān)。5.悲傷：與燒傷后毀容、肢殘及軀體活動(dòng)障礙有關(guān)。第121頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施第122頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

現(xiàn)場(chǎng)急救原則在于使病人盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場(chǎng)和進(jìn)行必要的急救；對(duì)于輕癥進(jìn)行妥善的創(chuàng)面處理，對(duì)于重癥做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備并及時(shí)轉(zhuǎn)送。1.迅速脫離熱源：如火焰燒傷應(yīng)盡快滅火，脫去燃燒衣物，就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止高溫繼續(xù)向深部組織滲透，并減輕創(chuàng)面疼痛?；ゾ日呖删徒妹薇换蛎焊采w，隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開(kāi)取下，以免強(qiáng)力剝脫而撕脫水皰皮。第123頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

小面積燒傷立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可止痛，又可帶走余熱。酸、堿燒傷，即刻脫去或剪開(kāi)沾有酸、堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。第124頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施如系生石灰燒傷，可先去除石灰粉粒，再用清水長(zhǎng)時(shí)間沖洗，以避免石灰遇水產(chǎn)熱加重?fù)p傷。第125頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

磷燒傷時(shí)立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時(shí)在水中拭去磷顆粒；不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，避免剩余磷繼續(xù)燃燒。創(chuàng)面注意忌用油質(zhì)敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。第126頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

電擊傷時(shí)迅速使病人脫離電源，呼吸心跳停止者，立即行口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓等復(fù)蘇措施。第127頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

2.搶救生命：是急救的首要原則，要配合醫(yī)生首先處理窒息、心搏驟停、大出血、休克、開(kāi)放性或張力性氣胸等危急情況。對(duì)頭、頸部燒傷或疑有呼吸道燒傷時(shí)，應(yīng)備齊氧氣和氣管切開(kāi)包等搶救物品，并保持口、鼻腔通暢。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做氣管切開(kāi)手術(shù)。持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)。3.預(yù)防休克：穩(wěn)定病人情緒、鎮(zhèn)靜和止痛。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡。傷后應(yīng)盡早實(shí)施補(bǔ)液方案，盡量避免口服補(bǔ)液。若病情平穩(wěn)，口渴者可口服淡鹽水，但第128頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

不能飲白開(kāi)水。中度以上燒傷需轉(zhuǎn)運(yùn)者，須建立靜脈通道，途中需持續(xù)輸液。4.保護(hù)創(chuàng)面和保暖：暴露的體表和創(chuàng)面，應(yīng)立即用無(wú)菌敷料或干凈床單覆蓋包裹，協(xié)助病人調(diào)整體位，避免創(chuàng)面受壓。寒冷環(huán)境中用冷水處理創(chuàng)面，更易發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。應(yīng)特別注意增加被蓋，保持病人體溫不散失。第129頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施5.盡快轉(zhuǎn)運(yùn)：大面積燒傷早期應(yīng)避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，休克期最好就近抗休克或加作氣管切開(kāi)，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運(yùn)。途中應(yīng)建立靜脈輸液通道，保持呼吸道通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中避免使用冬眠藥物和呼吸抑制劑。抬病人上下樓時(shí)，頭朝下方；用汽車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。詳細(xì)記錄處理內(nèi)容，利于后續(xù)醫(yī)生的診治。第130頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（二）靜脈輸液的護(hù)理：燒傷后2日內(nèi)，因創(chuàng)面大量滲出而致體液不足，可引起低血容量性休克。液體療法是防治燒傷休克的主要措施。首先立即尋找一較粗且易固定的靜脈穿刺或切開(kāi)，以保持通暢的靜脈輸液通道。1.早期補(bǔ)液方案：我國(guó)常用的燒傷補(bǔ)液方案是按公式法計(jì)算：①補(bǔ)液總量：傷后第一個(gè)24h補(bǔ)液量按病人每Kg每1%燒傷面積（II-III度）補(bǔ)液1.5ml（小兒1.8ml，嬰兒2ml）計(jì)第131頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施算，即第一個(gè)24h補(bǔ)液量=體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml，另加每日生理需水量2000ml（小兒按年齡或體重計(jì)算）。②晶體和膠體溶液的比例一般為2:1，特重度燒傷為1:1，即每1%燒傷面積每Kg體重補(bǔ)充電解質(zhì)溶液和膠體溶液各0.75ml。③生理日需量常用5～10%葡萄糖液補(bǔ)充。④第二個(gè)24h補(bǔ)液量為第一個(gè)24h計(jì)算量的一半，日需量不變。第三個(gè)24h根據(jù)病情變化決定。第132頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施2.液體的種類(lèi)與安排：晶體液首選平衡鹽液，其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，也可用血漿代用品和全血，III度燒傷應(yīng)多輸新鮮血，有下列情況者可考慮輸全血：補(bǔ)液后休克無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血細(xì)胞比容低于40%；大面積深度燒傷或深度燒傷，紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重者，合并出血者；血漿來(lái)源困難時(shí)。因?yàn)闊齻蟮?個(gè)8h內(nèi)滲液最快，故應(yīng)在首個(gè)8h內(nèi)輸入膠體、晶體液總量的1/2，其余分別在第2、第3個(gè)8h內(nèi)輸入。日需量應(yīng)在24h內(nèi)均勻輸入。第133頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施補(bǔ)液原則一般是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、膠、晶液體交替輸入，尤其注意不能集中在一段時(shí)間內(nèi)輸入大量不含電解質(zhì)的液體，以免加重低鈉血癥。3.觀察指標(biāo)：①尿量：如腎功能正常，尿量是判斷血容量是否充足的簡(jiǎn)便而可靠的指標(biāo)，所以大面積燒傷病人補(bǔ)液時(shí)應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿進(jìn)行觀察。成人每小時(shí)尿量大于30ml，有血紅蛋白尿時(shí)要維持在50ml以上，但兒童、老年人、心血管疾病病人，輸液要適當(dāng)限量。第134頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施②其他指標(biāo)：病人安靜，成人脈搏在100次/分（小兒140次/分）以下，心音強(qiáng)而有力；肢端溫暖；收縮壓在90mmHg以上；中心靜脈壓5～10cmH2O。（三）創(chuàng)面的護(hù)理：創(chuàng)面處理原則是保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。1.創(chuàng)面的早期處理：病人休克基本控制后，在良好的麻醉和無(wú)菌條件下應(yīng)盡早進(jìn)行簡(jiǎn)單性清創(chuàng)。清創(chuàng)順序一般自頭部、四肢、胸腹部、背部和會(huì)陰部順序進(jìn)行。剃凈創(chuàng)面部位及附近的毛發(fā)、剪短指（趾）甲，擦凈創(chuàng)周皮膚。用第135頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

滅菌水沖洗創(chuàng)面，輕拭去表面黏附物，使創(chuàng)面清潔。淺II度創(chuàng)面的完整水皰予以保留，已脫落及深度創(chuàng)面上的水皰皮予以去除。根據(jù)情況取暴露療法或包扎療法。III度焦痂保持干燥，外涂碘酊，可早期植皮，也可待其自然溶痂脫落再植皮。清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素，必要時(shí)及時(shí)使用抗生素。2.包扎療法的護(hù)理：適用于四肢I(xiàn)度、II度燒傷。采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法，目的是減輕創(chuàng)面疼痛，防止創(chuàng)面加深，預(yù)防創(chuàng)面感染，同時(shí)一定的壓力可部分減第136頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

少創(chuàng)面滲出、減輕創(chuàng)面水腫。①在清創(chuàng)后的創(chuàng)面先放一層油質(zhì)紗布，外面覆蓋數(shù)層紗布、棉墊，其厚度以不被滲液浸透為度，再予以適當(dāng)壓力包扎。②創(chuàng)面包扎后，每日檢查有無(wú)松脫、臭味或疼痛，注意肢端末梢循環(huán)情況，敷料浸濕后及時(shí)更換，以防感染。③肢體包扎后應(yīng)注意抬高患肢，保持關(guān)節(jié)各部位尤其手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位。一般可在傷后5日更換敷料。第137頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

④如創(chuàng)面滲液多、有惡臭，且伴有高熱、創(chuàng)面跳痛，需及時(shí)換藥檢查創(chuàng)面。深I(lǐng)I度、III度創(chuàng)面應(yīng)在傷后3～4日更換敷料。第138頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

3.暴露療法的護(hù)理：適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位的（頭面部、頸部或會(huì)陰部）及特殊感染（如銅綠假單胞菌、真菌）的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面。①暴露療法的病房應(yīng)具備以下條件：室內(nèi)清潔，有必要的消毒和隔離條件；室內(nèi)溫度控制在28～32℃，相對(duì)濕度在40～60%，使創(chuàng)面暴露在溫暖、干燥、清潔的空氣中。②隨時(shí)用滅菌敷料吸凈創(chuàng)面滲液；保護(hù)創(chuàng)面，適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷，用翻身床或定時(shí)翻身，防止創(chuàng)面因受壓而加深。第139頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

③注意創(chuàng)面不宜用甲紫或中藥粉末，以免妨礙創(chuàng)面觀察，也不宜輕易用抗生素類(lèi)，以免引起細(xì)菌耐藥。④翻身床是燒傷病房治療大面積燒傷的設(shè)備，使用前向病人說(shuō)明使用翻身床的意義、方法和安全性，消除病人的恐懼和疑慮。⑤認(rèn)真檢查各部件，確保操作安全。⑥一般在休克期度過(guò)后開(kāi)始翻身俯臥，首次俯臥者，應(yīng)注意防止窒息并嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難，立即翻身仰臥。俯臥時(shí)間逐漸由30分鐘延長(zhǎng)至4～6h。第140頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

⑦翻身時(shí)兩人共同配合，旋緊螺絲，上好安全帶，嚴(yán)防病人滑出；骨突出處墊好棉墊，防止壓瘡形成。⑧昏迷、休克、心肺功能不全及應(yīng)用冬眠藥物者忌用翻身床。第141頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施4.去痂、植皮護(hù)理：深度燒傷創(chuàng)面愈合慢或難以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障礙。因此Ⅲ度燒傷創(chuàng)面應(yīng)早期采取切痂、削痂和植皮，做好植皮手術(shù)前后的護(hù)理。5.感染創(chuàng)面的護(hù)理：加強(qiáng)燒傷創(chuàng)面的護(hù)理，及時(shí)清除膿液及壞死組織。局部根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥物，已成痂的保持干燥，或采用濕敷、半暴露（薄層藥液紗布覆蓋）、浸浴療法清潔創(chuàng)面。待感染基本控制，肉芽組織生長(zhǎng)良好，及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。第142頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施6.特殊部位燒傷護(hù)理：（1）吸入性損傷：呼吸道燒傷可引起氣管、支氣管黏膜充血水腫，嚴(yán)重者影響通氣，甚至發(fā)生窒息，應(yīng)做好以下急救準(zhǔn)備：①床旁備急救物品，如氣管切開(kāi)包、吸痰器、氣管鏡等。②保持呼吸道通暢，如氣管切開(kāi)者，做好氣管造口護(hù)理。③及時(shí)吸氧。④密切觀察，并積極預(yù)防肺部感染。第143頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（2）頭頸部燒傷：①多采用暴露療法，安置病人取半臥位，觀察有無(wú)呼吸道燒傷，必要時(shí)給予相應(yīng)處理。②做好五官護(hù)理，如及時(shí)用棉簽拭去眼、鼻、耳分泌物，保持其清潔干燥；雙眼使用抗生素眼藥水或眼膏，避免角膜干燥而發(fā)生潰瘍；耳廓?jiǎng)?chuàng)面應(yīng)防止受壓?？谇粍?chuàng)面用濕紗布覆蓋，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔黏膜潰瘍及感染。第144頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（3）會(huì)陰部燒傷：保持局部干燥，將大腿外展，使創(chuàng)面暴露；避免大小便污染，便后使用生理鹽水清洗肛門(mén)、會(huì)陰部，注意保持創(chuàng)面周?chē)那鍧?。（四）防治感染的護(hù)理：燒傷感染途徑是多渠道的，包括外源性、內(nèi)源性及靜脈導(dǎo)管感染等。1.一般護(hù)理：做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護(hù)理工作，為病人制訂護(hù)理計(jì)劃。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保護(hù)骨隆突處，暴露的創(chuàng)面盡可能避免受壓，使用燒傷專(zhuān)用翻身床第145頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施或氣墊床，同時(shí)確保操作安全。并做好疼痛病人的對(duì)癥處理。2.密切觀察病情變化：護(hù)理中要密切觀察生命體征、意識(shí)變化、胃腸道反應(yīng)，注意是否存在膿毒癥的表現(xiàn)，意識(shí)改變常是其早期出現(xiàn)的癥狀。同時(shí)注意創(chuàng)面局部情況，如果有創(chuàng)面水腫、滲出液增多、肉芽顏色轉(zhuǎn)暗、創(chuàng)緣出現(xiàn)水腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長(zhǎng)，原來(lái)干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點(diǎn)等都是感染的現(xiàn)象。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生正確處理創(chuàng)面，做好創(chuàng)面護(hù)理。第146頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施3.合理應(yīng)用抗生素：做好創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)，合理選用抗生素，須同時(shí)注意不良反應(yīng)及二重感染的發(fā)生。4.營(yíng)養(yǎng)支持：燒傷后病人丟失蛋白質(zhì)較多，消耗增加，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、高熱量以及多種維生素，提高免疫力。營(yíng)養(yǎng)支持可依據(jù)病人具體病情給予口服、鼻飼或經(jīng)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，促使腸黏膜屏障的修復(fù)及身體功能的康復(fù)。大面積燒傷者，可遵醫(yī)囑適時(shí)輸入適量血漿或全血或人體血清蛋白，以增強(qiáng)抵抗力，防治休克。第147頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施5.做好消毒隔離工作：病房用具應(yīng)專(zhuān)用；工作人員出入病室要更換隔離衣、口罩、鞋、帽；接觸病人前后要洗手，做好病房的終末消毒工作。采取保護(hù)性隔離措施，防止交叉感染。6.嚴(yán)格無(wú)菌原則，加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理。（五）康復(fù)護(hù)理：1.糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位。如頸部燒傷應(yīng)取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢(shì)且指間墊油紗以防粘連。第148頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施2.鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)。調(diào)動(dòng)病人積極性，與病人及家屬共同制訂康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人堅(jiān)持常規(guī)的肢體和關(guān)節(jié)功能鍛煉，必要時(shí)行體療或理療，以恢復(fù)功能。3.肢體燒傷采用包扎療法者，予以適當(dāng)加壓。必要時(shí)，按醫(yī)囑涂布瘢痕軟化劑或采用緊身衣和固定板予以矯正。4.防止紫外線和紅外線過(guò)多照射，防止加重瘢痕增殖，避免瘢痕創(chuàng)面機(jī)械性刺激。第149頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施5.此外，燒傷后病人丟失蛋白質(zhì)多、消耗增加，應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)師、病人及家屬共同制訂營(yíng)養(yǎng)食譜，保證營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，以加速組織和皮膚創(chuàng)面的修復(fù)及身體功能的康復(fù)。（六）心理護(hù)理：1.導(dǎo)致病人心理失衡原因包括：傷后強(qiáng)迫性體位，使其獨(dú)立性減少，有挫折感；顧慮容貌和形體丑陋；擔(dān)心永久性殘疾；害怕疼痛或疼痛性反應(yīng)；擔(dān)憂(yōu)可能發(fā)生或已存在的生活改變；懼怕死亡。第150頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施2.護(hù)理過(guò)程中以真誠(chéng)的態(tài)度加強(qiáng)與病人的溝通與交流，耐心解釋病情，說(shuō)明各項(xiàng)治療的必要性和安全性。3.幫助病人面對(duì)燒傷的事實(shí)，鼓勵(lì)其樹(shù)立信心，配合治療。4.鼓勵(lì)病人參與力所能及的自理活動(dòng)，增強(qiáng)其自信心與獨(dú)立能力，促進(jìn)其盡早回歸社會(huì)。第151頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（七）提供專(zhuān)業(yè)及生活照顧：根據(jù)病人生活自理能力情況，結(jié)合病情確定護(hù)理級(jí)別，提供專(zhuān)業(yè)照顧和生活護(hù)理，鼓勵(lì)病人參與力所能及的自理活動(dòng)，在康復(fù)期要盡快培養(yǎng)病人的生活自理能力的恢復(fù)。（八）健康指導(dǎo)：向病人說(shuō)明：1.普及燒傷預(yù)防和急救知識(shí)。2.預(yù)防感染的方法，包括傷口保護(hù)、環(huán)境清潔等。第152頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施3.與病人及家屬共同制訂早期康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉。4.鼓勵(lì)參與一定的家庭和社會(huì)活動(dòng)，提高其自理性。5.指導(dǎo)其保護(hù)皮膚，防止紫外線、紅外線的過(guò)多照射，避免對(duì)瘢痕組織的機(jī)械性刺激等6.調(diào)整和適應(yīng)容貌、生活狀態(tài)改變的策略，重新適應(yīng)生活和環(huán)境，樹(shù)立重返工作崗位的信心。第153頁(yè)/共193頁(yè)第四節(jié)咬傷病人的護(hù)理

引起咬傷的因素有很多，如人、獸、蛇、犬、蜂、蜈蚣等。第154頁(yè)/共193頁(yè)一、蛇咬傷病人的護(hù)理

蛇咬傷以南方農(nóng)村和山區(qū)為多。一般可分為無(wú)毒蛇和毒蛇咬傷，受傷后若不及時(shí)救治，病人可中毒死亡。毒蛇頭部呈三角形，色彩斑紋鮮明，有一對(duì)毒牙。毒蛇咬傷人時(shí)，毒腺排出毒液，經(jīng)過(guò)毒牙灌注進(jìn)入皮下或肌肉組織內(nèi)，通過(guò)淋巴

吸收進(jìn)入血液循環(huán)，

引起局部及全身中毒

癥狀，重者可致死。第155頁(yè)/共193頁(yè)【病因與病理】

蛇毒中含有毒性蛋白質(zhì)、多肽和酶類(lèi)，按照毒性可分為3類(lèi)。①神經(jīng)毒素：能阻斷中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌接頭的遞質(zhì)傳遞，引起呼吸麻痹和肌癱瘓。如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇。②血液毒素：有溶組織、溶血或抗凝作用，導(dǎo)致機(jī)體廣泛出血和溶血。如竹葉青、五步蛇。③混合毒素：兼有神經(jīng)毒和血液毒的病理作用。如蝮蛇、眼鏡蛇，其中以蝮蛇咬傷最多見(jiàn)。第156頁(yè)/共193頁(yè)蝮蛇竹葉青第157頁(yè)/共193頁(yè)眼鏡蛇第158頁(yè)/共193頁(yè)

護(hù)理評(píng)估第159頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人被蛇咬傷地點(diǎn)、時(shí)間、蛇的形態(tài)特征。了解咬傷的部位、受傷當(dāng)時(shí)和傷后的情況，受傷后曾接受過(guò)何種急救和治療或處理。既往健康狀況。有無(wú)藥物過(guò)敏史等。第160頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

（二）身體狀況：1.創(chuàng)口表現(xiàn)：無(wú)毒蛇咬傷時(shí)，皮膚留下細(xì)小齒痕，局部稍痛?？善鹚挘瑹o(wú)全身反應(yīng)。毒蛇咬傷，留下一對(duì)較深齒痕，從兩齒痕之間的距離尚可推斷蛇的大小。第161頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

咬傷后，局部傷處疼痛，腫脹蔓延迅速，淋巴結(jié)腫大，皮膚出現(xiàn)血皰、淤斑，甚至局部組織壞死。第162頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

2.全身表現(xiàn)：相繼出現(xiàn)程度不等的全身中毒癥狀。①全身虛弱、口周感覺(jué)異常、肌肉震顫、發(fā)熱惡寒、煩躁不安、頭暈?zāi)垦！⒀哉Z(yǔ)不清、惡心嘔吐、吞咽困難、肢體軟癱、腱反射消失、呼吸抑制，最終導(dǎo)致循環(huán)呼吸衰竭。②部分病人傷后可因廣泛的毛細(xì)血管滲漏引起肺水腫、低血壓、心律失常；皮膚黏膜及傷口出血，血尿、尿少，出現(xiàn)腎功能不全以及多臟器衰竭。第163頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

（三）心理-社會(huì)狀況：了解病人的心理反應(yīng)，由于病人擔(dān)心蛇咬傷給生命帶來(lái)嚴(yán)重威脅，會(huì)產(chǎn)生焦慮心理，護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人焦慮的原因和程度，了解病人及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。第164頁(yè)/共193頁(yè)【處理原則】

1.急救處理：①縛扎：立即在傷肢近心端縛扎，以減少蛇毒吸收。第165頁(yè)/共193頁(yè)【處理原則】

②沖洗：用大量清水、肥皂水沖洗傷口及周?chē)つw，以破壞蛇毒。③排毒：反復(fù)沖洗傷口，緩慢擠壓傷肢，以促使毒液從傷口流出。第166頁(yè)/共193頁(yè)【護(hù)理評(píng)估】

2.傷口處理：①傷口濕敷和外敷中草藥。②局部阻滯療法。3.全身治療：①解毒治療。②防治感冒。③重癥病人的治療。第167頁(yè)/共193頁(yè)常見(jiàn)護(hù)理診斷第168頁(yè)/共193頁(yè)常見(jiàn)護(hù)理診斷1.恐懼：與毒蛇咬傷、生命受到威脅及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與毒蛇咬傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：感染、多器官功能障礙。4.知識(shí)缺乏：防蛇咬傷及傷后急救知識(shí)。第169頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施第170頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救：1.穩(wěn)定病人情緒：做好病情解釋?zhuān)瑖诓∪税察o休息。傷后將傷肢制動(dòng)后放低抬送醫(yī)院，嚴(yán)禁走路或跑步，以免加速毒液擴(kuò)散，誘發(fā)全身中毒。2.減少蛇毒吸收：在咬傷肢體近心端關(guān)節(jié)以上，或距離創(chuàng)口5～10cm處，用止血帶或就地取材加以縛扎，松緊以能阻斷淋巴和靜脈回流為度，以減少蛇毒吸收。第171頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

3.傷口排毒：①用大量清水、肥皂水沖洗傷口及周?chē)つw，再用3%過(guò)氧化氫、1:5000高錳酸鉀反復(fù)沖洗傷口，去除毒牙與污物。②通過(guò)抽吸促使毒液流出，方法有：向肢體遠(yuǎn)端方向擠壓傷口；吸吮法，完整的口腔黏膜不會(huì)吸收毒素，稍有咽下也會(huì)被消化液中和。若口腔黏膜有破損、炎癥或潰瘍則不能吸吮；用各型拔火罐或吸奶器等吸引；注射器吸引，以負(fù)壓反復(fù)抽吸，效果較好。第172頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

吸吮法注射器吸引第173頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

（二）病情觀察：密切觀察生命體征、神志、尿量改變，隨時(shí)注意發(fā)生中毒性休克，心、肺、腎衰竭，內(nèi)臟出血等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。（三）傷口處理：盡快破壞殘存在傷口的蛇毒。病情嚴(yán)重應(yīng)徹底清創(chuàng)，切除被注入毒液的組織。傷口濕敷時(shí)，紗布要保持一定濕度，出血較多的傷口應(yīng)及時(shí)更換敷料。（四）減輕機(jī)體中毒癥狀：宜早期應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素防止感染，使用前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。應(yīng)用單價(jià)或多價(jià)抗第174頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

蛇毒血清，能中和毒素，緩解癥狀。單價(jià)抗蛇毒血清對(duì)已知蛇類(lèi)咬傷有較好療效，使用前須做過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者采用脫敏注射法。此外，可注射呋塞米、依他尼酸鈉、甘露醇等，或選用中草藥利尿排毒，加快血內(nèi)蛇毒排出，緩解中毒癥狀。我國(guó)民間有許多蛇藥，如季德勝蛇藥、廣州蛇藥等，在被毒蛇咬傷后即內(nèi)服或（和）濕化后外敷傷口，利于毒液排出、腫脹消退、傷口愈合，尤對(duì)蝮蛇咬傷療效顯著。第175頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

（五）支持療法：1.由于大量體液滲入組織間隙，廣泛腫脹，以及毒素作用引起低血壓，應(yīng)及時(shí)給予輸血或其他抗休克治療措施，溶血、貧血現(xiàn)象嚴(yán)重時(shí)予以輸血，忌用庫(kù)血。2.呼吸微弱時(shí)給予興奮劑及氧氣吸入，必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。3.除抗過(guò)敏治療外，應(yīng)禁用激素，以免促進(jìn)毒素吸收。4.隨時(shí)注意發(fā)生中毒性休克，心、肺、腎衰竭，內(nèi)臟出血等情況。第176頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

5.加強(qiáng)各器官功能的支持治療。（六）心理護(hù)理：安慰病人，告知毒蛇咬傷的治療方法及治療效果，以減輕恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，幫助病人樹(shù)立信心，積極配合治療和護(hù)理。第177頁(yè)/共193頁(yè)護(hù)理措施

（七）健康指導(dǎo)：1.宣傳毒蛇咬傷的有關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化自我防范意識(shí)。步行時(shí)盡可能避開(kāi)叢林茂密、人煙稀少的地段，在山村、丘陵地帶應(yīng)穿鞋行走，同時(shí)應(yīng)將褲口、袖口扎緊。2.告知人們被毒蛇咬傷后切忌慌奔跑，學(xué)會(huì)就地綁扎、沖洗、排毒等急救方法。第178頁(yè)/共19