下頜偏心畸形的發(fā)病機(jī)制及診治

下頜偏心畸形的發(fā)病機(jī)制及診治

下頜畸形是指由牙齒弓和下巴兩側(cè)不對(duì)稱或由下巴角度引起的假牙畸形。其起源的原因復(fù)雜，包括遺傳、生長(zhǎng)速度差異、肌肉骨骼影響、功能、補(bǔ)償、缺損和其他因素引起的假牙畸形。是一種危害大、矯治困難的錯(cuò)牙合畸形,會(huì)對(duì)顏面部硬軟組織、牙弓形態(tài)、牙齒位置、顳下頜關(guān)節(jié)、下頜功能等產(chǎn)生較大的影響。1骨性不對(duì)稱組患者患兒下頜斜度的比較下頜偏斜可使顏面部左右不對(duì)稱,偏斜側(cè)面部較豐滿,對(duì)側(cè)較平坦,雙側(cè)下頜角點(diǎn)、顴牙槽嵴點(diǎn)、磨牙點(diǎn)、髁突點(diǎn)位置不對(duì)稱。下頜偏斜患者的眶耳平面、咬合平面、下頜平面相對(duì)于顱底平面的傾斜度較正常牙合者大。顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂伴面部骨性不對(duì)稱的患者,與無(wú)面部不對(duì)稱的人群做比較,骨性不對(duì)稱組面部偏斜明顯大于對(duì)照人群,偏斜程度與咬合平面、下頜平面斜度有明顯關(guān)系。下頜偏斜的患者,其畸形發(fā)生概率和程度以面下1/3(下頜骨)最大,面中1/3(上頜骨、顴骨)其次,面上1/3較小。對(duì)下頜偏斜患者的硬軟組織的非對(duì)稱率及部分軟組織厚度進(jìn)行對(duì)比分析,可以發(fā)現(xiàn)顱頜面由下往上不對(duì)稱畸形的發(fā)生率依次遞減,面上部硬、軟組織較為對(duì)稱,面中、下雙側(cè)軟組織明顯不對(duì)稱,而且軟組織的不對(duì)稱畸形并非與下頜骨的不對(duì)稱畸形完全一致,軟組織的對(duì)稱性明顯大于骨組織的對(duì)稱性,下頜骨發(fā)育性不對(duì)稱畸形患者顏面軟組織具有掩蓋骨性畸形的現(xiàn)象。2下頜斜畸形對(duì)牙齒形狀和牙齒位置的影響2.1偏牙合出現(xiàn)的原因下頜偏斜畸形患者上牙弓寬度較同年齡正常牙合者狹窄,表現(xiàn)為偏牙合側(cè)及非偏牙合側(cè)的同時(shí)狹窄,而下牙弓寬度正常,上下牙弓存在寬度上的不調(diào)。即偏牙合的產(chǎn)生不是由于上牙弓在偏牙合側(cè)的狹窄而下牙弓在正常位置咬合引起的,而是由于在咬合過(guò)程中,上下牙弓寬度不調(diào)出現(xiàn)牙尖干擾,上下牙弓無(wú)法在正常位置建立尖窩相對(duì)關(guān)系。由閉口位到牙尖交錯(cuò)位時(shí),下頜發(fā)生移位,偏向一側(cè),使上下牙弓建立尖窩相對(duì)的咬合關(guān)系,行使咀嚼功能,這種異常的咬合關(guān)系表現(xiàn)在面部即下頜偏移。在咬合時(shí),下頜究竟偏向何側(cè),與干擾牙尖的位置和形狀等因素有關(guān)。2.2下頜齒輪的動(dòng)態(tài)骨性下頜前突伴偏斜患者的牙齒有代償現(xiàn)象,偏斜側(cè)上后牙頰向傾斜,下后牙舌向傾斜較對(duì)側(cè)明顯,自第二磨牙至第一前磨牙有遞減的趨勢(shì)。牙齒位置的代償變化同患者的頜骨畸形密切相關(guān),伴隨下頜骨兩側(cè)不對(duì)稱生長(zhǎng),為滿足口腔功能的需要,上下頜牙齒也在不斷調(diào)整位置以盡可能適合頜牙合位置的異常。下頜偏斜嚴(yán)重者可造成一側(cè)多數(shù)后牙反牙合,而另一側(cè)后牙呈正鎖牙合。3下頜斜偏斷裂變的關(guān)節(jié)窩形態(tài)表現(xiàn)為以往的研究表明,成人下頜偏斜患者的偏斜側(cè)的髁突高度降低,髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置后移,髁突后斜面的斜度減小,髁突上部表面較圓鈍,關(guān)節(jié)窩的深度增加,寬度減小;而對(duì)側(cè)的髁突高度增加,髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置向前下移位,髁突前斜面斜度和髁突后斜面的斜度均減小,髁突頭頸部向前彎曲;關(guān)節(jié)窩的深度增加,寬度減小,關(guān)節(jié)窩后斜面的斜面增大。下頜偏斜患者的雙側(cè)髁突高度不調(diào)主要表現(xiàn)在髁突上部高度不調(diào),雙側(cè)髁突形態(tài)的變化與其同側(cè)的關(guān)節(jié)窩的形態(tài)變化表現(xiàn)出一定的相關(guān)性;髁突的形態(tài)也與其在關(guān)節(jié)窩中的位置有關(guān),說(shuō)明在下頜偏斜患者的顳下頜關(guān)節(jié)中,髁突形態(tài)的變化與關(guān)節(jié)窩形態(tài)的變化具有協(xié)調(diào)性,隨著髁突在關(guān)節(jié)窩中位置的改變,其形態(tài)也發(fā)生相應(yīng)的變化。下頜偏斜患者雙側(cè)髁突內(nèi)外徑、髁突后斜面傾斜角及髁突后斜面長(zhǎng)度也不對(duì)稱。在成人骨性下頜偏斜患者,偏斜對(duì)側(cè)升支生長(zhǎng)過(guò)度,導(dǎo)致偏斜側(cè)升支長(zhǎng)度小于對(duì)側(cè),從而頦點(diǎn)位置發(fā)生偏移。雙側(cè)下頜升支長(zhǎng)度不對(duì)稱,下頜骨體部相對(duì)顱骨正中矢狀面發(fā)生旋轉(zhuǎn),表現(xiàn)為偏斜側(cè)向后、向上移動(dòng),對(duì)側(cè)向前、向下及向內(nèi)移位。此外,下頜偏斜畸形患者的關(guān)節(jié)雜音發(fā)生率較高,而且向偏斜側(cè)的運(yùn)動(dòng)受限,在臨床中大多數(shù)成人下頜偏斜患者都有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀,尤以非偏斜側(cè)癥狀較明顯,主要表現(xiàn)為開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)的彈響、絞鎖和摩擦。這提示下頜偏斜畸形患者由于其雙側(cè)關(guān)節(jié)相應(yīng)發(fā)育不對(duì)稱,其發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂的可能性增加,從而導(dǎo)致相應(yīng)功能受損。4斜形位畸形對(duì)下頜功能的影響4.1下頜斜試驗(yàn)的特點(diǎn)下頜偏斜畸形患者咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能都有不同程度的異常,因此下頜運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)形式也有異常。下頜偏斜患者下頜在三維方向的運(yùn)動(dòng)速度、幅度及運(yùn)動(dòng)所用時(shí)間,無(wú)論開(kāi)口、閉口運(yùn)動(dòng)都大于正常牙合者。開(kāi)口運(yùn)動(dòng)時(shí)下頜偏斜患者的二腹肌、胸鎖乳突肌肌電積分值大于正常牙合者,表明降下頜的力量明顯高于正常牙合者,所以下頜開(kāi)口運(yùn)動(dòng)速度、幅度相應(yīng)比正常牙合者高;閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)下頜偏斜患者二腹肌幾乎不參與對(duì)升頜肌的拮抗作用,因此下頜上升的速度較快。在不伴隨咬合的運(yùn)動(dòng)中下頜偏斜者顳肌前后束肌電活動(dòng)強(qiáng)度大于正常牙合者,這也是患者下頜閉口運(yùn)動(dòng)速度、幅度高于正常牙合者的原因之一。同時(shí),下頜偏斜患者舌骨上肌群、頸周肌群收縮力處在較高的水平,使肌組織的能量消耗增多,咀嚼時(shí)更易出現(xiàn)疲勞。4.2開(kāi)口運(yùn)動(dòng)軌跡不對(duì)稱下頜運(yùn)動(dòng)并不能完全代表髁突的運(yùn)動(dòng),切牙的前伸、側(cè)向移動(dòng)和髁突的位移并不十分相關(guān)。下頜偏斜患者雙側(cè)髁突在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)鉸鏈軸的不對(duì)稱傾斜和旋轉(zhuǎn)。有些患者表現(xiàn)為鉸鏈軸的冠狀面和水平面傾斜方向一致,有些患者則出現(xiàn)不一致。髁突運(yùn)動(dòng)軌跡在長(zhǎng)度、角度等方面也呈現(xiàn)一定的不對(duì)稱。偏斜側(cè)髁突的開(kāi)口運(yùn)動(dòng)軌跡弧度一般要大于非偏斜側(cè),偏斜側(cè)在開(kāi)口運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)髁突的側(cè)移,出現(xiàn)負(fù)的Bennett值(側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)時(shí),非工作側(cè)髁突以向內(nèi)下為主,運(yùn)動(dòng)軌跡與矢狀面所構(gòu)成的角度),對(duì)側(cè)則一般相應(yīng)為正值。說(shuō)明髁突在開(kāi)閉口中要先向偏斜側(cè)側(cè)移后才能進(jìn)一步打開(kāi)。在下頜偏斜患者中,67%的患者都出現(xiàn)大開(kāi)口后髁突越過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的現(xiàn)象,加上髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡受個(gè)體關(guān)節(jié)窩的形態(tài)、肌肉、韌帶、神經(jīng)、髁突形態(tài)等多種因素影響,所以越過(guò)關(guān)節(jié)后的運(yùn)動(dòng)軌跡弧度發(fā)生很大改變,開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中偏斜側(cè)的開(kāi)口幅度大于非偏斜側(cè)。4.3牙尖引導(dǎo)的一致性咀嚼運(yùn)動(dòng)是口頜系統(tǒng)基本生理功能之一,能體現(xiàn)口頜系統(tǒng)各部分的協(xié)調(diào)作用關(guān)系,咀嚼運(yùn)動(dòng)受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制,也受關(guān)節(jié)、肌肉、咬合及口腔黏膜等外周感覺(jué)傳入信息的反饋性調(diào)節(jié)作用的影響。下頜偏斜畸形對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)有著明顯的影響,其破壞了下頜在咀嚼運(yùn)動(dòng)中牙尖引導(dǎo)的一致性,導(dǎo)致:(1)冠狀面咀嚼環(huán)形態(tài)出現(xiàn)同出同入型或?qū)Τ鰧?duì)入型改變;(2)牙合期軌跡形態(tài)發(fā)生明顯改變,出現(xiàn)“8”字型、出入軌重合型、桃型、平頂型或紊亂型等異常牙合期軌跡形態(tài);(3)咀嚼運(yùn)動(dòng)向后運(yùn)動(dòng)的幅度增大;(4)咬合引導(dǎo)下的側(cè)方運(yùn)動(dòng)幅度與垂直運(yùn)動(dòng)幅度的比例發(fā)生變化,咬合引導(dǎo)軌跡與水平面的夾角增大,即垂直運(yùn)動(dòng)幅度相對(duì)增大,水平運(yùn)動(dòng)幅度相對(duì)減小;(5)咀嚼終末速度增大。咬合的這種異常引導(dǎo)作用通過(guò)牙周感受器,反饋到肌收縮過(guò)程中,必然增加肌肉的工作負(fù)荷,改變髁突、關(guān)節(jié)盤(pán)的正常運(yùn)動(dòng),當(dāng)機(jī)體能完全代償時(shí),可能不出現(xiàn)明顯癥狀,而當(dāng)機(jī)體不能代償時(shí),則可能出現(xiàn)功能紊亂,同時(shí)表現(xiàn)出咀嚼環(huán)正常形態(tài)和牙合期軌跡的喪失。咀嚼運(yùn)動(dòng)失去了正常而有效的牙合引導(dǎo),又反過(guò)來(lái)加重了肌肉的功能紊亂。5下頜偏差的防治方法下頜偏斜畸形不僅嚴(yán)重影響患者的顏面美觀,而且影響咬合功能,甚至導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。其表現(xiàn)程度會(huì)隨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸加重,從替牙期到恒牙期有從下頜移位向真性骨骼畸形發(fā)展的趨勢(shì)。有研究結(jié)果表明,偏牙合好發(fā)于安氏Ⅲ類患者,乳牙反牙牙合可延至恒牙牙牙合,并可導(dǎo)致漸進(jìn)性下頜功能紊亂及頜面部不對(duì)稱,因此下頜偏斜患者應(yīng)盡早矯治,早期治療可以盡早糾正已存在的或發(fā)展中的牙齒、骨骼、肌肉的不調(diào),防止?jié)撛诘倪m應(yīng)性的結(jié)構(gòu)改變,并通過(guò)早期治療減少后期治療的復(fù)雜性,減少外科手術(shù)的可能性。對(duì)于由神經(jīng)肌肉功能的不對(duì)稱及咬牙合干擾引起的下頜偏斜的患者,在治療