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下頜偏心畸形的發(fā)病機制及診治
下頜畸形是指由牙齒弓和下巴兩側(cè)不對稱或由下巴角度引起的假牙畸形。其起源的原因復(fù)雜,包括遺傳、生長速度差異、肌肉骨骼影響、功能、補償、缺損和其他因素引起的假牙畸形。是一種危害大、矯治困難的錯牙合畸形,會對顏面部硬軟組織、牙弓形態(tài)、牙齒位置、顳下頜關(guān)節(jié)、下頜功能等產(chǎn)生較大的影響。1骨性不對稱組患者患兒下頜斜度的比較下頜偏斜可使顏面部左右不對稱,偏斜側(cè)面部較豐滿,對側(cè)較平坦,雙側(cè)下頜角點、顴牙槽嵴點、磨牙點、髁突點位置不對稱。下頜偏斜患者的眶耳平面、咬合平面、下頜平面相對于顱底平面的傾斜度較正常牙合者大。顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂伴面部骨性不對稱的患者,與無面部不對稱的人群做比較,骨性不對稱組面部偏斜明顯大于對照人群,偏斜程度與咬合平面、下頜平面斜度有明顯關(guān)系。下頜偏斜的患者,其畸形發(fā)生概率和程度以面下1/3(下頜骨)最大,面中1/3(上頜骨、顴骨)其次,面上1/3較小。對下頜偏斜患者的硬軟組織的非對稱率及部分軟組織厚度進行對比分析,可以發(fā)現(xiàn)顱頜面由下往上不對稱畸形的發(fā)生率依次遞減,面上部硬、軟組織較為對稱,面中、下雙側(cè)軟組織明顯不對稱,而且軟組織的不對稱畸形并非與下頜骨的不對稱畸形完全一致,軟組織的對稱性明顯大于骨組織的對稱性,下頜骨發(fā)育性不對稱畸形患者顏面軟組織具有掩蓋骨性畸形的現(xiàn)象。2下頜斜畸形對牙齒形狀和牙齒位置的影響2.1偏牙合出現(xiàn)的原因下頜偏斜畸形患者上牙弓寬度較同年齡正常牙合者狹窄,表現(xiàn)為偏牙合側(cè)及非偏牙合側(cè)的同時狹窄,而下牙弓寬度正常,上下牙弓存在寬度上的不調(diào)。即偏牙合的產(chǎn)生不是由于上牙弓在偏牙合側(cè)的狹窄而下牙弓在正常位置咬合引起的,而是由于在咬合過程中,上下牙弓寬度不調(diào)出現(xiàn)牙尖干擾,上下牙弓無法在正常位置建立尖窩相對關(guān)系。由閉口位到牙尖交錯位時,下頜發(fā)生移位,偏向一側(cè),使上下牙弓建立尖窩相對的咬合關(guān)系,行使咀嚼功能,這種異常的咬合關(guān)系表現(xiàn)在面部即下頜偏移。在咬合時,下頜究竟偏向何側(cè),與干擾牙尖的位置和形狀等因素有關(guān)。2.2下頜齒輪的動態(tài)骨性下頜前突伴偏斜患者的牙齒有代償現(xiàn)象,偏斜側(cè)上后牙頰向傾斜,下后牙舌向傾斜較對側(cè)明顯,自第二磨牙至第一前磨牙有遞減的趨勢。牙齒位置的代償變化同患者的頜骨畸形密切相關(guān),伴隨下頜骨兩側(cè)不對稱生長,為滿足口腔功能的需要,上下頜牙齒也在不斷調(diào)整位置以盡可能適合頜牙合位置的異常。下頜偏斜嚴重者可造成一側(cè)多數(shù)后牙反牙合,而另一側(cè)后牙呈正鎖牙合。3下頜斜偏斷裂變的關(guān)節(jié)窩形態(tài)表現(xiàn)為以往的研究表明,成人下頜偏斜患者的偏斜側(cè)的髁突高度降低,髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置后移,髁突后斜面的斜度減小,髁突上部表面較圓鈍,關(guān)節(jié)窩的深度增加,寬度減小;而對側(cè)的髁突高度增加,髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置向前下移位,髁突前斜面斜度和髁突后斜面的斜度均減小,髁突頭頸部向前彎曲;關(guān)節(jié)窩的深度增加,寬度減小,關(guān)節(jié)窩后斜面的斜面增大。下頜偏斜患者的雙側(cè)髁突高度不調(diào)主要表現(xiàn)在髁突上部高度不調(diào),雙側(cè)髁突形態(tài)的變化與其同側(cè)的關(guān)節(jié)窩的形態(tài)變化表現(xiàn)出一定的相關(guān)性;髁突的形態(tài)也與其在關(guān)節(jié)窩中的位置有關(guān),說明在下頜偏斜患者的顳下頜關(guān)節(jié)中,髁突形態(tài)的變化與關(guān)節(jié)窩形態(tài)的變化具有協(xié)調(diào)性,隨著髁突在關(guān)節(jié)窩中位置的改變,其形態(tài)也發(fā)生相應(yīng)的變化。下頜偏斜患者雙側(cè)髁突內(nèi)外徑、髁突后斜面傾斜角及髁突后斜面長度也不對稱。在成人骨性下頜偏斜患者,偏斜對側(cè)升支生長過度,導(dǎo)致偏斜側(cè)升支長度小于對側(cè),從而頦點位置發(fā)生偏移。雙側(cè)下頜升支長度不對稱,下頜骨體部相對顱骨正中矢狀面發(fā)生旋轉(zhuǎn),表現(xiàn)為偏斜側(cè)向后、向上移動,對側(cè)向前、向下及向內(nèi)移位。此外,下頜偏斜畸形患者的關(guān)節(jié)雜音發(fā)生率較高,而且向偏斜側(cè)的運動受限,在臨床中大多數(shù)成人下頜偏斜患者都有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀,尤以非偏斜側(cè)癥狀較明顯,主要表現(xiàn)為開閉口運動中關(guān)節(jié)的彈響、絞鎖和摩擦。這提示下頜偏斜畸形患者由于其雙側(cè)關(guān)節(jié)相應(yīng)發(fā)育不對稱,其發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂的可能性增加,從而導(dǎo)致相應(yīng)功能受損。4斜形位畸形對下頜功能的影響4.1下頜斜試驗的特點下頜偏斜畸形患者咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能都有不同程度的異常,因此下頜運動的表現(xiàn)形式也有異常。下頜偏斜患者下頜在三維方向的運動速度、幅度及運動所用時間,無論開口、閉口運動都大于正常牙合者。開口運動時下頜偏斜患者的二腹肌、胸鎖乳突肌肌電積分值大于正常牙合者,表明降下頜的力量明顯高于正常牙合者,所以下頜開口運動速度、幅度相應(yīng)比正常牙合者高;閉口運動時下頜偏斜患者二腹肌幾乎不參與對升頜肌的拮抗作用,因此下頜上升的速度較快。在不伴隨咬合的運動中下頜偏斜者顳肌前后束肌電活動強度大于正常牙合者,這也是患者下頜閉口運動速度、幅度高于正常牙合者的原因之一。同時,下頜偏斜患者舌骨上肌群、頸周肌群收縮力處在較高的水平,使肌組織的能量消耗增多,咀嚼時更易出現(xiàn)疲勞。4.2開口運動軌跡不對稱下頜運動并不能完全代表髁突的運動,切牙的前伸、側(cè)向移動和髁突的位移并不十分相關(guān)。下頜偏斜患者雙側(cè)髁突在開閉口運動中出現(xiàn)鉸鏈軸的不對稱傾斜和旋轉(zhuǎn)。有些患者表現(xiàn)為鉸鏈軸的冠狀面和水平面傾斜方向一致,有些患者則出現(xiàn)不一致。髁突運動軌跡在長度、角度等方面也呈現(xiàn)一定的不對稱。偏斜側(cè)髁突的開口運動軌跡弧度一般要大于非偏斜側(cè),偏斜側(cè)在開口運動過程中出現(xiàn)髁突的側(cè)移,出現(xiàn)負的Bennett值(側(cè)向咬合運動時,非工作側(cè)髁突以向內(nèi)下為主,運動軌跡與矢狀面所構(gòu)成的角度),對側(cè)則一般相應(yīng)為正值。說明髁突在開閉口中要先向偏斜側(cè)側(cè)移后才能進一步打開。在下頜偏斜患者中,67%的患者都出現(xiàn)大開口后髁突越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的現(xiàn)象,加上髁突的運動軌跡受個體關(guān)節(jié)窩的形態(tài)、肌肉、韌帶、神經(jīng)、髁突形態(tài)等多種因素影響,所以越過關(guān)節(jié)后的運動軌跡弧度發(fā)生很大改變,開口運動中偏斜側(cè)的開口幅度大于非偏斜側(cè)。4.3牙尖引導(dǎo)的一致性咀嚼運動是口頜系統(tǒng)基本生理功能之一,能體現(xiàn)口頜系統(tǒng)各部分的協(xié)調(diào)作用關(guān)系,咀嚼運動受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制,也受關(guān)節(jié)、肌肉、咬合及口腔黏膜等外周感覺傳入信息的反饋性調(diào)節(jié)作用的影響。下頜偏斜畸形對咀嚼運動有著明顯的影響,其破壞了下頜在咀嚼運動中牙尖引導(dǎo)的一致性,導(dǎo)致:(1)冠狀面咀嚼環(huán)形態(tài)出現(xiàn)同出同入型或?qū)Τ鰧θ胄透淖?(2)牙合期軌跡形態(tài)發(fā)生明顯改變,出現(xiàn)“8”字型、出入軌重合型、桃型、平頂型或紊亂型等異常牙合期軌跡形態(tài);(3)咀嚼運動向后運動的幅度增大;(4)咬合引導(dǎo)下的側(cè)方運動幅度與垂直運動幅度的比例發(fā)生變化,咬合引導(dǎo)軌跡與水平面的夾角增大,即垂直運動幅度相對增大,水平運動幅度相對減小;(5)咀嚼終末速度增大。咬合的這種異常引導(dǎo)作用通過牙周感受器,反饋到肌收縮過程中,必然增加肌肉的工作負荷,改變髁突、關(guān)節(jié)盤的正常運動,當機體能完全代償時,可能不出現(xiàn)明顯癥狀,而當機體不能代償時,則可能出現(xiàn)功能紊亂,同時表現(xiàn)出咀嚼環(huán)正常形態(tài)和牙合期軌跡的喪失。咀嚼運動失去了正常而有效的牙合引導(dǎo),又反過來加重了肌肉的功能紊亂。5下頜偏差的防治方法下頜偏斜畸形不僅嚴重影響患者的顏面美觀,而且影響咬合功能,甚至導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。其表現(xiàn)程度會隨生長發(fā)育逐漸加重,從替牙期到恒牙期有從下頜移位向真性骨骼畸形發(fā)展的趨勢。有研究結(jié)果表明,偏牙合好發(fā)于安氏Ⅲ類患者,乳牙反牙牙合可延至恒牙牙牙合,并可導(dǎo)致漸進性下頜功能紊亂及頜面部不對稱,因此下頜偏斜患者應(yīng)盡早矯治,早期治療可以盡早糾正已存在的或發(fā)展中的牙齒、骨骼、肌肉的不調(diào),防止?jié)撛诘倪m應(yīng)性的結(jié)構(gòu)改變,并通過早期治療減少后期治療的復(fù)雜性,減少外科手術(shù)的可能性。對于由神經(jīng)肌肉功能的不對稱及咬牙合干擾引起的下頜偏斜的患者,在治療
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