顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病機(jī)制及防治

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病機(jī)制及防治

咬合是口腔醫(yī)學(xué)研究的重要組成部分，也是口腔系統(tǒng)中復(fù)雜而重要的解剖因素。并不是單純的牙齒間相互排列和接觸的靜止,而是咬合支持結(jié)構(gòu)、顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibularjoint,TMJ)和神經(jīng)肌系統(tǒng)的集成。干擾可能破壞咬合、TMJ和口頜系統(tǒng)肌之間相互協(xié)調(diào)的平衡關(guān)系,成為誘發(fā)TMJ功能紊亂的潛在危險(xiǎn)因素。本文主要從干擾對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的影響做一闡述。1自然牙列干擾干擾是指阻礙或干擾下頜在保持牙接觸情況下所能進(jìn)行的平滑協(xié)調(diào)的各個(gè)方向運(yùn)動(dòng),使下頜發(fā)生偏斜運(yùn)動(dòng)或非功能接觸的咬合高點(diǎn)。主要包括前伸、后退運(yùn)動(dòng)中破壞下頜正常的光滑、協(xié)調(diào)與對(duì)稱的干擾,以及側(cè)方運(yùn)動(dòng)中非工作側(cè)有咬合接觸而工作側(cè)無(wú)接觸的側(cè)方干擾。自然牙列干擾問(wèn)題最初出現(xiàn)在RamfjordSP的研究報(bào)道中,并不斷有學(xué)者發(fā)表研究報(bào)告,支持干擾具有明顯病理意義的觀點(diǎn)。多數(shù)后牙缺失、內(nèi)傾性深覆等可使平面及牙弓形態(tài)發(fā)生改變,引起干擾。CraddockHL和YoungsonCC對(duì)后牙缺失患者引起對(duì)頜牙伸長(zhǎng)及干擾的概率研究中發(fā)現(xiàn)83%的對(duì)頜牙有顯著伸長(zhǎng),51.6%可能在后退接觸位(retrudedcontactposition,RCP)形成干擾。2干擾對(duì)下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的影響2.1影響課堂形式和位置的決定2.1.1雙側(cè)突形態(tài)的變化TMJ在出生時(shí)的形態(tài)與成年后的形態(tài)有較大的差異,關(guān)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育的時(shí)間相對(duì)滯后于咬合。Solberg等對(duì)TMJ的解剖學(xué)研究結(jié)果顯示,85%TMJ存在明顯的形態(tài)差異,且髁突的形態(tài)差異最明顯。髁突的改建與咬合負(fù)荷密切相關(guān),咬合的對(duì)稱性與雙側(cè)髁突形態(tài)對(duì)稱性存在一定的相關(guān)關(guān)系,咬合力可通過(guò)一定途徑被傳導(dǎo)至雙側(cè)髁突。有研究表明在各種應(yīng)力分布中,關(guān)節(jié)內(nèi)髁突的應(yīng)力值大于關(guān)節(jié)盤,可見(jiàn)相同肌力或外力作用于下頜骨時(shí)髁突承受更大的載荷。髁突不對(duì)稱的顯著表現(xiàn)是內(nèi)外徑差異明顯,王美青等對(duì)32具顱骨標(biāo)本研究結(jié)果表明:咬合正常者雙側(cè)髁突形態(tài)對(duì)稱,且髁突形態(tài)基本一致;咬合不正常但雙側(cè)咬合對(duì)稱者,雙側(cè)髁突形態(tài)也較對(duì)稱,僅髁突形態(tài)的個(gè)體差異較大;而咬合不對(duì)稱者,如雙側(cè)第三磨牙不對(duì)稱伸長(zhǎng),其雙側(cè)髁突形態(tài)明顯不對(duì)稱,且形態(tài)不規(guī)則。這可能是干擾所致的咬合異常易導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibularjointdisorder,TMD)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。2.1.2人工急性誘導(dǎo)在相同肌力或外力作用下,髁突承受更大的載荷,也是其更易發(fā)生骨或軟骨重建或損傷的重要原因。正常TMJ髁突表面軟骨中,小而密集的增殖層細(xì)胞在軟骨的改建和修復(fù)中起很重要的作用。生理范圍內(nèi)的應(yīng)力可使髁突軟骨保持活躍狀態(tài),促進(jìn)改建;超出其承受能力的異常外力會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨吸收變薄,甚至發(fā)生病理性變。人工急性誘導(dǎo)干擾是研究與TMD的有效方法之一。Ruben和Mafla通過(guò)對(duì)六只猴雙側(cè)咬合實(shí)施人工金屬夾板,使得在第一磨牙區(qū)域的垂直距離增高4mm,其中兩只平面較平坦,另外四只則在第一磨牙區(qū)形成早接觸的干擾。結(jié)果組織學(xué)分析顯示TMJ骨組織發(fā)生了破壞性改變,主要表現(xiàn)在髁突、關(guān)節(jié)窩以及髁突頸部,其中實(shí)施早接觸的干擾組髁突頂和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)較為扁平。Hajjar等給年輕大鼠戴上功能型前伸矯治器,使得大鼠咬合時(shí)只有前牙對(duì)刃接觸而后牙不發(fā)生接觸,通過(guò)改變咬合間接地給予髁突軟骨機(jī)械刺激,發(fā)現(xiàn)胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-likegrowthfactor,IGF),包括IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ及標(biāo)志細(xì)胞發(fā)生增殖的增殖細(xì)胞核抗原在15天后表達(dá)均顯著增強(qiáng)。ChavesK等對(duì)30只新西蘭白兔實(shí)施單側(cè)后牙人工干擾,在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)施干擾的對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)髁突纖維軟骨厚度變薄。這些均表明人工干擾可以引起髁突組織形態(tài)的適應(yīng)性改建,甚至病理性變。2.1.3突后位移關(guān)節(jié)盤內(nèi)移動(dòng)髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置隨咬合的建立而逐漸被確定,并隨之變化而進(jìn)行適應(yīng)性改建。牙尖交錯(cuò)決定牙尖交錯(cuò)位(intercuspalposition,ICP),正中咬合時(shí)關(guān)節(jié)盤、髁突向上、后及內(nèi)側(cè)移動(dòng),以髁突位移最大。下頜在行使正常功能活動(dòng)達(dá)到RCP過(guò)程中,向后下方運(yùn)動(dòng),髁突則向前下運(yùn)動(dòng),髁突前傾所致的與關(guān)節(jié)盤更廣泛的接觸關(guān)系有利于保持運(yùn)動(dòng)時(shí)髁突與關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的協(xié)調(diào)。當(dāng)咬合發(fā)生變化,存在干擾時(shí),干擾牙尖斜面的異常引導(dǎo)作用可造成接觸不密合,下頜不同程度地下移,髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置也將從緊密接觸變?yōu)椴痪o密接觸,致使關(guān)節(jié)間隙增大,髁突移位,臨床上以髁突后移位較多見(jiàn)。HuangBY等的研究表明,下頜側(cè)向運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,工作側(cè)出現(xiàn)干擾,會(huì)減少下頜在前后及上下軸向的旋轉(zhuǎn),使得開(kāi)口角度增加,同側(cè)髁突向前下方移位。2.2影響關(guān)節(jié)盤的位置和厚度2.2.1關(guān)節(jié)盤前位移關(guān)節(jié)盤的功能之一是協(xié)調(diào)骨關(guān)節(jié)面之間的形態(tài)差異,關(guān)節(jié)盤隨髁突同步移動(dòng)的機(jī)制有賴于其解剖形態(tài)和關(guān)節(jié)內(nèi)壓,關(guān)節(jié)內(nèi)壓增加,關(guān)節(jié)盤間隙變窄,使髁突與關(guān)節(jié)盤的接觸更為緊密。ICP時(shí)關(guān)節(jié)間隙主要為關(guān)節(jié)盤所占據(jù),關(guān)節(jié)盤后帶的后緣位于髁突橫嵴處或其稍后方,且后帶最厚。從生理角度看這種最大厚度對(duì)關(guān)節(jié)窩頂部的最薄骨壁起著保護(hù)性的緩沖作用。如出現(xiàn)咬合紊亂,髁突向后移位,使髁突頂部的橫嵴易擠脫出關(guān)節(jié)盤后帶的覆蓋,移向后方,同時(shí)關(guān)節(jié)盤后帶受到向前上方向的擠壓力,致使髁突后斜面對(duì)盤后區(qū)組織形成撞擊傷和擠壓傷,久而久之盤后區(qū)韌帶松弛,關(guān)節(jié)盤前移位。這也是臨床上髁突后移位,關(guān)節(jié)盤前移位較多見(jiàn)的重要原因。2.2.2關(guān)節(jié)盤厚度的影響有學(xué)者認(rèn)為閉口時(shí)關(guān)節(jié)間隙的大小,主要由上下牙的咬合關(guān)系確定,咬合關(guān)系可能對(duì)關(guān)節(jié)盤厚度有一定影響。干擾時(shí),下頜不同程度下移,使得髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置為不緊密接觸,致使關(guān)節(jié)間隙在一定程度上增大,關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓增高,成為關(guān)節(jié)盤厚度增加的外在條件。王美青等的實(shí)驗(yàn)表明大白兔TMJ在漸進(jìn)性咬合紊亂作用下髁突軟骨發(fā)生退行性改變,軟骨變薄的同時(shí),關(guān)節(jié)盤明顯增厚。而大鼠則表現(xiàn)為髁突軟骨增厚,關(guān)節(jié)盤中、后部變薄。關(guān)節(jié)盤中帶變薄,可能與髁突中部軟骨增厚有關(guān),進(jìn)一步證實(shí)了關(guān)節(jié)盤可通過(guò)調(diào)節(jié)其自身厚度對(duì)關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)面改建后關(guān)節(jié)間隙變化進(jìn)行適應(yīng)性改建。關(guān)節(jié)盤與髁突軟骨后部均變薄,可能與漸進(jìn)性咬合紊亂大鼠TMJ主要功能部位前移、后部功能相對(duì)減弱的變化相關(guān)。3干擾對(duì)下頜關(guān)節(jié)功能的影響3.1干擾下頜運(yùn)動(dòng)的研究TMJ的主要功能之一是承載咬合時(shí)咀嚼肌的收縮力,支持下頜運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)的TMJ通過(guò)下頜骨連結(jié),形成左右聯(lián)動(dòng)的關(guān)節(jié)形態(tài)特點(diǎn),使得TMJ的運(yùn)動(dòng)在一定程度上體現(xiàn)了下頜的運(yùn)動(dòng)。下頜運(yùn)動(dòng)主要受雙側(cè)TMJ、,神經(jīng)和肌四個(gè)因素控制。前牙的切道,后牙的面形態(tài)等因素,可提供穩(wěn)定的ICP并引導(dǎo)下頜運(yùn)動(dòng)。早年P(guān)osseltU[1曾提出牙周膜本體感受器在牙齒承受力時(shí)向中樞發(fā)出信號(hào),并通過(guò)中樞反射調(diào)控咀嚼功能、下頜運(yùn)動(dòng)的理論。FushimaK等在下頜側(cè)向運(yùn)動(dòng)與TMD發(fā)生率間的研究中發(fā)現(xiàn),下頜功能不良,下頜運(yùn)動(dòng)位置偏移均與因素有關(guān)。干擾時(shí),干擾牙位的異常引導(dǎo)作用對(duì)下頜有一個(gè)較強(qiáng)的引導(dǎo)趨勢(shì),與其它后牙的面結(jié)構(gòu)構(gòu)成了對(duì)下頜閉口于ICP時(shí)的相互不協(xié)調(diào)的力的作用,使得在前伸或后退咬合運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,僅一側(cè)有咬合接觸,另一側(cè)懸空,或其引導(dǎo)的咬合運(yùn)動(dòng)有明顯偏斜,從而破壞了下頜運(yùn)動(dòng)正常的協(xié)調(diào)和光滑,下頜旋轉(zhuǎn)而偏離肌力閉合道和現(xiàn)有的ICP位置,導(dǎo)致閉合時(shí)間延長(zhǎng),上下中線不一致,下頜運(yùn)動(dòng)型發(fā)生改變。ChengHJ等通過(guò)建立人工干擾研究下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的變化,發(fā)現(xiàn)隨著干擾位置的后移,下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí),向側(cè)方移動(dòng)的距離在水平軸上有呈線性增加的趨勢(shì);在前伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中下頜向?qū)?cè)偏斜,且前伸幅度增加。表明不同位置、不同類型的干擾,引起下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的改變不同。Droukas等對(duì)有TMD和無(wú)TMD癥狀的患者的咬合情況進(jìn)行調(diào)查比較,Fujii等對(duì)比TMD患者經(jīng)過(guò)調(diào)治療癥狀緩解后與治療前的咬合狀況,結(jié)果均顯示,ICP時(shí)或下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí),干擾均影響了下頜的正常運(yùn)動(dòng),且與TMD癥狀有關(guān),盡管關(guān)節(jié)疼痛、彈響未必一定發(fā)生在干擾側(cè)。3.2tmd對(duì)牙的長(zhǎng)期作用咬合時(shí)牙面承受一定的咬合載荷,并通過(guò)牙周-神經(jīng)肌反饋機(jī)制調(diào)節(jié)著升頜肌的收縮活動(dòng),進(jìn)而調(diào)節(jié)TMJ的負(fù)荷。如下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)非工作側(cè)的干擾性接觸可以明顯改變下頜肌力的分布,從而直接影響TMJ的負(fù)荷。干擾導(dǎo)致ICP時(shí)上下牙尖窩接觸不密合,正中咬合的穩(wěn)定性及承載較大咬合力的能力下降,對(duì)TMJ改建的功能需要可能超出組織自身的適應(yīng)性改建能力,成為發(fā)生TMD的生物學(xué)基礎(chǔ)。近期研究發(fā)現(xiàn),側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)異常尖牙引導(dǎo)在TMJ疼痛患者中比例最高,約占30%-38%。Mohlin等追蹤調(diào)查1018名11歲少年,詳細(xì)記錄咬合情況與口頜面臨床檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)TMD組咬合異?？傮w嚴(yán)重程度明顯高于無(wú)TMD組。ClarkGT等通過(guò)對(duì)干擾的研究進(jìn)行回顧分析,結(jié)果表明,干擾可導(dǎo)致下頜肌張力水平和咀嚼運(yùn)動(dòng)軌跡的輕微改變、引起TMJ的彈響。咀嚼運(yùn)動(dòng)中的干擾還可導(dǎo)致牙齒病理性移位,而咬合力的增加還與楔狀缺損的嚴(yán)重程度有關(guān)。現(xiàn)有的資料表明ICP的實(shí)驗(yàn)干擾可以引起下頜姿勢(shì)位高度的改變及肌活動(dòng)不對(duì)稱。實(shí)驗(yàn)干擾與TMD間最直接的證據(jù)就是,在部分受試者中實(shí)驗(yàn)干擾可引起TMJ的功能異常(如疼痛、彈響)和暫時(shí)性的咀嚼肌疼痛。當(dāng)疼痛、彈響等