低血容量休克護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

低血容量休克護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)匯報(bào)時(shí)間：2021年11月13日匯報(bào)人：護(hù)理PPT休克概念休克（shock）是機(jī)體在受到各種強(qiáng)烈致病因素作用后，出現(xiàn)的以微循環(huán)障礙、重要器官灌流嚴(yán)重不足和細(xì)胞功能障礙為主要特征的全身性危重病理過(guò)程。典型臨床表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速、尿量減少、呼吸急促、神志淡漠甚至昏迷等。休克（shock）：有效循環(huán)血量↓、組織灌注↓、細(xì)胞缺氧，功能受損維持有效循環(huán)血量三要素:

充足血容量充足心排出量適當(dāng)外周血管阻力紅細(xì)胞循環(huán)與含氧量休克概述血容量心泵功能障礙血管容量有效循環(huán)血量運(yùn)動(dòng)時(shí)休息時(shí)心輸出量25L/min心輸出量5L/min微循環(huán)變化微循環(huán)結(jié)構(gòu)模式圖微循環(huán)變化情況動(dòng)靜脈短路直捷通道營(yíng)養(yǎng)通路兒茶酚胺乳酸、丙酮酸兒茶酚胺微血栓DIC動(dòng)脈微循環(huán)的三條通道靜脈肺lung1.毛細(xì)血管壁通透性↑，間質(zhì)水腫2.肺泡表面活性物質(zhì)生成↓，肺泡萎陷3.無(wú)效腔通氣，肺內(nèi)分流4.ARDS:AcuteRespiratoryDistressSyndrome腎Kidney1.腎血管收縮2.腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)↓3.腎小管缺血性壞死4.急性腎衰竭內(nèi)臟變化心Heart1.初期受保護(hù)2.休克加重后，冠狀動(dòng)脈血流明顯↓3.缺血、酸中毒致心肌損害胃腸道GItract1.休克早期即有血管收縮2.腸屏障功能受損3.細(xì)菌、毒素易位肝Liver1.肝小葉中心壞死2.解毒、代謝能力↓腦Barin1.休克進(jìn)展BP↓腦灌注↓2.腦缺氧、繼發(fā)性腦水腫分類Classification休克低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克失血性休克創(chuàng)傷性休克外科最常見(jiàn)休克的發(fā)展過(guò)程1休克早期2休克中期3休克晚期癥狀：煩躁不安、焦慮或激動(dòng)，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（<30ml/h）。體征：神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。癥狀：口渴、尿量減少（<20ml/h），軟弱無(wú)力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。體征：神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速，SBP80mmHg以下，脈壓20mmHg。癥狀：DIC時(shí)可有各臟器廣泛性出現(xiàn)表現(xiàn)，如咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓塞癥狀，如腎絞痛等。體征：全身出血體征；也可見(jiàn)栓塞征象，如肺實(shí)變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常，腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。休克的嚴(yán)重程度神志尚清但煩躁不安，面色蒼白、口干、出汗，心率＞100次/min，脈速有力，四肢尚溫暖，但肢體稍發(fā)紺、發(fā)涼，收縮壓≥80mmHg，尿量略減，脈壓＜30mmHg輕度休克中度休克面色蒼白、表情淡漠、四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺，收縮壓在60～80mmHg，脈壓＜20mmHg，尿量明顯減少(＜17ml/h)神志欠清、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍；面色蒼白發(fā)紺；四肢厥冷發(fā)紺；皮膚出現(xiàn)大理石樣改變，心率＞120次/min心音低鈍，脈細(xì)弱無(wú)力或稍加壓后即消失。收縮壓降至40～60mmHg，尿量明顯減少或尿閉重度休克極重度休克神志不清、昏迷，呼吸淺而不規(guī)則，口唇皮膚發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏極弱或捫不到，心音低鈍或呈單音心律收縮壓＜40mmHg，無(wú)尿，可有廣泛皮下黏膜及內(nèi)臟出血，并出現(xiàn)MOF征象。關(guān)鍵是應(yīng)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）＜0.5正常，表示血容量正常

0.5~1輕度休克，失血20％－30％

>1休克

>1.5嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2重度休克，失血>50%休克的臨床表現(xiàn)和程度休克的臨床表現(xiàn)中心靜脈壓（CVP）：正常值為5～10cmH2O。當(dāng)CVP＜5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；高于15cmH2O時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過(guò)20cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值為80～100mmHg；動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為36～44mmHg。休克時(shí)可因肺換氣不足，PaCO2明顯升高；PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無(wú)改善者則可能是ARDS的先兆

動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值為1～1.5mmol/L，危重病人有時(shí)會(huì)達(dá)到4mmol/LDIC的檢測(cè)：①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；④3P（血漿魚(yú)精蛋白副凝）試驗(yàn)陽(yáng)性和⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等

心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、胃黏膜pHi等休克的臨床監(jiān)測(cè)治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧，目的是防止多器官功能衰竭。如創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血止血、保證呼吸道通暢、及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。早期予吸氧，注意保溫等

是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵

應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變

根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物

在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注壓

一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用休克的治療原則低血容量性休克失血性休克和失液性休克損傷性休克病因治療病因治療各種疾病發(fā)展導(dǎo)致的出血各種疾病導(dǎo)致大量血漿和體液的喪失1.補(bǔ)充血容量2.糾正酸堿及血電解質(zhì)失衡3.病因治療急性出血；大量血液成分外滲或失液疼痛可加重或促成休克心臟大血管功能障礙其他1.輸液輸血2.糾正酸堿平衡3.藥物治療4.創(chuàng)傷處理低血容量性休克病因—

大血管破裂肝脾破裂

胃十二指腸出血食管曲張靜脈破裂出血臨床表現(xiàn)—

超過(guò)機(jī)體總血量的15%~20%時(shí)出現(xiàn)休克失血性休克脈搏血壓估計(jì)失血量100次/分以下尚有力收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓縮小20%以下（800ml以下）100-120次/分縮壓90-70mmHg，脈壓小20-40%（800-1600ml）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓70mmHg以下或測(cè)不到40%以上（1600ml以上）失血量的估計(jì)基礎(chǔ)治療1、體位：休克體位2、注意保暖，盡量不要搬動(dòng)。3、吸氧：氧濃度21%～40%，可用鼻管、面罩、插管等方式。盡量PaO2、SaO2保持在正常水平。4、立即建立靜脈通道：最好深靜脈。5、觀察尿量和外周組織灌注情況：如皮膚顏色及溫度等。6、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVP、PCWP、CI等。補(bǔ)充血容量：補(bǔ)液量：補(bǔ)充失血量的2~4倍，晶體、膠體合理使用（晶膠比例3:1）；Hct＜0.25或Hb＜60g/L，補(bǔ)充濃縮RBC。維持Hb100g/L,Hct0.3為好補(bǔ)液原則：先快后慢，先晶后膠；監(jiān)測(cè)補(bǔ)液指標(biāo)，調(diào)整補(bǔ)液量及速度。止血：超過(guò)機(jī)體總血量的15%~20%時(shí)出現(xiàn)休克失血性休克的治療CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量相對(duì)不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多應(yīng)用強(qiáng)心藥物糾酸，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**NS250ml5~10分鐘內(nèi)靜脈滴入，如BP↑而CVP不變，提示血容量不足；如BP不變而CVP升高3~5cmH2O,提示心功能不全中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

病因—

嚴(yán)重外傷：如復(fù)雜性骨折、擠壓傷、大手術(shù)等。

嚴(yán)重?zé)齻捍罅垦獫{、體液滲出臨床表現(xiàn)—

失血性休克表現(xiàn)

受損組織產(chǎn)生組胺↑→微血管擴(kuò)張→有效循環(huán)血量↓創(chuàng)傷性休克治療—補(bǔ)充血容量糾正酸中毒手術(shù)治療：危及生命的創(chuàng)傷，緊急手術(shù)；其它需要手術(shù)處理的情況，待休克糾正后進(jìn)行。對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜止痛、固定包扎抗生素的應(yīng)用：及早應(yīng)用創(chuàng)傷性休克補(bǔ)液判斷不足指標(biāo)征象：仍口渴、外周循環(huán)不良、四肢濕冷、脈細(xì)而速；血壓80mmHg、脈壓20mmHg、休克指數(shù)1.0；尿量30ml/h、比重1.020；CVP8cmH2O。補(bǔ)充指標(biāo)征象：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、四肢暖、脈有力而不快；血壓90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8；尿量30ml/h、比重1.020；CVP8～12cmH2O；PCWP18～20mmHg。急性心肌梗死并心源性休克者，24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在1500-2000ml。一、簡(jiǎn)述如何早期識(shí)別該病人出現(xiàn)休克。休克的診治關(guān)鍵是應(yīng)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克。嚴(yán)重?fù)p傷重大手術(shù)術(shù)后大量出血重度感染過(guò)敏病人心臟病史者應(yīng)想到并發(fā)休克的可能出汗興奮心率加快脈壓差小尿少應(yīng)疑有休克標(biāo)志病人已進(jìn)入休克抑制期。神志淡漠反應(yīng)遲鈍皮膚蒼白呼吸淺快收縮壓降至90mmHg尿少者治療要點(diǎn)二、簡(jiǎn)述該病人休克治療過(guò)程中的原則。治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧，目的是防止多器官功能衰竭。