類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑修訂稿

WEIHUAsystemofficeroom【W(wǎng)EIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】WEIHUAsystemofficeroom【W(wǎng)EIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象第一診療為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：）。（二）診療根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出來(lái)新的RA分類原則，即：最少一種關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）；同時(shí)排除了其它疾病而引發(fā)的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征，并有常規(guī)放射學(xué)典型的RA骨破壞的變化，可確診為RA。另外，該原則對(duì)關(guān)節(jié)受累狀況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反映物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，4個(gè)部分評(píng)分的總得分6分以上也可確診為RA（表）。表.ACR/EULARRA分類關(guān)節(jié)受累狀況受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)狀況得分（0-5分）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3＞10最少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均為陰性0RF或抗CCP抗體最少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP抗體最少1項(xiàng)高滴度（＞正常上限3倍）陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（0-1分）＜6周0＞6周1急性時(shí)相反映物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1（三）選擇治療方案的根據(jù)根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.普通治療：休息，并保持關(guān)節(jié)功效位置。2.藥品治療：非甾體抗炎藥、免疫克制劑、糖皮質(zhì)激素。（四）原則住院日：3-4周，需門診隨訪1次/2周。（五）進(jìn)入途徑原則1.第一診療必須符合ICD-10：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功效、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率（血沉）、CRP、血糖、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）類風(fēng)濕因子+抗鏈“O”、類風(fēng)濕三項(xiàng)、抗核抗體普、免疫球蛋白及補(bǔ)體。（4）心電圖、關(guān)節(jié)X線攝片、肺片。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：滑膜液檢查、CT和核磁共振檢查。（七）治療方案與藥品選擇1、普通治療：休息，緩和期盡早開(kāi)始關(guān)節(jié)功效鍛煉。2、藥品治療：非甾體抗炎藥（水楊酸類、吲哚衍生物類）；糖皮質(zhì)激素；變化病情藥品（甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、抗瘧藥、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等）；中藥外敷；理療；生物制劑。3、如有外科治療指證，退出本途徑。（八）住院原則1.癥狀明顯緩和。2.病情穩(wěn)定。3.沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及因素分析1.病因明確，需要進(jìn)行有關(guān)診療和治療，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.治療無(wú)效或者病情進(jìn)展，需要進(jìn)行有關(guān)診療和治療，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行有關(guān)診療和治療。4.合并多器官功效障礙，轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)途徑。（十）療效判斷原則好轉(zhuǎn)原則（臨床緩和原則）：1.晨僵時(shí)間低于15分鐘。2.無(wú)疲倦感。3.無(wú)關(guān)節(jié)痛。4.活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)壓痛。5.無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。6.血沉（魏氏法）女性不大于30mm/h，男性不大于20mm/h。符合以上5條或5條以上，并最少持續(xù)兩個(gè)月者考慮為臨床緩和；有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)因素的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩和。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：）?；颊咝彰盒詣e：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：3-4周時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作□詢問(wèn)病史與體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)定□上級(jí)醫(yī)師查房□明確ARDS的病因，進(jìn)行原發(fā)病治療及呼吸支持治療□完善入院檢查，完畢病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)定輔助檢查的成果□親密觀察患者呼吸、氧合狀況□病情評(píng)定，根據(jù)患者病情變化選擇對(duì)應(yīng)呼吸支持方式，病情惡化時(shí)及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣□觀察藥品不良反映□住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)非甾體抗炎藥免疫克制劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、血糖、凝血功效、紅細(xì)胞沉降率（血沉）、CRP類風(fēng)濕因子+抗鏈“O”、類風(fēng)濕三項(xiàng)抗核抗體普胸片、心電圖、關(guān)節(jié)X線片關(guān)節(jié)CT、核磁共振檢查、關(guān)節(jié)腔內(nèi)鏡（必要時(shí)）對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)非甾體抗炎藥免疫克制劑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率（血沉）、CRP復(fù)查異常指標(biāo)重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定、護(hù)理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者狀況靜脈取血、用藥指導(dǎo)進(jìn)行健康教育協(xié)助患者完畢實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查親密監(jiān)測(cè)生命體征注意觀察關(guān)節(jié)腫痛狀況觀察治療效果及藥品反映疾病有關(guān)健康教育病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間出院前1-3天出院日重要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)定治療效果□擬定出院后治療方案□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□完畢出院小結(jié)□向患者交代出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）根據(jù)病情調(diào)節(jié)