類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑修訂稿

WEIHUAsystemofficeroom【W(wǎng)EIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】WEIHUAsystemofficeroom【W(wǎng)EIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑一、類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象第一診療為類風濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：）。（二）診療根據(jù)美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）提出來新的RA分類原則，即：最少一種關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）；同時排除了其它疾病而引發(fā)的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征，并有常規(guī)放射學典型的RA骨破壞的變化，可確診為RA。另外，該原則對關(guān)節(jié)受累狀況、血清學指標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反映物4個部分進行評分，4個部分評分的總得分6分以上也可確診為RA（表）。表.ACR/EULARRA分類關(guān)節(jié)受累狀況受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)狀況得分（0-5分）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3＞10最少1個為小關(guān)節(jié)5血清學得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均為陰性0RF或抗CCP抗體最少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體最少1項高滴度（＞正常上限3倍）陽性3滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）＜6周0＞6周1急性時相反映物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1（三）選擇治療方案的根據(jù)根據(jù)《實用內(nèi)科學第12版》（復(fù)旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.普通治療：休息，并保持關(guān)節(jié)功效位置。2.藥品治療：非甾體抗炎藥、免疫克制劑、糖皮質(zhì)激素。（四）原則住院日：3-4周，需門診隨訪1次/2周。（五）進入途徑原則1.第一診療必須符合ICD-10：類風濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間的檢查項目1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功效、電解質(zhì)、紅細胞沉降率（血沉）、CRP、血糖、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）類風濕因子+抗鏈“O”、類風濕三項、抗核抗體普、免疫球蛋白及補體。（4）心電圖、關(guān)節(jié)X線攝片、肺片。2.根據(jù)患者病情進行：滑膜液檢查、CT和核磁共振檢查。（七）治療方案與藥品選擇1、普通治療：休息，緩和期盡早開始關(guān)節(jié)功效鍛煉。2、藥品治療：非甾體抗炎藥（水楊酸類、吲哚衍生物類）；糖皮質(zhì)激素；變化病情藥品（甲氨蝶呤、來氟米特、抗瘧藥、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等）；中藥外敷；理療；生物制劑。3、如有外科治療指證，退出本途徑。（八）住院原則1.癥狀明顯緩和。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及因素分析1.病因明確，需要進行有關(guān)診療和治療，造成住院時間延長。2.治療無效或者病情進展，需要進行有關(guān)診療和治療，造成住院時間延長。3.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行有關(guān)診療和治療。4.合并多器官功效障礙，轉(zhuǎn)入對應(yīng)途徑。（十）療效判斷原則好轉(zhuǎn)原則（臨床緩和原則）：1.晨僵時間低于15分鐘。2.無疲倦感。3.無關(guān)節(jié)痛。4.活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)壓痛。5.無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。6.血沉（魏氏法）女性不大于30mm/h，男性不大于20mm/h。符合以上5條或5條以上，并最少持續(xù)兩個月者考慮為臨床緩和；有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無因素的體重下降或發(fā)熱，則不能認為緩和。二、類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑表單合用對象：第一診療為類風濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：）?；颊咝彰盒詣e：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：3-4周時間住院第1-3天住院期間主要診療工作□詢問病史與體格檢查□進行病情初步評定□上級醫(yī)師查房□明確ARDS的病因，進行原發(fā)病治療及呼吸支持治療□完善入院檢查，完畢病歷書寫□上級醫(yī)師查房□評定輔助檢查的成果□親密觀察患者呼吸、氧合狀況□病情評定，根據(jù)患者病情變化選擇對應(yīng)呼吸支持方式，病情惡化時及時行有創(chuàng)機械通氣□觀察藥品不良反映□住院醫(yī)師書寫病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)非甾體抗炎藥免疫克制劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血氣分析、血型、血糖、凝血功效、紅細胞沉降率（血沉）、CRP類風濕因子+抗鏈“O”、類風濕三項抗核抗體普胸片、心電圖、關(guān)節(jié)X線片關(guān)節(jié)CT、核磁共振檢查、關(guān)節(jié)腔內(nèi)鏡（必要時）對癥解決長久醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)非甾體抗炎藥免疫克制劑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)監(jiān)測紅細胞沉降率（血沉）、CRP復(fù)查異常指標重要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評定、護理計劃隨時觀察患者狀況靜脈取血、用藥指導(dǎo)進行健康教育協(xié)助患者完畢實驗室檢查及輔助檢查親密監(jiān)測生命體征注意觀察關(guān)節(jié)腫痛狀況觀察治療效果及藥品反映疾病有關(guān)健康教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間出院前1-3天出院日重要診療工作□上級醫(yī)師查房□評定治療效果□擬定出院后治療方案□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□完畢出院小結(jié)□向患者交代出院后注意事項□預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)二/三級護理（根據(jù)病情）根據(jù)病情調(diào)節(jié)