中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理-鎮(zhèn)痛藥

CH17鎮(zhèn)痛藥

(Potentanalgesics)11/19/20231廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園學(xué)習(xí)要求1.重點(diǎn)掌握嗎啡和度冷丁的藥理作用，作用機(jī)理，臨床應(yīng)用和應(yīng)用時注意的問題。2.了解芬太尼、美沙酮、鎮(zhèn)痛新，顱痛定的作用特點(diǎn)。3.了解納洛酮的作用特點(diǎn)。11/19/20232廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園1.在你的生活過程中是否感受過疼痛?疼痛時你有什么樣的反響(行為和情緒)?

2.疼痛時,你是否用過止痛藥?

3.生物體沒有痛覺行不行,為什么?請思考以下問題:11/19/20233廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素新發(fā)的、針刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛銳痛〔sharp〕鈍痛〔dull〕11/19/20234廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園具有緩解疼痛作用的藥物分類鎮(zhèn)痛藥(analgesics)：作用于CNS，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引起的不愉快情緒，如恐懼、焦慮、等，但并不影響意識，也不干擾神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，其中大局部為麻醉性〔或成癮性〕鎮(zhèn)痛藥。阿片生物堿類〔嗎啡〕人工合成鎮(zhèn)痛藥〔度冷丁等〕具有鎮(zhèn)痛作用的其他藥解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥〔阿司匹林等〕11/19/20235廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園第1節(jié)阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片〔opium〕是罌粟果漿汁的枯燥物，含20多種生物堿11/19/20236廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園罌粟花11/19/20237廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園罌粟果割破果實(shí)11/19/20238廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園生阿片：汁漿經(jīng)空氣氧化成棕褐色或黑色的膏狀物熟阿片：生阿片經(jīng)加熱煎制成棕色粘稠液體〔煙膏〕鴉片〔阿片、大煙、煙土、阿芙蓉〕11/19/20239廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園從阿片中提煉，味苦、微細(xì)的白色針狀結(jié)晶粉末嗎啡制劑：片劑：5mg/片注射劑：10mg/ml嗎啡morphine11/19/202310廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園☆中樞作用(centralnervoussystem)

鎮(zhèn)痛與欣快感：☉強(qiáng)大，選擇性高，各種痛有效；☉意識清醒,其他感覺不受影響；☉提高痛覺耐受及欣快感，“痛而不苦〞；主要部位：中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)藥理作用(1)11/19/202311廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園

鎮(zhèn)靜(sedation)：消除焦慮、緊張、恐懼等

呼吸抑制(breathinginhibition)：潮氣量↓，呼吸節(jié)律不規(guī)整〔延腦呼吸中樞和橋腦呼吸調(diào)整中樞〕藥理作用(1)☆中樞作用(centralnervoussystem)11/19/202312廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園

鎮(zhèn)咳(depressedcough):抑制咳嗽中樞〔孤束核，藥物有可待因和右美沙芬〕

其他(otheractions)：瞳孔縮小〔橋腦縮瞳核〕惡心，嘔吐〔催吐化學(xué)感受區(qū),CTZ〕藥理作用(1)☆中樞作用(centralnervoussystem)11/19/202313廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園

鎮(zhèn)咳(depressedcough):抑制咳嗽中樞〔孤束核，藥物有可待因和右美沙芬〕

其他(otheractions)：瞳孔縮小〔橋腦縮瞳核〕惡心，嘔吐〔催吐化學(xué)感受區(qū),CTZ〕藥理作用(1)☆中樞作用(centralnervoussystem)11/19/202314廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園☆消化系統(tǒng)A.便秘

延緩腸內(nèi)容物通過

胃竇張力增加——胃排空速度減慢

小腸靜息張力增加——推進(jìn)性蠕動減慢

結(jié)腸張力增加——推進(jìn)性蠕動減慢或消失

中樞抑制—便意遲鈍B.抑制膽汁、胰液和腸液的分泌C.興奮膽道Oddi括約肌

膽道和膽囊內(nèi)壓增加——膽絞痛藥理作用(2)11/19/202315廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園☆心血管系統(tǒng)(cardiovascularsystem)藥理作用(2)

擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓△促進(jìn)組胺釋放△抑制血管運(yùn)動中樞△交感張力↓

擴(kuò)張腦血管，引起顱內(nèi)高壓△抑制呼吸，體內(nèi)CO2蓄積11/19/202316廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園☆其他A.排尿困難、尿潴留;輸尿管張力↑B.哮喘：支氣管平滑肌興奮性↑C.降低分娩子宮張力—產(chǎn)程延長11/19/202317廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園1、阿片受體

不同腦區(qū)存在阿片受體不同亞型μ、κ、δ

作用機(jī)制11/19/202318廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園表1阿片受體沖動與效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)受體μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平+*++脊髓水平++*+*呼吸抑制+—±縮瞳+++止咳+——鎮(zhèn)靜（欣快）+++（焦慮，煩燥不安）胃腸活動（抑制）+—±免疫抑制+——注：+有作用，—無作用；±可疑；*主要部位嗎啡主要藥理作用由μ受體介導(dǎo)11/19/202319廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園阿片受體分布痛覺通路-------脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)〔與痛覺有關(guān)〕CNS邊緣系統(tǒng)-------與情緒，精神活動有關(guān)〔鎮(zhèn)靜〕藍(lán)斑核-----------與欣快感，成癮性有關(guān)中腦蓋前核-----與縮瞳有關(guān)孤束核-----------與止咳，呼吸中樞，胃腸活動有關(guān)消化道平滑肌，括約肌張力增高11/19/202320廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園SPSPSPSPEEE感覺神經(jīng)元接受神經(jīng)元含腦啡肽的神經(jīng)元E：腦啡肽；SP：P物質(zhì)2、內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)局部傷害性刺激…11/19/202321廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園3.嗎啡類藥物與阿片受體〔μ〕結(jié)合，

阻斷疼痛感覺的傳導(dǎo)SPSPSPSP嗎啡感覺神經(jīng)元接受神經(jīng)元局部傷害性刺激…11/19/202322廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園臨床應(yīng)用(Clinicaluses)

鎮(zhèn)痛(killpains)因有成癮性，不用于一般性疼痛，僅用于劇痛如癌痛及心肌堵塞引起的劇痛。膽絞痛、腎絞痛需加用解痙劑。

11/19/202323廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園心源性哮喘

與強(qiáng)心苷、氨茶堿合用；臨床應(yīng)用(Clinicaluses)

機(jī)制抑制呼吸中樞，緩解短促的呼吸

擴(kuò)張外周血管

中樞鎮(zhèn)靜11/19/202324廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園支氣管哮喘：免疫性疾病，春或秋冬發(fā)作多，咳嗽、胸悶或連續(xù)噴嚏、呼氣性呼吸困難。心源性哮喘：是由于左心衰竭和急性肺水腫等引起的發(fā)作性氣喘，既往有高血壓或心臟病歷史，哮喘時，伴有頻繁咳嗽、咳泡沫樣特別是血沫樣痰，心臟擴(kuò)大，心律失常和心音異常等11/19/202325廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園止瀉(treatingdiarrhoea)

阿片酊或復(fù)方樟腦酊?？人员匾獣r以可待因代替用于無痰性干咳臨床應(yīng)用(Clinicaluses)

11/19/202326廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園☆

口服給藥，首關(guān)消除，生物利用度低；

☆

皮下或肌內(nèi)注射吸收好；

☆

可透過胎盤；

☆

少量進(jìn)入腦內(nèi);

☆

肝臟代謝，腎臟排出。

體內(nèi)過程11/19/202327廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園不良反響治療劑量惡心、嘔吐、便秘、膽絞痛；眩暈、嗜睡、呼吸抑制；藥物依賴性耐受性(tolerance)與成癮(addiction)11/19/202328廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園藥物依賴性是藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，同時也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性地要連續(xù)或定期用該藥的行為和其他反響。11/19/202329廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園

毒品是指由于非醫(yī)療目的的而反復(fù)連續(xù)使用，能夠產(chǎn)生依賴性即成癮的藥品。如：鴉片、嗎啡、海洛因、冰毒。11/19/202330廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園嗎啡成癮的治療〔一〕戒毒第一步：脫毒治療〔二〕戒毒第二步：康復(fù)治療〔三〕戒毒第三步：回歸社會11/19/202331廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園美沙酮療法在戒毒者進(jìn)行脫毒治療、消除戒斷病癥后，定期給戒毒者以限量的美沙酮進(jìn)行維持，防止和減輕戒毒者產(chǎn)生對毒品的強(qiáng)烈需求，是一種“以小毒攻大毒〞的保守療法。11/19/202332廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園我國開設(shè)美沙酮維持治療門診減少非法藥物使用。維持治療的第一年非法藥物使用可減少60%減少共用注射針具。頭3年，維持者HIV感染率為5%，而非維持者感染率那么為26%。減少違法犯罪行為。11/19/202333廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園中毒及其解救表現(xiàn):昏迷、瞳孔針尖樣、呼吸高度抑制、血壓↓、休克。〔死因：呼吸麻痹〕治療:人工呼吸、給氧、納洛酮。11/19/202334廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園禁忌癥分娩及哺乳期婦女、支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)壓升高、肝功能嚴(yán)重?fù)p害病人。11/19/202335廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園第2節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶(度冷丁)芬太尼鎮(zhèn)痛新顱痛定美沙酮11/19/202336廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園哌替啶(度冷丁)鎮(zhèn)痛〔為嗎啡的1/10〕、鎮(zhèn)靜、欣快感、呼吸抑制〔弱〕、惡心嘔吐，成癮性弱于嗎啡；無明顯鎮(zhèn)咳作用藥理作用(1)11/19/202337廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園哌替啶(度冷丁)平滑肌

中度提高胃腸平滑肌及括約肌張力，可引起膽絞痛，但不引起便秘；

可引起尿潴留；

對子宮無明顯影響，不延長產(chǎn)程；

大劑量引起支氣管收縮。心血管作用同嗎啡藥理作用(2)11/19/202338廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園鎮(zhèn)痛代替嗎啡用于各種劇痛〔成癮性〕麻醉前給藥人工冬眠〔冬眠合劑：度冷丁、氯丙嗪、異丙嗪〕心源性哮喘臨床應(yīng)用(Clinicaluses)

11/19/202339廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園不良反響惡心、嘔吐、口干、眩暈、出汗、心悸、體位性低血壓、成癮性。☆禁忌癥與嗎啡同11/19/202340廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園芬太尼

一、作用特點(diǎn)：1、顯效快2、作用強(qiáng)

鎮(zhèn)

痛>嗎啡3、維持時間短30min<嗎啡4、成癮性小<嗎啡11/19/202341廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園二、用途：1、各種劇痛、手術(shù)止痛。

2、用于內(nèi)窺鏡檢查、造影、嚴(yán)重?zé)齻那鍎?chuàng)或換藥。3、與抗精神病藥氟哌啶合用芬太尼11/19/202342廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園三、不良反響與度冷丁相似，尚可引起肌肉強(qiáng)直iv過快→呼吸抑制，應(yīng)注意。禁忌癥：支氣管哮喘、腦外傷、顱腦內(nèi)壓增高引起的昏迷、重癥肌無力。芬太尼11/19/202343廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園鎮(zhèn)痛新

一、作用特點(diǎn)1、鎮(zhèn)痛<嗎啡〔1/3〕2、抑制呼吸<嗎啡〔1/2〕3、優(yōu)點(diǎn)：成癮性少4、其它：對平滑肌胃腸、子宮的作用與度冷丁相似。11/19/202344廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園5、興奮心血管系統(tǒng)心率↑、血壓↑，對冠心病患者，iv能提高平均主動脈壓、左室舒張末期壓力→心臟作功量↑。與提高血漿中NA的水平有關(guān)。鎮(zhèn)痛新11/19/202345廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園二、用途各種急慢性劇痛三、不良反響1、惡心、嘔吐、眩暈、出汗2、抑制呼吸、BP↑、心率↑，鎮(zhèn)痛新11/19/202346廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園美沙酮一、作用特點(diǎn)1.藥理作用與嗎啡相似；2.鎮(zhèn)靜催眠、抑制呼吸及對平滑肌作用較弱；3.耐受性與成癮性那么發(fā)生較慢，戒斷癥狀輕，持續(xù)時間較長。11/19/202347廣州中醫(yī)藥大學(xué)周園二、用途1.創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致的劇痛。2.治療吸毒成癮者用小劑量美沙酮〔PO---5~10mg每天2~3次〕，連續(xù)2~3天，隨后停用美沙