經(jīng)方里的幾個治水腫的方劑

經(jīng)方里的幾個治水腫的方劑作者：姜宗瑞一、大青龍湯

麻黃六兩，去節(jié)

桂枝二兩，去皮

甘草二兩，炙

杏仁四十枚，去皮尖

生姜三兩，切

大棗十枚，擘

石膏如雞子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。

大青龍湯是強烈發(fā)汗劑。本方可視為麻黃湯與越婢湯的合方。麻黃湯中麻黃與桂枝比例是3:2，本方是6:2，很明顯，其重用麻黃，發(fā)汗之力尤勝一籌。再從方后條文來看，其發(fā)汗之峻堪稱中醫(yī)之安乃近。

根據(jù)仲景方后囑咐并結(jié)合本人體會，我認(rèn)為用本方治感冒要把握兩個方面。一是識證要準(zhǔn)。這是運用本方前提。除原文“不汗出而煩躁”，“身疼痛”等典型描述外，分辨體質(zhì)與脈象也很重要。能夠經(jīng)得起峻汗的人其體質(zhì)必然強健，年高體弱者顯然不適合用此方。仲景說“無少陰證者”乃可服之，“無少陰證”即揭示了脈象必非細(xì)弱無力。脈浮緊則提示血容量充足，有發(fā)汗之資；也闡明心功效良好，經(jīng)得起汗出過多。即使原文說取微似汗，但治療實際中汗出多少又普通是很難把握的，否則就不必有“溫粉撲之”的后續(xù)手段了。另外，用大青龍湯者，其人有水，我校史欣德專家的經(jīng)驗，患者發(fā)熱而眼瞼浮腫或面部輕度浮腫者，用之最有效果，能夠參考。二是作好救逆準(zhǔn)備，防止陽脫之變。本方峻汗，中病即止，若但是服，普通不會有大汗之虞。但作為醫(yī)者，要想到意外。大汗出者，可予補液、止汗。“溫粉”之法，今已罕見。吉益南涯認(rèn)為茯苓四逆湯為本方救逆劑，能夠參考使用。張仲景以“發(fā)之”，“病溢飲者當(dāng)發(fā)其汗”等語句來敘述大青龍湯功用，這些都闡明大青龍湯發(fā)汗之峻。麻黃湯服后需溫覆取汗，本方則未言及此?？梢娤啾戎?，大青龍湯才是真正的發(fā)汗劑。其治療溢飲，即是通過發(fā)汗后體內(nèi)潴留水分重吸取而達(dá)成消腫目的。這種狀況下，即使發(fā)汗過多，也不至于出現(xiàn)厥脫。體內(nèi)多出水分會及時吸取入血，以補充血容量，相稱于內(nèi)補液。溢飲多見于急性腎炎，若為心源性水腫，本方是萬萬不可容易運用的。另外，關(guān)節(jié)炎的腫脹，急性炎性青光眼也有使用本方的機會。

二、五苓散

五苓散治太陽腑，白術(shù)澤瀉豬苓茯；桂枝化氣兼解表，小便通利水飲逐。五苓散是一張調(diào)節(jié)人體水液分布異常的方劑。水液的異常分布，《傷寒論》的注家們稱之為“蓄水”證。但“蓄水”時水液并非僅僅停留在下焦的膀胱，能夠停留在人體的任何部位。蓄于下則小便不利；蓄于中則見“心下痞”和水入則吐的“水逆”；蓄于上則見“吐涎沫而癲眩”；蓄于表則有汗出；蓄于腸則有下利；蓄于肌膚則有水腫。至于當(dāng)代醫(yī)學(xué)中青光眼的眼壓增高，美尼爾氏綜合征的內(nèi)耳迷路的積水，以及腦積水，肝腹水、胸水、心包積液等等，都能夠認(rèn)為是“蓄水”的體現(xiàn)形式。只要出現(xiàn)口渴、小便不利、舌體胖大，邊見齒痕者，都能夠考慮使用本方。

我臨證常將五苓散用于下列疾病。一是以腹瀉、大便稀溏為體現(xiàn)的疾病，如夏秋季節(jié)的腸炎，涉及小兒的腹瀉都常慣用到。這類疾病往往體現(xiàn)為水樣的泄瀉，次頻無度，甚或空洞無物。多伴有腸鳴漉漉、小便不利、渴欲飲水，久用抗生素而不見效。這類腹瀉，前人謂之“洞泄”，五苓散是針對這類泄瀉的特效方。如曹穎甫先生常以之治洞瀉，其醫(yī)案載“大南門郭左，洞瀉當(dāng)分利，川桂枝一錢、豬茯苓各三錢、生白術(shù)三錢、炒澤瀉二錢”。我曾治一女，九月初來診，水瀉多日，以此方加車前子而愈?！秱摗?56條“本下列之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”。“本下列之”即暗含泄瀉之義。五苓散治利，其機理是利小便以實大便?！秱摗返?59條“利不止”用赤石脂禹余糧湯后“復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！薄督饏T要略》“下利氣者，當(dāng)利其小便。”夏秋季節(jié)多暑多濕，本方恰有利濕的作用。劉完素治“中暑受濕，引飲過多，頭痛煩渴，濕熱小便秘?！彼弥焦疖吒事讹?，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、腸癌等疾病出現(xiàn)水樣便、腹脹、舌體胖大，邊見齒痕者，我也多以此方加味治療。這種狀況，雖舌有紫氣也不可活血化瘀，濫用攻伐以傷正，要從病人的實際體質(zhì)狀態(tài)出發(fā)，帶病延年，提高生存質(zhì)量才是正途。

二是治療以水腫腹水等為體現(xiàn)的疾病。如腎臟病的水腫、肝腹水、以及柯興氏綜合征的水鈉潴留性肥胖。我曾治療一肝腹水以高熱、水瀉入院，伴有口干、大便稀、下肢水腫、輕度黃疸，投以茵陳五苓散腹水得退?？屡d氏綜合征病人多體現(xiàn)為肥胖、浮腫，女性尚有月經(jīng)量減少，多毛。舌體多胖大，有齒痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。

三是其它水液代謝障礙性疾病。諸如多汗癥，用黃芪、麻黃根等固表止汗藥無效者，當(dāng)細(xì)審有無口渴、小便不利之方證。對此，《傷寒論》73條明言“傷寒汗出而渴者，五苓散主之?！鼻喙庋邸⒓傩越暤妊鄄。灿杏帽痉降臋C會。其人視物眩而不舒，類似于《金匱要略》中所載的“癲?！?。另外，我還以此方治一例腦垂體瘤，證見口渴、手抖、視力下降，大便稀、下肢腫。用本方后口渴、手抖、浮腫及大便狀況明顯好轉(zhuǎn)。即使后來還是做了手術(shù)，但本方對改善癥狀療效是必定的。

我用五苓散加減的經(jīng)驗是口渴甚者加生石膏，滑石；有黃疸者，加茵陳；吐瀉甚者，加干姜。也經(jīng)常與玉屏風(fēng)散、平胃散、小柴胡湯、半夏厚樸湯及真武湯合方使用。還要囑病人溫服，避風(fēng)，喝熱水熱湯。若方證對應(yīng)，服后其人多小便暢利，大便轉(zhuǎn)干，浮腫消退，口中有津，身體也隨之感到輕松。這一切都闡明體內(nèi)水液分布已經(jīng)恢復(fù)正常狀態(tài)。另外，臨床還發(fā)現(xiàn)歐美人到南京后也多見五苓散證，或腹瀉，或腹脹，或口渴，或多汗。這與否與歐美人的體質(zhì)不太適合南京夏季潮濕悶熱的氣候有關(guān)？抑或不適應(yīng)味精與食鹽較多的中國菜肴有關(guān)？值得研究。

三、防己黃芪湯

金匱防己黃芪湯，白術(shù)甘草加棗姜；益氣祛風(fēng)利水良，表虛風(fēng)水風(fēng)濕康。

《金匱要略》治療水氣病的原則是腰以上腫發(fā)汗，腰下列腫利小便。防己黃芪湯即是一張治療腰下列腫的利小便代表方。《外臺》以之治“腰以上和，腰下列當(dāng)腫及陰，難以屈伸”。即是下列半身浮腫，腰下列酸重為特性。固然，腰下列腫也涉及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的腫脹。另外，還能夠見到腳重，爬樓梯拖不動腿的狀況。然而，對于本方主治的認(rèn)識卻又不能停留在上述的層次，還應(yīng)探求體質(zhì)上的特點。就體質(zhì)而言，本方證多見于虛胖體型，其人多肌肉松軟，觸之如盛水的皮囊；皮膚多黃，上半身多易出汗，而下半身皮膚干燥。其人多為悠閑者，或為養(yǎng)尊處優(yōu)之人，或為大病恢復(fù)期養(yǎng)病之人。由于體內(nèi)水分容易外滲，故而平時容易多汗、浮腫、身重。整個人猶如一塊吸滿水的海綿，一動就有水液外流。由于多汗與水腫，病人多伴有小便不利。掌握了這種體質(zhì)特點對于分辨方證是大有協(xié)助的。為了更加好地認(rèn)識本方主治，很有必要與其它方作鑒別。就體型而言，防風(fēng)通圣散與大柴胡湯也多用于肥胖之人，但那是實胖，是腹壁肥厚，按之有力的壯實。而本方所主則是虛胖，是水胖。桂枝湯也主脈浮、汗出惡風(fēng)，但卻無浮腫身重，也無小便不利，并且多見于白瘦之人。牡蠣澤瀉散也主“腰下列有水氣”，但多為“大病差后”，出汗也不及本方證多。麻黃劑也主水腫，但多為全身性的，最少是側(cè)重于上半身，屬于腰以上腫當(dāng)發(fā)汗的范疇。本方以黃芪固表止汗，主肌表之水；以防己、白術(shù)利水于內(nèi)，以杜外滲之源。不惟治標(biāo)，久服也能改善體質(zhì)。四、真武湯

真武附苓術(shù)芍姜，溫陽利水壯腎陽；脾腎陽虛水氣停，腹痛悸眩閏悌恙。

真武湯原名玄武湯。玄武是古代傳說中的北方主水之神。北方嚴(yán)寒，故玄武主寒水。本方以此命名，闡明本方能溫化人體之寒水。自然界的寒水能夠理解為冰雪覆蓋的北極圈，人體的“寒水”又是何種狀態(tài)呢？“寒”即指機體新陳代謝機能低下，產(chǎn)熱局限性。現(xiàn)有病人自己主觀感到的畏寒喜暖，也有醫(yī)者客觀診到的四肢冷，脈微弱無力。且患者怕冷并不因天氣變化而變化。由于代謝低下，故精神狀態(tài)也不好，常有“但欲寐”的思睡狀態(tài)，疲倦感也很嚴(yán)重。但是，也有虛性興奮而失眠的特殊體現(xiàn)?！八眲t指患者體內(nèi)有過多水分停留。水性喜動不靜，可停留在全身各處。因其所停部位不同見癥也各異?，F(xiàn)有沖上所致的頭痛眩暈，如腦震蕩后遺癥的頭痛，高血壓、低血壓、美尼爾氏綜合征的眩暈；又有外滲肢體的水腫、漏入體腔的胸水腹水以及關(guān)節(jié)水腫，聲帶水腫，前者又常以心腎疾病多見。至于甲狀腺功效減退的粘液性水腫，伴有寒癥者，也同樣可按此辨治。水性趨下，故也有體現(xiàn)為水樣腹瀉和帶下量多清冷如水者，兩者均無穢臭之氣味。另外，尚有寒水浸漬筋脈的水痛及水潤。前者如坐骨神經(jīng)痛，后者則體現(xiàn)為眼瞼閏動、筋惕肉閏，肢體震顫，振振欲擗地及錐體外系反映等。既為寒，故以附子溫之，現(xiàn)有水，則以茯苓白術(shù)利之，生姜散之，至于白芍，既可止痛，又能利水，《本經(jīng)》可證。本方與四逆湯同屬附子劑，但四逆湯所主乃寒而津虧，且病勢急迫。本方所主寒而水停，病勢相對緩。臨床運用上水腫甚者，有與防己黃芪湯合用的機會。我也曾以此方治肝硬化晚期現(xiàn)有腹水又有腹痛者，甚為對證。

六、越婢湯

麻黃六兩

石膏半斤

生姜三兩

甘草二兩

大棗十五枚上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。（《金匱要略》）

越婢湯在《金匱要略》中是治療“風(fēng)水”之方?！帮L(fēng)水”類似于當(dāng)代醫(yī)學(xué)的急性腎小球腎炎的早期以及慢性腎炎的急性發(fā)作期，臨床所見以頭面周身浮腫，小便不利，脈浮為特性。發(fā)病前多有受涼感冒史，或遭雨淋濕，緊接即發(fā)熱、浮腫。因此，能夠認(rèn)為本方所主是見有表證的水腫。急性腎小球腎炎是由水鈉潴留所致，屬于高血容量性水腫，常伴有繼發(fā)性的高血壓。

藥理研究表明，麻黃含有麻黃堿和偽麻黃堿，前者有發(fā)汗作用，后者則有利尿作用。越婢湯重用麻黃達(dá)6兩，既發(fā)汗，又利水，是“開鬼門”與“干凈府”的代表方。值得一提的是，本方麻黃與石膏配在一起，呈現(xiàn)的作用則以利尿為主，服后普通尿量大增，效果能夠與西藥的“速尿”相媲美，但解表之功確是速尿所不及。

由于本方的強大利尿作用能夠使血壓下降，因此不必緊張麻黃的升壓作用。與否該用某藥，除了該藥本身的效應(yīng)外，還要考慮構(gòu)成方劑后的群體效應(yīng)，脫離方劑談?wù)撍幤肥鞘еH的；更要結(jié)合具體的病證來考慮，脫離病證來談?wù)摲剿幫瑯邮呛翢o意義的，恰如脫離鎖來配鑰匙同樣。就本方的利尿降壓功用而言，麻黃的升壓作用實在是不值一談。當(dāng)權(quán)衡作用和副作用時，應(yīng)當(dāng)抓住主流而非支流。水腫見于許多疾病，但又各具特性。例如心臟病的水腫多出現(xiàn)在下身，并且伴有心悸、喘促；肝性的水腫又以腹水為多見；特發(fā)性水腫則有周期性特點。本方所主的水腫為全身性，血容量高和心功效好是用方的必備條件。防己黃芪湯也主汗出、水腫，但所主是下半身；五苓散也主水腫、小便不利，但所主有口渴與上沖；真武湯所主的水腫多伴有明顯的寒癥；大青龍湯所主的“溢飲”則是無汗而煩疼。越婢湯除了用于腎炎水腫外，關(guān)節(jié)風(fēng)濕病、過敏性皮膚病、流行性紅眼病等也有運用的機會，但那又屬于古方新用的范疇了，其方證的具體指征也該另當(dāng)別論了，另外，加味也是必要的，如連翹、黃柏、山梔等，是本人慣用的。（-------本文摘自《經(jīng)方雜談》）【附錄】經(jīng)方治療水腫賞析

1、越婢湯：是治療“風(fēng)水”之方，可用于腎炎水腫，關(guān)節(jié)風(fēng)濕病，過敏性皮膚病，流行性紅眼病。臨床所見以頭面周身浮腫，小便不利，脈浮為特性。

2、越婢加術(shù)湯：越婢湯、越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯，散風(fēng)清熱、宣肺行水，治療風(fēng)水泛濫。3、五苓散：健脾滲濕，通陽利水，治脾虛濕盛、外邪不解、膀胱蓄水之水腫。主水腫，小便不利，但所主有口渴與氣上沖。

4、五皮散：生姜皮、桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮。行氣利水，主治皮水：一身悉腫，肢體沉重，心腹脹滿，上氣喘急，小便不利，苔白膩，脈沉緩；以及妊娠水腫等。功用：利水消腫，理氣健脾。病機：因脾虛濕盛，水溢肌膚所致。運用：①本方為治療皮水的通用方。以一身悉腫，心腹脹滿，小便不利為證治要點。②慣用于腎炎水腫、心源性水腫、妊娠水腫等屬脾虛濕盛者。

5、真武湯：溫陽利水，治療腎氣衰微的水腫。主水腫，但多伴有明顯的寒證。

6、大青龍湯：主“溢飲”，但無汗而煩疼。

7、防己茯苓湯：茯苓、防己、桂枝、黃芪、白術(shù)、甘草。

8、防己黃芪湯：益氣固衛(wèi)，利水消腫，治療氣虛