護理行為的倫理決策2014

思考題1、臨床上可能會造成對病人的傷害情況有哪些？如何防范？2、護士應該如何在臨床中預防發(fā)生醫(yī)療護理糾紛？臨床上可能會造成對病人的傷害情況1、強迫病人屈從一項其未曾同意的檢查或治療。2、未得到病人的同意即剪去其頭發(fā)。3、在病人的抗議中將病人從床上抬到輪椅、推車或擔架上。4、威脅打或真的打病人（自我防衛(wèi)除外）。5、未經(jīng)病人同意將其陪客趕出病房。6、不當監(jiān)禁或不當約束而限制病人的自由。

臨床上可能會造成對病人的傷害情況7、漫罵病人或其家屬8、對危重病人拒絕施救。9、拒絕為某些特定病人提供醫(yī)療照護活動，如愛滋病人。10、對病人的呼叫置之不理。11、施行不必要的檢查和治療。12、業(yè)務上的疏忽。13、醫(yī)護人員缺乏專業(yè)知識和專業(yè)技能。如何防范對病人的傷害或?qū)p至最低程度？1、危險性有多大？2、可能的危險和可預期的利益之間的平衡點如何？可獲得的利益是否大于潛在的危險性？3、危險的性質(zhì)是屬于身體的？心理的？精神的？社會的或財務的？4、是否已經(jīng)考慮并準備防范措施？5、病人的價值觀如何？護士如何在臨床中預防發(fā)生醫(yī)療護理糾紛？1、了解自己的能力和優(yōu)缺點，衡量能力而不執(zhí)行尚未充分了解和準備好的工作2、明確“合法的護理行為”，了解護理法律法規(guī)3、不斷爭取在職教育的機會，保持最新的護理觀念和水平4、謹慎注意病人安全第一，沒有醫(yī)囑不隨便給藥5、熟知醫(yī)院規(guī)章制度，按規(guī)定執(zhí)行護理業(yè)務6、保持與其他醫(yī)護人員的密切溝通，有懷疑的醫(yī)療活動應詢問清楚再執(zhí)行護士如何在臨床中預防發(fā)生醫(yī)療護理糾紛？7、當班時詳細記錄任何病人的病情變化和處理8、對特殊病人，應保持密切觀察9、執(zhí)行各種醫(yī)療護理活動時，應向病人解釋，以取得病人的理解與合作10、尊重病人的權(quán)利、尊重每個病人是一個完整的人，永遠將病人需要放在首位11、運用護理程序提供高質(zhì)量的護理12、定期討論曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例，提高應對及處理糾紛與法律問題的能力

第八章護理行為的倫理決策

學習目標1、理解在解決倫理問題中常用的倫理理論與方法。2、闡述護理倫理行為決策過程3、討論影響護理行為決策的因素4、理解護理人員作合適的倫理決策中需要的個人準備（護理行為決策能力培養(yǎng)）護理行為的倫理決策思考題如何進行護理人員行為的選擇？如何培養(yǎng)護理人員護理倫理判斷能力？有哪些影響護理行為決策的因素？什么是護理人員的專業(yè)價值觀？（行為準則）護理行為決策的過程是什么？護理行為選擇的合倫理性護理在人類健康，醫(yī)學發(fā)展及社會進步中的作用現(xiàn)代護理的專業(yè)價值—多功能性護理行為的合倫理性—神圣使命根本任務核心理念天職尊重生命，珍惜生命護理倫理判斷—決策護理倫理決策—根據(jù)行為目標，擬訂多個可行方案，從中選擇最能達到目標的方案。包括技術(shù)決策與倫理決策

是否執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑？確定護理的優(yōu)先順序？是否說出真相？開展護理科研的相關(guān)倫理問題？有哪些影響護理倫理決策的因素？個人價值觀—各相關(guān)人員專業(yè)價值觀宗教信仰知識結(jié)構(gòu)倫理修養(yǎng)水平社會文化法律法規(guī)行為情景………..護理倫理判斷的程序直覺判斷—影響因素?缺點?理性判斷---護理倫理的原則,規(guī)范與范疇為行為準則.

相關(guān)現(xiàn)象或行為所涉及的倫理問題?(護患關(guān)系?護理利弊得失?尊重自主權(quán)?公平性與資源的有限?

判斷并決策如何解決問題?護理倫理判斷能力的培養(yǎng)澄清自己的價值觀認同護理專業(yè)的價值觀了解和尊重病人和家屬價值觀—需要了解情況提高護理倫理素質(zhì)—理論素質(zhì)、情感、智慧精通護理專業(yè)知識技能熟悉醫(yī)學和護理學領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策，遵守規(guī)章制度一、護理行為倫理決策概述

1、倫理決策概念--根據(jù)問題擬訂許多可行的方案，然后從中選出最能達到目標的方案。倫理決策就是“做倫理上的決定”、在倫理上做決定是一種復雜的過程，它建立在道德思考的概念上。在做倫理決策時．應考慮什么是好的？什么是最好的行動？為什么？行動后所可能生的后果是什么？

護理倫理困境的產(chǎn)生

專業(yè)價值觀與個人價值觀沖突—怎么辦?原則?所采取的護理措施各有利弊存在;所執(zhí)行的醫(yī)療護理措施都不太理想;專業(yè)倫理與專業(yè)角色要求有沖突;當病人要求接受某一醫(yī)療護理措施，但無明確規(guī)定依循.

倫理決策抉擇“抉擇”、擬定許多可行的方案、從中選型出最能達到目標方案。

護理人員在護理工作實踐中，經(jīng)常面臨護理行為的決策。如，當許多病人需要護理時，你首先選擇哪個病人作為護理對象?如果你照護一位癌癥病人，你要決定是否對他講明實情?面對多種護理方案，你將選擇哪種作為實施方案?（原則是什么？）

柯廷的倫理決策模式

解決倫理問題

社會期望

法律的要求

應用倫理原則

各種方案

倫理行為者

倫理事件

背景資料行動

分析倫理問題的框架

相關(guān)參與人所需要的行動行為的可能有利處和后果行為選擇的范圍行為的目的與行為有關(guān)的一系列前因后果

臨床護理照顧行為動機行為結(jié)果Doyouthinkyouarebasicallyanabsolutistorrelativist?Why?

2、Ethicaltheoriesandapproaches

Ethicaltheoriesandapproachesaretoolstohelporganizeyourbeliefsabouthumanexistence,especiallyinregardtoyourbeliefsabouthowtheworldoperatesinrelationtohumanfreedomandresponsibility.

Anunderstandingofmeta-ethics（元倫理學）requiresthatyoubecomemoreawareofyourbeliefs,religious,philosophical,whatyouhavebeentaughtortold-andhowyouimaginethemtoinfluencewhatisrightorwrong.

Ethicaltheoriesandapproaches

Onceyouhaveidentifiedyourownorauthor’sthinkingyouwillbeabletoenterintotheethicaldiscussionandconfidently.Notalltheoriesorapproachesaddressallthesequestions.

Fiveusefulapproachesandtheoriesinethicalreflection

Storyorcase-drivenapproaches(個案動機法)Allofthesefallwithintheinductivemethod(歸納法)

Casuistry（詭辯）,whichlooksformoregeneralethicsthemesamongstoriesorcases（決疑法）Deontologicaltheories.(義務論)Teleologicaltheories.(目的論)Virtuetheories(德行論)

AllyouneedtoknowaboutethicsapproachesandtheoriesI：Backgroundinformationandcase-drivenapproaches

Acase-drivenapproachesThestoryitselfiscentral.Backgroundinformation.Narrative（敘述）

approach.Approachesemphasizingrelationship.Feministethicsandpostmodernism:allthosevoicesandthesocialcontextbesides..Care:asilverthreadrelationship

AllyouneedtoknowaboutethicsapproachesandtheoriesII：Means,ends,principlesandVirtues

倫理理論義務論（Deontology）效益論（Utilitarianism）德行論（Virtueethics）

DutiesandconsequencesintensionPrinciplesasguides:howtoexpressrespectforothersDeontology(義務論)Duty-drivenMeanscountkant

Teleology(效益論)Goal-drivenEndscountBentham,Mill敘述情景收集與事實澄清情景有關(guān)的資料重新定位哲理理念知識一般化評價采取行動決定可行的便將來使用方案紐約州護士協(xié)會發(fā)展的倫理決策過程模式3、倫理決策模式行動

解決問題社會的期望法律的要求背景資料倫理事件倫理決策者各種方案應用倫理原則柯延的倫理決策模式

二、倫理決策分析--六步驟(Thesixstepprocessofethicaldecisionmaking)(Lemon,H.&Cerasoli,P.,1999)步驟1：有條理地獲知個案的故事：收集相關(guān)訊息(Getthestorystraight:Gatherrelevantinformation)

步驟2：確認倫理問題的型式(Identifythetypeofethicalproblem)步驟3：使用倫理理論或徑路進行分析(Useethicstheoriesorapproachestoanalyze)步驟4：探討臨床其它可采取的方法(Explorethepracticalalternatives)步驟5：完成欲采取的行動(Completetheaction)步驟6：評值過程與結(jié)果(Evaluatetheprocessandoutcome)

步驟1：有條理地獲知個案的故事：收集相關(guān)訊息(Getthestorystraight:Gatherrelevantinformation).Theimportanceofthestoryornarrative

.Gatherasmuchrelevantinformationaspossibletogetyourfactsstraight.

臨床倫理議題的思考(Ethicalanalysisshouldbeginwithanorderlyreviewofthefourtopics)

醫(yī)療因素考慮病人意向考慮(Medicalindications)(Patientpreferences)生活質(zhì)量考慮社會環(huán)境考慮(Qualityoflife)(Contextualfeatures)From:JonsenAR.,SieglerM.,&WinsladeWJ.(2006)Clinicalethics(6thed.):apracticalapproachtoethicaldecisionsinclinicalmedicine.NewYork,NY:McGraw-Hill.

臨床倫理議題的思考(Ethicalanalysisshouldbeginwithanorderlyreviewofthefourtopics)

醫(yī)療因素考慮病人意向考慮

(Medicalindications)(Patientpreferences)

(Beneficence/non-maleficence）(Respectforautonomy）病人如何能受益于醫(yī)療及護理病人選擇權(quán)利是否受到及照顧及如何避免傷害？

倫理和法律最高的尊重？

生活質(zhì)量考慮社會環(huán)境考慮

(Qualityoflife)(Contextualfeatures)

(Beneficence/nonmaleficence(Loyaltyandfairness）Respectforautonomy:接受家庭、醫(yī)護人員、經(jīng)濟及法律治療與否，病人未來回到正常生活等因素是否影響治療決定？或生活質(zhì)量的意愿如何？)

（一）

醫(yī)療因素考慮1.病人主要醫(yī)療問題、病史、診斷及預后狀況為何？2.該醫(yī)療問題是急性的或慢性的？是否立即危及生命?是否必須緊急處理?病程是否可逆性？3.治療的目標為何？4.治療成功的可能性或機率有多大？5.萬一治療失敗的備案計劃為何？簡言之，病人如何能受益于醫(yī)護照顧?如何避免傷害？醫(yī)療因素考慮/病人意向考慮/生活質(zhì)量考慮/社會環(huán)境考慮

（二）

病人意向考慮1.病人心智狀態(tài)合乎法律上自然人狀態(tài)？有證據(jù)顯示病人失能？2.心智正常病人表示其對治療的意見偏好為何？3.是否被告知醫(yī)療風險與好處？知情同意？4.一旦失能，誰是最適當親屬代理，該親屬是否能用適當標準下決定？5.病人之前是否表達過其個人好惡？6.病人是否不愿意或沒能力配合治療？

原因為何？

醫(yī)療因素考慮/病人意向考慮/生活質(zhì)量考慮/社會環(huán)境考慮

醫(yī)療因素考慮/病人意向考慮/生活質(zhì)量考慮/社會環(huán)境考慮（三）

生活質(zhì)量考慮1.接受治療與否，病人回到正常生活的意愿如何？2.一旦治療成功，病人在身體、心理及社交功能可能有哪些缺陷？3.醫(yī)療人員對于生活質(zhì)量的評估是否存有偏見？4.病人現(xiàn)況或未來的情況可能被判定是負面的？5.是否有計劃或合理性放棄治療？6.安寧/緩和醫(yī)療是否適用？

（四）社會環(huán)境考慮.家庭因素是否影響治療決定？.醫(yī)護人員因素是否影響治療決定？.經(jīng)濟、財務因素.宗教、文化因素.守密是否有限制？.資源分配問題？.法律如何影響治療決定？.醫(yī)療研究、臨床教學？.有無利益沖突的問題（醫(yī)師或醫(yī)院）醫(yī)療因素考慮/病人意向考慮/生活質(zhì)量考慮/社會環(huán)境考慮

Ethicalissue(倫理議題)

isasituationthatyoubelievemayhaveimportantmoralvaluesanddutiesembeddedinitthatyouwanttoidentify.Theyarepresentbutdonotnecessarilycreateaproblem.(你相信你需要去確認深埋在你心中的重要道德價值與責任的一種情境)影響護理倫理決策的因素

個人的價值觀文化的價值觀專業(yè)的價值觀社會的價值觀

.Ethicalproblem(倫理問題)

isasituationthatyouhavereasontothinkpresentsseriouschallengesorthreatstoimportantmoralvaluesandduties.Thesituationrequiresyoutoreflectonwhattypeofpersonyoushouldbeoronwhatyoushoulddo.(你有理由去思考現(xiàn)存嚴重和重要道德價值與責任的挑戰(zhàn)或威脅的一種情境；這種情境需要你去反思：你應該成為什么型式的人或你應該做)

步驟2：確認倫理問題的形式(Identifythetypeofethicalproblem)Threeprototypesofproblemsinethics：

Ethicaldistress(倫理窘迫)

Youfaceachallengeabouthowtomaintainyourintegrityortheintegrityoftheprofession.(你面對一個挑戰(zhàn)是有關(guān)于如何維持你或?qū)I(yè)的誠信正直)

Ethicaldilemma(倫理困境)Youfaceachallengeaboutthemoralityrightthingtodo;twocoursesofactiondiverge.(你面對一個挑戰(zhàn)是有關(guān)于要去做道德上對的事，有兩個行動分歧的行程)

Focusofauthorityproblem(權(quán)威控制問題)Youfacethechallengeofdecidingwhoshouldbetheprimarydecisionmaker.(你面對一個決策挑戰(zhàn)是有關(guān)于誰應該是主要決策者)Determinetheprecisenatureoftheethicalproblem(ifthedataconfirmthatthereisone).

步驟3：運用倫理理論或方法進行分析(Useethicstheoriesorapproachestoanalyze)Utilitarianismfocusesontheoverallconsequences.Utilitarianismisaparticulartypeofteleology.Deontologyfocusesonmeans.Deontomeansduty.Whichapproachdoyoufindyouwouldapplyinthissituation?Why?

步驟4：探討臨床其它可采取的方法(Explorethepracticalalternatives)

Applyingyourownimaginationtopatient’ssituation,listallthealternatives.Havinglistedthem,whichonedoyouthinkisthebest?Why?

Decidewhatshouldbedoneandhowitbestcanbedone(explorethewidestrangeofoptionspossible)

步驟5：完成將采取的行動(Completetheaction)Althoughtheprevioussteprequiredimagination,thisfinalsteprequiresthestrengthofwilltogoahead,knowingtheremayberisksorbacklashes(強烈抵制)

.

Act!

步驟6：評價過程與結(jié)果(Evaluatetheprocessandoutcome)

Whatdidyoudowell?Whydoyouthinkso?Whatwerethemostchallengingaspectsofthissituation?Howdidthissituationcomparewithothersyouhaveencounteredorreadabout?Towhichotherkindsofsituationwillyourexperiencewiththisoneapply?Whowasthemosthelp?Whatdothepatient,family,orothershavetosayaboutyourcourseofaction?

Reflectonandevaluatetheaction.

適當決策過程1)先評估確認八大元素2)做決定（考慮優(yōu)缺點）

3)再評估From:EuropeanAssociationforPalliativeCare

IntegrationofEssentialContentforEthicalDecisionMaking

PersonalbeliefsandvaluesEthicalconceptsfornursingpracticeApproachestoethicsStandardsforEthicalBehaviorEthicalDecision-MakingFramework

倫理決策分析的六步驟(Thesixstepprocessofethicaldecisionmaking)(Lemon,H.&Cerasoli,P.,1999)步驟1：有條理地獲知個案的故事：收集相關(guān)訊息(Getthestorystraight:Gatherrelevantinformation)

步驟2：確認倫理問題的型式(Identifythetypeofethicalproblem)步驟3：使用倫理理論或徑路進行分析(Useethicstheoriesorapproachestoanalyze)步驟4：探討臨床其它可采取的方法(Explorethepracticalalternatives)步驟5：完成欲采取的行動(Completetheaction)步驟6：評值過程與結(jié)果(Evaluatetheprocessandoutcome)行動

解決問題社會的期望法律的要求背景資料倫理事件倫理決策者各種方案應用倫理原則柯延的倫理決策模式倫理案例分析與討論（215）創(chuàng)造四贏

病人贏

家屬贏

醫(yī)療團隊贏

社會醫(yī)療資源贏護理人員應如何準備以便作合適的倫理決策？1、了解個人和專業(yè)的價值觀2、了解病人和家屬的價值觀和決定3、了解倫理理論與倫理原則4、了解倫理框架或模式5、了解法律法令和政策并以此為指導6、了解機構(gòu)的政策7、參加倫理委員會8、了解專業(yè)義務9、得到護理行政主管必要支持

在能確保治療和照顧的前提下，為合乎倫理地對患者產(chǎn)生最佳利益，最好的解決方式之一是將問題提交小組討論、決定并執(zhí)行。該小組成員包括患者、患者家屬、全體有關(guān)醫(yī)護人員。這樣充分溝通的做法，容易使我們走出“非此即彼”的誤區(qū)。EthicaltheoriesandapproachesOnceyouhaveidentifiedyourownorauthor’sthinkingyouwillbeabletoenterintotheethicaldiscussionandconfidently.Notalltheoriesorapproachesaddressallthesequestions.Casuistry（詭辯）,whichlooksformoregeneralethicsthemesamongstoriesorcases（決疑法）Deontologicaltheories.(義務論)Teleologicaltheories.(目的論)Virtuetheories(德行論)Means,ends,principlesandVirtues義務論（Deontology）效益論（Utilitarianism）德行論（Virtueethics）Ethicalanalysisshouldbeginwithanorderlyreviewofthefourtopics:(Medicalindications)(Patientpreferences)(Qualityoflife)(Contextualfeatures)Ethicalissue(倫理議題)Ethicaldistress(倫理窘迫)EthicaldilemmaFocusofauthorityproblem1.Getthestory2.Identifythetypeofethicalproblem3.Useethicstheoriesorapproachestoanalyze4.Explorethepracticalalternatives5.Completetheaction6.Evaluatetheprocessandoutcome思考題1、你認為護理人員個人的價值觀會影響其護理行為的選擇和倫理決策嗎？試舉例說明。2、護理人員應具備哪些護理倫理素質(zhì)和能力，才能夠選擇合乎倫理的護理行為選擇與決策？(以特殊患者如艾滋病患者、老年或精神病患者及安樂死引發(fā)的倫理和法律問題進行討論）。護理工作中有哪些常見的護理責任差錯？如何預防和采取應對措施？病人摔到?jīng)]有執(zhí)行醫(yī)囑或議定書用藥錯誤不能正確使用設(shè)備異物遺留在體內(nèi)沒有提供足夠的監(jiān)護缺乏交流七種常見的護理責任差錯及應對措施１、病人摔到：護士應評估病人是否有摔倒的潛在危險，并采取必要的預防措施。同時，要及時記錄為保護病人而采取的一切措施。

２、沒有執(zhí)行醫(yī)囑或議定書：對不明白或有疑問的醫(yī)囑要詢問清楚。對違反規(guī)程的醫(yī)囑或議定書要同當事人講清楚，拒絕執(zhí)行。但千萬不要隨意變動、更改或不吭聲但不執(zhí)行。在執(zhí)行醫(yī)囑或同醫(yī)生意見有異議時，要將其記錄下來以保護自己。３、用藥錯誤：使用的藥物要與醫(yī)囑及醫(yī)院有關(guān)藥物管理的政策和程序保持一致；對不當藥物拒絕使用；慎重用藥；嚴格查對病人姓名、床號及所用藥物。

４、不能正確使用設(shè)備：要熟悉常用設(shè)備并獲得必要的訓練。在不應該使用的情況下不要使用。

５、異物遺留在體內(nèi)：按照清點手術(shù)物品的規(guī)定和步驟認真復核，并做好記錄。６、沒有提供足夠的監(jiān)護：如果有特殊監(jiān)護的醫(yī)囑，應讓醫(yī)生確定頻率(除非醫(yī)院規(guī)章里有所提供)，而且要完整記錄所有監(jiān)護和介入情況。：７、缺乏交流：護士應及時傳達病人的病情并匯報執(zhí)行醫(yī)囑的情況。護士·法·自我防護常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑時應注意什么？給病人使用藥物時應核對哪些項目？遇到新的藥物或自己不太了解的藥物，應做什么？如果對醫(yī)囑不明白或存在疑問時怎么辦？遇到搶救病人，醫(yī)生開出口頭醫(yī)囑時應注意什么？護士·法·自我防護

在醫(yī)生開出醫(yī)囑后，要看醫(yī)生是否簽名；核對病人的床號、姓名、病人病情與所用藥物是否相關(guān)；劑量是否適當，有無禁忌；藥物名稱是否與所用藥物相符；對于新的藥物或自己不太了解的藥物，要詢問使用過程中的注意事項，了解藥物的毒副作用，仔細閱讀藥物的使用說明書。護士·法·自我防護如果對醫(yī)囑不明白或存在疑問，要仔細詢問后再執(zhí)行；如果自己覺得有不妥之處，可以提醒一下醫(yī)生；在急危重病人搶救過程中，對醫(yī)生的口頭醫(yī)囑復述一遍再執(zhí)行，在對病人操作前還要重復一遍，核對無誤再實施，并及時做好記錄。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，要按照護理規(guī)范準確無誤地轉(zhuǎn)抄和核對醫(yī)囑。個案：一患兒，誤服5ml爐甘石洗劑，看急診，醫(yī)生用25%硫酸鎂20ml導瀉，結(jié)果誤寫為“靜注”，護士看后不由產(chǎn)生疑問，這樣做行嗎？該不該執(zhí)行？如果她認為她的職責是執(zhí)行醫(yī)囑，按這樣執(zhí)行結(jié)果會怎樣？一、護理管理道德要求

1、什么是護理管理？管理的范圍？誰在從事管理工作？(WHO)--“護理管理是為了提高人們的健康水平，系統(tǒng)地應用護士潛能和有關(guān)其他人員或設(shè)備、環(huán)境和社會活動的過程”。護理管理內(nèi)容--行政、業(yè)務和教學管理。任務-研究護理工作特點、找出其規(guī)律，對護理工作的諸要素運用科學的理論和方法進行管理。

護理管理的根本目的提高護理質(zhì)量提高護理工作的效率和效果對病人實施正確、及時、安全、有效和完善的護理醫(yī)院管理方面影響護患關(guān)系和護理質(zhì)量管理人員素質(zhì)和管理水平對醫(yī)院設(shè)施、環(huán)境、收費等管理對護理人員管理護理服務質(zhì)量管理等。2、護理道德在護理管理中的作用護理管理的倫理基礎(chǔ)-激發(fā)動力、人性化管理，達成共同目標。促進護理質(zhì)量提高的保證-以高尚情操對待工作和病人，共同參與管理。（主要作用）建立新型人際關(guān)系的重要基礎(chǔ)-平等尊重、協(xié)作支持。

3．護理管理的道德要求（如何體現(xiàn)？）

以病人為中心

把病人利益放在首位

為病人創(chuàng)造良好環(huán)境，消除有害因素

病人利益放在首位-堅持兼顧經(jīng)濟效益和社會效益的統(tǒng)一，以社會效益第一的原則。護理管理的道德要求-以人為中心

遵守護理道德原則-提供優(yōu)質(zhì)、高效護理服務一切為病人服務理念-制定和實施合理人性規(guī)章制度培養(yǎng)護理道德修養(yǎng)為先導-德才兼?zhèn)?、精誠并施調(diào)動和發(fā)揮護士積極性、創(chuàng)造力和潛力

為病人創(chuàng)造良好環(huán)境，消除有害因素發(fā)揮護士主導作用，建立信任和滿意的護患關(guān)系；提供安全、優(yōu)質(zhì)護理服務；建立風險機制，預防院內(nèi)感染和差錯事故；創(chuàng)造良好物理、人際環(huán)境，促進良好心態(tài)；護理管理人員如何以自身的道德素質(zhì)進行管理？你期望什么樣的護理管理者？

預防和控制醫(yī)源性感染嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止交叉醫(yī)源性感染加強對易感人群的評估，早期監(jiān)測、評估和處理重視老年人、慢性重病患者、隔離病人心理護理遵醫(yī)囑合理使用抗生素提供健康教育

建立風險機制，預防糾紛和差錯事故護理風險評估和防范

加強法制觀念、強化法律意識切實落實交接班制度護理文書是自我保護的客觀依據(jù)降低語言溝通風險社會及其他風險因素防范

二、整體護理的道德要求1．概念以病人為中心，以護理程序為基礎(chǔ)，對病人進行身心整體護理。

以現(xiàn)代護理觀念為指導注重護理質(zhì)量和護理的連續(xù)性注重護理過程中的健康教育和心理護理

護理程序整體性--綜合生理、心理、社會、文化、精神和家庭等情況；動態(tài)的；從病人生活方式、職業(yè)、教育及家庭和環(huán)境看病人健康狀況；服務對象是發(fā)展的人。連續(xù)的：護理程序的循環(huán)和護理的連續(xù)性。反饋：對治療和護理計劃實施效果的反饋意見及效果評價。決策性：選擇和制定最佳方案，解決健康問題。2．整體護理的特點護理工作的整體性（人的整體性）

運用科學方法，為病人解決問題

重視護理對象參與和主體作用明確護理工作的方向和目標行政業(yè)務科研制度教育整體護理管理護理臨床業(yè)務和護理管理各環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式3．整體護理道德要求

樹立道德觀念-以人為中心和整體觀點

更新觀念，勇于開拓、進取

團結(jié)協(xié)作，密切配合

以人為中心-整體護理的根本道德觀念

護理的宗旨，護理道德基本原則的體現(xiàn)促進護理管理和護理工作的改革培養(yǎng)護理人員敬業(yè)和奉獻、關(guān)愛和真誠的道德素質(zhì)。護士如何在護理實踐中體現(xiàn)以人為中心？三、基礎(chǔ)護理道德要求1、基礎(chǔ)護理概念2、基礎(chǔ)護理目標和宗旨基礎(chǔ)護理的宗旨是為患者創(chuàng)造一個接受治療的最佳身心狀態(tài)。

3、基礎(chǔ)護理的特點-經(jīng)常性、協(xié)調(diào)性及科學性等特點。經(jīng)常性-針對不同科別的類患者在接受治療過程中需要在護理上解決的共同問題。如提供安全和適合于治療及康復的環(huán)境，提供基本的個人衛(wèi)生護理，解除疼痛、不適和避免傷害，保證足夠睡眠，維護合理的營養(yǎng)與正常的排泄，輔助檢查和采集標本，給予心理護理和咨詢，執(zhí)行藥物及其他治療，觀察病情，監(jiān)測生命體征及做好各種護理記錄等?？梢杂贸Ｒ?guī)或制度的形式固定下來，使其按時、按周、按月周而復始地循序運轉(zhuǎn)，以利于治療計劃的制定和順利進行。協(xié)調(diào)性-提供醫(yī)療、護理環(huán)境逼供為基本的診療工作提供必要物質(zhì)條件和技術(shù)協(xié)作任務；醫(yī)療計劃與醫(yī)囑的落實，有的是由醫(yī)師親自操作，護理人員予以配合，但大多數(shù)則是由護理人員單獨執(zhí)行。醫(yī)護間必須相互配合，協(xié)調(diào)一致，彼此監(jiān)督，方能完成醫(yī)療任務；另外，基礎(chǔ)護理還對護際間、護患間、護理人員與各科室間的關(guān)系起著協(xié)調(diào)作用。有一位護理人員在為一長期患有肺源性心臟病的老年患者做晨問護理時，因為痰液黏稠，患者突然出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而呼吸停止。由于該護理人員對患者的病情比較了解，便立即為他吸痰并靜脈推注呼吸三聯(lián)針，在醫(yī)師趕到時患者的呼吸已經(jīng)恢復，為搶救患者贏得了機會與時間。

科學性-在患病的過程中，由于不同致病因素和疾病本身的特性，使病體的功能活動、生化代謝、形態(tài)結(jié)構(gòu)等方面都可能發(fā)生某種程度的變化，這些變化又可導致生理需要和生活上的變化。4．基礎(chǔ)護理道德要求工作質(zhì)量直接影響患者生命和健康

以護理道德基本原則和規(guī)范為指導熱愛專業(yè)，無私奉獻

認真自覺，高度負責

鉆研業(yè)務，不斷進取

團結(jié)協(xié)作，密切配合某醫(yī)院有一位心肌梗死患者，在病情緩解后的次日，護士為他做晨間護理時發(fā)現(xiàn)其四肢乏力雙手連手絹都拿不起，回答問題也變得煩躁，心率較快。護士聯(lián)想到前一天患者曾出現(xiàn)休克和左心衰竭，用過抗休克藥及利尿劑，可能是因排尿過多補鉀不足引起的低血鉀癥，立刻報告醫(yī)師并建議測定血清鉀、鈉、氯。結(jié)果證實患者確為低血鉀癥，經(jīng)及時補鉀治療，避免了可能因電解質(zhì)紊亂引發(fā)心律失常的嚴重后果。認真自覺，高度負責有一位因低血糖虛脫的患者，需靜脈推注50％葡萄糖1支，護士從50％葡萄糖藥盒中取出一支藥液，未經(jīng)核對就給患者靜脈推注。藥液未注完，患者突然心跳驟停，護士發(fā)現(xiàn)后立即停止注射并進行搶救，但患者沒能得救。事后分析原因，發(fā)現(xiàn)給患者推注的是10％的氯化鉀。原因？？？忽視基礎(chǔ)護理工作，缺乏工作責任性，沒有嚴格查對工作。

某醫(yī)院有一個留院觀察的患兒，醫(yī)師起初診斷是“化膿性扁桃體炎”。可護理人員經(jīng)過精心觀察發(fā)現(xiàn)，患兒除高燒、咽痛、血象增高等臨床表現(xiàn)外，還在耳后、頸胸部有密集針狀猩紅色皮疹，用指按壓色隱去，壓后紅點復出融成一片。護理人員及時向醫(yī)師報告患兒情況，醫(yī)師根據(jù)病情的發(fā)展情況診斷為猩紅熱。由于護理人員提供了本質(zhì)性的臨床表現(xiàn)，避免了錯診。團結(jié)協(xié)作，密切配合

1981年8月初，患者許某顱腦手術(shù)后已經(jīng)拆線，一天患者午睡后發(fā)現(xiàn)枕頭上潮濕，告訴了一位年輕護士，這位護士以為是患者因天熱而出汗造成的，只把枕頭翻了過來，未做任何細致檢查。而當一位老護士知道后，即去仔細觀察患者的頭顱，并用酒精棉球輕輕揩擦頭皮，終于發(fā)現(xiàn)了有一個針尖那么小的微孔在滲液，她斷定是顱內(nèi)壓增高，腦脊液滲出造成的，立即報告了醫(yī)師。醫(yī)師隨即采用腰椎穿刺減壓和脫水等治療措施，患者一周后痊愈出院。上述事例表明，缺乏護理科學知識和臨床經(jīng)驗的護理人員是不可能及時發(fā)現(xiàn)病情的。嚴密觀察、謹慎處置護理人員在臨床護理操作過程中不認真執(zhí)行查對制度，以至于出現(xiàn)把亞硝酸鈉當成氯化鈉使用，將氮氣當氧氣使用等情況。曾在我國引起轟動的某醫(yī)學院附屬醫(yī)院將心臟手術(shù)患兒與扁桃體手術(shù)患兒“換位”施術(shù)，術(shù)后方發(fā)現(xiàn)嚴重差錯，造成嚴重的醫(yī)療事故。如能在任何環(huán)節(jié)注意查對，可避免出現(xiàn)如此嚴重惡果。嚴格操作，按章行事護理人員必須嚴格遵守和認真執(zhí)行查對制度、無菌操作常規(guī)、消毒隔離制度，不得有絲毫馬虎。護理倫理些難題使特殊護理道德的選擇很難兼顧，甚至陷于困境。在這些倫理難題尚未解決之前，護理人員只能在有限的選擇范圍內(nèi)綜合考慮患者的最大利益，辯證處理這些難題。

（一）傳染病患者的護理道德

評價艾滋病防治行動的倫理框架原則1不傷害(non-maleficence)：拒絕治療、侮辱或歧視、非法采血、不安全行為。減少危害原則2有益(beneficence)：治療、護理、支持、幫助原則3尊重(respect)：尊重人格、平等對待、知情同意或知情選擇、保護隱私和保密。尊重意味著寬容原則4公正(justice)：反對歧視、一視同仁原則5

互助(solidarity)：

艾滋病是我國在21世紀面臨的最大挑戰(zhàn)之一。艾滋病與每個人有關(guān)，與國民經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略有關(guān)，與中華民族的生死存亡有關(guān)。艾滋病的防治，應成為政府行為，各級政府及政府各部門都有責任。應成為全社會的行為：人人有責，人人參與。（四）兒科護理的道德要求現(xiàn)代兒童護理觀念兒童離開母體，成人就應注意其身心、社會的平衡發(fā)展，了解游戲?qū)和谋匾越虒г诔砷L過程中如何與人相處不因兒童的種族、宗教、膚色而影響護理本應付出的愛心去照顧他們預防勝于治療、保障兒童權(quán)利兒童福利是全民的責任，且是一種綜合性的工作，配合家庭、社會福利。世界衛(wèi)生組織宣言兒童保健的目標：保障每一位兒童能在健康的環(huán)境中成長，有愛和安全感；

能得到足夠的營養(yǎng)；

接受適當?shù)慕】倒芾砑敖∪纳罘绞降闹笇У玫胶侠碛行У尼t(yī)療衛(wèi)生保健服務1．兒科病人特點

各系統(tǒng)發(fā)育不完善、抵擋能力低下，

不能準確表達病情

自我保護能力差

耐受力、心理承受能力差護理特點是什么？護理內(nèi)容復雜、難度大依賴性強、易發(fā)生心理問題預防交叉感染任務重2．兒科護理需要什么樣的道德要求？

一個患兒牽動著幾代人的心。護理人員在治療和護理過程中，不僅考慮近期效應，更應考慮遠期效果，采取一切防護措施，防止并發(fā)癥和毒副作用。患兒對藥物敏感，兒科用藥劑量要十分精確，對用藥情況有疑問時，要及時核對，絕不能因用藥不當給患兒帶來終身痛苦，甚至致殘、致死，否則會給自己留下終身的職業(yè)遺憾。兒科護理道德要求以愛心和責任心，治病育人

細致觀察，精益求精

認真負責，為患兒終身著想

（六）臨終關(guān)懷與尸體處置中道德問題臨終關(guān)懷1、臨終關(guān)懷的倫理意義減少痛苦坦然面對和接受死亡衛(wèi)生資源分配問題

2、臨終關(guān)懷中的倫理困境

關(guān)于自愿原則關(guān)于避免痛苦關(guān)于尊嚴死亡關(guān)于公正原則

3、臨終關(guān)懷的基本原則護理為主適度治療整體護理注重心理倫理關(guān)懷歷史沿革

中國傳統(tǒng)死亡觀人們對死亡的態(tài)度以及護士對死亡的態(tài)度死亡觀念與教育的關(guān)系什么是正確的死亡觀？你是怎樣看待死亡的？死亡觀的東、西文化差異及個體差異性假如明天死去，最大的愿望或要求是什么？可能發(fā)生嗎？

4、臨終關(guān)懷概念什么是臨終關(guān)懷？你怎么看臨終關(guān)懷？？

凡是由于疾病或意外事故而造成人體主要器官的生理功能趨于衰竭，生命活動趨向終結(jié)的狀態(tài)面臨死亡但尚未死亡者，給他于臨終前的關(guān)懷。

臨終關(guān)懷涵義：

指由社會各階層（醫(yī)生、護士、社會工作者、宗教人士、志愿人員以及政府和慈善團體人事等）組成的團體，專門為癌癥晚期等面臨死亡危險病人及家屬所提供的生理、心理、社會的全面支持與照護；它不以延長臨終者生存時間為重，而是以提高病人臨終階段的生命質(zhì)量為宗旨5、臨終關(guān)懷主要從三個角度對病人及家屬進行照護

生理學角度心理學角度生命倫理學6、臨終病人不同心理階段的護理要點

否認期憤怒期協(xié)議期憂郁期接受期7．臨終病人的行為和要求

維持自身權(quán)利的要求

生活舒適的要求

關(guān)懷和慰籍的要求8、臨終關(guān)懷護理的內(nèi)容

以姑息、支持療法為主

護理重點從生理上轉(zhuǎn)移到心理、社會、精神

生活上給予周到滿意的服務組織各種可能進行的活動

9、臨終病人的癥狀控制及生理反應的護理你怎樣看為臨終病人的疼痛控制？

疼痛的控制疼痛觀察藥物控制非藥物控制10、臨終病人的護理道德要求你怎樣看目前臨床上的