重癥急性胰腺炎診治規(guī)范1998-2018

重癥急性胰腺炎診治規(guī)范1998-2018

嚴(yán)重esr的診斷和治療非常復(fù)雜，藥物適應(yīng)過程中發(fā)生了很大變化，發(fā)展很快。我國胰腺外科學(xué)組在1991年訂立了《急性胰腺炎診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)初稿》(簡稱《初稿》)。1996年結(jié)合Atlanta國際會議的急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)又對《初稿》進行了修訂,本來有分歧的治療方案到1996年在貴陽舉行的第六屆全國胰腺外科研討會上才取得基本一致的觀點。在此基礎(chǔ)上,1998年擬訂了《重癥急性胰腺炎診治規(guī)范初稿》(簡稱《規(guī)范》),在同年成都第七次全國胰腺外科研討會上進行了討論,會后兩年中,通過胰腺學(xué)組巡回講學(xué)團先后到天津、浙江、江蘇、湖北、寧夏、海南、廣西、安徽及湖南九省市對《規(guī)范》進行了交流,并廣泛吸取了意見,經(jīng)過充實、修改、完善之后成為本《重癥急性胰腺炎診治草案》,在2000年杭州全國第八屆胰腺外科學(xué)術(shù)研討會上進行了討論,會后通過書面廣泛征求意見,根據(jù)意見進行了修改完善,內(nèi)容有臨床診斷、嚴(yán)重度分級、病程分期、局部并發(fā)癥及治療五部分,供臨床上參考。一、重癥急性胰腺疾病的影像學(xué)檢查急性胰腺炎伴有臟器功能障礙,或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥,或兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失。可以有腹部包塊,偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙,也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂,包括低鈣血癥,血鈣低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增強CT掃描為診斷胰腺壞死的最有效方法,B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。重癥急性胰腺炎的APACHEⅡ評分在8分或8分以上。BalthazarCT分級系統(tǒng)在Ⅱ級或Ⅱ級以上。二、嚴(yán)重程度重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為Ⅰ級,伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級。三、里程碑類型全病程大體可以分為三期,但不是所有病人都有三期病程,有的只有第一期,有的有兩期或三期。1.急性反應(yīng)階段自發(fā)病至2周左右,?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等并發(fā)癥。2.全身感染期2周至2個月左右,以全身細菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3.其余感染期時間為2~3個月以后,主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良,存在腹膜后或腹腔內(nèi)感染殘腔,常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈,伴有消化道瘺。四、局部并發(fā)癥1.囊壁包裹的液體堆積發(fā)生于胰腺炎病程的早期,位于胰腺內(nèi)或胰周,無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收,少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2.胰腺破裂的診斷指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死,伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后,壞死區(qū)的增強密度不超過50Hu(正常區(qū)的增強為50~150Hu)。3.假性囊腫的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎病人的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn),多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形,囊壁清晰。4.并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿,含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期,常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在,細菌或真菌培養(yǎng)呈陽性,含極少或不含胰腺壞死組織,這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。五、治療重癥急性胰腺炎的病因不同,病期不同,治療方法亦不完全相同。1.膽石癥手術(shù)治療首先要鑒別有無膽道梗阻病變,凡伴有膽道梗阻者,應(yīng)該急診手術(shù)或早期手術(shù),目的為解除膽道梗阻。手術(shù)方法可選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流,或做開腹手術(shù),包括膽囊切除,膽總管探查,明確膽總管下端有無阻塞,根據(jù)需要可加做小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。凡無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療,待病情緩解后,于出院前為病人做膽石癥手術(shù),大多數(shù)做膽囊切除術(shù),可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù),爭取行術(shù)中膽道造影,發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽總管內(nèi)結(jié)石者,應(yīng)探查膽總管,以免出院后復(fù)發(fā)。膽源性急性胰腺炎以胰腺病變?yōu)橹鞯闹委熢瓌t與非膽源性重癥急性胰腺炎相同。2.非典型嚴(yán)重急性胰腺治療原則根據(jù)病程的不同期別,采取不同的治療措施。(1)非手術(shù)治療的治療①先行非手術(shù)治療:本期的治療重點是加強監(jiān)護治療,糾正血液動力學(xué)異常,營養(yǎng)支持,防治休克、肺水腫、ARDS、急性腎功能障礙及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。非手術(shù)治療的內(nèi)容有:一是抗休克治療,維持水電解質(zhì)平衡。二是胰腺休息療法,包括:禁食、胃腸減壓、使用H2受體阻滯劑和生長抑素等。三是預(yù)防性抗生素的應(yīng)用:主要針對腸源性革蘭氏陰性桿菌易位,應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素,如喹諾酮類、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。四是鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。五是中藥生大黃15g,胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注,每日2次。中藥皮硝全腹外敷,500g每日2次。六是預(yù)防真菌感染,可采用氟康唑。七是營養(yǎng)支持以腸外營養(yǎng)為主。②對治療中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù):在非手術(shù)治療過程中,若懷疑有感染時,則要作CT及CT導(dǎo)引下細針穿刺術(shù)(FNA),判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上體溫≥38℃,WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥2個象限者,或CT上出現(xiàn)氣泡征,或細針穿刺抽吸物涂片找到細菌者,均可判為壞死感染。凡證實有感染者,且作正規(guī)的非手術(shù)治療,已超過24h病情仍無好轉(zhuǎn),則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療;若病人過去的非手術(shù)治療不夠合理和全面時,則應(yīng)加強治療24h,病情繼續(xù)惡化者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗,有胰外后腹膜腔侵犯者,應(yīng)做相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流,或經(jīng)腰側(cè)做腹膜后引流。有膽道感染者,加做膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者,需做胃造瘺及空腸營養(yǎng)性造瘺。必要時創(chuàng)口部分敝開。③對疾病發(fā)展迅猛非手術(shù)治療無效者應(yīng)及時引流:在非手術(shù)治療中,對病情發(fā)展極快,腹脹及腹膜刺激癥狀嚴(yán)重,生命體征不穩(wěn),在24h左右很快出現(xiàn)多器官功能不全者,應(yīng)及時進行腹腔引流。引流方法可以采用剖腹引流,也可以做腹腔灌洗引流或通過腹腔鏡做引流術(shù)。(2)導(dǎo)管感染并發(fā)癥的預(yù)防①有針對性地選擇敏感的、能透過血胰屏障的抗生素如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等;②結(jié)合臨床征象做動態(tài)CT監(jiān)測,明確感染灶所在部位,對感染病灶,進行積極的手術(shù)處理;③警惕深部真菌感染,根據(jù)菌種選用氟康唑或兩性霉素B;④注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染;⑤加強全身支持治療。(3)中小型患者的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥①通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系,注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在;②強化全身支持療法,加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持,改善營養(yǎng)狀況;③及時做殘腔擴創(chuàng)引流。3.手術(shù)引流的處理(1)急性液體積聚:多會自行吸收,無需手術(shù),也不必穿刺,使用中藥皮硝外敷可加速吸收,500g皮硝裝在棉布袋內(nèi)做腹部大面積外敷,每日更換2次。(2)胰腺及胰周組織壞死:壞死感染,經(jīng)加強治療觀察24h,反應(yīng)不佳,一般情況繼續(xù)惡化者需做手術(shù),手術(shù)為壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流;對無臨床癥狀的無菌壞死,嚴(yán)密觀察,不要急于穿刺或手術(shù),術(shù)前可行ERCP檢查,明確囊腫與主胰管的關(guān)系。(3)急性胰腺假性囊腫:囊腫小于6cm,無癥狀,不做處理,隨訪觀察;若出現(xiàn)癥狀或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù),若繼發(fā)感染則需行外引流術(shù);囊腫大于6cm,經(jīng)B超,CT,MRI檢查證實確實無感染壞死組織塊者,可