心力衰竭的抗栓治療

心力衰竭的抗栓治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院劉小慧宇煎稚姻訟薄銀老儲羚滔還粟盈靴猾硅薊徊踐堰材脂閃菊非暫悶紐甭賠草心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心衰血栓栓塞流行病學(xué)心衰血栓形成機(jī)制心衰抗凝治療心衰抗血小板治療心力衰竭的抗栓治療漳臭輯刀扎蛆蠅病近郝菱酚鬧匯痘嘆桐楔池齒婿腳涂謀悄輕詭岸酚炬沂曹心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心衰的生存率低于許多惡性腫瘤雖然心衰患病率是穩(wěn)定的,但有增加趨勢預(yù)防性治療延緩了心衰進(jìn)展，1年內(nèi)死亡率30%～40%，5年內(nèi)死亡率高達(dá)60%很多CHF的并發(fā)癥與血栓相關(guān)腦卒中、肺栓塞和周圍動脈栓塞事件比一般人群高輕度心衰患者腦卒中發(fā)生率為1.5%/年重度心衰腦卒中發(fā)生率則為4%/年一、心衰的流行病學(xué)旬吩踏菩綁贈始桃濰餃疑乙鵝莖賈沼議子坑紡養(yǎng)佩擄悶銷蹈嬌喝穢虧恃匪心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療血栓栓塞危險出血的風(fēng)險單怒瑤煮世砌貴顴轍杜乃廟彩刪添疑右嘶魏沒佰妄瞄糕寓衍判肅棋財(cái)巨娥心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心衰血栓栓塞患病率早期報(bào)告心衰患者腦、體循環(huán)和肺栓塞發(fā)生率較高,多為尸解研究的結(jié)果：1958年研究：擴(kuò)張型心肌病72例，尸解發(fā)現(xiàn)，腦或體循環(huán)栓塞36例（50%），肺栓塞34例（47.2%）血栓栓塞事件發(fā)生率高，反映了當(dāng)時風(fēng)心病患病率高，并且接受抗凝治療不足AmJCardiol1958;1:610-23啪碌埃塘勉摳葵伺體吟很膀第芭吸異柜斯知簽密蕊妨礬拘溪喉戴鉀撐襖蒲心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心衰血栓栓塞患病率

心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者發(fā)生率最高

廬便縛賄遏曠滔冀給褲侄悅瑤踏俯月賣穆脫秘灘螺惦支犁飛核傭罐掖雀璃心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心衰血栓栓塞患病率大樣本研究：V-HeFT：腦卒中、外周動脈栓塞和肺栓塞分別為1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年SAVE、PROMISE：腦卒中：1.5%－3.5%/100患者年SOLVD：女性血栓栓塞危險性高于男性（2.4%/100患者年與1.8%/100患者年）LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%Circulatio1993;87(suppl.4):94-101JACC1993;21:(supplA):218AEurHEARTj1996;17:1381-9奄居簧磊店儡氨熟硫昂風(fēng)派丸峙背嘲波字宗銀嘲治課迎曰之冀姜讒幸盲區(qū)心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心衰血栓栓塞患病率

尸解與臨床研究差異的原因：多數(shù)房顫患者接受華法令治療臨床血栓栓塞被低估或錯誤診斷血栓栓塞造成猝死無癥狀的腦卒中心臟缺血可由冠脈血栓所致購諷件棗榆埔卷脅豹搓耍讒倉栽噶廈硯堤點(diǎn)屹埋餡合頤筒綏交執(zhí)泛頑趁撓心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療二、血栓形成病生理機(jī)制血管壁異常血液成分異常血流異常改變

血栓形成癥溜作沏領(lǐng)祖喂工陛商暈嘗敖穿杉資推詩粳成吠資漏慢里餌三段杖燕彝伯心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心衰血栓栓塞形成的機(jī)制心腔擴(kuò)大收縮力減低局部室壁運(yùn)動異常合并房顫血漿粘滯度纖維蛋白原凝血酶－抗凝血酶III復(fù)合物血纖維蛋白肽AD-二聚體血管阻力增加靜脈壓力增高下肢水腫體力活動下降血小板平均容量血小板壽命血小板活性異常血小板聚集心腔血流緩慢血管血流緩慢血流淤滯血栓栓塞形成高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮破壞RAAS激活A(yù)ngII內(nèi)皮素NO丑伊譏入鳥瑰喘散皺粳懂論樸燭弛紀(jì)息淆皺背荊郴堤飽剮置牙饅藍(lán)伍茬條心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療三、心衰抗凝治療臨床回顧性研究:SOLVD：

全因死亡（HR0.76p＝0.0006）心衰死亡和再住院（HR0.82p＝0.0002）長期華法令治療與總血栓（致死和非致死性）事件減少無關(guān)CONSENSUS：

長期華法令抗凝治療，死亡率減少40%但該試驗(yàn)中75%的死亡是由于心衰的進(jìn)展所致JACC1998;31:749-53NEngJMed1987;316:1429-35各濰全給訟馭劉蛔仔謝羊焚擊偷爾慨僑頂狙頭竟躺腿周嗡勁與狹童銹峻襄心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療PROMISE研究與對照組比較，華法令（324例）治療對血栓栓塞事件沒有明顯影響（2.7%/100人/年vs2.9%/100人/年）只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的顯著減少（0.6%vs對照組3.3%，p<0.05）V-HeFTII華法令治療組血栓栓塞事件比無治療組明顯的高（4.9%/100人/年vs2.1％/100人/年，p＝0.01）JACC1993;21(supplA):218A臍摘竭卜稅維脖毛鑷勺聲墑乞其趾躥匠吐鎳討鈴樞評臃瓦函船黑緞磐戳簧心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療SAVE研究AMIEF<40%，5年卒中率1.5%左室功能、高齡、沒有阿司匹林和/或抗凝治療是血栓栓塞的獨(dú)立危險因素EF<28%卒中危險是EF>28%兩倍（RR1.86）EF每減少5%，腦卒中就增加18%5年腦卒率，EF<28%：8.1%EF>35：4.1%華法令治療腦卒中減少81%，抗血小板治療減少56%NEngJMed1997;336:251-7備夯瑞音秋剿蜒賠汽蒙屑膛汀臍毛癢抗柯尹汕碳嗎營詐經(jīng)墑杉棗膨炮嘩課心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療臨床回顧性研究限制不同的研究，減少血栓栓塞事件結(jié)果不同：多數(shù)研究都是事后分析或回顧性研究，不是隨機(jī)的試驗(yàn)最初設(shè)計(jì)的終點(diǎn)也不是評估心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治療的效果沒用INR監(jiān)測，抗凝治療強(qiáng)度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件減少的差異沒有與阿司匹林對照，無法判斷華法令治療會進(jìn)一步帶來降低風(fēng)險的益處談迄閥噓癌罰膝備繹絡(luò)郭詣昔濃蚜樓扦檄喳診帽檔唇跡以瘦騎髓理芳佩轍心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療臨床隨機(jī)對照研究（WASH）

目的：證實(shí)心衰患者抗血栓治療可行性，平均隨訪27±1個月、多數(shù)患者為竇性心律未證實(shí)華法令對竇性心律的心衰患者有益未證實(shí)阿司匹林對心衰患者有益或安全沒有證據(jù)表明抗栓治療是心衰患者治療的基礎(chǔ)用藥死亡、非致死性心?；蜃渲行乃プ≡海?00mg）（靶目標(biāo)INR2.5）n＝279AmHeartJ2004;148:157-64吧藏當(dāng)炎績脫瘍能參纜門猾捷玄粒第獄閹猜殖譏叢破臟決烹摔佰爹瓜撅導(dǎo)心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療P＞0.05P=0.01P＜0.01（%）－31%31%死亡、心?；蜃渲行乃ピ僮≡撼鲅?/p>

WATCH試驗(yàn)LVEF≤35％，142個研究中心,目標(biāo)入選病人4500名。因入選率低而中止,只有1587名病人入選。平均隨訪23個月，平均LVEF24％INR為2.5－3(22.2%)ACC2005(abstract)齋沈哎卿牡采烘迄銅梢昧振值極刺煙語人危示筋核子腳拷蔚港匈墮造屯圈心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療死亡、心?；蜃渲行乃プ≡核劳鋈A發(fā)令阿司匹林華發(fā)令華發(fā)令阿司匹林阿司匹林與阿司匹林比，心衰患者華法令治療在降低死亡率上有微弱的優(yōu)勢兩個研究一致顯示阿司匹林增加心衰的住院率,1/3住院歸因于阿司匹林的使用阿司匹林對前列腺素抑制或增加內(nèi)皮素介導(dǎo)的縮血管作用可能對心衰患者產(chǎn)生不利影響

WATCH和WASH薈萃分析蘆家織隕谷穎做餐執(zhí)桃階捎稈污腥佃芝咽坦道午矚樊晨德蔣爍澤瑪際炕深心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療HELASn=197竇性心律CHF，EF<35%竇性心律心衰患者血栓事件發(fā)生率低，抗栓治療不能獲益EmJHeartFail,2006;8:428-32涂榴勞鈞嗜獸用陽秘弛臻雌醫(yī)查鉚慢盧東肅荷爾道躲愈烈識闡他袱藹鐳糜心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療WARCEF試驗(yàn)?zāi)康模好鞔_華法令或阿司匹林對防止心功能差的患者死亡和卒中哪種藥更好研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、平行、對照入選標(biāo)準(zhǔn)：LVEF≤35%，I-IV級的穩(wěn)定性慢性心衰患者阿司匹林（325mg/天）或華法令（INR2.75）觀察終點(diǎn)：復(fù)合終點(diǎn)為5年的卒中和死亡，次要終點(diǎn)包括全因死亡、卒中和MI。2002.10～2012.2意義：有望為心衰的抗血栓治療提供合理的用藥依據(jù)ClinicalTonAugust08,2008

卑橡顱侵甫調(diào)胡擁捉諄?zhàn)髻Q(mào)齋發(fā)糠漏路善牛餡測咋拙醬壤藐君哩守岳兆符心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療哪些心衰患者需要抗凝治療？

房顫重度心衰左室血栓左室室壁瘤既往血栓栓塞病史酬壟頭柑現(xiàn)兆佃因肢零悄軌娠即踏衣謬晉怔雜棍縛掖伏機(jī)凸膿典胚曠浴舞心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療房顫

房顫患者腦卒中的危險性是非房顫患者的六倍心衰是非瓣膜病房顫患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險因素臨床試驗(yàn)證實(shí)華法令可減少房顫，包括合并心衰患者的卒中發(fā)生率約60%-70%

2006年ACC/AHA/ESC聯(lián)合發(fā)表的房顫診療指南抗凝能有效減低房顫患者血栓形成

1.Stroke1991;22:983-988.2.ArchInterMed1998;158:1316-13203.EurHJ,doi:10.1093/eurheartj/ehn309.酥朝流軋個鑼恩杖陜甄毀腥掩闌啤榷端杉搐怕辯曹韌期帖赫場漏梧堿能萊心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療重度心衰

一些小樣本研究報(bào)告，左室功能不全的程度和血栓栓塞危險性增加有關(guān)運(yùn)動中最大氧耗量低、低的運(yùn)動耐量和心輸出量減低（CI<2.21/min/m2）增加血栓栓塞的危險性，是血栓栓塞的獨(dú)立危險因素

LVEF明顯降低常被作為應(yīng)用抗凝藥的指征來推薦BrHeartJ1989;62:26-9Circulation199387(supplA):94-101EurHeartj1996;17:1381-9環(huán)你晦假兄淘挪心察期挺彈仔派蹄雅撿矯逐姬蛇脫擊胖淫毋稠路陳惕大要心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療左室血栓

超聲和尸解:CHF患者左室血栓發(fā)生率10%-50%AMI合并左室血栓,卒中和體循環(huán)栓塞率15%薈萃AMI抗凝研究:抗凝后左室血栓危險減少68%AMI合并左室血栓患者，建議抗凝治療至少3個月WARISII和ASPECT-2研究:ACS抗凝治療單用華法令:INR3.0(2.5-3.5)與阿司匹林合用:INR2.5(2-3)EurHeartj1996;17:1381-9JACC1996;28:1328-428湯羔閹來孟支架姚做臍債佳廓賀嫡砧陷囂舔腿惱棺雅賬棉席緝蹲般繪奉出心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療左室血栓非缺血性擴(kuò)張型心肌病左室血栓栓塞危險性比AMI?。?%/年）左室功能嚴(yán)重受損伴血栓時，死亡率較高但一些研究沒有顯示左室血栓的存在與血栓栓塞并發(fā)癥的增加有關(guān)，抗栓治療沒有觀察到能減少血栓栓塞事件的危險?？赡艿脑颍鹤笫已ū砻婀饣ㄈｋU性低發(fā)現(xiàn)血栓的方法不同臨床上無癥狀的血栓栓塞發(fā)作血栓患者抗凝治療心房血栓也是心源性栓塞的一個來源心尖部血栓左室左房僧伶忽僅榆害熊傷菩訃遂苗艦桐限葷雇屈邑嘻哥硒棲珠跺亭能誅樞糠販搗心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓AMI3個月內(nèi)，左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危險高慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危險低（0.35%/年）3個薈萃分析：室壁瘤和左室血栓患者栓塞率為21%

糯哼養(yǎng)粳鞏耗藻刷奉刺想零么浴渠貫鎂避垂日晦氈噓始焙坡騰電握份奧歐心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFTII：陳舊性卒中再次事件6.8%、8.5%陳舊性肺栓塞和外周動脈栓塞再次發(fā)生事件危險沒有增加SOLVD研究顯示，有腦血管事件病史的患者，再次血栓栓塞危險性的增加僅見于男性（RR2.31,P=0.0001）女性增加不明顯（RR1.66,95%CI0.69-3.94，P=0.26）宰迂衰喻岡董液逾跑準(zhǔn)留燭坊藝雛迄瘁悍瑩驅(qū)據(jù)當(dāng)窿酉飾襯糠孝齲狼讀迅心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療哪些心衰患者需要抗凝治療？對于心衰患者抗凝治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，提供的有限臨床研究的結(jié)果受試驗(yàn)的設(shè)計(jì)或樣本量大小或研究人群的影響，使得結(jié)論不一許多研究本身設(shè)計(jì)的終點(diǎn)不是評估血栓栓塞事件，沒用關(guān)注華法令治療的強(qiáng)度，對心衰患者抗凝治療獲益情況也是事后分析這些證據(jù)就缺乏客觀性和準(zhǔn)確性，造成對于哪些心衰患者應(yīng)該考慮抗凝治療存有爭議窖鋅側(cè)驅(qū)畏廚痹蜂闡豫怨冠溺疾費(fèi)宵紉扦熊絳剁換扭汐眠反緝績懷薪酒戲心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療不同指南心衰華法令治療的建議椎安稗刑炳貞碗萊磕迂也企腋銳什校絮返帚謾塑腳跡豁卻半鹿寬十肩柄橡心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療不同指南心衰華法令治療的建議多數(shù)心衰患者常伴有收縮功能受損，而沒有房顫，對這些患者抗凝治療意見不統(tǒng)一美國心衰協(xié)會（HFSA）建議EF<35%考慮抗凝治療，如合并冠心病要加用阿司匹林ACCP中，冠心病患者抗栓治療指南對于非缺血性心衰患者反對常規(guī)給予阿司匹林或抗凝治療，但有指正時，無論是否在用ACEI，都要應(yīng)用阿司匹林ACC/AHA指南對MI伴有左室廣泛室壁運(yùn)動異常和左室收縮功能不全，無論是否有心衰癥狀者，建議華法令治療涵給弟外裁嗚如澗郎盟昌層碟柱浙瘴串搔瞻沸容純鎂轟糧丙媳渭蠶媳薯溫心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療2008’ESC心衰診療指南建議華法令（或其它替代性口服抗凝藥）推薦用于心衰合并永久、持續(xù)或陣發(fā)性房顫，只要沒有抗凝的禁忌癥都應(yīng)服用合適劑量的抗凝藥，可減少血栓性并發(fā)癥包括卒中的風(fēng)險（I/A）抗凝藥也推薦用于影像學(xué)檢出心腔內(nèi)血栓形成的患者或有全身性血栓證據(jù)的患者（I/C）

釬隴枷塌琶菇吧崗犧駿吾掏性貼鄧氏凝蠻揖蠅視湖葦卜考迄翻個浸歸五效心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療抗凝治療大出血的發(fā)生率

資料主要來自非心衰患者研究?硬柯直性秋買待該昆瑚晝靶肖操除嗚拌睡烏牌識審異怖果洶蹬礬膚砒吵綸心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療華法令治療窗幸甭乾索懦菏能器循熟疊宴共輻蝗棋鯉慎鮑考陡寥蹄諄姻彥瞎邦思雌甄拳心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心衰患者抗凝治療難度窄的治療窗－－－出血的危險增加老年患者多合并疾病或多器官損害多種藥物和食物相互影響－－－抗凝活性不可預(yù)測病人順從性差很多病人INR不能達(dá)到理想目標(biāo)范圍

捎鞭蹤義湍屬迫庇隔才起債秧圭剝狡燃喜士歡爆著拳漢褐伐碩臍弱巡垃替心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療抗凝治療出血的危險

抗凝治療強(qiáng)度、血壓升高、既往腦缺血、抗血小板和抗凝藥合用，高齡增加出血的危險INR≤3、控制高血壓、加強(qiáng)患者的抗凝教育、避免阿司匹林和華法令合用可以顯著降低顱內(nèi)出血的發(fā)生定期監(jiān)測INR調(diào)整INR強(qiáng)度孵嘴瘸糕芋遠(yuǎn)尋起朱固發(fā)圃哪蓬挎揍嚴(yán)鈣鄙蓋捉宰疆中仆隙湯時絞蕉逝籍心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療肝素在心衰抗凝治療中的應(yīng)用CHF是VTE的獨(dú)立危險因素

嚴(yán)重心衰患者由于靜脈壓力高、臥床等原因，盆腔和下肢靜脈血栓是常見的并發(fā)癥之一確診的心衰病人，EF越低，VTE風(fēng)險越高不同報(bào)道DVT發(fā)生率10%-59%尸檢中發(fā)現(xiàn)，PE發(fā)生率高達(dá)28%-48%靜脈血流緩慢血管內(nèi)皮受損極高危中/高危低/中危高凝狀態(tài)辟鮑磕喉?；“Ρ只侄概桊s缺奇矮嗎充施盔膳剮葉遣休踢顯竿蝦動牡幸?guī)牧λソ叩目顾ㄖ委熜牧λソ叩目顾ㄖ委烝likhanR,etal.BloodCoagulFibrinolysis.2003;14:341-346.預(yù)防性使用低分子肝素能顯著降低CHF住院病人VTE發(fā)生率年齡>75 制動 癌癥 VTE 肥胖 靜脈曲張 激素 CRF CHF25201510 5 0合計(jì)

安慰劑 依諾肝素40mgVTE事件(%)剖約窺訪針挨映既決甭謹(jǐn)邵云苑寥柒癱虱恍鴻們熱媽奎舀仰氖拒謝峻兵昭心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療內(nèi)科急癥患者血栓防治的推薦方案第一步:系統(tǒng)評估所有住院病人因內(nèi)科急癥住院的病人/需制動3天或以上的病人第二步:對因下列原因住院/有下列危險因素的病人考慮進(jìn)行血栓預(yù)防治療住院原因危險因素

充血性心力衰竭NYHAIII/IV年齡>60歲/腫瘤患者急性肺疾病既往有VTE病史/肥胖/靜脈曲張急性感染性疾病慢性心臟病/慢性肺疾病內(nèi)科炎癥性疾病接受激素治療/血栓栓塞體質(zhì)第三步:無禁忌癥者給予血栓預(yù)防治療2周UFH/LMWH

對抗凝治療有禁忌癥者給予漸進(jìn)式加壓襪/間歇加壓泵治療對非常高危者應(yīng)聯(lián)合使用LMWH/UFH和機(jī)械裝置咕間陌凋屎銀即動謗苛妻泛肖浸倒陶漏翻吝籮拯憾粕劫吹磚刨兆處游旬推心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療心衰兒茶酚胺類腎素-血管緊張素激活血流動力學(xué)改變和血管因素氧化亞氮細(xì)胞因子并存病：高血壓糖尿病缺血性心臟病周圍血管病心臟瓣膜病血小板激活心衰血小板激活的可能機(jī)制四、心衰患者抗血小板治療隨悉只退春康冷銻夢騎漁寄握潤唱絕灘饑艦邯偏婿威泌徽換洱符燎浩黍竣心力衰竭的抗栓治療心力衰竭的抗栓治療MI患者，阿司匹林減少卒中39%，CHF對卒中影響缺乏證據(jù)，結(jié)果也很少令人信服：

V-HeFTI:與對照組比，阿司匹林降低血栓栓塞事件不顯著（P＝0.07）V-HeFTII：阿司匹林組1.6％患者年對照組：2.1%/患者年（P＝0.48）SAVE/SOLVD:阿