大病醫(yī)療救助表格(空表)

PAGEPAGE1重慶市沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)表姓名性別患病種類入住醫(yī)院名稱入院時(shí)間家庭地址所屬街鎮(zhèn)身份證號(hào)救助證名稱救助證號(hào)碼申請(qǐng)書本人承諾，上述所填寫內(nèi)容真實(shí)。若失實(shí)，自動(dòng)放棄獲得救助的資格，并接受相關(guān)處罰。申請(qǐng)人：年月日申請(qǐng)書由申請(qǐng)對(duì)象本人填寫，主要反映申請(qǐng)人家庭狀況、所患病情及治療、藥費(fèi)等情況，落款本人簽字并按拇指印。重慶市沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助通知書NO：同志：根據(jù)《沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療救助制度實(shí)施辦法》規(guī)定，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，你屬于醫(yī)療救助范圍，同意給予醫(yī)療救助。特此通知。沙坪壩區(qū)年月日重慶市沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助通知書NO：同志：根據(jù)《沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療救助制度實(shí)施辦法》規(guī)定，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，你屬于醫(yī)療救助范圍，同意給予醫(yī)療救助。特此通知。沙坪壩區(qū)年月日重慶市沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助通知書NO：同志：根據(jù)《沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療救助制度實(shí)施辦法》規(guī)定，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，你屬于醫(yī)療救助范圍，同意給予醫(yī)療救助。特此通知。沙坪壩區(qū)年月日重慶市沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助審批表姓名性別患病種類入住醫(yī)院名稱入院至出院時(shí)間家庭地址所屬街鎮(zhèn)身份證號(hào)救助證名稱救助證號(hào)碼家庭成員情況姓名性別與申請(qǐng)人關(guān)系年齡身體狀況收入情況備注入戶調(diào)查情況調(diào)查人簽字：被調(diào)查人簽字：調(diào)查時(shí)間：年月日村（居）委員會(huì)民主評(píng)議意見此次評(píng)議共人參加，人同意，人反對(duì)，人棄權(quán)，經(jīng)民主評(píng)議，此對(duì)象符合醫(yī)療救助條件，同意醫(yī)療救助補(bǔ)助金額元。評(píng)議小組成員簽名：村（居）委會(huì)審查意見領(lǐng)導(dǎo)審核：經(jīng)辦人：蓋章年月日街（鎮(zhèn)）審核意見領(lǐng)導(dǎo)審核：經(jīng)辦人：蓋章年月日區(qū)民政局審批意見領(lǐng)導(dǎo)審核：經(jīng)辦人：蓋章年月日區(qū)財(cái)政局復(fù)核意見領(lǐng)導(dǎo)審核：