高血壓患者降脂治療獲益顯著

高血壓患者降脂治療獲益顯著高血壓患者的高膽固醇血癥發(fā)生率更高MacMahonSW,etal.Arteriosclerosis.1985;5:391-396.TC

6.5mmol/L(

250mg/dL)的患者%高血壓定義為BP

150/

95mmHg背景高血壓血脂異常并存更易發(fā)生

心腦血管事件

流行病學研究證實：高血壓、高血脂均為冠心病的獨立危險因素。來自全球的大型循證醫(yī)學證明（Oslo、Framingham、Tromso、ALLHAT、INTERHEART、ASCOT-LLA、CCSPS研究）提示，高血壓合并血脂異常更易發(fā)生心腦血管臨床事件。高血壓合并血脂異常

加重動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展機制高血壓也是炎癥性疾病：CRP升高血流渦流、剪切力對血管內(nèi)皮的損傷高血壓患者常有血管內(nèi)皮功能受損同時存在胰島素抵抗高血壓性炎癥的機械和體液因素Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101.Humoralfactors(angiotensin-II)MacrophagerecruitmentAtherosclerosisElevatedbloodpressureReactiveoxygenspeciesIncreasedarterialwallstressProinflammatorystateRedox-sensitive

geneproductsOther

proatherogenicstimuli1.Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101;2.GimbroneJretal.AnnNYAcadSci.2000;902:230-240;3.Leeetal.JBiolChem.2001;276:13847-13851.高血壓病人，LDL沉積在血流異常處更顯著Ithasbeenhypothesizedthathypertensioncausesdisturbedflow,alteringshearstress,

andbiomechanicalstraininthearterialwall1,2Thesealtered

biomechanical

forcesmaylead

toLDL

accumulationin

thearterialwall

andpromote

LDL-Coxidation3Disturbedflowand

alteredshearstress動脈血管內(nèi)皮功能障礙Panza等研究證實高血壓病患者有內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張功能受損。高膽固醇血癥患者存有內(nèi)皮功能異常。兩者合并存在時，內(nèi)皮功能損害更為明顯。高血壓患者進行降脂治療的益處降脂藥具有一定的降壓作用，有助于血壓的控制。顯著降低心腦血管事件發(fā)生的危險。Arestatinseffectiveforsimultaneouslytreating

dyslipidemiasandhypertension?

KohKK，etal.atherosclerosis，2007

基于小樣本的臨床研究和大規(guī)模臨床試驗結(jié)果：對于高血壓患者，他汀具有輕度降低血壓作用。但對于正常血壓者，他汀無降壓作用。他汀的降壓效應(yīng)獨立于血漿膽固醇濃度。.調(diào)脂治療影響血壓的機制脂質(zhì)代謝紊亂與高血壓的相關(guān)性還表現(xiàn)在改變血脂水平能影響血壓。高血壓降脂治療的臨床益處減少冠心病事件減少中風氨氯地平±

培哚普利阿替洛爾±芐氟噻嗪19,257名高血壓患者PROBE設(shè)計ASCOT-BPLA多中心、隨機、對照研究安慰劑阿托伐他汀10mg雙盲ASCOT-LLA10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)ASCOT-LLA研究央格魯-斯堪的納維亞人心臟事件試驗降脂分支

血壓變化SBP(mmHg)DBP(mmHg)基線血壓 164/95治療后血壓138/80SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-outClose-out20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)總膽固醇(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Years總膽固醇和LDL-C的降低1.3mmol/L1.0mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LSeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-out36%主要終點：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR=0.64(0.50-0.83)阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 100安慰劑

事件數(shù)目 154p=0.0005SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58次要終點：致死性和非致死性腦卒中27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 89安慰劑

事件數(shù)目 121SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58次要終點：所有心血管事件和血管重建術(shù)21%HR=0.79(0.69-0.90)p=0.0005阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 389安慰劑

事件數(shù)目 486SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58HR=0.71(0.59-0.86)次要終點：所有冠脈事件29%p=0.0005阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 178安慰劑

事件數(shù)目 247SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58解讀（1）在CHD危險不太高的高血壓患者，他汀顯著降低主要終點（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）和次要終點中的腦卒中、所有心血管事件和血管重建術(shù)等事件。這些主要心血管事件的顯著降低在較短的隨訪時間（比計劃短近2年）就得到。心血管事件的降低在預(yù)先設(shè)定的不同亞組患者沒有顯著差異CHD事件的降低在不同膽固醇水平結(jié)果一致。如果按計劃進行5年，估計CHD事件發(fā)生率會降低近50%。在得到顯著心血管益處的同時，沒有增加非心血管疾病的危險性，包括致死性癌癥。這些結(jié)果影響高血壓防治指南。SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58解讀（2）ASCOT-LLA延展研究ASCOT-LLA延展研究ASCOT研究降脂分支在3.3年時提前結(jié)束，但降壓分支(BPLA)仍在進行原降脂分支中，不論阿托伐他汀組患者，還是安慰劑組患者，均服用阿托伐他汀10mg/日，繼續(xù)進行BPLA研究這些患者在BPLA研究結(jié)束時，情況如何呢？ASCOT-LLA延展研究：總膽固醇變化安慰劑阿托伐他汀4.04.44.85.25.61601701801902002100.01.02.03.04.05.0年末次拜訪TCmmol/Lmg/dLLLA研究延長期SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508安慰劑:3.3年后阿托伐他汀10mg阿托伐他汀事件累積發(fā)生率(%)5.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年LLA延長期結(jié)束LLA研究結(jié)束154*100*163*249**事件數(shù)36%降低HR=0.64(p<0.001)36%降低HR=0.64(p<0.0001)SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508ASCOT-LLA延展研究:

非致死性MI和致死性CHDASCOT-LLA延長期研究:

致死和非致死性腦卒中安慰劑:3.3年后阿托伐他汀10mg阿托伐他汀10mg事件累積發(fā)生率(%)5.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年LLA延長期結(jié)束LLA研究結(jié)束121*89*166*212**事件數(shù)27%降低HR=0.73(p=0.024)23%降低HR=0.77(p=0.013)SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508ASCOT-LLA延展研究:全因死亡8.06.04.02.01.051341.02.03.04.05.0安慰劑:3.3年后也用阿托伐他汀10mg阿托伐他汀ASCOT-LLAASCOT-BPLA年HR=0.85(0.75-0.98)p=0.0221Numberatrisk阿托伐他汀安慰劑10.051065093505450425001496149224892481542514185事件累積發(fā)生率(%)SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508ASCOT-LLA延展研究：結(jié)論原先阿托伐他汀組的患者，停止服藥后仍然持續(xù)存在的獲益，或許能解釋為何ASCOT-LLA研究終止后2年，大多數(shù)心血管終點相對風險的下降沒有改變在ASCOT-LLA研究結(jié)束后2年，初始應(yīng)用阿托伐他汀組在停藥后，降低心血管終點事件風險的益處仍然得到保持SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508在降壓的同時,降膽固醇早比晚更多獲益降壓＋調(diào)脂效果明顯Embersonetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.10%Reduction

inBP10%Reduction

inTC+45%Reduction

inCVD=低LDL-C合并積極降壓更有利斑塊消退!指南強調(diào)進行危險因素綜合干預(yù)特別強調(diào)膽固醇管理（參見血脂異常指南）1調(diào)脂治療234抗血小板治療血糖控制綜合干預(yù)各種危險因素中國高血壓防治指南（2010版）

聯(lián)接《血壓》、《血脂》指南

《中國高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建》

明確指出不同高血壓患者的膽固醇管理目標值高血壓患病情況LDL-C目標值

(mg/dL,mmol/L)高血壓+冠心病或冠心病等危癥<80(2.1)或更低高血壓+≥1個靶器官損害或+≥3個危險因素<100(2.6)或更低或在基線水平上降低30~40%高血壓+1~2個危險因素<130(3.4)或更低或在基線水平上降低20~30%

不同高血壓患者的膽固醇管理目標值《中華內(nèi)科雜志》2010;48(2):186-190膽固醇管理是基本要求，抗動脈粥樣硬化是目標?！稓W洲高血壓指南》血脂管理

心血管高危患者，不論血脂高低，啟動他汀治療

高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進行他汀治療?！稓W洲高血壓指南》新指南關(guān)注小劑量多效固定復(fù)方制劑polypill指出polypill在“危險因素綜合控制”中的作用中國高血壓防治指南（2010版）新指南推薦用藥原則

平穩(wěn)長效提高依從性中國高血壓防治指南（2010版）美國醫(yī)保數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)：

氨氯地平/阿托伐他汀單片藥，顯著提高依從性PatelBV,etal.VascularHealthandRiskManagement2008;4(3):673-681CARPE研究：在美國大型保險數(shù)據(jù)庫中入選新開始服用鈣離子拮抗劑(CCB)和他汀的患者(N=4,730)，隨訪6個月。多達一?氨氯地平+阿托伐他汀氨氯地平+其它他汀其它CCB+阿托伐他汀其它CCB+其它他汀(N=795)(N=735)(N=1,163)(N=652)(N=1,358)67.7%*49.9%40.4%46.9%37.4%依從患者的比例(%)020406080*與其他組相比P<0.0001中國人群平均血脂水平較低亞裔人群研究證實10mg阿托伐他汀療效充分指南對他汀劑量選擇的權(quán)威推薦大劑量他汀將大大升高副作用風險中國絕大多數(shù)中高危人群，適合應(yīng)用10mg/d阿托伐他汀CHILLAS研究：

中國ACS患者不同劑量的他汀治療ZhaoSP,etal.Atherosclerosis.

2014;233(2):707-12低劑量他汀組LDL降低幅度稍遜

但終點事件發(fā)生率與高劑量組相當ZhaoSP,etal.Atherosclerosis.

2014;233(2):707-125.5%3.9%CHILLAS結(jié)果亞洲人群低劑量他汀治療1年，

獲益與西方人群劑量治療獲益相當MEGA研究分析：低劑量他汀治療1年，LDL-C降低1mmol/L則主要冠脈事件風險降低25%最新CTT薈萃分析：高劑量他汀強化治療1年，LDL-C降低1mmol/L則主要冠脈事件風險降低21%Lancet.2010Nov13;376(9753):1670-1681他汀劑量增加，并未顯著提高患者LDL-C達標率DYSIS-China研究顯示：不同他汀劑量LDL-C達標*情況相近（n=25421）LDL-C達標率效價3相當于辛伐他汀20mg/天，效價4相當于辛伐他汀40mg/天（或阿托伐他汀20mg/天），效價5相當于辛伐他汀80mg/天（或阿托伐他汀40mg/天）*根據(jù)中國2007版血脂指南，對于不同危險分層的患者有著不同的達標值：極高危：LDL-C<80mg/dlTC<120mg/dl；高危：LDL-C<100mg/dlTC<160mg/dl；中危：LDL-C<130mg/dlTC<200mg/dl；低危：LDL-C<160mg/dlTC<240mg/dl；2014Aug;235(2):463-9.doi:10.1016/j.atherosclerosis.2014.05.916.Epub2014Jun5.有過出血性卒中史的人群和亞裔人群使用高劑量他汀需要謹慎！2013IASpositionpaper：globalrecommendationforthemanagementofdyslipidemiaRecommendationsNHLBIGradeNHLBIEvidenceStatementsACC/AHACORACC/AHALOESafety

1.Tomaximizethesafetyofstatins,selectionoftheappropriatestatinanddoseinmenandnonpregnant/nonnursingwomenshouldbebasedonpatientcharacteristics，levelofASCVDrisk，andpotentialforadverseeffectsA（Strong）55

ⅠB2013年IAS血脂異常管理全球推薦：強調(diào)亞裔人群增加他汀劑量須謹慎2014CCEP血脂異常防治專家建