心悸陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

心悸（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）中醫(yī)臨床途徑途徑闡明：本途徑適合于西醫(yī)診療為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。一、心悸（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）中醫(yī)臨床途徑原則住院程（一）合用對(duì)象中醫(yī)診療：第一診療為心悸（TCD編碼：BNX010）。西醫(yī)診療：第一診療為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（ICD-10編碼：I47.1）。（二）診療根據(jù)1．疾病診療根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC室上性心律失常指南》(JACC,42卷,1493-1531頁)和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)外治療指南。2．證候診療參考“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科協(xié)作組心悸（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）診療方案”。心悸（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）臨床常見證候：⑴心虛膽怯：心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重。兼次癥：胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢(mèng)而易驚醒。舌質(zhì)淡紅苔薄白脈動(dòng)數(shù)，或細(xì)弦。⑵心脾兩虛：心悸氣短，失眠多夢(mèng)，思慮勞心則甚。兼次癥：神疲乏力，眩暈健忘，面色無華，口唇色淡，納少腹脹，大便溏薄。舌質(zhì)淡苔薄白脈細(xì)弱⑶肝腎陰虧：心悸失眠，眩暈耳鳴。兼次癥：形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，視物昏花，兩目干澀，咽干口燥，筋脈拘急，肢體麻木，急躁易怒。舌質(zhì)紅少津苔少或無，脈象細(xì)數(shù)。⑷心陽不振：心悸不安，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷。兼次癥：胸悶氣短，面色晄白，自汗，畏寒喜溫，或伴心痛，舌質(zhì)淡，苔白脈象虛弱或沉細(xì)無力⑸水飲凌心：心悸眩暈，肢面浮腫，下肢為甚，甚者咳喘，不能平臥。兼次癥：胸脘痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷，小便不利。舌質(zhì)淡胖，苔白滑脈象弦滑或沉細(xì)而滑。⑹血瘀氣滯：心悸，心胸憋悶，心痛時(shí)作。兼次癥：兩脅脹痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫。舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)，瘀斑。脈象澀，或結(jié)，或代。⑺痰濁阻滯：心悸氣短，胸悶脹滿。兼次癥：食少腹脹，惡心嘔吐，或伴煩躁失眠，口干口苦，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌苔白膩或黃膩脈象弦滑。⑻邪毒犯心：心悸，胸悶，氣短，左胸隱痛。兼次癥：發(fā)熱，惡寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃。脈象細(xì)數(shù)，或結(jié)代。（三）治療方案的選擇參考“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組心悸（心律失常-室性早搏）診療方案”及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T19-，ZYYXH/T65-）。1．診療明確，第一診療為心悸（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）原則住院日為≤10天。（五）進(jìn)入途徑原則1．第一診療必須符合心悸（TCD編碼：BNX010）和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（ICD-10編碼：I47.1））的患者。2．心電圖檢查。（1）快而規(guī)則的QRS波群。（2）心律規(guī)則，頻率在160–250次/分之間。（3）可見直立或倒置的異位P波，或難以識(shí)別。（4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室?nèi)差別傳導(dǎo)或束支阻滯時(shí)，則QRS波寬敞畸形。3.患者同時(shí)含有其它疾病，但在住院期間不需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入本途徑。4．心臟超聲提示心臟收縮功效不全（EF值<45%）的患者，不進(jìn)入本途徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血脂、血糖（3）心電圖（4）胸部X線片（5）心臟超聲（6）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如心臟電生理檢查、或心臟核磁、冠狀動(dòng)脈CTA、凝血功效等。（八）治療辦法1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥⑴心虛膽怯治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神方藥：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。加減：①時(shí)寐時(shí)醒者，加川連、肉桂、②夢(mèng)中驚醒者，加生龍骨、生牡蠣。③動(dòng)則心慌氣短者，加太子參、麥冬、五味子。④恐懼不能獨(dú)臥者，加炒棗仁、熟地、柏子仁、枸杞子、五味子。⑤苔厚膩，脈滑者，加竹茹、枳殼、半夏、膽星。⑵心脾兩虛治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯。加減：①心煩，口干者，加玉竹、麥冬。②腹脹，納呆者，加生麥芽、生谷芽。③心動(dòng)悸，脈結(jié)代者，用炙甘草湯。⑶肝腎陰虧治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神方藥：一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉。加減：①口渴心煩，重用麥冬、沙參加石斛、玉竹。②陰虛火旺，熱象偏重者加黃連、山梔、淡竹葉等以清心火、寧心神。③潮熱盜汗加麻黃根、地骨皮、浮小麥、白薇。④便秘加瓜蔞仁。⑤善驚易怒可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等以加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之功。⑥陰虛夾痰熱者，加用黃連溫膽湯。⑦陰虛夾瘀熱者，加丹參、丹皮、生地、赤芍等。⑧陰虛而火不旺者，亦可用天王補(bǔ)心丹。⑨口苦咽燥，熱象較著，宜用朱砂安神丸。⑷心陽不振治法：溫補(bǔ)心陽。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減：①心陽欲脫者，加服黑錫丹。②夾有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁。⑸水飲凌心治法：振奮心陽，化氣利水。方藥：苓桂術(shù)甘湯

加減：浮腫甚者加真武湯。⑹血瘀氣滯治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁紅花煎。加減：①氣滯血瘀者，加柴胡、枳殼、木香；②陰虛者加麥冬、玉竹、枸杞子、女貞子。⑺痰濁阻滯治法：理氣化痰，寧心安神。方藥：導(dǎo)痰湯。加減：①納呆腹脹，兼脾虛者，加黨參、白術(shù)、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金。②心悸伴煩躁口苦，苔黃，脈滑數(shù)，可加茵陳、苦參、黃連、竹茹。或用黃連溫膽湯。⑻邪毒犯心治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：銀翹散或生脈散加減。加減：①熱毒甚者，加大青葉、板藍(lán)根。②癥見納呆，苔黃膩者，加茵陳、苦參、藿香、佩蘭。③口干渴，加生地、玄參。2、辨證選擇院內(nèi)制劑：辨證運(yùn)用參芪養(yǎng)血顆粒、參芪養(yǎng)血膏、參芪健脾丸等治療。3．辨證選擇靜脈滴注中藥注射液，丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液等。4、敷貼療法①實(shí)證：選用麝香、冰片、苦參、甘松、蘇合香、血蝎、川穹、郁金、紅花、乳香、沒藥、、玄胡等幸香走穿、活血化瘀、理氣通絡(luò)之品，共研細(xì)末，醋調(diào)藥貼敷于膻中，內(nèi)關(guān)、闕陰俞、心俞、神行、巨闕、等腧穴，8-12小時(shí)取下即可。②虛證：選用附片、肉桂、人參、黃芩、細(xì)辛、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、麥冬、枸杞、白術(shù)、甘松、苦參等益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之品，共研細(xì)末醋調(diào)敷于膻中、心俞、闕陰俞、內(nèi)關(guān)、俞門、神門、巨闕、腎俞等腧穴，8-12小時(shí)取下。5、西醫(yī)治療（1）普羅帕酮：為PSVT慣用的復(fù)律藥。1mg–2mg/kg緩慢靜脈推注,無效者可于20min后重復(fù)1–2次。累計(jì)劑量不超出5mg/kg。對(duì)有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功效不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用,嚴(yán)重者禁用,對(duì)新生兒及小嬰兒慎用。（2）洋地黃類：首劑量用飽和量的1/2(飽和量為0.03mg–0.04mg/kg),余量分2次,1次/4–6h。重要用于新生兒、小嬰兒和有心功效不全者。（3）三磷酸腺苷(ATP)：慣用劑量0.2mg–0.4mg/kg，不稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功效不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。需心電監(jiān)護(hù)并備有阿托品。（4）胺碘酮：為長(zhǎng)效抗心律失常藥品,在靜脈注射治療PSVT時(shí),負(fù)荷量5mg/(kg·次),30–60min緩注;然后胺碘酮靜脈維持5–15μg/(kg·min)。（5）維拉帕米：為鈣通道阻滯劑,對(duì)房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.1mg–0.2mg/(kg·次),<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負(fù)性心肌作用,年長(zhǎng)兒可選用，<1歲嬰兒禁用。慢性或頻繁重復(fù)發(fā)作的室上速在小朋友少見,常引發(fā)心功效不全和心臟擴(kuò)大,聯(lián)合用藥治療這類心律失常療效較好。6、針灸治療（1）體針療法治法：調(diào)理心氣，安神定悸。以手厥陰、手少陰經(jīng)穴為主。主穴：內(nèi)關(guān)、郄門、神門、厥陰俞、巨闕。操作：毫針平補(bǔ)平瀉法。（2）耳穴療法。心，神門，內(nèi)分泌等。7、護(hù)理調(diào)攝7.1情志護(hù)理⑴對(duì)心悸發(fā)作時(shí)心慌恐懼的患者專人守護(hù)，穩(wěn)定情緒，臥床休息，持續(xù)吸氧。⑵指導(dǎo)患者保持樂觀，情緒穩(wěn)定，避免七情過激和外界不良刺激。消除患者的緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以利于疾病的好轉(zhuǎn)或康復(fù)。⑶告知患者誘發(fā)因素，使患者對(duì)疾病有對(duì)的的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)主動(dòng)加強(qiáng)自我保健。7.2飲食有節(jié)：進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化吸取的食物，忌過飽、過饑、戒煙酒、濃茶，宜低鹽低脂飲食。心氣陽虛者忌過食生冷；心氣陰虛者忌辛辣炙煿；痰濁、瘀血者忌過食肥甘；水飲凌心者宜少食鹽。7.3病情觀察：心電監(jiān)護(hù)，觀察脈搏、心率、心律、血壓及脈氧的變化，如發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合治療。7.4用藥護(hù)理⑴嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸注速度，可選用輸液泵控制速度。⑵嚴(yán)密觀察藥品反映，特別抗心律失常藥品的反映，如出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、頭痛、乏力、黃綠視心律失常等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以解決。7.5健康指導(dǎo)：心悸病勢(shì)纏綿，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)久治療。獲效后亦應(yīng)注意鞏固治療，可服人參等補(bǔ)氣藥，改善心虛癥狀，增強(qiáng)抗病能力。主動(dòng)治療原發(fā)病，如胸痹、痰飲、肺脹、喘病、痹病等，對(duì)防止心悸發(fā)作含有重要意義。7.6遵醫(yī)囑完畢中醫(yī)外治療法。（九）出院原則1．病情穩(wěn)定，心悸、胸悶、氣短等重要癥狀明顯改善或消失。2．心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖有改善。（十）有無變異及因素分析1．病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2．合并有其它系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊解決，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3．治療過程中發(fā)生了病情變化，退出本途徑。4．因患者及其家眷意愿而影響本途徑的執(zhí)行時(shí)，退出本途徑。二、心悸（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）中醫(yī)臨床途徑原則住院流程合用對(duì)象：第一診療為心悸（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）（TCD編碼：BNX010、ICD-10編碼：I47.1））患者姓名： 性別： 年紀(jì)：歲門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日原則住院日≤10天實(shí)際住院日： 天時(shí)間時(shí)間 月 日（第1天） 月 日（第2-3）重要診療工作□采集中醫(yī)四診信息，進(jìn)行中醫(yī)證候診療□詢問病史與體格檢查□完畢初次病程統(tǒng)計(jì)和病歷書寫□初步擬定診療方案□親密觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)□與患者及家眷溝通，交代病情及注意事項(xiàng)□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□完善內(nèi)科基礎(chǔ)治療□完畢病歷書寫和病程統(tǒng)計(jì)□上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)定治療效果調(diào)整或補(bǔ)充診療方案□完畢入院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□心電監(jiān)測(cè)□低鹽低脂飲食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑、中成藥□西藥治療如普羅帕酮75mg加入NS20ml靜注、胺碘酮0.3加入NS100ml快速靜滴、西地蘭1ml加NS20ml緩慢靜注。□靜脈滴注中藥注射液，根據(jù)辨證使用脈絡(luò)寧，丹參注射液靜滴□針灸治療□耳穴埋豆臨時(shí)醫(yī)囑□完善入院檢查□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)□肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血脂、血糖□心電圖□胸部X片□心臟超聲□24小時(shí)態(tài)心電圖長(zhǎng)久醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□心電監(jiān)測(cè)□低鹽低脂飲食□中醫(yī)辨證（1次/日）□口服中藥湯劑□靜脈滴注中成藥注射液，根據(jù)辨證使用脈絡(luò)寧，丹參注射液靜滴□針灸治療□耳穴埋豆臨時(shí)醫(yī)囑□繼續(xù)完善入院檢查□對(duì)癥解決重要護(hù)理工作□護(hù)理常規(guī)□完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)□觀察并統(tǒng)計(jì)病情變化及救治過程□配合監(jiān)護(hù)和治療□靜脈抽血□配合醫(yī)生治療□制訂規(guī)范的護(hù)理方法□生活與心理護(hù)理□病情變異統(tǒng)計(jì)□無 □，因素：1.2.□無 □，因素：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 年 月 日（第4-7天） 年 月 日（第8-10天）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)定□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□治療效果、預(yù)后評(píng)定□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)定，明確與否出院□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷，調(diào)節(jié)方藥□加強(qiáng)中醫(yī)特色療法的評(píng)價(jià)與實(shí)施□明確病人心血管病的危險(xiǎn)因素□擬定個(gè)體化二級(jí)防止方案□康復(fù)療效、預(yù)后和出院評(píng)定□強(qiáng)調(diào)健康宣傳教育重點(diǎn)醫(yī)囑□長(zhǎng)久醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□心電監(jiān)測(cè)□中醫(yī)辨證（2