慢性腎功能衰竭的護理

慢性腎功能衰竭的護理演講人：XXX病例介紹護理問題/措施疾病介紹病史介紹

現(xiàn)病史：患者于20XX年X月X日以“惡心、乏力、納差，尿少，24小時尿量<400ml”為主訴入院?；颊哂?0XX年X月X日行腹膜透析置管術(shù)，20XX年X月X日起行規(guī)律腹膜透析。透析期間反復(fù)發(fā)生腹透液渾濁，查腹水常規(guī)白細(xì)胞高，診斷為腹膜感染并給予腹腔內(nèi)注射抗生素抗感染治療。10天前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短不適，伴雙下肢水腫，否認(rèn)腹痛、腹瀉、反酸、噯氣等不適，無頭暈、頭痛等不適，無尿頻、尿急、尿痛、腰痛等不適，在家自行更改腹膜透析方案，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，故今日進(jìn)一步診治就診于我院門診，門診以“2型糖尿病并糖尿病腎病、冠心病，尿毒癥，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，飲食入眠差，大便正常，小便量少，近期體重增加3公斤。查體：體溫：36.4℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：146/70mmHg.體重：69kg,貧血貌，神志清,精神尚可，眼瞼、口唇、甲床色澤輕度蒼白，皮膚黏膜未見明顯異常，眼瞼水腫，腹部平坦，對稱，腹部可見長約7cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，切口愈合良好，腹透管在位，出口處無分泌物，雙下肢中度凹陷性水腫。入院后的確診診斷:1.慢性腎臟疾病V期(CKDV期)

2.腎性貧血

查體既往史既往有21年的“糖尿病病史，平日使用（諾和靈30R早14iu、晚10iu皮下注射）降血糖對癥，平日血糖控制尚可；發(fā)現(xiàn)血壓高5個月，最高血壓200/120mmHg，現(xiàn)口服（美托洛爾片25mg/Qdpo）降壓對癥，平日血壓控制尚可，有3個月的“糖尿病足病”病史；有4個月的“冠心病”病史，平日口服（單硝酸異山梨酯緩釋片40mg/Qdpo）擴血管對癥；于20XX-11月在我院我科考慮診斷“陳舊性肺結(jié)核”，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病史，于20XX年行“白內(nèi)障”手術(shù)（具體不詳），20XX-11-9至19日Q3D血液透析治療20XX-11-19日行腹膜透析置管術(shù)。2014-12-06起至今行腹膜透析治療。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳,20XX年1月在本院請自治區(qū)第二人民醫(yī)院腎臟病學(xué)專家行動靜脈吻合瘺術(shù)。20XX年6月5日查血肌酐：329.60μmol/L血清葡萄糖：23.24mmol/L尿素氮：8.73mmol/L血鉀2.10mmol/LD-二聚體1.170氧分壓：69mmHg二氧化碳分壓：46.20mmHg血清白蛋白：15g/L紅細(xì)胞計數(shù)2.92*10^12/L血紅蛋白：80g/L腹水常規(guī)：顏色半透明、白細(xì)胞計數(shù)：250*10^6/L20XX年6月19日腹水常規(guī)：顏色半透明輔助檢查結(jié)果診療經(jīng)過

入院以后給予Ⅱ級護理，低鹽低脂低糖優(yōu)質(zhì)動物蛋白飲食，保護左上肢（左上肢有動靜脈瘺），給予重組人紅細(xì)胞生成素１萬單位皮下注射ＱＷ。入院以后給予做腹透液常規(guī)及培養(yǎng)，并抗感染治療，給予0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射，0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用。腹膜透析管出口處良好，每周1次出口處換藥。于6月9日腹水培養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥菌感染，表皮葡萄球菌感染，給予停止0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用，改為0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射。

因患者反復(fù)出現(xiàn)腹膜炎，暫時改為血液透析治療，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血壓86/45mmHg,訴頭暈，乏力，心慌胸悶氣短，惡心嘔吐，血鉀低。給予臥床休息，補液，補鉀，保護胃黏膜等治療。兩天后癥狀緩解。患者堅持做腹膜透析治療。于6月19日感染控制，再次培訓(xùn)居家腹膜透析物品準(zhǔn)備，腹膜透析換液操作，感染的預(yù)防，飲食的注意事項等，考核通過后再予以報出院。1、感染與機體免疫力低下、腹膜透析操作有關(guān)目標(biāo)：患者能夠規(guī)范操作、腹透液的顏色變清亮護理措施：①觀察感染癥狀，即體溫、血象、有無腹痛、置管處有無紅腫或分泌物，腹透液的顏色和量。

②避免誘因，加強患者對操作的培訓(xùn)，再次強調(diào)居家腹膜透析時紫外線消毒燈的重要性③增強免疫力④合理使用抗生素

護理診斷/目標(biāo)/措施2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂、貧血，腹膜透析等因素有關(guān)目標(biāo)：病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善護理措施：①飲食護理：補充足夠的能量，進(jìn)食低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補充維生素

②增進(jìn)食欲

③合理用藥，糾正貧血。給予重組人促紅素1萬單位皮下注射，QW，遵醫(yī)囑定期查血常規(guī)

④充分透析，將毒素排出體外，增進(jìn)食欲

護理診斷/目標(biāo)/措施3、體液過多與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間水腫消退護理措施：①病情觀察嚴(yán)密觀察出入量情況及水腫程度②飲食指導(dǎo)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。限制入量:1）每日水分的攝取為每日尿量+超濾量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤唇膏。常可自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。對維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5g/d。③定期透析④皮膚護理保持皮膚的完整性護理診斷/目標(biāo)/措施4、活動無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)目標(biāo)：患者活動耐力增強護理措施：①指導(dǎo)患者注意休息，讓家屬陪護

②協(xié)助患者生活護理

③必要時吸氧

④給予患者安全的指導(dǎo)，患者上下床或活動時要有人陪護

⑤根據(jù)醫(yī)囑糾正貧血，糾正酸堿平衡。護理診斷/目標(biāo)/措施5、自我形象紊亂：與疾病本身（與貧血，腹膜透析管，左上肢的動靜脈瘺，皮膚瘙癢、發(fā)黑，水腫，口腔異味兒）有關(guān)護理措施：幫助患者正確認(rèn)識疾??；指導(dǎo)患者保護身上的導(dǎo)管和瘺管，保持口腔清潔，減少異味兒；提供社會支持６、潛在并發(fā)癥1.有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：護士密切觀察皮膚情況，如有皮膚問題積極解決護理措施：①做好基礎(chǔ)護理，注意床單位整潔，修剪指甲，注意個人衛(wèi)生保持皮膚清潔。皮膚瘙癢時囑患者不抓，用溫毛巾擦拭

②定期做透析，排除毒素，糾正水電解質(zhì)紊亂，減輕水腫

護理診斷/目標(biāo)/措施７、潛在并發(fā)癥2：心力衰竭與體液過多，心臟負(fù)荷過重有關(guān)目標(biāo)：在住院期間不發(fā)生心力衰竭護理措施：嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，定期透析８、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)目標(biāo)：在住院期間焦慮減輕或消失護理措施：做好心理護理、健康宣教，使患者充分的認(rèn)識疾病和透析的利與弊護理診斷/目標(biāo)/措施腹膜透析前準(zhǔn)備1.知識：宣教終末期腎病一體化替代療法有關(guān)知識；培訓(xùn)腹膜透析的基本知識，分發(fā)《腹透居家指導(dǎo)手冊》和《腹透居家日記》。2.備皮：術(shù)前一日備皮，清潔腹壁皮膚，減少感染可能。3.腸道及膀胱準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)天早晨排空大便，無便者可采用開塞露通便甚至灌腸，去手術(shù)室前排空膀胱。4.皮試：術(shù)前一日做好抗生素皮試（指需做過敏試驗的抗生素）。術(shù)后返病房管理1.妥善安排病人，測血壓一次。2.檢查鈦接頭與短管連接緊密性，短管固定良好，避免折疊、扭曲等。3.檢查敷料是否干燥，有無滲血、滲濕。術(shù)后返病房管理5.術(shù)后三天以臥床為主，除解大、小便和進(jìn)食時取坐立位，夜間200ml留腹/干腹。三天后視體力鼓勵下床做適度活動，以免漂管。6.術(shù)后一周出口處換藥，此后隔日/每天換藥。7.術(shù)后12-14天創(chuàng)口拆線。8.飲食：一周內(nèi)低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg.d），一周后低鹽優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食(1g/kg.d)。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染

隧道感染

具備下列3項中的2項：透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱；腹透液中白細(xì)胞增高>100×106/L，中性粒細(xì)胞>50%；透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。腹膜炎定義：感染途徑及原因1.腹膜透析技術(shù)因素?fù)Q液操作時污染—觸摸接頭—透析液及加藥口污染—接頭脫落—未戴口罩腹透管植入術(shù)中污染

2.導(dǎo)管相關(guān)因素—導(dǎo)管出口處/隧道感染—導(dǎo)管破裂—導(dǎo)管生物膜形成3.腹腔因素腸道感染腹腔臟器感染腹腔局部抵抗力下降婦科疾患4.全身因素免疫能力低下營養(yǎng)不良菌血癥腹膜炎小結(jié)絕大部分腹膜炎是可預(yù)防的加強病人的無菌觀念和規(guī)范操作是降低腹膜炎的關(guān)鍵。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染

隧道感染出口處感染重要性出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管特別是同時伴有隧道炎的時候后果尤為嚴(yán)重出口處感染(ESI)定義急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長出口處感染預(yù)防改善營養(yǎng)對糖尿病患者控制好血糖堅持出口處換藥6個月妥善固定導(dǎo)管避免滌綸套脫出及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染

隧道感染總結(jié)腹透是一個長期的過程，管路相關(guān)并發(fā)癥來自眾多方面，任何年齡、性別、文化層次、經(jīng)濟狀況，都有可能發(fā)生，只有持之以恒地管理，才是唯一的辦法。各種病因引起腎臟的損害并進(jìn)行性惡化，到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時，就應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液凈化包括：血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附等是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。血液透析的概念血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進(jìn)行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結(jié)合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時機時同樣需綜合各項指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后8~12h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。四、其它疾病：嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂。理想的血管通路應(yīng)具有以下條件：易于反復(fù)、迅速建立血液循環(huán)。血流量要達(dá)到150~300ml/min以保證有效透析。與治療設(shè)備的連接和分離操作簡便。對患者心臟負(fù)擔(dān)輕。不影響和限制患者日常生活。安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)癥。

AVF術(shù)后護理1.術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。2.術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況：※觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀?！^察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛?！^察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時通知醫(yī)生處理?！^察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫、聽血管雜音，如無震顫和血管雜音，查看是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈受壓，及時通知醫(yī)生處理。3.更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)。4.禁止在造瘺側(cè)手臂測血壓、靜脈注射、輸液、抽血。5.及時做好患者的宣教工作：※保持內(nèi)瘺側(cè)手臂和敷料的清潔、干燥，以防感染?！乐乖殳泜?cè)手臂受壓：衣袖要寬松，睡眠時避免側(cè)臥壓迫造瘺側(cè)手臂，造瘺側(cè)手臂不能持重物、不佩戴過緊飾物。※教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸有無震顫3次以上。

AVF術(shù)后護理術(shù)后2周可指導(dǎo)患者進(jìn)行