院內(nèi)感染控制管理制度

Word第第頁院內(nèi)感染控制管理制度一、目的

加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和掌握醫(yī)院感染，保障醫(yī)療平安，提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、適用范圍

各臨床、醫(yī)技科室。

三、職責(zé)

1、醫(yī)院感染掌握科(專職人員，下同)的主要職責(zé):

(1)依據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染掌握規(guī)劃、工作打算，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，詳細組織實施、監(jiān)督和評價。

(2)負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、掌握醫(yī)院感染學(xué)問與技能的培訓(xùn)、考核。

(3)負責(zé)進行醫(yī)院感染發(fā)病狀況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測、準時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)覺問題，制定掌握措施，并督導(dǎo)實施。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、爆發(fā)進行調(diào)查分析，提出掌握措施，并組織實施。

(5)參加藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，幫助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參加監(jiān)督實施。

(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

(7)準時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染掌握的動態(tài)，并向全院通報。

2、臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是:

(1)負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，依據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

(2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，實行有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率;發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，準時報告醫(yī)院感染管理科，并主動幫助調(diào)查。

(3)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用狀況。

(4)組織本科室預(yù)防、掌握醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)。

(5)催促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

(6)做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

3、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行以下職責(zé):

(1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

(2)把握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

(3)把握醫(yī)院感染診斷標準。

(4)發(fā)覺醫(yī)院感染病例，準時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，掌握擴散，主動治療患者，照實填表報告;發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，準時報告感染管理科，并幫助調(diào)查。發(fā)覺法定傳染病，按的有關(guān)規(guī)定進行管理。

3、消毒滅菌與隔離

(1)醫(yī)務(wù)人員必需遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用器必需消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗潔凈，再消毒或滅菌;特殊是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗潔凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

(2)依據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選

用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

(3)化學(xué)滅菌或消毒，可依據(jù)不憐憫況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時留意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必需對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(4)甲醛氣體滅菌參照。

(7)地面的清潔與消毒應(yīng)到達以下要求:

①地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。

②拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

4、消毒藥械的管理

(1)醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

(2)感染掌握科根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，詳細負責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，對存在的問題準時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

(3)藥劑科應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定看法進行選購，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。

(4)使用科室應(yīng)精確把握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、留意事項;把握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)覺問題，準時報告醫(yī)院感染掌握科予以解決。

5、抗感染藥物應(yīng)用的管理

(1)抗感染藥物的管理應(yīng)到達以下要求:

①醫(yī)院有健全的抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

②醫(yī)院對抗感染藥物應(yīng)用率進行統(tǒng)計，力爭掌握在50%以下。

③檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，并向臨床醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物供應(yīng)根據(jù)。

④臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，依據(jù)細菌培育和藥敏試驗結(jié)果，嚴格把握適應(yīng)癥，合理選用藥物;護士應(yīng)依據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求精確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀看患者用藥后的反應(yīng)，協(xié)作醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。

⑤醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[mrsa]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[vrsa]及耐萬古霉素腸球菌[vre]等)的監(jiān)測，以掌握抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

(2)抗感染藥物合理應(yīng)用的原則:

①嚴格把握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，親密觀看藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

②嚴格把握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

③制訂個體化的給藥方案，留意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

④親密觀看患者有無菌群失調(diào)，準時調(diào)整抗感染藥物的`應(yīng)用。

⑤注意藥物經(jīng)濟學(xué)，降低患者抗感染藥物費用支出。

(3)抗感染藥物合理應(yīng)用的建議:

①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

②以發(fā)熱緣由不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴峻或細菌感染不能排解者，可酌情選用抗感染藥物。

③正確把握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

④應(yīng)用抗感染藥物前準時正確留取臨床標本。

⑤嚴格掌握抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

⑥強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依靠抗感染藥物。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。(參見(gb