腦梗死教學(xué)查房

腦梗死教學(xué)查房病史簡介:

嚴(yán)慶余，男，49歲，

?主訴:因“右側(cè)肢體無力伴不能言語1小時”入院。

?現(xiàn)病史:

患者于1小時前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴不能言語，表現(xiàn)為右上肢不能上抬，右下肢不能行走，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無耳鳴及聽力減退，無飲水嗆咳及吞咽困難，病情未改善，急來我院就診，急診科指測血糖：5.3mmol/l，給與高滲糖10ml靜推，10%葡萄糖500ml靜滴。2019-11-22頭顱CT示：兩基底節(jié)區(qū)、放射冠腔隙性腦梗塞，右側(cè)小腦小灶低密度影，腦干局部密度欠均勻，以“腦梗死”收入我科既往史：

高血壓病史多年，具體服用藥物不詳，血壓控制一般，否認(rèn)糖尿病冠心病病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，大量飲酒，每日1斤吸煙20支/天體格檢查

?T：

36.7℃，P：74

次/分，R：20次/分，BP156/126mmHg。

查體：嗜睡，混合性失語，查體不配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm光反射正常，口角左歪右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不能配合，眼震（-），右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力粗測正常，右側(cè)肢體張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常，腱反射左右對稱（+），右側(cè)病理征（+），左側(cè)病理征（-），感覺檢查欠合作，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛實(shí)驗(yàn)、快復(fù)運(yùn)動昂伯氏征等不配合，頸軟,雙肺呼吸音清,未及干濕啰音,心律齊。無雜音,腹平軟,無壓痛,未見腸型及蠕動波。NIHSS評分（意識5，右上肢4，右下肢4，面癱1，語言3）17分。輔助檢查

?2019-11-22頭顱CT(讀片)示:兩基底節(jié)區(qū)、放射冠腔隙性腦梗塞，右側(cè)小腦小灶低密度影，腦干局部密度欠均勻。

?2019-11-22心電圖示：1,竇性心律2.電軸左偏3,下壁異常Q波4,T波異常?2019-11-2223:46:07,肝功能,谷丙轉(zhuǎn)氨酶67U/l,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶125U/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶91U/l，

?2019-11-2223:43:37,電解質(zhì)測定,心肌酶譜，腎功能:肌酐136.1umol/l,尿酸710umol/l,鈉133mmol/l,肌酸激酶596U/L,乳酸脫氫酶251U/L，肌酸激酶同工酶48.88U/L，

?2019-11-2223:38:25血凝全套凝血酶原時間14.9sec,凝血酶原時間活動度67%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT)1.26,凝血酶時間19.0sec

?2019-11-2223:37:01,血常規(guī)+網(wǎng)織紅:白細(xì)胞10.35*109/l。診斷：1.腦梗死2.高血壓

?定位診斷：患者右側(cè)中樞性面舌癱及肢體偏癱,定位于左側(cè)的皮質(zhì)腦干束及皮質(zhì)脊髓束,同時有意識障礙,嗜睡,整體定位于左側(cè)大腦半球。

?定性診斷：患看中年男性,以“右側(cè)肢體無力伴不能言語1小時”，急性發(fā)病,有神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn),體檢提示右側(cè)中樞性面舌癱及肢體偏癱,件有意識障礙,頭顱CT(讀片)示:兩基底節(jié)區(qū)、放射冠腔隙性腦梗塞，右側(cè)小腦小灶低密度影，腦干局部密度欠均勻。,故腦梗死診斷明確。

?病因診斷:病因按照目前TOAST分型:1.大動脈粥樣硬化型:患者入院后行全腦血管造影術(shù)顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，約70%，考慮為大動脈粥樣硬化型

2.心源性:心電圖提示：1,竇性心律2.電軸左偏3,下壁異常Q波4,T波異常，未見有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，如房顫、風(fēng)濕性心臟病等病史，故排除心源性腦栓塞3.小動脈閉塞型，4.其他病因，5.病因不明，鑒別診斷：

?1.腦出血多急性動態(tài)起病,有頭痛、嘔吐、意識障礙等高顱壓癥狀,頭顱CT出血為高密度影,該患者不符,可排除。

?2.腫瘤卒中患者平時無進(jìn)行性加重的頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀,頭顱CT未見

?占位性病變,故可排除。

?3.短暫性腦缺血發(fā)作TIA多見于老年人,常有動脈硬化、冠心病、高血壓、糖尿病等病史,臨床癥狀多為缺失癥狀,(感覺喪失或減退、肢體偏癱)、肢體抽動不規(guī)則,癥狀可自行解,該患者不符,可排除。

?4.腦栓塞:起病急驟,常有心臟病史,有栓子的來源如風(fēng)心病,冠心病,心肌梗塞,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,特別是合并心房纖顫,患者起病情況及心臟聽診正常、病史不符,可以排除。

?5.顱內(nèi)動脈夾層可致缺血性病灶,需入院進(jìn)一步病因?qū)W檢查排除。

?6.低血糖癥。也可以出現(xiàn)運(yùn)動障礙,意識障礙等腦血管病的表現(xiàn),常見于糖尿病的患者,血糖控制不佳、多發(fā)生在凌晨、空腹時,補(bǔ)糖后立即緩解。該患者測血糖不低。因此可以排除。治療經(jīng)過：

?1.給子吸氧、心電監(jiān)護(hù)、烏拉地爾降壓。

?2.阿替普酶靜脈溶栓、胞磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)、七葉皂苷鈉脫水降顱壓；

3.患者入院NIHSS評分:17分>6分，ASPECT評分6分，符合全腦血管造影術(shù)及取栓術(shù)指征，征得患者家屬同意后，給予全腦血管造影術(shù)+取栓術(shù)。

4.二十四小時復(fù)查頭顱CT后，未見出血，給予阿司匹林抗血小板，丁苯酞注射液改善腦側(cè)支循環(huán)；

5.復(fù)查肝功能，未見明顯異常，給予阿托伐他汀鈣片抗動脈粥樣硬化治療，康復(fù)理療促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

并發(fā)癥的預(yù)防:

1.深靜脈血栓形成:鼓勵患者盡早活動，抬高患肢，盡量避免患肢靜脈輸液，加強(qiáng)康復(fù)理療促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

2.肺部感染:患者長期臥床，意識障礙、吞咽困難等可能導(dǎo)致誤吸，進(jìn)而引起肺部感染，應(yīng)盡早處理吞咽困難及誤吸問題，必要時給予抗感染治療。

一、腦梗死概述

腦梗死，又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部腦組織的缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。腦梗死是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%~80%。

二、

腦梗死病因

大動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的病因。大動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制，主要包括血栓形成、動脈到動脈栓塞、載體動脈病變堵塞穿支動脈及低灌注。

血栓形成

動脈粥樣硬化病變可促進(jìn)血小板的黏附、聚集和釋放，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。隨著動脈粥樣硬化病變的發(fā)展和反復(fù)的血栓形成，最終導(dǎo)致管腔閉塞。

動脈到動脈栓塞

是指動脈粥樣硬化病變部位脫落的栓子，堵塞遠(yuǎn)端血管。脫落的栓子可以是動脈粥樣硬化斑塊碎片，也可以由動脈粥樣硬化部位形成的血栓，部分或完全脫落所形成。

載體動脈病變堵塞穿支動脈

動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成覆蓋穿支動脈的開口，導(dǎo)致穿支動脈閉塞。

低灌注

動脈粥樣硬化病變導(dǎo)致管腔狹窄后，當(dāng)出現(xiàn)低血壓或血壓波動時，引起病變血管的血流減少，病變血管遠(yuǎn)端位于動脈供血區(qū)之間的腦組織，發(fā)生低灌注，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。

同一患者可能同時存在不同的發(fā)病機(jī)制，如對于動脈粥樣硬化性頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的患者，其發(fā)生腦梗死機(jī)制可以是動脈到動脈栓塞合并低灌注。

除了大動脈粥樣硬化引起的腦梗死較常見以外，心源性腦栓塞、小動脈閉塞也會引起腦梗死。

高危因素

很多危險因素都會增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險，除去性別、年齡、家族史以及既往病史等不可控因素外，潛在可控的腦梗死高危因素包括：

高血壓、血脂異常、糖尿病、心臟疾病、高同型半胱氨酸血癥、肥胖或超重、吸煙、大量飲酒、缺乏運(yùn)動。

三、腦梗死臨床表現(xiàn)

1.突發(fā)臉部、一側(cè)上肢或下肢麻木、刺痛、無力或喪失運(yùn)動能力。2.突發(fā)視力改變。

3.突發(fā)口齒不清、言語困難。

4.突發(fā)對簡單陳述的困惑或理解困難。

5.突發(fā)頭暈、行走或平衡障礙。

四、治療

（一）一般處理

1.吸氧和通氣支持無低氧血癥的卒中患者無需常規(guī)吸氧。

2.心臟監(jiān)測和心臟病變處腦梗死后24h內(nèi)常規(guī)心電圖檢查，有條件時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變

3.體溫控制對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。體溫升高可以增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率

4.血壓控制急性腦梗死血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個體化、慎重、適度

5.血糖血糖超過10mmol/L時胰島素治療，加強(qiáng)監(jiān)測，避免低血糖，血糖值控制在7.7mmol/L至10mmol/L

6.營養(yǎng)支持應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估

（二）、特異性治療

?1.?靜脈溶栓—最主要的恢復(fù)血流措施

rtPA靜脈溶栓：rtPA0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h

（三）血管內(nèi)介入治療

動脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)

對rtPA標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療無效的大血管閉塞患者，給予補(bǔ)救機(jī)械取栓（再通血管），可提高療效

常用藥物：阿司匹林、氯吡格雷注意事項(xiàng)：①未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時之內(nèi)盡早服用阿司匹林（150~325mg/d）

②一般不在溶栓后24小時內(nèi)使用抗血小板或抗凝治療，以免增加腦出血風(fēng)險

③對阿司匹林過敏或不能使用時，可用氯吡格雷替代④不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合長期應(yīng)用治療急性缺血性卒中⑤對發(fā)病24h內(nèi)、NIHSS評分≤3的急性腦梗死患者，阿司匹林短期聯(lián)合氯吡格雷常用藥物：肝素、低分子肝素和華法林注意事項(xiàng)：①一般不推薦急性期應(yīng)用抗凝藥

②對于高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊撸梢允褂妙A(yù)防性抗凝治療

③心源性腦栓塞急性期一般不推薦抗凝治療④房顫或有再栓塞高度風(fēng)險的患者病情穩(wěn)定后，可抗凝治療進(jìn)行卒中二級預(yù)防

（五）抗凝治療（四）抗血小板治療

（六）腦保護(hù)治療大多數(shù)腦保護(hù)劑在動物實(shí)驗(yàn)中顯示有效，但目前還沒有一種腦保護(hù)劑被多中心、隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)研究證實(shí)有明確的療效擴(kuò)容治療糾正低灌注，適用于血流動力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死其他藥物治療降纖治療；中藥制劑；針灸等（七）原發(fā)病治療心源性腦栓塞糾正心律失常對感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，禁用溶栓和抗凝治療對非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，抗凝治療高凝狀態(tài)心房黏液瘤可行手術(shù)切除反常栓塞在卵圓孔未閉和深靜脈血栓并存的情況下，可以考慮卵圓孔封堵術(shù)治療腦梗死的預(yù)防包括一級預(yù)防和二級預(yù)防。

一級預(yù)防

所謂一級預(yù)防，是指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地篩查及控制各種危險因素，從而達(dá)到使腦梗死不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。

腦梗死的一級預(yù)防主要包括：

防治高血壓、防治心臟病、防治糖尿病、防治血脂異常、戒煙、限酒、控制體重、防治動脈粥樣硬化、防治高同型半胱氨酸血癥、適度的體育鍛煉和合理的膳食。所謂二級預(yù)防，是指針對發(fā)生過卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）的患者，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，對所有可干預(yù)的危險因素進(jìn)行治療，從而達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)危險性的目的。

1.控制危險因素、控制高血壓。血壓一般應(yīng)控制在130/80mmHg、2.治療血脂異常。