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文檔簡介
第病歷管理制度15篇病歷管理制度1
第一章總則
第一條
為了加強病歷管理工作,制定本規(guī)定。
第二條
醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,書寫病歷并簽名。
第三條
住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫,科主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄,其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時反饋當(dāng)月檢查情況。各科科主任每月應(yīng)至少抽查10份本科室病歷,了解病歷書寫情況,加強病歷書寫管理。
第五條
醫(yī)務(wù)科組織專家對每份出院病歷進(jìn)行檢查,并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案,將病歷書寫檢查情況記錄在案,作為評選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。
第六條
病歷檢查的重點
(一)病歷書寫是否真實、清晰,表達(dá)是否準(zhǔn)確。
(二)各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成
1各項記錄完成時間
入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。
出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。
手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。
搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
2病程記錄時間
病危患者隨時記錄病情變化,每天至少一次,記錄時間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。
術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。
手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。
有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。
術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時間超過一個月,每月須做一次病情小結(jié)。
患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,須寫交、接班記錄。
3上級醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。
4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。
第七條
各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)科要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查,科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前,科主任負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評估,檢查表隨出院病歷一起完成,由病案室收回。醫(yī)務(wù)科組織專家對病歷進(jìn)行檢查評估。
第八條
醫(yī)務(wù)科每月在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結(jié)果的獎罰
第九條
每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金==元;每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金==元??浦魅胃鶕?jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。
第十條
年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
對當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條
對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對終未病歷質(zhì)量檢查評分,當(dāng)月進(jìn)行公示。
第十三條
有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進(jìn)科室的評選。
第四章附則
第十四條
乙級病歷定義
存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷
(一)首頁醫(yī)療信息未填寫。
(二)傳染病漏報。
(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。
(四)缺由科主任或主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案)。
(五)危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
(六)缺手術(shù)記錄。
(七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。
(八)缺出院記錄或死亡記錄。
(九)開展的'新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)。
(十)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書、病情知情同意書或缺患者(委托人)簽字。
(十一)缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
(十二)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。
(十三)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。
(十四)有明顯涂改。
(十五)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條
環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中,對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條
終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規(guī)定自20__年2月16日修訂通過并執(zhí)行。
第十九條
本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。病歷管理制度2
第一條為了加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī),制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。
門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案患者的.門(急)診病歷,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室;患者同時在多科室就診的,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi),其門(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。
第十條在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請:
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近親屬或其代理人;
(三)保險機(jī)構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時,應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求供給有關(guān)證明材料:
(一)申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;
(二)申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;
(三)申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
(五)申請人為保險機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后,由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū),將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點,并在申請人在場的情景下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。
封存的病歷能夠是復(fù)印件。病歷管理制度3
一、住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理,護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé),醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行
二、患者住院期間的病歷,在病房要加強保管,凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列,不得撕毀、拆散、涂改或丟失,用后必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區(qū),需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。患者出院或死亡后,病歷按出院要求順序排列整齊,送病案室保管。病歷管理制度4
(一)建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系,定期開展工作。
四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級質(zhì)控團(tuán)隊由科室主任、病案成員(主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生)和科室護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。
2.二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成。每月對門診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評估,將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理。
3.三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成,負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。
4.四級質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的高級職稱醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評估。
(二)貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求,注重對新上崗人員相關(guān)病案書寫知識和技能的培訓(xùn),新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生。
(3).加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄中的.首診記錄、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄,特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞?。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師,則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。
2.患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)檢查患者,詢問病史,書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上,住院病歷和首個療程記錄應(yīng)在2小時內(nèi)完成。如搶救未及時完成,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄。
3.新入院患者應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄,一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)的查房記錄并注明。
4.危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次。當(dāng)情況發(fā)生變化時,應(yīng)隨時記錄,記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者,應(yīng)至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者,應(yīng)至少每5天記錄一次病程。
5.各種檢驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù),并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),應(yīng)邀請醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會診,撰寫書面會診意見,并保存在醫(yī)院住院病歷中。
(四)出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周,并報病案室登記備案。
(5)加強病案的安全保管,防止損壞、丟失和被盜。復(fù)印病案時,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專人復(fù)印。
(六)建立評估和記錄的通報制度和獎懲機(jī)制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定,對部門和個人病案書寫質(zhì)量進(jìn)行處罰。病歷管理制度5
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的`及時性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達(dá)到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。病歷管理制度6
為加強病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī),結(jié)合我院實際情況制定我院的病歷管理制度:
一、病歷保存管理
1、患者住院期間,病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。
2、患者離院后,病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,并做好防盜、防火及防水工作,確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施,嚴(yán)防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自己保管,留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后,主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷,由科室質(zhì)控檢查后,科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管,如延長歸檔時間,將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時,應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性,病歷首頁填寫正確率在98%以上,不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按號排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單,病區(qū)應(yīng)及時交給病案室,由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請,經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),可以摘錄病史,其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的`病歷,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱;本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷,不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時提供所需病歷。如無特殊情況,查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時,必須辦妥病歷歸還手續(xù),有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
五、病歷復(fù)制管理
醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請,并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),受理申請時,應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料,并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人;
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書;
5、申請人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
7、醫(yī)院可以為申請人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
(1)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明;
(2)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
(3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。
(4)保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復(fù)制病歷時,可以對已完成病歷先行復(fù)印,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。
10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后,由指定醫(yī)教科通知病案室,并在申請人在場的情況下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后,加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者或者其代理人在場的情況下,對病歷共同進(jìn)行確認(rèn),簽封。
2、醫(yī)院申請封存病歷時,應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下,對病歷進(jìn)行確認(rèn),由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時,可以對已完成病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行封存。
5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
八、法律責(zé)任
出現(xiàn)下列情況者,當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任:
1、違反病案管理制度,泄露患者住院資料,造成侵犯患者隱私權(quán)者;
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者;
3、搶奪病歷者;
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
病案管理委員會
__年__月__日病歷管理制度7
(一)凡出院(死亡)72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時辦理。
(二)患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷;病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,要到病案室補貼。
(三)住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管;病人轉(zhuǎn)科時,病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送;病人轉(zhuǎn)院時,病歷不得借出。
(四)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,病人或家屬不得擅自查閱病歷,采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無效。
(五)因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的,必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的.借閱單,到病案室登記查閱,閱后立即歸還,不得隨意帶出病案室。如必須借出時,需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)歸還,過期歸還者按違規(guī)處罰。
(六)嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,其造成的不良后果自負(fù)。
(七)病歷封存的處理程序:
封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存(病案室留復(fù)印件)。病歷管理制度8
為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求,建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度,提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負(fù)責(zé)制,現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定:
(一)基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。
1、病歷質(zhì)量要求:各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷,年總病歷質(zhì)量甲級率>95%。
2、病歷管理職責(zé)范圍:
(1)住院醫(yī)師:負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量,以及對實習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。
(2)主治醫(yī)師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(包括病例討論、會診及抗生素合理使用等)。
(3)主任(副主任)醫(yī)師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。
(二)管理基本流程
1、自我登記:住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi),對自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷,根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。
2、自我評估:主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi),用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄。
3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實備案。
4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評估,并記錄在案。
5、各級醫(yī)師在晉升申報時,醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的.聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。
(三)處罰細(xì)則:
凡被查病歷屬乙級或丙級病歷,都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核,同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤:
1、新分配住院醫(yī)師:在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷,或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者,延緩1年轉(zhuǎn)正、定級;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
2、住院醫(yī)師(晉升主治醫(yī)師前)及主治醫(yī)師(晉升副高醫(yī)師前):其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者,延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
3、副主任醫(yī)師(晉升主任醫(yī)師前):一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5%或以上的,延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
4、主任醫(yī)師:出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者,扣發(fā)當(dāng)月獎金,每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
5、進(jìn)修醫(yī)師:在其書寫的病歷中,一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者,不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者,則取消其進(jìn)修資格,改為參觀學(xué)習(xí)。病歷管理制度9
一、患者住院期間,由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,建立住院病歷,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隱匿,銷毀,搶奪,竊取,丟失病歷??浦魅螒?yīng)重視病歷質(zhì)量管理,審查病歷文書,根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過一周,并及時報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,未歸檔病歷需要復(fù)印時,應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。
四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時,持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后,去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字,經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱,查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的`病歷資料,包括:住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資
料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章,否則無效。病歷管理制度10
一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證,具有重要的醫(yī)療、科研價值,也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20__]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,在具體工作中,要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守。
三、本院門、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管,就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見,必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。
四、嚴(yán)格住院病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料,嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的,必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管,所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時歸入住院病歷,按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)。患者出院后,由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后,由病案室安排專人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。
六、衛(wèi)生院只受理以下人員的`復(fù)制、復(fù)印病歷申請:一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分,但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制,衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定,復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時,應(yīng)當(dāng)有患者在場。
七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請,應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定,要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時,應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供,應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限
完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請人在場情況下,由衛(wèi)生院工作人員操作,經(jīng)申請人核對無誤后,加蓋衛(wèi)生院公章,并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料,包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復(fù)印的復(fù)印件,封存的病歷資料,由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封,封存時的簽字人應(yīng)當(dāng)在場。病歷管理制度11
(一)凡出院(死亡)72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
(二)只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān),持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。
(三)要求復(fù)印者需出具有效證件,到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。
(四)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時,應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場,復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。
(五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的`病歷,外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。
(六)病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱,且不得隨意帶出病案室。如必須借出時,需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)歸還,過期歸還者按違規(guī)處罰。
(七)為科研或教學(xué)大批量借閱病案時,須事先與病案室約定時間,由病案室按時提供,每次借閱不得超過三十份,并保留在病案室指定的柜內(nèi),一個月后歸檔。
(八)病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費,并出據(jù)發(fā)票。病歷管理制度12
一、基本要求
(一)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
(二)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷,應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
(三)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
(四)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確。
(五)手寫的病歷文書出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯字時,所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。
(六)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
(七)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
(八)對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的'人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門(急)診病歷書寫的基本要求
(一)要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。
(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。
(三)每次診察,均應(yīng)當(dāng)填寫日期,急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(四)門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
(五)急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
(六)請求他科會診,應(yīng)當(dāng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
(七)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
(八)門(急)診患者需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
(九)門(急)診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的基本要求
(一)住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等,由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
(二)書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時內(nèi)完成,急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。
(三)住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。
(四)若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師,亦可由實習(xí)醫(yī)師書寫,但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
(五)再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。
(六)患者入院后,必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。
(七)病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間;病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄,上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。
(八)科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論,應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請其他科室醫(yī)師會診者,由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
(九)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
(十)凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
(十一)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
(十二)各種檢查回報單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
(十三)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度),由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。
(十四)死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。病歷管理制度13
i.日常管理
(i)負(fù)責(zé)全院病案的集中管理。
(II)所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時內(nèi)(死亡病歷后一周內(nèi))從病歷室收回。
(3)負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理、核對、登記、標(biāo)引、編目、裝訂、保管,在病房交接病歷時,將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記,并在各交接登記處由雙方簽字。
(4)計算機(jī)團(tuán)隊和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序,認(rèn)真錄入和核對病歷,制作表格并打印賬目。
II.病歷的儲存和供應(yīng)
1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、科研和個人查閱病歷的`供應(yīng)和恢復(fù)。
2.負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。
3.配合統(tǒng)計人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
4.檢查病案書寫質(zhì)量,促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
5.做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作,做好病案資料的保密工作。病歷管理制度14
一、患者住院期間,由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,建立住院病歷,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隱匿,銷毀,搶奪,竊取,丟失病歷??浦魅螒?yīng)重視病歷質(zhì)量管理,審查病歷文書,根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷歸檔時間不超過一周,并及時報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,未歸檔病歷需要復(fù)印時,應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。
四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時,持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后,去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字,經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱,查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的.病歷資料,包括:住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資
料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章,否則無效。病歷管理制度15
一、監(jiān)控組織
(一)設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會,分管院長任主任,并下設(shè)辦公室。
主要職責(zé):
1.負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo);
2.對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;
3.對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理;
4.病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見;
(二)各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組,科主任任組長,護(hù)士長任副組長,高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士,全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量,科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責(zé):
1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)
2.對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控
3.對
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