降脂與心腦血管疾病

心血管病與降脂

治療新目標(biāo)第一章心血管病現(xiàn)狀第二章心血管病與動(dòng)脈粥樣硬化第三章血脂異常第四章omega脂肪酸缺乏第五章內(nèi)皮損傷與炎癥反應(yīng)第六章總結(jié)第七章項(xiàng)目采樣及送檢目錄CONTENTS第一章心血管病現(xiàn)狀第二章心血管病與動(dòng)脈粥樣硬化第三章血脂異常第四章omega脂肪酸缺乏第五章內(nèi)皮損傷與炎癥反應(yīng)第六章總結(jié)第七章項(xiàng)目采樣及送檢目錄CONTENTS心血管病現(xiàn)狀心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，心血管病的疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題?！吨袊难懿?bào)告2015》每5例死亡者中就有2例死于心血管病?！吨袊难軋?bào)告2015》心血管病現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織（WHO）提出25x25目標(biāo)，即到2025年，因心血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸疾病死亡降低25%。然而我國心血管疾病患者高達(dá)2.9億，形勢不容樂觀。第一章心血管病現(xiàn)狀第二章心血管病與動(dòng)脈粥樣硬化第三章血脂異常第四章omega脂肪酸缺乏第五章內(nèi)皮損傷與炎癥反應(yīng)第六章總結(jié)第七章項(xiàng)目采樣及送檢目錄CONTENTS心血管病與動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管疾病主要病因：動(dòng)脈粥樣硬化（AS）AS多由脂質(zhì)異常所致，尤其是：高膽固醇血癥低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白譜（ALP）甘油三酯偏高小而密LDL增多同時(shí)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低心腦血管疾病與動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能受損炎癥反應(yīng)增加平滑肌細(xì)胞增殖和遷移形成纖維帽LDL進(jìn)入內(nèi)皮下被氧化巨噬細(xì)胞吞噬ox－LDL形成泡沫細(xì)胞

斑塊破裂局部血小板聚集血栓形成損傷－反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為

LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素

內(nèi)皮損傷是關(guān)鍵因素

炎癥反應(yīng)貫穿始終(動(dòng)脈粥樣硬化是一種動(dòng)態(tài)的炎癥性疾病)血脂異常危險(xiǎn)因素1血脂定義血脂是血漿中的：膽固醇、甘油三酯（TG）其他類脂如磷脂等的總稱循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝血脂分類脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)血脂檢測1.總膽固醇（TC）

TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和2.甘油三酯（TG）

臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和，甘油三酯主要存在于乳糜微粒(CM)和極低密度脂蛋白(VLDL)中。3.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量，具有致AS作用4.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

HDL具有抗AS作用Lp(a)：脂蛋白(a)升高有會(huì)增加冠心病的危險(xiǎn)性。ApoA：載脂蛋白A可以代表高密度脂蛋白膽固醇的水平。ApoB：載脂蛋白B.與血清低密度脂蛋白水平呈明顯正相關(guān)ApoE：載脂蛋白E濃度與血漿甘油三酯含量相關(guān)，血脂異常定義

血脂異常通常指:血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高.俗稱高脂血癥.分型TCTGHDL-C高膽固醇血癥↑高甘油三酯血癥↑混合型高脂血癥↑↑低高密度脂蛋白血癥↓分型我國血脂譜特點(diǎn)我國血脂異?；颊咧饕愿逿G為主，有別于西方血脂異?；颊?。由美國脂質(zhì)協(xié)會(huì)2015年度總結(jié)顯示，亞洲人群致AS性血脂異常風(fēng)險(xiǎn)升高（升高的TG，降低的HDL-C水平，LDL顆粒多且小而致密）均增加動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)《中國居民與營養(yǎng)調(diào)查2002》高TG的危害導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化多數(shù)研究證明：TG是導(dǎo)致AS的主要“幫兇”，由于TG輕至中度升高常反映乳糜微粒和VLDL殘粒增多，這些殘粒脂蛋白顆粒變小，可能具有直接致AS作用。另有研究提示，TG升高很可能通過影響LDL或高密度脂蛋白（HDL）的結(jié)構(gòu)而致AS。增加心血管風(fēng)險(xiǎn)TG增高是心血管系統(tǒng)剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要組分。經(jīng)他汀藥物治療的患者，LDL-C每降低1mmol/L，僅減少主要冠脈事件的22%-23%，仍存在77%心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)。TG增高(≥2.26mmoL/L)者發(fā)生死亡、心肌梗死和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)仍較TG<2.26mrml/L者增高50%；TG每升高1mmol/L，男性和女性冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)分別升高12%和37%。糖尿病患者微血管并發(fā)癥TG增高可能是視網(wǎng)膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因素，可能促進(jìn)白蛋白尿以及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展新目標(biāo)：在關(guān)注他汀降膽固醇治療的同時(shí)，也應(yīng)重視對高TG血癥的干預(yù)《甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識(shí)2011》血脂異常的治療治療原則心血管危險(xiǎn)因素血脂水平危險(xiǎn)評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)干預(yù)措施1.治療性生活方式改變(TLC)2.藥物治療達(dá)標(biāo)《中國膽固教育計(jì)劃2014》治療新靶點(diǎn)TG在1.70mmol/l.以下為合適范圍，超過此值時(shí)即應(yīng)指導(dǎo)患者積極改善生活方式。

改善生活方式應(yīng)作為所有血脂異?；颊叩闹委熁?。

對于心血管疾病患者及其高危人群，經(jīng)過2—3個(gè)月治療性生活方式改善后若TG≥2.26mmol/L，應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。選擇何種調(diào)脂藥物需根據(jù)患者LDL-C是否達(dá)標(biāo)決定：LDL—C未達(dá)標(biāo)者首選他汀治療；LDL-C已達(dá)標(biāo)者。非HDL-C成為治療的次級目標(biāo)，首選貝特類藥物、煙酸或ω-3脂肪酸治療。在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療主要藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變HDL-C改變TG改變他汀依折麥布他汀膽酸螯合劑他汀貝特類他汀煙酸他汀Ω-3脂肪酸Omega-3脂肪酸缺乏危險(xiǎn)因素2脂肪酸簡介

脂肪酸是由碳、氫、氧三種元素組成的一類化合物；根據(jù)烴鏈內(nèi)是否含有雙鍵可分為飽和與不飽和脂肪酸兩類：A、飽和脂肪酸—不含雙鍵；B、單不飽和脂肪酸—一個(gè)雙鍵；C、多不飽和脂肪酸（PUFA）—兩個(gè)或兩個(gè)以上雙鍵。C脂肪酸在人體內(nèi)的存在形式結(jié)合形式甘油三酯磷脂糖脂鞘磷脂甘油磷脂鞘糖脂甘油糖脂脂肪酸的存在形式游離形式游離脂肪酸少部分大部分脂肪酸分類：營養(yǎng)學(xué)角度非必需脂肪酸：機(jī)體可以自行合成，不必依靠食物供應(yīng)；必需脂肪酸：人體維持機(jī)體正常代謝不可缺少而自身又不能合成或合成速

度慢無法滿足機(jī)體需要，必須通過食物供給。

脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸ω（omega）-3ω（omega）-6ω-3脂肪酸OMEGA-3DHAEPAALADHA:組成大腦、視網(wǎng)膜、心臟、母乳等；EPA：疏通、清理血管，調(diào)節(jié)情緒；ALA：需轉(zhuǎn)化成前兩者才能有益于人體，但轉(zhuǎn)化很慢，且轉(zhuǎn)化量不到5%。血管清道夫護(hù)腦專家ω-3脂肪酸是生物膜的重要組成部分，也是調(diào)節(jié)血壓、血脂和炎癥反應(yīng)等體內(nèi)許多生化反應(yīng)的前體物質(zhì)；ω-3脂肪酸Omega-3脂肪酸的作用：

A、解除關(guān)節(jié)酸痛不適；

B、幫助降低心臟病和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)；

C、降低血壓、甘油三酯，改善血液流動(dòng)性；

D、維護(hù)視網(wǎng)膜，提高視力；

E、補(bǔ)腦健腦。Omega-3脂肪酸缺乏或不足：

A、影響記憶力和思維力；

B、影響嬰幼兒智力發(fā)育；

C、對老年人將產(chǎn)生老年癡呆癥；D、心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高。Omega-3脂肪酸過量：A、干擾人體對生長因子、細(xì)胞質(zhì)、脂蛋白的合成；B、胃腸道不適；C、糖耐量受損和糖尿病患者的高血糖癥日益惡化；D、提高高甘油三酯血癥患者的低密度脂蛋白膽固醇水平。ω-6脂肪酸

ω-6脂肪酸是一個(gè)多元不飽和脂肪酸系列，它屬于必需脂肪酸，必需由食物中取得，無法在人體內(nèi)自行合成；

ω-6脂肪酸也是細(xì)胞膜的重要組成部分，也是調(diào)節(jié)血壓和炎癥反應(yīng)等許多體內(nèi)生化反應(yīng)的前體物質(zhì)。ω-6脂肪酸

亞油酸(LA)花生四烯酸（AA）ω-6脂肪酸和ω-3脂肪酸

在人體內(nèi)的最佳比例ω-6與ω-3系列不飽和脂肪酸，兩者在人體內(nèi)的代謝存在競爭關(guān)系，ω-6的過度豐富造成了包括DHA和EPA在內(nèi)的ω-3的低攝入，是導(dǎo)致心腦血管疾病及肥胖等現(xiàn)代社會(huì)病的重要原因之一；飲食中ω-6脂肪酸和ω-3脂肪酸的最佳比例為1:1。但是，典型的西方飲食其比例卻是15-20：1；在中國，由于我們食用了比以往更多的玉米油、大豆油及菜籽油，這些都是亞油酸的豐富來源，由此ω-6系列不飽和脂肪酸與ω-3系列的比例達(dá)到15:1甚至30:1。我國Omega-3攝入現(xiàn)狀Omega-3指數(shù)通過測紅細(xì)胞膜二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA;C20:5n-3)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA;C22:6n-3)的含量(占紅細(xì)胞膜總脂肪酸的比例)，作為生物標(biāo)記物來反映習(xí)慣膳食n-3多不飽和脂肪酸的攝入。

與冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)因子低密度脂蛋白膽固醇相似，n-3指數(shù)作為心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)因子已被廣泛使用。

n-3指數(shù)與冠心病病死率呈顯著負(fù)相關(guān)，當(dāng)n-3指數(shù)大于或等于８％時(shí),對心臟具有強(qiáng)大的保護(hù)作用，冠心病病死率將降低一半以上，而當(dāng)n-3指數(shù)小于或等于４％時(shí)對心臟的保護(hù)作用甚微。Omega-3Index參考范圍根據(jù)目前美國心臟病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，Omega-3指數(shù)是一個(gè)新的心血管危險(xiǎn)因素。Omega-3Index與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)Omega-3Index心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)>8.0%低4.0-8.0%中<4.0%高治療新靶點(diǎn)---營養(yǎng)干預(yù)中國衛(wèi)生部關(guān)于中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國居民的DHA+EPA的平均攝入量僅為37.6mg/天，這與聯(lián)合國糧農(nóng)組織專家委員會(huì)最新的推薦量為成年人每天攝入量應(yīng)為250毫克-2000毫克相差甚遠(yuǎn)！針對Ω系列脂肪酸缺乏，治療評價(jià)主要是監(jiān)測Ω3脂肪酸和Ω6脂肪酸的攝入，其攝入途徑一般有以下三個(gè)：

1.飲食

2.非處方藥物補(bǔ)充

3.處方藥物治療

治療新靶點(diǎn)---營養(yǎng)干預(yù)Omega-3IndexEPA+DHA/天<4%1000-3000mg4%-8%500-1000mg>8%保持目前飲食結(jié)構(gòu)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，若要使Omega-3指數(shù)增加4%，攝入EPA+DHA1000mg/天，約需6個(gè)月；通過攝入EPA+DHA2000mg/天，可使Omega-3指數(shù)增長更快；攝入的EPA+DHA總量不宜超過3000mg/天；因?yàn)槟挲g、性別、體重、飲食、基因、吸煙、用藥、其他治療等因素均有可能影響機(jī)體本身對額外攝

入的EPA+DHA的反應(yīng)，所以使Omega-3指數(shù)達(dá)到目標(biāo)值（>8%）所需要攝入的EPA+DHA的量無法

準(zhǔn)確預(yù)測；在您增加EPA+DHA的攝入量之后，為了解您的Omega-3指數(shù)是否有提高，需要在補(bǔ)充6個(gè)月之后再

次測定Omega-3指數(shù)；若您的Omega-3指數(shù)達(dá)到目標(biāo)值，只需要每年檢測一次，以對Omega-3指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測。OmegaQuantLab治療---食物來源Omega-3不飽和脂肪酸多存在于海洋動(dòng)植物如：海豹（海狗）、深海魚蝦、海藻、亞麻籽等。Omega-6不飽和脂肪酸的食物來源卻非常豐富，玉米、大豆等植物及其加工產(chǎn)品如炒菜離不開的玉米油、大豆油等植物油以及油炸食品，以及我們常吃的豬肉、牛肉、羊肉里，Omega-6不飽和脂肪酸的含量都不少。報(bào)告單男：57歲Omega-3指數(shù)：5.66（4.0%-8.0%

）心血管疾病中度風(fēng)險(xiǎn)建議：

500-1000mg每天，6個(gè)月，再次測定達(dá)標(biāo)，一年后在測定血管內(nèi)皮受損

及炎癥反應(yīng)危險(xiǎn)因素3心腦血管疾病與動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能受損炎癥反應(yīng)增加平滑肌細(xì)胞增殖和遷移形成纖維帽LDL進(jìn)入內(nèi)皮下被氧化巨噬細(xì)胞吞噬ox－LDL形成泡沫細(xì)胞

斑塊破裂局部血小板聚集血栓形成損傷－反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為

LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素

內(nèi)皮損傷是關(guān)鍵因素

炎癥反應(yīng)貫穿始終(動(dòng)脈粥樣硬化是一種動(dòng)態(tài)的炎癥性疾病)脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2

動(dòng)脈粥樣硬化（AS)是造成心腦血管疾病的主要原因

AS是一種炎癥反應(yīng)性疾病

在粥樣斑塊形成、進(jìn)展和最終破裂的過程中均有炎性介質(zhì)的參與

尋找一個(gè)能夠反映這種動(dòng)態(tài)變化過程的炎性介質(zhì)就能

夠檢測并跟蹤動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度目前脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2)已被國際專家公認(rèn)為一種新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2英文縮寫Lp-PLA2。由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)。是特異性的血管炎癥標(biāo)志物，不受其他部位炎癥的影響。大部分和低密度脂蛋白（LDL）結(jié)合，水解ox-LDL-C上的磷脂，生成促炎物質(zhì)lyso-PC和ox-FA，進(jìn)而促發(fā)炎癥和促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化臨床上Lp-PLA2可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎癥程度及其穩(wěn)定性，當(dāng)血管內(nèi)炎癥程度高時(shí)及粥樣斑塊不穩(wěn)定時(shí)，Lp-PLA2的含量就增高；因此Lp-PLA2是動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)繼發(fā)性心血管疾病的超前預(yù)測指標(biāo)。Lp-PLA2與斑塊薄纖維帽厚纖維帽小型壞死脂質(zhì)池Lp-PLA2Lp-PLA2血管腔血管腔血栓大型壞死脂質(zhì)池

穩(wěn)定斑塊Lp-PLA2

含量較低(深色染色)纖維帽厚，膠原含量高小型壞死脂質(zhì)池炎癥程度較輕

易損斑塊Lp-PLA2

含量較高(深色染色)纖維帽薄，膠原含量低大型壞死脂質(zhì)池炎癥程度較重CorsonMAetal,AmJCardSuppl2008:101(41F-50F)Lp-PLA2優(yōu)勢國際權(quán)威指南一致推薦2010ACCF/AHA無癥狀成人心血管風(fēng)險(xiǎn)評估指南可考慮對中等風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀成人進(jìn)行Lp-PLA2

檢測以進(jìn)一步評估風(fēng)險(xiǎn)。2011AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南在未有心血管疾病的患者中檢測炎癥指標(biāo)如hs-CRP或Lp-PLA2可以鑒別出有較高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者。2012AACE高脂血癥管理與動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防指南一些研究證明，在有必要進(jìn)一步對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評級時(shí)，Lp-PLA2檢測比hs-CRP具有更高的特異性。2012ESC歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南對有復(fù)發(fā)急性血栓事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者可以檢測

Lp-PLA2

以進(jìn)一步評估風(fēng)險(xiǎn)。治療新靶點(diǎn)《美國心臟病協(xié)會(huì)和國家膽固醇教育計(jì)劃》提出，Lp-PLA2可以作為目前冠心病最好的預(yù)測因子，在未來的臨床決策中可能成為一個(gè)獨(dú)立的檢測指標(biāo)，成為治療動(dòng)脈粥樣硬化的新靶點(diǎn)。國內(nèi)研究提示Lp-PLA2水平<175ng/mL為正常，如大于175ng/mL提示心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。150<A2<175：AS處于啟動(dòng)期，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)處于臨界水平，建議實(shí)行治療性生活方式改變。175<A2<300：AS處于活躍期，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平，建議根據(jù)患者情況給予他汀等抗炎藥物治療。

A2>300：AS處于爆發(fā)期，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)處于極高水平，建議立即進(jìn)行血管造影及相應(yīng)手術(shù)治療。治療低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)0-1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)冠心病或冠心病風(fēng)險(xiǎn)極高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)中等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)2個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因子LDL-C目標(biāo)小于70mg/dLLDL-C目標(biāo)小于100mg/dLLDL-C目標(biāo)小于130mg/dLLDL-C目標(biāo)小于160mg/dL評估通過傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素檢測的患者測試測量中高?；颊叩腖p-PLA2

水平治療達(dá)到合適LDL-C水平<4.0mmol/L<3.3mmol/L<2.5mmol/L<1.8mmol/LLp-PLA2檢測Lp-PLA2檢測≤175ng/ml>175ng/ml≤175ng/ml>175ng/ml案例分析健康體檢受試者，年齡35歲，血壓、血脂正常，無冠心病、糖尿病史，檢測結(jié)果顯示A2超標(biāo)，如何解釋？分析及解答：傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素如血壓、血脂不能直接反映血管AS嚴(yán)重程度，在評估心腦血管栓塞性事件風(fēng)險(xiǎn)方面有很大的局限性，超過7成的冠心病患者血脂處于低風(fēng)險(xiǎn)甚至正常水平。（如患者LDL-C不高，但是小而密，顆粒數(shù)多，危險(xiǎn)性更大。）

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2是AS特異性炎癥標(biāo)志物，可以揭示傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子未能發(fā)現(xiàn)的潛在心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。ARIC研究顯示，血脂正常，A2升高者，其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)提高2倍。第一章心血管病現(xiàn)狀第二章心血管病與動(dòng)脈粥樣硬化第三章血脂異常第四章omega脂肪酸缺乏第五章內(nèi)皮損傷與炎癥反應(yīng)第六章總結(jié)第七章項(xiàng)目采樣及送檢目錄CONTENTS總結(jié)危險(xiǎn)因素1：血脂異常血脂檢查，注意高甘油三酯血癥的干預(yù)危險(xiǎn)因素2：omega-3脂肪酸偏紅細(xì)胞脂肪酸分析，營養(yǎng)干預(yù)提高omega-3