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文檔簡介

第十三章

吳瑭?溫病條辨?〔選〕11/23/20231

一、吳瑭生平吳瑭,字佩珩(heng),又字鞠通,江蘇淮陰人。清代著名醫(yī)學(xué)家,生于清乾隆道光年間1758年-1836年。

11/23/20232吳鞠通早年習(xí)儒。19歲時(shí)父親病亡,悲哀欲絕,認(rèn)為“父病不知醫(yī),尚復(fù)何顏立天地間?〞于是買來醫(yī)書細(xì)讀,當(dāng)讀至張仲景?傷寒論·序?“外逐榮辱,內(nèi)忘身命〞之論時(shí),慨然棄舉子業(yè),專攻方術(shù)。1783年秋赴京師,當(dāng)時(shí)“四庫〞館開放,得以讀秘閣所藏醫(yī)家各書,醫(yī)道大進(jìn)。讀吳又可?溫疫論?,佩服其學(xué)說,于是認(rèn)真研究此書。一、吳瑭生平11/23/20233一、吳瑭生平吳鞠通潛心鉆研醫(yī)術(shù)十多年,仍然未敢輕治一人。1793年京師溫疫大行,時(shí)醫(yī)以傷寒法治療未效,朋友們強(qiáng)求吳鞠通給以治療,以溫病法救治,存活者眾,從此名聲大振。吳鞠通鑒于世醫(yī)墨守?傷寒論?,治療溫病不知變通,乃撰寫?溫病條辨?六卷,首創(chuàng)“三焦辨證〞學(xué)說,對(duì)溫病學(xué)作出很大奉獻(xiàn)。11/23/20234二.吳鞠通著作吳氏的主要著作有:?溫病條辨?,?醫(yī)醫(yī)病書?二卷,?吳鞠通醫(yī)案?四卷?!惨粸槲寰怼?1/23/20235二.吳鞠通著作?吳鞠通醫(yī)案?四卷:卷一溫病,傷寒。卷二卷三為雜病。卷四為婦兒科。此書中溫病醫(yī)案可與?溫病條辨?相印證,對(duì)學(xué)習(xí)和研究溫病學(xué)有很大幫助。傷寒,雜病及婦兒各案,又與?溫病條辨?中的“解產(chǎn)難〞,“解兒難〞篇相照應(yīng),所以可以認(rèn)為?吳鞠通醫(yī)案?是吳鞠通醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物。11/23/20236三.?溫病條辨?簡介?溫病條辨?是一部輝煌的溫病學(xué)著作,該書以三焦為綱,病名為目。分別論述風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥、寒濕及瘧、痢、疸、痹等病證治。共計(jì)265條文,208首方。11/23/20237三.?溫病條辨?簡介?溫病條辨?創(chuàng)立了溫病三焦辨治綱領(lǐng),豐富了溫病的證治內(nèi)容。具有很高的理論水平和實(shí)用價(jià)值,是研究溫病學(xué)的必讀之書。11/23/20238四.?溫病條辨?主要條文簡介11/23/20239?溫病條辨?背誦條文理解并能背誦原文:上焦篇〔1、2、4、43條〕中焦篇原文〔1、17、63條〕下篇原文〔1及“治病法論〞〕內(nèi)容。11/23/202310〔一〕溫病大綱1.溫病的種類

1.溫病者:有風(fēng)溫、有溫?zé)帷⒂袦匾摺⒂袦囟?、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧?上焦篇1)

11/23/2023112.九種溫病的病因風(fēng)溫者,初春陽氣始開,厥陰行令,風(fēng)夾溫也。濕熱者,春末夏初,陽氣馳張,溫盛為熱也。濕疫者,厲氣流行,多兼穢濁,家家如是,假設(shè)役使然也。溫毒者,諸溫夾毒,穢濁太甚也。暑溫者,正夏之時(shí),暑病之偏于熱者也。濕溫者,長夏初秋,濕中生熱,即暑病之偏于濕者也。秋燥者,秋金燥烈之氣也。冬溫者,冬應(yīng)寒而反溫,陽不潛藏,民病溫也。溫瘧者,陰氣先傷,又因于暑,陽氣獨(dú)發(fā)也。11/23/202312【注釋】1.作俑:指創(chuàng)始,但具貶義。2.朗假設(shè)列眉:所見真切,如人的眉毛那樣明朗,顯而易見?!咎嵋繙夭〉姆N類及其病因。11/23/2023133.感傳途徑、治法、預(yù)后及與傷寒的區(qū)別

2.凡病溫者,始于上焦,在手太陰。傷寒由毛竅而入,自下而上,始足太陽……治法必以仲景六經(jīng)次傳為祖法。溫病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太陰……(辨治方法)必從河間三焦定論。寒為陰邪……,傷寒陰邪也,陰盛傷人之陽也。溫為陽邪……,溫?zé)彡栃耙?陽盛傷人之陰也。(上焦篇2)

11/23/202314【注釋】1.觱發(fā):觱,音畢。觱發(fā),指寒冷的風(fēng)。大明:太陽。2.燭:照亮。此處指辨明。3.鑒:鏡子。【提要】溫病發(fā)病的部位及受邪途徑。11/23/202315(二)上焦篇證治舉例1.風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫初起證治

4.太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺⒍瑴?、初起惡風(fēng)寒者,桂枝湯主之;但熱不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧,不在此例。

(上焦篇4)

11/23/202316【注釋】1.膜原:又稱募原。此處指濕熱性質(zhì)的病邪初犯人體所在的半表半里部位。2.藜藿:泛指粗劣的飯菜。3.膏梁:指飲食的肥美。4.紈绔(wanku):華美衣服。此處指富家子弟。11/23/202317【提要】風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬?種溫病初起,邪在衛(wèi)分的證治。辛涼平劑銀翹散是溫病初起,邪在衛(wèi)分的代表方,是治療溫病上焦證的首方。11/23/2023182.濕溫病初起證治及治療禁忌11.頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細(xì)而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀假設(shè)陰虛,病難速已,名曰濕溫,汗之那么神昏耳聾,甚那么目瞑不欲言,下之那么洞泄,潤之那么病深不解,長夏深秋冬日同法,三仁湯主之(上焦篇43)。

11/23/202319【注釋】1.洞泄:原指食后即腹瀉,瀉下物完谷不化。這里指瀉下無度。2.氤氳:音姻暈,形容煙氣彌漫很盛的樣子。3.陶氏?六書?:指陶節(jié)庵的?傷寒六書??!咎嵋繚駵爻跗鹱C治及治禁11/23/2023202.濕溫病初起證治及治療禁忌吳氏指出濕溫病纏綿難愈的原因是:“濕為陰邪,且其性氤氳粘膩,非假設(shè)寒邪之一汗即解,溫?zé)嶂粵黾赐?,故難速已〞。吳氏經(jīng)驗(yàn):“濕溫較諸溫,病勢雖緩而實(shí)重,上焦最少,病勢不甚顯張,中焦病最多…當(dāng)于中焦求之〞。11/23/202321濕溫病初起有三大禁忌:禁汗:假設(shè)見惡寒頭痛,身重疼痛,誤認(rèn)為傷寒而用辛溫發(fā)汗之藥,那么會(huì)耗傷心陽,濕濁隨辛溫之品上蒙清竅,可致神昏、耳聾、目閉等癥。禁下:假設(shè)見胸悶不饑等濕熱阻滯脾胃之癥,誤以為胃腸積滯而妄用苦寒攻下。那么脾陽受損,脾氣下陷,濕邪下趨而為洞泄。禁潤:假設(shè)見午后身熱等而誤認(rèn)為陰虛,妄用滋膩陰柔之藥,勢必使?jié)裥板d結(jié)難解,病情加重而難以治愈。這些均為難得的經(jīng)驗(yàn)之談。11/23/202322(三)中焦篇證治舉例1.陽明溫病證治16.面目俱赤,語聲重濁,呼吸俱粗,大便閉,小便澀舌苔老黃,甚那么黑有芒刺,但惡熱,不惡寒,日晡益甚者傳至中焦,陽明溫病也。脈浮洪躁甚者,白虎湯主之;脈沉數(shù)有力,甚那么脈體反小而實(shí)者,大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧,不在此例。(中焦篇原文1)

11/23/202323【注釋】1.日晡:指申時(shí),即下午3~5點(diǎn)。2.緣緣正赤:整個(gè)部位俱為紅色。3.溪:指機(jī)體肌肉之間的細(xì)小縫隙。4.谷:指機(jī)體肌肉之間的較大縫隙。5.孫絡(luò):人體絡(luò)脈中最細(xì)的局部。6.弊竇:指不良后果。7.弊痼:指內(nèi)伏郁結(jié)。11/23/2023241.陽明溫病證治【提要】陽明溫病提綱。本文討論了陽明溫病的主要臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)理,以及陽明經(jīng)腑證的證治。陽明經(jīng)證:陽明溫病主癥加上腹軟無壓痛,大便不秘。宜辛寒清熱,透邪外出,用白虎湯。陽明腑證:陽明溫病主癥加上腹部脹滿疼痛,便秘或熱結(jié)旁流。治宜苦寒攻下,用承氣湯。11/23/2023252.濕熱蘊(yùn)阻中焦氣分證治及治療禁忌26.脈緩身痛,舌淡黃而滑,渴不多飲,或竟不渴,汗出熱解,繼而復(fù)熱。內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕,外復(fù)感時(shí)令之濕,發(fā)表攻里,兩不可施,誤認(rèn)傷寒,必轉(zhuǎn)壞證。徒清熱那么濕不退,徒祛濕那么熱愈熾,黃芩滑石湯主之。(中焦篇63)

11/23/202326【注釋】1.中風(fēng):?傷寒論?中的太陽病中風(fēng)。2.誅伐:責(zé)罰、傷害之意。3.火腑:指小腸。【提要】濕熱蘊(yùn)阻中焦氣分證治、治禁,與中風(fēng)的鑒別。11/23/202327本條對(duì)濕熱病的病癥的論述更為完整,是濕熱蘊(yùn)阻中焦氣分的主要證候。吳氏重點(diǎn)說明了濕熱病的治療原那么是化濕清熱,“濕熱兩傷,不可偏治〞。11/23/202328(四)下焦篇代表證治:

溫病后期真陰耗傷證治28.風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫,邪在陽明久羈,或已下,或未下,身熱面赤,口干舌燥,甚那么齒黑唇裂,脈沉實(shí)者,仍可下之;脈虛大,手足心熱甚于手足背者,加減復(fù)脈湯主之。(下焦篇原文1)11/23/202329【注釋】1.羈:音機(jī),停留2.陽明陽土:此處指陽明胃腑邪熱熾盛?!咎嵋繙夭『笃谡骊幒膫C治。11/23/202330本條治法:一是脈沉實(shí),并見身熱面赤,口干舌燥,甚那么齒黑唇裂者,仍屬陽明腑實(shí),仍用攻下之法。二是脈虛大,手足心熱甚于手足背,邪熱少而虛熱多,中無結(jié)糞,那么屬腎陰大傷,當(dāng)用加減復(fù)脈湯以滋養(yǎng)腎陰。加減復(fù)脈湯是從仲景復(fù)脈湯〔炙甘草湯〕中衍化而來,為治療溫病邪入下焦,真陰耗傷之主方。11/23/202331(五)溫病的三焦傳變規(guī)律和治那么16.“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃。肺病逆?zhèn)髂敲礊樾陌?,上焦病不治,那么傳中焦,胃與脾也,中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦〞。(中焦篇1自注)22211/23/202332(五)溫病的三焦傳變規(guī)律和治那么2.凡病溫者,始于上焦,在手太陰。(上焦篇2)210

吳氏認(rèn)為上焦病是溫病的早期階段,其病變臟腑包括心、肺;中焦病為溫病的中期階段,其病變臟腑包括脾、胃、腸;下焦病為溫病的后期階段,其病變臟腑包括肝、腎。11/23/202333(六)治病法論35.治外感如將〔兵貴神速,機(jī)圓法活,去邪務(wù)盡,善后務(wù)細(xì),蓋早平一日,那么人少受一日害〕;治內(nèi)傷如相〔坐鎮(zhèn)沉著,神機(jī)默運(yùn),無功可言,無德可見,而人登壽域〕。治上焦如羽〔非輕不舉〕;治中焦如衡〔非平不安〕;治下焦如權(quán)〔非重不沉〕?!簿硭?、雜說〕

11/23/202334外感內(nèi)傷治那么的區(qū)別及三焦的治療大法。三焦分證的治療大法:治上焦之藥物如羽毛那樣輕。治中焦如秤桿那樣保持平衡,不平衡不平安。治療下焦那么如秤鉈一樣,不用性質(zhì)沉重的藥物就不能直達(dá)在下之病所。吳氏用“羽〞、“衡〞、“權(quán)〞三字,突出了三焦治療上的主要特點(diǎn)。11/23/202335(七)名詞術(shù)語解釋1.辛涼輕劑,辛涼平劑,辛涼重劑的區(qū)別和主治

辛涼輕劑指桑菊飲方,是治風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi),邪淺病輕之方.5(上焦篇6)214:太陰風(fēng)溫,但咳,身不甚熱,微渴者,辛涼輕劑桑菊飲主之。

11/23/202336辛涼平劑指銀翹散,是治療溫病初起,邪在衛(wèi)分的代表方。證見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛,少汗,口微渴,咽喉紅痛,舌邊尖紅,苔薄白,脈浮數(shù)。銀翹散清熱解表之力比桑菊飲為強(qiáng).桑菊飲宣肺止咳之力比銀翹散為優(yōu)。11/23/202337辛涼重劑指白虎湯,主治溫邪入里(氣分),肺胃熱盛之證。證見壯熱不惡寒,反惡熱,大汗,面赤,口渴,舌紅苔黃,脈浮洪。

11/23/2023382.肺之化源欲絕【原文】9.太陰溫病,血從上溢者,犀角地黃湯合銀翹散主之。有中焦病者,以中焦法治之。假設(shè)吐粉紅血水者,死不治;血從上溢,脈七、八至以上,面反黑者,死不治;可用清絡(luò)育陰法。216(上焦篇11)11/23/202339肺之化源欲絕是指手太陰肺經(jīng)血分證中的一種危重證候。在病變過程中因邪熱燔灼肺金,血和津液交迫而出,病人出現(xiàn)吐出粉紅血水。吳氏提出“可用清絡(luò)育陰法〞,即涼血安絡(luò),甘寒養(yǎng)陰的法那么,方可選用黃連阿膠湯合犀角地黃湯加減。11/23/202340按吳氏所述情況可能為急性左心衰竭,其典型表現(xiàn)為突然發(fā)作,呼吸困難,咳嗽,咯粉紅色抱沫樣痰,面色灰白,口唇及肢端發(fā)紺,大汗,煩躁不安,心悸,乏力。體征:雙肺廣泛水泡音或哮鳴音,心率增快等。其病情垂危。處理方法包括:半坐臥位,將氧氣先通過70%酒精濕化瓶后吸入,以降低泡沫外表張力,使用嗎啡或度冷丁使其鎮(zhèn)靜,用西地蘭以強(qiáng)心,使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。11/23/202341吳氏自注中又提出了溫病五大死證,在上焦有二:一曰肺之化源絕者死;二曰心神內(nèi)閉,內(nèi)閉外脫者死。在中焦亦有二:一曰陽明太實(shí),土克水者死;二曰脾郁發(fā)黃,黃極那么諸竅為閉,穢濁塞竅者死。在下焦那么無非熱邪深入,消爍津液,涸盡而死也。217這是溫病中最為危重的病證,應(yīng)予充分重視。11/23/202342

3.邪入心包辨治

肺衛(wèi)之邪不經(jīng)氣分傳入營分心包出現(xiàn)舌謇肢厥等癥稱邪入心包。吳氏在10上焦篇17條中曰:邪入心包,舌謇肢厥,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。21711/23/2023434.白虎湯“四禁〞

吳氏在7(上焦篇9)中指出“白虎本為達(dá)熱出表,假設(shè)其人脈浮弦而細(xì)者,不可與也;脈沉者,不可與也;不渴者,不可與也;汗不出者,不可與也;常須識(shí)此,勿令誤也。〞

11/23/2023444.白虎湯“四禁〞假設(shè)脈浮為病在表,脈弦為病在少陽,脈細(xì)為陰虛;脈沉為熱結(jié)腸腑或陽氣虛弱;不渴為津液未傷;汗不出為表氣郁閉或無作汗之源。這些情況均非白虎湯適應(yīng)證,故稱為白虎湯“四禁〞。11/23/2023454.白虎湯“四禁〞【注釋】1.慓悍:慓,音漂,同剽。剽悍,敏捷勇猛。2.禍不旋踵:喻災(zāi)難來得很快。【提要】白虎四禁11/23/2023465.陽明溫病下之不通五證【原文】20(中焦篇17)234陽明溫病,下之不通,其證有五:應(yīng)下失下,正虛不能運(yùn)藥,不運(yùn)藥者死,新加黃龍湯主之。喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實(shí)大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之。左尺牢堅(jiān),小便赤痛,時(shí)煩渴甚,導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包,神昏舌短,內(nèi)竅不通,飲不解渴者,牛黃承氣湯主之。津液缺乏,無水舟停者,間服增液,再不下者,增液承氣湯主之。11/23/202347【注釋】1.應(yīng)下失下:應(yīng)攻下法治療的病癥但沒能及時(shí)攻下2.正虛不能運(yùn)藥:人體正氣嚴(yán)重虛損,影響了藥物的吸收和運(yùn)化,使其治療作用不能正常發(fā)揮。3.左尺牢堅(jiān):左手尺部的脈象實(shí)大弦長而硬。4.二十四刻:一小時(shí)為四刻,二十四刻為六小時(shí)?!咎嵋俊瓣柮鳒夭。轮煌è曌C治11/23/202348邪正合治法:適用于腑實(shí)應(yīng)下失下,邪氣留連,正氣內(nèi)虛,不能運(yùn)藥。當(dāng)采用扶正逐邪,邪正合治。用新加黃龍湯。

臟腑合治法:適用于痰熱阻肺,腑有熱結(jié)者。方用宣白承氣湯。二腸同治法:用于陽明腑實(shí),小腸熱盛證。選用導(dǎo)赤承氣湯,屬大小腸合治之法。11/23/202349

兩少陰合治法:用于熱入心包,陽明腑實(shí)。方選牛黃承氣湯。一腑中氣血合治法:由于陰液虧耗,大便不通,有如江河無水,船舶不能行駛一樣,治用“增水行舟〞的增液湯,以滋陰通便。服二劑后大便仍不下者,乃因邪入陽明,陰液損傷太重,可用養(yǎng)陰蕩結(jié)的增液承氣湯,此為一腑之中,進(jìn)行“氣血合治〞的方法。11/23/2023506.濕溫濕熱偏重辨治可參考第八章濕熱類溫病。按吳氏原意是:濕熱兩傷,不可偏治。11/23/2023517.邪少虛多辨治吳氏所指邪少虛多證是溫病后期邪熱宜退,真陰耗傷證候。28(下焦篇1)230風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、溫毒、冬溫,邪在陽明久羈,或已下,或未下,身熱面赤,口干舌燥,

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