右側(cè)聲帶上高分化鱗狀細胞癌疑難病例護理討論

1、第五住院區(qū)護理病歷討論記錄日 期：下午3： 30分地 點：第五住院區(qū)醫(yī)生辦公室主持人：參加人員：入院診斷：中醫(yī)診斷：“喉喑”西醫(yī)診斷：“右側(cè)聲帶上高分化鱗狀細胞癌”患者姓名：性別：男 年齡：51歲 住院號：0059139屬性口普通 口危重 匚死亡 J大手術(shù)一、查房者發(fā)言：:大家下午好，我們今天進行是關(guān)于喉癌患者應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥后發(fā)生電解質(zhì)紊亂相關(guān)理論知識護理病 例討論，氣管切開病人護理對于絕大多數(shù)護士來說并不陌生，醫(yī)院各科室對發(fā)熱患者應(yīng)用激素比擬多，但 是應(yīng)用激素后患者大量出汗，導致發(fā)生低鈉血癥、低血容量性休克病人比擬少見，因為這個病人術(shù)后16 天出現(xiàn)發(fā)熱，CT掃描示肺部感染性病變，應(yīng)用大量抗生

2、素效果控制不理想，患者最后轉(zhuǎn)市立醫(yī)院，關(guān)于 什么原因引起的肺炎，不是我們今天討論的范圍。主要的目的是進一步認識低血容量性休克、低鈉血癥發(fā) 生病因、臨床表現(xiàn)、地塞米松及尼美舒利藥物的藥理作用、及喉癌術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。首先由責任護士譚靜匯報病例。二、病歷資料：10床 男51歲因聲音嘶啞3月，加重1周，以“喉喑”、“右側(cè)聲帶上高分化鱗狀細胞癌”收入院。入院生命體征：T36.3 P88次/分R22次/分Bpl44/99mmhg精神好，咽癢、咳嗽不適，用聲過度及夜間明顯，聲音嘶啞，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點，苔薄白，脈弦，證型: 血瘀痰凝。既往有高血壓病史1月，否認藥物及食物過敏史。入院后，給予抗炎消腫藥物治療

3、。醫(yī)囑通知2013-01-04 ,08:00在全麻下行氣管切開+頸部清掃+擴大垂直半 喉切除術(shù)。術(shù)畢于13:20返回病房，給予特護、持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)氣道濕化和氧氣吸入，霧化吸入q2h。給予消炎、 祛痰、營養(yǎng)、保護胃粘膜藥物靜滴。術(shù)后2周內(nèi)患者病情平穩(wěn)，2013-01-17, 08： 00患者覺身體乏力，進 食差，時有咳嗽，頸部橫切口愈合較好，體溫正常，醫(yī)囑給予地塞米松10mg壺入，尼美舒利1片bid 口 服。19:30患者出現(xiàn)大汗淋漓、全身無力現(xiàn)象，神志冷淡，體溫不升，測血壓90/60 mmHg,遵醫(yī)囑給予林 格氏液500ml補液,急查血常規(guī)、離子,白細胞24.45X109/L、中性粒細胞百

4、分比934%、C1 - 87mmol/L、Na + 120mmol/l、血糖10.6mmol/L心電圖示竇性心動過緩，給予林格氏液1000mL 10%氯化鈉30ml靜滴, 病情平穩(wěn)，無明顯汗出，無乏力不適，心電圖示竇性心率過緩，血糖7.81mmol/L。會診意見：于澤年主任醫(yī)師考慮家屬患上感后病人有感染跡象，口服感冒藥物后出汗、加上進食差、利尿 較多，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，低血容量性休克病癥。01-18病人身體無明顯乏力，進食可，時有咳嗽，咳少許稀薄痰，血壓、體溫正常，離子化驗正常。01-19 19： 00體溫升高，達38.6C,無汗，精神差。醫(yī)囑調(diào)整抗生素，給予頭泡叱月虧、氟康唾、替硝哇、 阿奇霉

5、素靜滴，抽取血培養(yǎng)，留取痰培養(yǎng)。請全院會診，制定治療方案，病情控制不理想，體溫在38-39 之間，CT掃描示肺部感染性病變兩天后復(fù)查CT較前明顯加重，精神差，進食差，咳嗽較前增多，痰液無明顯增加，偶有少許血絲痰，雙 肺呼吸略粗，可聞及散在干羅音及左下肺濕羅音，頸部切口愈合佳，氣管套管在位，通暢。血培養(yǎng)、痰培 養(yǎng)示陰性。01-24 , 08:00請市立醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家會診建議轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。01-24.16:00出院轉(zhuǎn)市立醫(yī)院。三、主持人提出討論的問題1、病人體溫不升、血壓低，全身乏力，出冷汗，作為值班的護士你首先做何判斷？如何處理？2、病人為什么會發(fā)生低鈉血癥？3、病人應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥后，護士應(yīng)該

6、注意觀察什么？4、喉癌氣管切開術(shù)后病人氣管套管處出現(xiàn)搏動，考慮是什么情況？四、討論記錄：問題1:病人體溫不升、血壓低，全身乏力，出冷汗，作為值班的護士你首先做何判斷?如何處理？修堯堯：首先我們第一反響這個病人是個休克的表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，必要時同時 開通兩部通道，監(jiān)測生命體征，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑給予用藥、氧氣吸入，心電監(jiān)護，血標本抽取，必要 時合血，通知心電圖急癥床邊心電圖，并同時做好記錄。李惠君：無論哪種休克病人，首先是盡快建立靜脈通路，越早越好。問題2：病人為什么會發(fā)生低鈉血癥？病人因為應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥地塞米松和尼美舒利分散片后大量出汗，加上進食差，導致發(fā)生低血容量性

7、 低鈉血癥。血清鈉正常值135145 mmol/L,低鈉血癥為血清鈉vl35mmol/L,病人血標本化驗顯示Na + 120mmol/L加 上病人臨床表現(xiàn)，醫(yī)生判斷是低血容量性低鈉血癥。低鈉血癥病因分類：6種。（）失鈉性低鈉血癥失鈉伴有失水，但通過水分的攝入或機體的代償，使失鹽大于失水,常見于嘔吐、腹瀉、胃腸引流使胃腸道消 化液大量喪失，大量出汗，嚴重燒傷大量滲液，抽放胸水、腹水,腎功能障礙。（-）稀釋性低鈉血癥指體內(nèi)水分潴留過多，體內(nèi)鈉的總量不變或稍有增加，由于血液稀釋而表現(xiàn)低鈉血癥，常見于精神性煩渴，患 者大量飲水，腎臟來不及或不能全部排出；腦部的疾病、肺部的病變以及手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激刺激。

8、（三）低血鈉性鈉總量增高原發(fā)因素是鈉潴留，而水潴留鈉潴留，并導致血鈉降低，又稱膨脹性低鈉血癥。常見于充血性心力衰竭，肝硬 化失償期，腎病綜合征和急性、慢性腎衰竭。（四）無病癥性低鈉血癥主要見于慢性消耗性疾病如重度肺結(jié)核、晚期腫瘤、惡病質(zhì)等。（五）假性低鈉血癥高脂血癥、高蛋白血癥以致血液中有大量高滲透性物質(zhì)如高血糖、甘露醇存在時。（六）腦性鹽耗損綜合征由下視丘或腦干損傷引起，導致腎臟的神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)生障礙,遠端腎小管出現(xiàn)滲透性利尿，排出的尿中鈉、 氯、鉀含量增高，而血液中降低。低鈉血癥臨床表現(xiàn)低鈉血癥的病癥常常是呈非特異性的，并易被原發(fā)病所掩益。一般患者易疲乏、表情冷淡、納差、頭痛、 視力模糊.并有

9、肌肉痛性痙攣、運動失調(diào)、腱反射減退或亢進。嚴重時開展為澹妄、驚厥、昏迷以致死亡。 一般說來，當血漿鈉降至125mmol/L以下時，患者開始感到惡心和不適；至115120mmol/L時，出現(xiàn)頭 痛、嗜睡和反響遲鈍；至V115mmol/L時，常出現(xiàn)抽搐和昏迷。患者出現(xiàn)大汗淋漓、全身無力現(xiàn)象，神志冷淡，體溫不升，測血壓90/60mmHg, Na + 120mmol/L以上癥 狀非常符合低鈉血癥的病癥。病人因為應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥地塞米松和尼美舒利分散片，我們簡單學習地塞米松和尼美舒利分散片藥理 作用。地塞米松又名氟美松，是糖皮質(zhì)類激素，具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制免疫、抗休克及增強應(yīng)激反響等藥理 作用，廣

10、泛應(yīng)用于各科治療多種疾病，如自身免疫性疾病，過敏，炎癥，哮喘及皮膚科、眼科疾病。地塞 米松磷酸鈉注射劑更是搶救垂危病人不可缺少的急救藥品，臨床上需要護理人員注意的是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 后，許多病人會出現(xiàn)體溫不升的現(xiàn)象，可能掩蓋潛在細菌感染引起的發(fā)熱。常見不良反響有以下幾類：.長程使用可引起以下副作用：醫(yī)源性庫欣綜合征面容和體態(tài)、（滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、 體重增加）、易出血傾向、創(chuàng)口愈合不良、股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松及骨折、胃腸道刺激（惡心、嘔 吐）、消化性潰瘍或穿孔，兒童生長受到抑制、青光眼、白內(nèi)障、糖尿病加重。.精神病癥：欣快感、激動、澹妄、不安，也可表現(xiàn)為抑制。.感染，以真菌、結(jié)

11、核菌、葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌和各種皰疹病毒為主。.糖皮質(zhì)激素停藥綜合征。有時患者在停藥后出現(xiàn)頭暈、昏厥傾向、腹痛或背痛、低熱、食欲減退、惡 心、嘔吐、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、頭疼、乏力、軟弱，排除腎上腺皮質(zhì)功能減退和原來疾病的復(fù)燃，那么可考慮 為對糖皮質(zhì)激素的依賴綜合征。尼美舒利藥物的藥理作用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還有抗炎、抗風濕作用的藥物。鑒于其抗炎作用與糖 皮質(zhì)激素不同，故將這類藥又稱為非留體抗炎類藥尼美舒利分散片為非俗體抗炎藥，具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，可用于慢性關(guān)節(jié)炎癥（如類風濕性關(guān)節(jié)炎 和骨關(guān)節(jié)炎等）；手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛和炎癥；耳鼻咽部炎癥引起的疼痛；痛經(jīng)。

12、不良反響主要有：胃灼熱、惡心、胃痛，極少情況下，患者服藥后出現(xiàn)過敏性皮疹，能產(chǎn)生頭暈、思睡、胃潰瘍或 腸胃出血。禁忌癥.對尼美舒利分散片、乙酰水楊酸或?qū)ζ渌堑洋w類藥過敏者禁用。.活動性消化道出血、消化道潰瘍活動期的患者禁用。.嚴重的肝功能不全、嚴重的腎功能障礙的患者禁用。臨床中需要護理人員注意的是：非留體類抗炎藥可能掩蓋潛在細菌感染引起的發(fā)熱，可導致新發(fā)高血壓或 使已有的高血壓加重，可導致心血管事件的發(fā)生率增加。問題3、病人應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥后，護士應(yīng)該注意觀察什么？（一）應(yīng)注意對高熱病人體溫的監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，待體溫恢復(fù)正常三天后可減至每日2次。同 時密切觀察其他生命體征，如有異常情

13、況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。（二）補充營養(yǎng)和水分：高熱時，由于迷走神經(jīng)興奮降低，使胃腸活動及消化吸收降低；而另一面，分解 代謝增加，營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗。引起消瘦、衰弱和營養(yǎng)不良。因此，應(yīng)供給高熱、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食, 并鼓勵病人進食，對不能進食者，必要時用鼻飼補充營養(yǎng)，以彌補代謝之消耗。高熱可使其機體喪失大量水分, 應(yīng)鼓勵病人多飲水，必要時，由靜脈補充液體、營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)等。（三）加強口腔護理：長期發(fā)熱病人，唾液分泌減少，口腔內(nèi)食物殘渣易于發(fā)酵、促進細菌繁殖，同時由 于機體抵抗力低下及維生素缺乏，易于引起口腔潰瘍，應(yīng)加強口腔護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（四應(yīng)加強皮膚護理:高熱病人由于新陳代謝率增快，

14、消耗大而進食少，體質(zhì)虛弱，應(yīng)臥床體息減少活動。 在退熱過程中往往大量出汗，及時擦干汗液并更衣以防感冒。應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，加強皮膚護理，防褥瘡發(fā)生（五）高熱病人體溫驟降時，常伴有大量出汗，以致造成體液大量喪失，年老體弱及心血管病人極易出現(xiàn) 血壓下降、脈搏細速，四肢冰冷等虛脫或體克表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，注意保暖，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即配合 醫(yī)生及時處理，不恰當?shù)厥褂猛藷釀?，可出現(xiàn)類似情況，應(yīng)慎用。（六）高熱出現(xiàn)澹亡，應(yīng)及時用床檔防墜床，出現(xiàn)昏迷時，按昏迷病人護理常規(guī)護理。（七）發(fā)熱過程的心理護理 發(fā)熱期病人心情恐懼、緊張、不安、煩躁；對發(fā)熱毫無思想準備，會有一種害 怕心理。此期的心理護理要點下：1.安撫

15、病人；2.滿足病人的需要3.解除病人痛苦：如病人感口干口 渴，護士應(yīng)盡量提供含糖鹽水，并鼓勵多飲，補足大量水與電解質(zhì)，以防發(fā)熱大量出汗后的虛脫，并可解 除病人的煩渴。4.常去看望病人；5.向病人做解釋工作；6設(shè)法增加病人的舒適；.特殊照護：對于躁動、 幻覺的病人，護士應(yīng)從旁守護照料或允許親人陪護，防止發(fā)生意外。由于發(fā)熱引起的精神病癥，除降溫外, 遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑是必要的；（八）發(fā)熱病人的飲食護理.發(fā)熱期間選用營養(yǎng)高易消化的流質(zhì)，如豆?jié){、藕粉、果泥和菜湯等。2體溫下降病情好轉(zhuǎn)，可改為半流質(zhì)，如面條、粥，配以高蛋白、高熱量菜肴，如豆制品、魚類、蛋黃等以 及各種新鮮蔬菜。3.恢復(fù)期改為普通飲食

16、，食欲好可給雞、鴨、牛肉、魚、豬肉、蛋、牛奶和豆類等。問題4、喉癌氣管切開術(shù)后病人氣管套管處出現(xiàn)搏動，考慮是什么情況？氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長期刺激血管，長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及 頸部血管；應(yīng)警惕無名動脈破裂有繼發(fā)性大出血可能，應(yīng)及時匯報醫(yī)生進行處理。無名動脈又叫做頭臂干, 是人體主動脈弓發(fā)出的一支大血管分支，向右上方斜行至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后分支為右頸總動脈及右鎖骨下動 脈五、查房者綜合意見及總結(jié)發(fā)言以上是大家結(jié)合病人病情進行的討論，針對大家的討論我們對該病人要完善如下的護理工作：此病人辨證 分型屬于血瘀痰凝。護理：暢情志，多于患者相處，鼓勵患者家屬多與患者一起，給予情感支持。增強戰(zhàn) 勝疾病的信心，配合治療。病室環(huán)境清潔，空氣流通，溫濕度適宜，防止劇烈活動，飲食宜高熱量、高蛋 白食物，忌辛辣肥甘厚味刺激之品，戒煙酒。中藥活血祛瘀、化痰散結(jié)。中藥應(yīng)