醫(yī)院培訓課件：《新生兒窒息復蘇》

新生兒窒息復蘇

新生兒窒息新生兒窒息是導致新生兒死亡或智力傷殘的主要原因之一。國際上對新生兒復蘇的許多有爭議的問題進行了大量多中心循證醫(yī)學研究，在許多方面取得了共識，美國兒科學會和心臟學會又制訂了2015年新生兒復蘇指南。中國新生兒復蘇項目專家組參考國際的新指南和共識，結合中國國情，修訂了我國的新生兒復蘇指南:中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂）（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）。

新生兒窒息窒息一般定義機體呼吸受到阻礙時，氧氣進入變慢或停止，二氧化碳排出困難而蓄積增多，因而妨礙了氣體交換，稱為窒息。生理學上，把外界與組織間的氣體交換受到妨礙的狀態(tài)叫做窒息。病理生理學意義上的窒息是指低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸血癥在體內(nèi)同時存在的病理現(xiàn)象圍產(chǎn)期窒息的定義凡引起母體與胎兒之間血液循環(huán)和氣體交換障礙的原因都可使胎兒和（或）新生兒出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒；發(fā)生在妊娠期，稱為胎兒窘迫（fetalstress，fetaldistress）；發(fā)生在胎兒娩出時或生后，稱為新生兒窒息（neonatalasphyxia），新生兒窒息常為胎兒窘迫的延續(xù)；胎兒窘迫和新生兒窒息統(tǒng)稱圍產(chǎn)期窒息（perinatalasphyxia）。胎盤循環(huán)模式病因妊娠期母體與胎兒之間的氣體交換依靠母體胎盤循環(huán)、胎兒胎盤循環(huán)和胎盤的正常運轉與有機結合，任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都有可能導致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧。1.母體氣體交換障礙肺、心、貧血、藥物2.母體-胎盤循環(huán)障礙仰臥位低血壓綜合征、休克、宮內(nèi)壓力增高。3.胎兒-胎盤循環(huán)障礙母體重度妊高癥、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、胎兒患有先心病、嚴重感染、溶血性貧血、臍帶血管因素4.胎盤病變胎盤退行性變化、膜樣胎盤、輪狀胎盤、前置胎盤病因分娩期分娩過程中，子宮的收縮與舒張將影響宮內(nèi)壓和絨毛間隙壓力及血流量，進而影響胎兒的氧氣交換和血液供應。1.產(chǎn)力異常、宮縮活動不協(xié)調(diào)急產(chǎn)、催產(chǎn)素2.胎膜、胎盤、臍帶異常胎膜早破引起羊水過少、胎盤早剝大出血，臍帶脫垂、受壓3.分娩過程中使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過量安定、嗎啡類藥物4.分娩過程中母體的體位或內(nèi)環(huán)境不良母親仰臥體位、饑餓、脫水、過度換氣。病因新生兒期自主呼吸的建立是胎兒從宮內(nèi)進入外環(huán)境中能否生存的關鍵環(huán)節(jié)。1.呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善呼吸中樞、呼吸道發(fā)育畸形2.肺表面活性物質(zhì)缺乏35周以前的早產(chǎn)兒、宮內(nèi)缺氧3.呼吸中樞受抑制麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥，產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血、無腦兒、腦積水4.氣道通氣障礙呼吸道粘液，吸入羊水、粘液、胎糞等，剖宮產(chǎn)兒未經(jīng)產(chǎn)力的自然作用清除肺液病理生理2S呼吸、5S啼哭、10~60S規(guī)律呼吸。自主呼吸建立后，肺循環(huán)阻力下降，結扎臍帶使臍循環(huán)中斷，新生兒體循環(huán)壓力增加，卵圓孔和動脈導管功能性關閉，胎兒循環(huán)轉變?yōu)樾律鷥貉h(huán)。胎兒循環(huán)正常新生兒循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)窒息發(fā)生時，低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒可影響全身各個系統(tǒng)的代謝和功能。首先是引起一系列代償性適應性反應，以改善組織的供氧和血流灌注，調(diào)節(jié)酸堿平衡，即改變組織器官的功能和代謝，以適應新的內(nèi)環(huán)境。若缺氧缺血的程度過重或時間過長，機體代償不全，則出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂和腦、心血管、呼吸、腎臟等重要器官功能障礙，甚至死亡。復蘇的關鍵：擴張肺泡、加速肺液清除、增加肺灌注。窒息發(fā)展過程⑴原發(fā)性呼吸增強窒息開始階段，出現(xiàn)呼吸增強。持續(xù)1～2分鐘。⑵原發(fā)性呼吸暫停若缺氧延續(xù)，則出現(xiàn)呼吸暫停。大約持續(xù)1～2分鐘。清理呼吸道、刺激

⑶繼發(fā)性呼吸增強為節(jié)律性喘息樣呼吸。心血管系統(tǒng)也可同時出現(xiàn)變化。若不同時糾正，必將危及生命?？沙掷m(xù)5～6分鐘。⑷繼發(fā)性呼吸暫停喘息樣呼吸漸漸變?nèi)?、變慢，出現(xiàn)一次深度喘息樣呼吸后進入呼吸停止。伴有心率減慢直至停止，血壓下降，心功能不全。若不及時處理，可能很快死亡。大約持續(xù)5～6分鐘。對刺激無反應，正壓通氣凡胎兒出生無呼吸者，都應當作繼發(fā)性呼吸暫停處理。臨床表現(xiàn)胎兒窒息

胎動：增強、逐漸減弱消失心率：增快>160次/分、后減慢<100次/分，不規(guī)則，停搏羊水糞染出現(xiàn)真正的呼吸運動吸入臨床表現(xiàn)新生兒窒息輕度（青紫）窒息重度（蒼白）窒息8-10分為正常，4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息。于生后1、5、10分鐘進行，如新生兒需要復蘇，15，20分鐘仍需評分。1分鐘只是窒息的診斷和分度依據(jù)，5、10分鐘有助于判斷復蘇的效果和預后。窒息時各項指標消失順序：膚色、呼吸、肌張力、反射、心率恢復順序：心率、反射、膚色、呼吸、肌張力Apgar評分012皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100>100彈足底或插鼻反應無反應有些動作，如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢不規(guī)則正常哭聲響Apgar評分不能作為決定是否復蘇指標出生后快速評估是否足月兒？羊水清嗎？肌張力是否好？是否有哭聲和呼吸？診斷臨床表現(xiàn)在復蘇中、復蘇后對單純進行復蘇步驟不能取得良好療效的，對器質(zhì)性疾病進行診斷治療。呼吸道梗阻肺發(fā)育不全、畸形、肺炎膈疝青紫型先天性心臟病、心肌炎、心衰、休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、畸形失血、嚴重貧血并發(fā)癥吸入綜合征、RDS腦病缺血缺氧性心肌病腎衰酸中毒、低血糖、低血鈣、抗利尿激素分泌增多NEC、肝功障礙DIC、血小板減少預后預防預后與窒息嚴重程度和復蘇是否及時、恰當有關。預防應由產(chǎn)科兒科協(xié)作進行。窒息的復蘇保持氣道通暢供氧和適當?shù)妮o助通氣維持足夠的心輸出量減少熱量丟失

分娩應盡可能在產(chǎn)房內(nèi)進行避免在院外或急診室耽擱時間復蘇的準備預測復蘇的需要：高危妊娠宮內(nèi)窘迫復蘇的準備設備和器械開放式暖床吸引設備吸引管、胎糞吸引管、吸引器供氧設備復蘇囊及插管器械臍靜脈插管、插管包胃管、口咽管注射器、針頭、手套、聽診器、剪刀、膠布、護目鏡、隔離服藥物：腎上腺素1：1000（稀釋成1:10000）生理鹽水其他設備T-組合復蘇器（T-piece）CO2檢測儀喉罩氣道（LMAs）復蘇的準備復蘇人員準備1、每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場，其職責是照顧新生兒。2、復蘇1名嚴重窒息兒最少需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3、多胎分娩的每名新生兒都應有一組復蘇設備和一組復蘇人員。4、復蘇小組每個成員需由明確的分工，均應具備熟練的復蘇技能。復蘇人員準備分工急救組負責人:清理氣道第二成員:檢查脈搏胸外按壓第三成員:用藥操作器械在ABCDE復蘇原則下，新生兒復蘇分為4個步驟：①快速評估和初步復蘇；②正壓通氣和脈搏氧飽和度監(jiān)測；③氣管插管和胸外按壓；④藥物和（或）擴容。復蘇方案復蘇基本程序評估-決策-措施的基本程序在整個復蘇中不斷重復。評估主要基于3個體征：呼吸、心率、脈搏氧飽和度評估

措施決策

通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效，其中，心率對于決定進入下一步驟是最重要。100/60中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂）復蘇的步驟一.快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：①足月嗎？②羊水清嗎？③肌張力好嗎？④有哭聲或呼吸嗎？以上4項中有1項為“否”，則進行以下初步復蘇。復蘇的步驟二.A初步復蘇1.保暖

輻射臺塑料袋、塑料薄膜2.體位

頭部輕度仰伸位（鼻吸氣位）3.吸引

吸球、吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。應限制吸管的深度和吸引時間（﹤10s），負壓不超過100mmHg。4.擦干5.刺激足底摩擦背部羊水胎糞污染時的處理：有活力-初步復蘇，無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引。用氧推薦空氧混合儀脈搏氧飽和度儀無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒可用空氣復蘇，早產(chǎn)兒開始給21%～40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。如暫時無空氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應當考慮將氧濃度提高到100%。當氧飽和超過到95%時，停止用氧或降低用氧濃度。脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。復蘇的步驟三.B正壓通氣指征：①呼吸暫?；虼雍粑?；②心率﹤100次/min。氣囊面罩正壓通氣1)通氣壓力需要20∽25cmH2O，少數(shù)病情嚴重的新生兒可用2∽3次30∽40cmH2O，以后維持在20cmH2O。2)通氣頻率40∽60次/min（胸外按壓時為30次/min）。3)吸呼比：捏放氣囊的時間分別為1/3和2/34)有效的正壓通氣應顯示心率迅速增快，以心率（6s×10）、胸廓起伏、呼吸音、氧飽和度來評價。5）經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管實施正壓通氣（步驟正確仍不改善），并檢查及矯正通氣動作。如心率<60次/min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。正壓通氣的6步記憶法6個縮寫字母MRSOPA

幫助記憶正壓通氣的步驟M-Mask調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉R-Repositionairway擺正頭位成鼻吸氣位S-Suction必要時吸口鼻的分泌物O-Openmouth稍張口并下頜向前移動P-IncreasePressure增加壓力使胸廓上抬A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）6）持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（>2min）可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。7）國內(nèi)使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。新生兒復蘇正壓通氣裝置的改進T-組合復蘇器（T-Piece復蘇器）T-組合復蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機械裝置。指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復蘇器，尤其對早產(chǎn)兒的復蘇更能提高效率和安全性。優(yōu)點....單手操作....預設壓力控制（預設PIP和PEEP）....可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓。....可延長供氣時間（如需）

T-組合（T-Piece）復蘇器

PEEP調(diào)節(jié)鈕手控口氣道壓力計氧氣出口到嬰兒最大壓力釋放控制鈕吸氣壓力控制鈕早產(chǎn)兒應有恒定的吸氣峰壓，20-25cmH2O或更低，以避免肺損傷。早產(chǎn)兒應用正壓通氣時最好保持保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應性，對抗肺損傷。在某些足月兒可能需要30-40cmH2O。復蘇步驟四、C喉鏡下經(jīng)口氣管插管1.氣管插管的指征：①需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞。②氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。③胸外按壓。④經(jīng)氣管注入藥物。⑤特殊復蘇情況，如先天隔疝或超低出生體重兒。氣管導管的大小依新生兒體重孕周而定導管剪短至13to15cm探針(可選)不同體重氣管導管型號和插入深度的選擇新生兒體重（g）導管內(nèi)徑（mm）唇-端距離（cm)a≤10002.56～7～20003.07～8～30003.58～9>30004.09～10.

注：<750g,插入6cm，a為上唇至氣管導管管端的距離充分暴露聲門（不可上撬鏡片，應上提和后拉鏡柄）將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。插管不要超過20-30s。如無法暴露聲門并在20-30s內(nèi)插入導管，則撤出喉鏡，用氣囊面罩100%氧正壓人工呼吸使新生兒穩(wěn)定，然后重試。插管前預輸氧，插管時輸常壓氧。確定導管已插入氣管是極其重要的。導管插錯位置比未插管后果更嚴重。判斷導管管端位于氣管中點的常用方法1）聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當導管在氣管內(nèi)前進過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。3）體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為6~7、7~8、8~9cm頭位改變會影響插入深度。判斷插管是否成功、位置是否正確胸廓起伏對稱。聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音無胃部擴張。呼氣時導管內(nèi)有霧氣。心率、膚色和新生兒反應好轉。有條件可使用呼出氣CO2檢測儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。

指南推薦應用呼出氣CO2檢測儀，當呼出氣有CO2

存在時CO2

檢測儀顯示由紫色變黃色，如心輸出量非常低或無心輸出量，CO2監(jiān)視器可能不會變色。記住紫色為插管不成功，黃色為已插管成功。。氣管內(nèi)導管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導管不正確的放置，管端在右側主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷羊水胎糞污染時的處理羊水胎糞污染時的處理吸出胎糞前刺激呼吸有害無益所有分娩中約12%伴有羊水糞染羊水糞染的新生兒中約20-30%氣管內(nèi)存在胎糞MAS是新生兒危重病癥和重要死因羊水胎糞污染時的處理首先評價新生兒有無活力“有活力”的定義是呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好、心率﹥100次/min呼吸不規(guī)則、肌張力低下、心率﹤100次/min三項中有任何一項都為“無活力”無活力的新生兒在分娩后呼吸出現(xiàn)前立即對其氣管進行吸引羊水胎糞污染時的處理插入喉鏡，用12F或14F吸管清潔口腔和后咽部，直至看到聲門將氣管導管插入氣管將胎糞吸引管直接連接氣管導管邊退氣管導管邊吸引，3~5S將氣管導管撤出。必要時可重復插管再吸引，直至再無胎糞吸出或新生兒的心率提示必須盡快進行復蘇。吸引后完成初步復蘇再“評估”呼吸、心率、氧飽和度復蘇步驟五、喉罩氣道喉罩氣道（LMAs）是氣管插管的替代裝置，是一個用于正壓通氣的氣道裝置。指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000g或孕周<34周者應用尚無經(jīng)驗。對吸引胎糞、胸外按壓時或氣管內(nèi)給藥時是否可用喉罩氣道尚無評估。指征1）氣囊-面罩通氣無效氣管插管失敗或不可行2）小下頜或舌相對較大，如Pierre-Robin綜合征和唐氏綜合征。3）新生兒體重≥2000g。方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2~3ml后，擴張的喉罩覆蓋喉頭，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導管約有一個15mm接管口，可連接復蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。復蘇步驟六、C胸外按壓何時開始胸外按壓如何進行按壓（部位、深度、頻率、手法）如何將胸外按壓與正壓人工呼吸配合進行何時停止胸外按壓指征：充分正壓通氣30s后心率<60次/min.須在正壓通氣同時進行胸外按壓。胸外按壓是指有節(jié)奏地按壓胸骨以達到：①按壓脊柱上方的心臟；②增加胸腔內(nèi)的壓力；③促進身體重要器官的血液循環(huán)。胸外按壓時應氣管插管進行正壓通氣。兩種方法：拇指法，雙指法（要求垂直用力）拇指法(首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥按壓部位：新生兒兩乳頭連線中點的下方，胸骨體下1/3處，避開劍突。按壓的深度：使胸骨下陷約前后胸直徑1/3的深度，兩次按壓之間手指不得離開胸部。需要胸外按壓時，應氣管插管進行正壓通氣。因為通氣的損害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，胸外按壓和正壓通氣的比例為3:1，90次/分按壓和30次/分呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約0.5S，2S內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30S重新評估心率，心率>60次/分，停止按壓；如心率仍＜60次/分，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素?？赡艿牟l(fā)癥肝破裂肋骨骨折復蘇步驟七、復蘇時的藥物使用

新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。1、腎上腺素1）指征：心搏停止或在30S的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/分。2）劑量：靜脈0.1-0.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.5-1ml/kg的1:10000溶液，必要時3-5min重復1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。3）用藥方法：首選臍靜脈導管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導管給藥。如臍靜脈插管操作過程尚未完成時，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000，0.5-1ml/kg一次，若需重復給藥則應選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈臍靜脈導管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。腎上腺素反應差（心率<60次/分）重新檢查以下步驟的有效性：》通氣》胸外按壓》氣管內(nèi)插管》注入腎上腺素考慮是否有以下可能：》低血容量》嚴重的代謝性酸中毒2、擴容劑1）指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對其他復蘇措施無反應時，考慮擴充血容量。2）擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。乳酸鹽林格氏液，大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液。3）方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（5-10min）。在進一步的臨床評估和觀察反應后可重復注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當?shù)臄U容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。3、新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。4、臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導管，導管尖端應僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟，務必避免將空氣推入臍靜脈。5、鈉絡酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復蘇的一部分。對于母親應用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點應當放到維持有效的通氣和對持續(xù)呼吸暫停新生兒的氣道支持臍靜脈插管：插入2~4cm，抽吸時血液回流，早產(chǎn)兒插入深度要淺些，插入肝臟可能會造成損傷

新生兒復蘇的特殊情況.情況病史/臨床病癥措施.氣道機械性阻塞胎糞或黏液阻塞胎糞污染羊水/胸廓運動不良氣管導管吸引胎糞/正壓通氣后鼻孔閉鎖哭時紅潤，安靜時紫紺口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜合征）舌后墜進入咽喉上方將其堵塞，俯臥體位，后鼻咽插管空氣進入困難或喉罩氣道肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱胸腔穿刺術持續(xù)紫紺/心動過緩胸腔積液呼吸音減低立即插管持續(xù)紫紺/心動過緩胸腔穿刺術，引流放液先天性膈疝