凹陷性顱骨骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）

凹陷性顱骨骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為凹陷性顱骨骨折（開放性、閉合性）（ICD-10:S02.902）行開顱凹陷性顱骨骨折清除術或骨折復位術。（二）診斷依據根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史。2.體格檢查。3.實驗室檢查及影像學檢查。（三）選擇治療方案的依據根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.開顱凹陷骨折清除及骨折復位術手術原則：（1）閉合性顱骨骨折：①兒童乒乓球樣凹陷骨折，不伴有神經機能障礙，無需手術治療；②兒童顱骨凹陷骨折較大較深，在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復位術；③成人顱骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神經缺損癥狀和體征的患者，無需手術治療；④成人顱骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手術治療；⑤患者出現意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現，行急診手術。（2）開放性顱骨骨折：①有開放性傷口的患者，立即手術治療；②顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應癥處理。2.禁忌癥：（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術者；（2）有凝血功能障礙的患者。3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為≤14天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合（ICD-10:S02.902）凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；同時合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進入此路徑。（六）術前準備（入院當天）1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、正位胸片、頭顱正側位X線平片。2.根據患者病情可以選擇：頭顱CT掃描。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1.抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率制訂給藥方案：\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.開放性顱骨骨折的患者及時肌注破傷風抗毒素。（八）手術日為入院當天1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。3.手術置入物：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。5.輸血：根據手術失血情況決定（如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血）。（九）術后住院恢復≤14天1.必須復查的檢查項目：術后24小時之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質等。2.根據患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術切口換藥1次。4.術后7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。（十）出院標準1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.與手術相關各項化驗檢查結果無明顯異常。3.手術切口愈合良好。（十一）變異及原因分析1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2.術后出現切口或顱內感染、嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長、費用增加。3.術后繼發(fā)其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。（十二）參考費用標準1.未用顱骨固定材料的單病種費用6000-8000元。2.用顱骨固定材料的單病種費用9000-11000元。二、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10:S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術患者姓名：性別：

年齡：

門診號：住院號：住院日期：年

月

日出院日期：年

月

日標準住院日：≤14天時間住院第1日（手術當天）住院第2日（術后第1天）住院第3日（術后第2天）主要診療工作□病史采集，體格檢查□完成病歷書寫、相關檢查□制定治療方案□術前準備□向患者和/或家屬交代病情，簽手術知情同意書□準備急診手術□臨床觀察神經系統(tǒng)功能情況□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況□復查頭CT，評價結果并行相應措施□復查血生化及血常規(guī)□觀察切口敷料情況，傷口換藥□完成病程記錄□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況□觀察切口敷料情況，手術切口換藥□如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應予以拔除□完成病程記錄□根據患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據藥敏試驗結果調整藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□顱骨骨折護理常規(guī)□一級護理□術前禁食水□監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查□胸部X線平片，心電圖□頭顱CT□心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)囑：□顱骨骨折術后護理常規(guī)□一級護理□術后流食或鼻飼腸道內營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征臨時醫(yī)囑：□頭顱CT□血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：□顱骨骨折術后護理常規(guī)□一級護理□術后流食或鼻飼腸道內營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征主要護理工作□入院宣教□觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□完成術前準備□觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量□觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4日（術后第3天）住院第5日（術后第4天）住院第6日（術后第5天）住院第7日（術后第6天）主要診療工作□觀察生命體征變化及神經功能恢復情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□觀察生命體征變化及神經功能恢復情況□觀察切口敷料情況，手術切口換藥□完成病程記錄□觀察生命體征變化及神經功能恢復情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□觀察生命體征變化及神經功能恢復情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□顱骨骨折術后護理常規(guī)□一級護理□根據病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征長期醫(yī)囑：□二級護理□根據病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征長期醫(yī)囑：□二級護理□根據病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征長期醫(yī)囑：□二級護理主要護理工作□觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8日（術后第7天）住院第9-13日（術后第8-12天）住院第14日（出院日）主要診療工作□根據切口情況予以拆線□臨床觀察神經功能恢復情況□復查頭部CT□完成病程記錄□觀察神經功能恢復情況□完成病程記錄□查看化驗結果□觀察神經功能恢復情況□觀察切口情況□完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護理□術后普食臨時醫(yī)囑：□血