內(nèi)分泌高血壓講義

內(nèi)分泌高血壓和/或低血鉀1整理課件參與血壓調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌激素腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)〔RASS〕糖皮質(zhì)激素〔Glucocorticoids〕雌激素，孕激素，雄激素〔Estrogen,progestins,androgens〕甲狀腺激素〔Thyroidhormone〕血管加壓素〔Vasopressin〕促紅細(xì)胞生成素〔Erythropoietin〕生長(zhǎng)激素〔Growthhormone〕降鈣素基因相關(guān)肽〔Calcitoningene–relatedpeptide〕內(nèi)皮素〔Endothelin〕一氧化氮年〔Nitricoxide〕,心房利鈉肽〔atrialnatriureticpeptide〕兒茶酚胺〔Catecholamines〕胰島素和胰島素抵抗〔Insulinandinsulinresistence〕2整理課件球狀帶醛固酮分泌的調(diào)節(jié)因素3整理課件腎上腺類固醇激素生物合成途徑4整理課件糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素與醛固酮受體結(jié)合發(fā)揮類醛固酮作用增加血管緊張素原和腎素原的水平〔庫(kù)欣:腎素不被抑制，ACEI降壓效果好〕前列腺素和緩激肽系統(tǒng)抑制NO降低血管對(duì)AngII和去甲腎上腺素反響增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素具有保鈉作用，促進(jìn)Na和Ca進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞5整理課件AVPAVP參與水代謝的調(diào)節(jié)，同時(shí)是潛在的血管收縮因子AVP受體1a型增加外周血管阻力，發(fā)揮血管加壓效應(yīng)，調(diào)節(jié)血壓這種機(jī)制對(duì)改善體位性低血壓有益由于存在“加壓素脫逸〞效應(yīng)，AVP升高并不引起永久高血壓6整理課件甲狀腺激素甲狀腺功能亢進(jìn)癥SBP升高:甲狀腺激素作用于心肌，心肌收縮力和速度增加，心輸出量增加DBP降低：外周血管阻力下降〔機(jī)制不清〕甲狀腺功能減退癥：合并甲減者甲狀腺激素替代治療后血壓下降，但甲減高血壓發(fā)生率與一般人群接近。7整理課件生長(zhǎng)激素肢端肥大癥高血壓發(fā)病率高，機(jī)制不清。GH水平與高血壓不呈正相關(guān)關(guān)系肢端肥大癥高血壓的特點(diǎn)：輕、并發(fā)癥少、對(duì)降壓藥反響好。肢端肥大癥可能為MEN的表現(xiàn)〔合并嗜鉻細(xì)胞瘤等〕近年來(lái)的研究結(jié)果腎素水平低，與低腎素原發(fā)高血壓相似水鈉儲(chǔ)留型高血壓，但Aldo、皮質(zhì)酮、DOC正常細(xì)胞外容量增加，但ANP水平不升高尿兒茶酚胺正常地高辛樣物質(zhì)升高，抑制Na/K－ATPase，血管平滑肌張力增加

8整理課件胰島素和胰島素抵抗胰島素抵抗血管平滑肌肌肉、脂肪、肝臟細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)改變細(xì)胞間Ca2＋血管反響性增加高胰島素血癥Sodiumretention腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)激活平滑肌增生血壓升高9整理課件10整理課件11整理課件高血壓的類型和病因原發(fā)性高血壓內(nèi)分泌:原醛，庫(kù)欣綜合征,先天性腎上腺增生,嗜鉻細(xì)胞瘤,甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺功能減退癥,肢端肥大癥,高鈣血癥,類癌瘤腎臟:急性腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎,腎臟疾病,糖尿病腎病,慢性間質(zhì)性腎炎,動(dòng)脈狹窄,血管炎,腎素瘤,Gordon’s綜合征,Liddle’s綜合征主動(dòng)脈縮窄妊娠高血壓外源性激素:雌激素,鹽皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,促紅細(xì)胞生成素急性應(yīng)激狀態(tài):手術(shù)，燒傷，低血糖,戒酒神經(jīng)系統(tǒng)異常:顱內(nèi)壓升高,家族性自主神經(jīng)異常,血管內(nèi)容量增加藥物:可卡因,尼古丁,環(huán)孢霉素A,他克莫司心輸出量增加的狀態(tài):甲狀腺毒癥,Paget’s病,腳氣病,貧血,動(dòng)靜脈瘺,主動(dòng)脈瓣回流DatafromKaplanNM,LiebermanE.Clinicalhypertension.Baltimore:WilliamsandWilkins;1998.12整理課件高血壓患者的評(píng)價(jià)

－－－提示繼發(fā)的病史線索無(wú)家族史或強(qiáng)烈的家族發(fā)病傾向〔嚴(yán)重、早發(fā)、與高血壓有關(guān)的其它疾病〕發(fā)病年齡早于20或晚于60歲原先高血壓急性加重或腎功能急劇惡化對(duì)標(biāo)準(zhǔn)降壓治療無(wú)反響使用正常劑量利尿劑時(shí)快速出現(xiàn)低血鉀腎外傷、腰痛、血尿的病史有全身栓塞或血管炎患者突然出現(xiàn)高血壓下肢缺血、跛行、陽(yáng)痿、腹絞痛或大動(dòng)脈瘤夜尿增加周期性麻痹或四肢無(wú)力體重改變、脂肪重新分布月經(jīng)異常外貌改變頭痛、心悸、發(fā)抖體位性高血壓皮膚改變〔干、痤瘡、色素沉著等〕多汗水腫13整理課件高血壓患者的評(píng)價(jià)

－－－提示繼發(fā)的查體線索惡性高血壓〔視網(wǎng)膜病變III或VI級(jí)〕廣泛血管阻塞疾病〔血管雜音〕腹主動(dòng)脈瘤Chvostek和Tousseau征陽(yáng)性，提示堿中毒自主神經(jīng)反射異常：體位性低血壓庫(kù)欣的表現(xiàn)甲亢表現(xiàn)皮膚改變：紫紋、痤瘡、出汗、神經(jīng)纖維瘤體位性高血壓有或無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速肌肉萎縮血壓波動(dòng)腹部包塊手抖、心動(dòng)過(guò)速、多汗、蒼白〔嗜鉻細(xì)胞瘤〕14整理課件高血壓患者的評(píng)價(jià)

－－－實(shí)驗(yàn)室檢查一般工程血、尿常規(guī)肌酐、尿素氮、尿酸和電解質(zhì)酸堿平衡狀態(tài)血糖、血脂ECG特殊檢查RAS15整理課件

鉀代謝

1.正常血鉀3.5-5.5mmol/L2.鉀的體內(nèi)分布細(xì)胞內(nèi)液98%(其中肌肉含75%)細(xì)胞外液2%3.鉀的細(xì)胞內(nèi)外交換細(xì)胞內(nèi)外鉀的正常平衡時(shí)間:15小時(shí)4.鉀的攝入與排出攝入:食物;排出:尿(主要),糞,汗5.影響鉀平衡的因素缺氧、酸中毒堿中毒，合成代謝組織損傷血鉀應(yīng)用胰島素血鉀分解代謝醛固酮遠(yuǎn)端腎小管流量遠(yuǎn)端腎小管流量16整理課件低鉀血癥的病因攝入缺乏禁食、厭食、偏食排出增加皮膚：大量出汗胃腸道：嘔吐、消化道引流、腹瀉腎臟：利尿：利尿劑、滲透性利尿鹽皮質(zhì)激素〔或類鹽皮質(zhì)激素〕作用：原醛、繼醛、庫(kù)欣、甘草或生胃酮腎小管疾?。篟TA、Liddle綜合癥、白血病伴溶菌酶尿分布異常低鉀周麻、胰島素應(yīng)用17整理課件HypokalemiaUrineK+excretion＞25meq/day＜25meq/dayRenalK+wastingInsufficientintakeGastrointestinallossPriordiureticsCellshift18整理課件低鉀血癥的病因?qū)W評(píng)價(jià)糾正低血鉀前確定腎臟失鉀:測(cè)24小時(shí)尿鉀計(jì)算腎小管K+梯度(TTKG)確定是否合并高血壓:如果合并高血壓測(cè)定血漿腎素活性和醛固酮水平確定酸堿平衡狀態(tài):代謝性酸中毒:腹瀉、腎小管酸中毒代謝性堿中毒:利尿劑、嘔吐1或鹽皮質(zhì)激素過(guò)多及Bartter’ssyndrome〔Gitelmansyndrome〕無(wú)法解釋時(shí)確定是否存在低血鎂TTKG=19整理課件UrinaryKexcretion<15mmol/d>15mmol/dMetabolicacidosisMetabolicalkalosisTTKG>4TTKG<2

LowerGIloss

RemotediureticRemotevomitingSweat

Na-wastingnephropathyOsmoticdiuresisDiureticMetabolicacidosisMetabolicalkalosis

RenaltubularacidosisDiabetic

ketoacidosis

AmphotericinBHypertension(+):

Mineralocorticoidexcess

Liddle’ssyndromeHypertension(-):Vomiting

Bartter’ssyndromeDiureticabuse

Hypomagnesemiatranstubularpotassiumgradient(TTKG)20整理課件高血壓和血鉀正常嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥GH瘤甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥〔周麻除外〕21整理課件高血壓和低血鉀腎素活性正常庫(kù)欣綜合癥異位ACTHDOC和皮質(zhì)酮升高：CAH〔11－OH缺乏〕甘草〔甘草次酸〕腎素活性升高惡性高血壓腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄腎實(shí)質(zhì)疾病、脈管炎腎素活性降低原醛LiddleCAH:17α-OH缺乏22整理課件RenalK+wastingwithhypertensionPlasmareninactivityLowPlasmaaldosterineHighornormalLowHigh

Licorice

Liddle’ssyndromeCushing’ssyndromeCongenitaladrenalhyperplasia

Diuretics

RenovascularhypertensionMalignanthypertension

Renin-secretingtumorSalt-wastingnephropathy

Primaryhyper-

aldosteronism23整理課件Liddle’s綜合癥病理生理學(xué)：

常染色體顯性遺傳高血壓和低血鉀集合管鈉通道的遺傳學(xué)缺陷導(dǎo)致鈉重吸收增加臨床表現(xiàn):

年幼發(fā)病，由于表型變異也可成年發(fā)病三聯(lián)癥：高血壓、代謝性堿中毒和低血鉀年幼發(fā)病的高血壓家族史和家族成員低血鉀的病史24整理課件Liddle’s綜合癥實(shí)驗(yàn)室檢查：代謝性堿中毒、低血鉀、低尿醛固酮分泌鑒別診斷:先天性腎上腺增生家族性皮質(zhì)醇抵抗假性鹽皮質(zhì)激素增多分泌醛固酮的腫瘤治療:終生服藥可以關(guān)閉鈉通道的保鉀利尿劑(鹽酸阿米洛利或or氨苯蝶啶).氨體舒通無(wú)效25整理課件先天性11BHSD缺陷11bHSD催化皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)素〔無(wú)生物學(xué)活性〕11bHSD缺陷，皮質(zhì)醇與腎小管鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，可以引起鹽皮質(zhì)激素增多癥常染色體隱性遺傳兒童與青年尿皮質(zhì)醇低，血皮質(zhì)醇正常螺內(nèi)酯和地塞米松治療有效26整理課件27整理課件CAH:11β-OH〔CYP11B)占CAH的5－8％基因突變類型多：錯(cuò)義突變、無(wú)義突變、移碼突變酶缺陷和生化改變：CYP11B1束狀帶催化合成皮質(zhì)醇；CYP11B2球狀帶催化合成Ald。DOC升高，水鈉儲(chǔ)留，抑制PRA，Ald分泌減少；皮質(zhì)醇、Ald減低，ACTH升高；11－DOCA、11－去氧皮質(zhì)醇增多；雄激素〔DHEA、雄烯二酮、睪酮〕合成增加表現(xiàn)：高血壓〔低PRA低ald高血壓為特征性，機(jī)理不清〕，女性男性化,男性假性性早熟治療:替代28整理課件29整理課件CAH:17α-OH發(fā)生率很低位于10號(hào)染色體上調(diào)節(jié)基因缺陷生化改變：11－DOCA、皮質(zhì)酮增多，17－OH、17-KGS、17-KS降低；皮質(zhì)醇、雌激素、雄激素減低，ACTH高；腎素抑制，Ald可以升高、正?；蛳陆蹬R床：男性假兩性畸形，女性原發(fā)閉經(jīng)〔無(wú)第二性征〕；高血壓、低血鉀、堿中毒；皮質(zhì)功能低下表現(xiàn)治療：糖、鹽皮質(zhì)激素替代；性激素替代30整理課件RenalK+wastingwithouthypertensionAcid-basestatusMetabolicacidosis

SurreptitiousvomitingCurrentdiuretics

Bartter’ssyndromeMgdeficiencyMetabolicalkalosisRenal