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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：羅**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：湖北

IP屬地：湖北 上傳時間：2023-11-26 格式：PPTX 頁數(shù)：32 大?。?.14MB 積分：6 舉報(bào) 版權(quán)申訴

圍術(shù)期急性心?；颊叩穆樽砉芾砀睒?biāo)題概述病例介紹麻醉計(jì)劃與實(shí)施思考冠脈相關(guān)事件冠心病患者手術(shù)的麻醉管理病例介紹現(xiàn)病史：8小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，伴后背痛，伴胸悶、氣短，伴心悸，無頭痛，無發(fā)酸、燒心、無惡心、嘔吐，胸痛持續(xù)不緩解，于“**醫(yī)院”查心電圖示：ST-T改變，予藥物治療（具體不詳），后胸痛持續(xù)不緩解，口服“阿司匹林腸溶片300mg”后決定轉(zhuǎn)至我院，通知心內(nèi)科介入二線會診，予“替格瑞洛片180mg口服”,后至我院大門接診，急查心電圖提示ST-T改變，急診以“冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死”收入心內(nèi)科。既往史：“冠心病”20年，平素規(guī)律口服“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片”治療；“高血壓”10余年，血壓最高160/110Mmhg,平素口服“替米沙坦片”控制血壓，具體劑量不詳，血壓控制不詳；發(fā)現(xiàn)“頸動脈粥樣硬化并斑塊形成”10余年，平素規(guī)律口服“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片”治療，發(fā)現(xiàn)血糖偏高2年，未規(guī)律監(jiān)測及診治；1天前因“左股骨頸骨折”于“**醫(yī)院”行牽引術(shù)。病例介紹初步診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性非ST段抬高型心肌梗死

心功能II級（Killip分級）；2、高血壓病3級很高危；3、糖尿??？4、頸動脈粥樣硬化并斑塊形成；5、左股骨頸骨折。病例介紹診療經(jīng)過：入院綠色通道直入導(dǎo)管室行“冠脈造影”，造影結(jié)果：1、左主干正常，未見明顯狹窄。2、前降支血管內(nèi)膜不光滑，未見明顯狹窄，血流TIMI3級。第一對角支粗大，開口至近段管狀病變，狹窄最重約99%，可見血栓影，血TIMI3級。3、回旋支內(nèi)膜不光滑，遠(yuǎn)段迂曲，未見明顯狹窄，血流TIMI3級。4、右冠脈內(nèi)膜不光滑，未見明顯狹窄，血流TIMI3級。5、冠脈右冠優(yōu)勢型分布。結(jié)論：1、冠心病，單支病變；2、于第一對角支行藥物球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后立即予以雙抗血小板、穩(wěn)定斑塊，抗凝、調(diào)脂、控制心率血壓等治療，同時聯(lián)系骨科會診，予以行骨折相關(guān)肢體牽引治療，現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，擬行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前檢查心電圖：1、竇性心率2、頻發(fā)房性早搏3、一度房室傳導(dǎo)阻滯4、急性高側(cè)壁心肌梗死，請結(jié)合臨床5、ST-T呈缺血損傷型改變6、建議查心臟彩超術(shù)前檢查心電圖（術(shù)前一天）：1、竇性心率；HR78次/分2、房性早搏3、一度房室傳導(dǎo)阻滯4、急性高側(cè)壁心肌梗死，請結(jié)合臨床5、ST-T呈缺血損傷型改變6、建議查心臟彩超7、前壁異常Q波（請結(jié)合臨床）8、建議動態(tài)心電圖檢查9、建議查心肌酶、動態(tài)觀察心電圖變化術(shù)前檢查CT提示：1、腔隙性腦梗死；2、左側(cè)鎖骨近端骨折；3、左股骨轉(zhuǎn)子間、恥骨上下支及坐骨骨折；4、冠狀動脈硬化術(shù)前檢查下肢X線：左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間、恥骨上下支骨折術(shù)前檢查實(shí)驗(yàn)室檢查麻醉計(jì)劃圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)：1、心梗急性期合并下肢骨折，圍術(shù)期隨時出現(xiàn)心梗面積擴(kuò)大（第一對角血栓形成，透壁心梗；竇性心動過速，氧供需失衡心梗；新發(fā)心肌梗塞等），肺栓塞，惡性心律失常，急性心梗，心源性休克，急性室壁瘤，急性腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)。擬行麻醉方法：全身麻醉（喉罩），排除椎管與深部神經(jīng)阻滯（替格瑞洛停用時間未在指南及專家共識中提到）術(shù)中擬行監(jiān)測：ABP/CVP/ECG/ETCO2/SPO2/體溫、動脈血?dú)狻⒔?jīng)胸心臟超聲。備用設(shè)備：IABP/TEE。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：股神經(jīng)阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。術(shù)前準(zhǔn)備（五指法則）：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、插管設(shè)備、藥物（備血管活性藥）、超聲機(jī)器、動脈穿刺針及測壓套件、三腔中心靜脈導(dǎo)管等。麻醉計(jì)劃患者入室：1、連接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)檢查、面罩吸氧，建立靜脈通路2、鎮(zhèn)靜（羥考酮+依托咪酯）、保暖（室溫25℃、暖風(fēng)機(jī)）3、局麻超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺；4、滴定法誘導(dǎo)，藥物充分起效后可視喉鏡下氣管插管5、放置溫度探頭，調(diào)整氧濃度，維持ETCO2在30-40mmhg之間、超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺6、術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液（限制補(bǔ)液策略，必要情況下泵注小劑量去甲腎上腺素）7、維持循環(huán)穩(wěn)定，控制心率（控制麻醉深度及藥物控制：艾司洛爾）8、血?dú)夥治?，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定9、維持紅細(xì)胞在9g/l以上，當(dāng)心隱匿性出血。10、術(shù)中如懷疑心悸缺血監(jiān)測食道超聲，必要時啟動應(yīng)急小組；11、術(shù)畢盡早拔管12、止吐方案：地塞米松5Mg+氟哌利多0.75mg+托烷司瓊2mg/帕羅諾司瓊0.25mg13、術(shù)畢送ICU監(jiān)測肌鈣蛋白、心電圖15術(shù)后鎮(zhèn)痛：股神經(jīng)阻滯+靜脈泵（羥考酮0.3mg/kg+舒芬50ug+止吐藥），依據(jù)隨訪情況調(diào)整靜脈泵參數(shù)、充分鎮(zhèn)痛。麻醉實(shí)施術(shù)后術(shù)后ECG：1、竇性心律HR：95次/分2、頻發(fā)房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)3、一度房室傳導(dǎo)阻滯4、側(cè)下壁ST-T改變5、建議動態(tài)心電圖檢查思考該類手術(shù)時機(jī)選擇？該類麻醉方式選擇圍術(shù)期管理？心肌梗死定義心肌缺血癥狀新的缺血性心電圖改變出現(xiàn)病理學(xué)Q波影像學(xué)證據(jù)提示新的存活心肌丟失或新的局部室壁運(yùn)動異常，并與缺血病因一致造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血栓

尸檢證實(shí)供應(yīng)梗死心肌的動脈存在急性動脈粥樣硬化血栓形成，滿足1型心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)提示心肌氧供的需求不平衡并與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)，滿足2型心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)。

癥狀提示心肌缺血并且與心電圖推測新的缺血改變，在cTn值獲得或出現(xiàn)異常之前發(fā)生的心臟性死亡，滿足3型心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死定義BNP<100pg/ml，心衰可能性極小，其陰性預(yù)測值為90%BNP>400pg/ml，心衰可能性極大，其陽性預(yù)測值為90%BNP100-400pg/ml，可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起心肌梗死分型1型心肌梗死：斑塊破裂或斑塊侵蝕引起的急性動脈粥樣硬化血栓形成2型心肌梗死：心肌供需平衡失調(diào)所致，與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)，如：冠脈痙攣或微血管功能異常，動脈粥樣硬化狹窄，非動脈粥樣硬化型冠脈夾層3型心肌梗死：猝死性心肌梗死，有心肌缺血癥狀，且有新的出現(xiàn)心電圖缺血改變或室顫，但尚未得到cTn監(jiān)測結(jié)果前患者已經(jīng)死亡4型心肌梗死：冠脈支架相關(guān)，包括PCI術(shù)后再梗死（要求cTn>5倍URL）支架內(nèi)血栓再狹窄5型心肌梗死：冠脈手術(shù)相關(guān)（要求cTn>10倍URL）心肌梗死分型1型心梗2型心梗：氧供需不平衡心梗分型圍術(shù)期關(guān)注重點(diǎn)：

本病例屬于哪種心肌梗死類型？冠狀動脈解剖左冠狀動脈主干1、前降支2、回旋支3、對角支4、間隔支5、左房支6、側(cè)支7、膈支8、后降支

右冠狀動脈主干1、竇房結(jié)支2、右室圓錐支3、右房支4、右室支5、邊緣支6、房室結(jié)支7、膈支8、后降支

髖部骨折手術(shù)時機(jī)X線片上的可疑骨折，推薦復(fù)查MRI，而不是CT或骨掃描。推薦術(shù)前盡早（在急診室時）進(jìn)行區(qū)域鎮(zhèn)痛，可降低術(shù)后譫妄及心肌缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。不推薦術(shù)前牽引。推薦入院48小時內(nèi)手術(shù)，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度等均更低。阿司匹林和/或氯吡格雷不必停藥，也不必延遲手術(shù)髖部骨折手術(shù)時機(jī)近期心肌梗死（過去四周）以及不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛患者圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高。盡管尚無隨機(jī)試驗(yàn)支持這項(xiàng)建議，ACC/AHA指南建議新發(fā)心肌梗死的患者需等待4到6周后擇期非心臟手術(shù)對于某些不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛的患者，心臟病專家推薦在非心臟手術(shù)之前完成冠脈血運(yùn)重建。近期做過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療有近期PCI史的患者如果在6周內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)，心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加。這一風(fēng)險(xiǎn)主要與在手術(shù)誘發(fā)的高凝狀態(tài)下過早停止雙重抗血小板治療有關(guān)擇期非心臟手術(shù)建議延遲至PCI術(shù)后至少6個月進(jìn)行，最好一年，以便不間斷雙重抗血小板治療（尤其是藥物洗脫支架）。既往PCI患者行擇期非心臟手術(shù)的時機(jī)

對球囊擴(kuò)張及置入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14d和30d；

對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲至一年后近期做過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師需要共同決定及權(quán)衡停止或繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)的相對風(fēng)險(xiǎn)，如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180d.對于圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30d內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個月之內(nèi)不推薦行擇期非心臟手術(shù)對于圍術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14d內(nèi)擇期非心臟手術(shù)。近期服用抗血小板藥物的患者如果需要非常緊急或急診手術(shù)，如果在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生大量出血，則可能需要輸注血小板。但是，不建議基于預(yù)防目的而提前預(yù)定或輸注血小板。手術(shù)時機(jī)選擇—權(quán)衡利弊急性心肌梗死后6個月內(nèi)行擇期手術(shù)會增加再梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。梅奧診所的一項(xiàng)大型調(diào)查中涵蓋了在1966-1968年間接受手術(shù)的32877名患者，其中422例有心肌梗死病史，其中6.6%在術(shù)后第一周再次發(fā)生心肌梗死，在梗死后3個月內(nèi)行手術(shù)的患者的再梗死率為37%，三個月后降至16%，六個月后降至4.5%。有過梗塞史的患者的梗塞幾率是沒有梗塞史的患者50倍。近期心肌梗死后髖部骨折手術(shù)死亡率高，必須考慮手術(shù)治療是否確實(shí)有益。髖部骨折后48小時內(nèi)及時的手術(shù)治療可以降低發(fā)病率和死亡率。心血管危險(xiǎn)因素評估高危（心臟風(fēng)險(xiǎn)>5%）1、近期心肌梗死病史（心梗后7-30d）伴嚴(yán)重或不穩(wěn)定型心絞痛；2、充血性心力衰竭失代償；3、嚴(yán)重心律失常，室上性心動過速未得到控制；4、嚴(yán)重瓣膜病變。中危（心臟風(fēng)險(xiǎn)1%-5%）1、心絞痛不嚴(yán)重；2、有心肌梗死病史；3、曾有充血性心力衰竭病史或目前存在代償性心力衰竭；4、糖尿??；5、腎功能不全。低危（心臟風(fēng)險(xiǎn)<1%）1、老年；2、心電圖異常（左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常）；3、非竇性節(jié)律；4、低體能狀態(tài)；5、有腦血管意外史；6、高血壓未得到控制。冠心病患者行非心臟手術(shù)的麻醉策略選擇麻醉管理既要考慮預(yù)防心肌缺血，同時又要考慮早期識別和處理心臟不良事件，對于冠心病病人術(shù)中管理關(guān)鍵點(diǎn)是最優(yōu)化血流動力學(xué)參數(shù)來維持心肌的能量平衡。對于一個整體麻醉管理，必須考慮全麻藥物和椎管內(nèi)麻醉對血流動力學(xué)參數(shù)和心血管調(diào)控系統(tǒng)的影響。盡管存在大量文獻(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉單獨(dú)或聯(lián)合全身麻醉降低心臟風(fēng)險(xiǎn)并未得到有效證明。但椎管內(nèi)麻醉可以有效緩解術(shù)后疼痛，也可減少高?；颊吆粑l(fā)癥。利用揮發(fā)性麻醉藥物進(jìn)行預(yù)處理在動物試驗(yàn)中有效和在心臟手術(shù)中很可能有效，但在非心臟手術(shù)中尚未顯示有效，揮發(fā)性麻醉藥物用于麻醉維持由其他因素而不是預(yù)防心肌缺血或心梗因素來決定。預(yù)防性使用硝酸類藥物或α2受體激動劑來預(yù)防心肌缺血或心梗并不推薦。冠心病患者行非心臟手術(shù)麻醉目標(biāo)（一）預(yù)防心肌缺血1、降低心率：保持在（50-80bpm）

2、維持正常血壓：血壓維持在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)可有效的維持冠狀動脈的灌注（MAP75mmhg-95mmhg或舒張壓65mmhg-85mmhg）