髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2019年版）

髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2019年版）一、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）（ICD-10:M16）。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3：81.51另編00.74—00.77）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。1.病史：慢性病程，髖關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙逐漸加重；肥胖、髖關(guān)節(jié)既往創(chuàng)傷、感染、先天畸形等病史。2.體格檢查：患髖屈曲、外旋和內(nèi)收畸形，髖關(guān)節(jié)前方壓痛，患側(cè)髖活動受限、跛行步態(tài)，患肢可有短縮。3.輔助檢查：X線檢查關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生，符合髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證：1.原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎原則上年齡在50歲以上；2.癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及活動水平；3.使用藥物及其他非手術(shù)治療措施，疼痛和活動受限不能緩解；4.全身狀況允許手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：M16髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3～6天1.必需的檢查項目：（1）術(shù)前完成功能量表（\t"22:10000/pc/cp/_blank"Harris評分）；（2）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋?。?；（4）胸部X線平片、心電圖；（5）手術(shù)部位X線檢查。（6）術(shù)前根據(jù)患者情況，選用促紅細胞生成素（EPO）。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如手術(shù)部位CT檢查、紅細胞沉降率、CRP、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機1.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，對于感染高?；颊呋蛘咂渌幬镞^敏患者，也可以使用萬古霉素進行預(yù)防。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；術(shù)中出血量大于1500ml時加用1次。對于萬古霉素，建議術(shù)前1小時完成預(yù)防性抗菌藥的使用。3.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第4～7天1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工全髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥、異體骨、螺釘、鋼絲/捆綁帶。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥等、抗出血藥物（氨甲環(huán)酸）。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6～11天1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、雙髖正位+患髖側(cè)/斜位X線片。2.必要時復(fù)查的項目：雙下肢血管彩超等。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，對于感染高?；颊呋蛘咂渌幬镞^敏患者，也可以使用萬古霉素進行預(yù)防；（2）術(shù)后抗凝:參考《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（《中華骨科雜志》，2016，36（2）：65-71），對于高齡（年齡＞60歲）患者可考慮術(shù)后12～24小時后給予抗凝治療；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；（4）其他藥物：消腫等。4.功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.髖關(guān)節(jié)功能改善。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部或泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫(yī)療費用增加。2.合并癥：如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而導(dǎo)致住院時間延長和醫(yī)療費用增加。3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)患者髖臼及股骨骨質(zhì)條件選擇生物型假體、骨水泥型假體或混合型假體。如選擇生物型假體，可根據(jù)患者年齡選擇不同摩擦界面假體，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。二、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M16）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3：81.51另編00.74—00.77））患者姓名：______性別：______年齡：______住院號：______門診號：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天時間住院第1天住院第2天住院第3～6天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□開檢查單□必要時請相關(guān)科室會診□必要的術(shù)前用藥□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項目□收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情□相關(guān)科室會診（酌情）□上級醫(yī)師查房，決定手術(shù)□完成上級醫(yī)師查房記錄等□向患者和（或）家屬交代圍術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協(xié)議書□麻醉醫(yī)師查房并與患者和（或）家屬交代麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書□完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護理常規(guī)□二級護理□飲食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能、肝腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□雙髖正位+患髖側(cè)位□根據(jù)患者病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析（必要時）□根據(jù)是否貧血選擇使用促紅細胞生成素長期醫(yī)囑：□骨科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求安排檢查、檢驗和用藥長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：□明日在椎管內(nèi)/全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前備抗菌藥物□術(shù)區(qū)備皮（必要時）□配血□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護理評估□觀察步態(tài)和患肢活動情況□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護理□心理和生活護理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4～7天（手術(shù)日）住院第5～8天（術(shù)后第1日）住院第6～9天（術(shù)后第2日）主要診療工作□手術(shù)□向患者和（或）家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做處理□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量（留置引流時）、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理□指導(dǎo)/輔助患者床上康復(fù)鍛煉□交代術(shù)后患肢安全體位及禁忌動作（如禁止患髖屈曲＞90°、內(nèi)收、內(nèi)旋）□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□拍攝雙髖正位+患髖側(cè)位X光片（平車轉(zhuǎn)運）□指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù)進度）□交代術(shù)后生活注意事項（如穿褲、襪、如廁、洗浴等）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□留置引流管并計引流量（根據(jù)病情需要）□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□今日在椎管內(nèi)/全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)□心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）□補液□胃黏膜保護劑（必要時）□鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理□急查血常規(guī)□輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵（酌情）□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時）□輸血和（或）補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□換藥/拔除引流（必要時或根據(jù)具體病情適當(dāng)延長留置時間）□鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵（酌情）□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時）□輸血及或補晶體、膠體液（必要時）□鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄?！跣g(shù)后心理與生活護理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7～10天（術(shù)后第3日）住院第8～11天（術(shù)后第4日）住院第9～18天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□指導(dǎo)/輔助患者坐床邊□指導(dǎo)/輔助患者下地站立□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導(dǎo)/輔助患者下地功能鍛煉□上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療□抗凝□下肢靜脈泵（酌情）□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）□補液（必要時）□換藥（必要時）□鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療□抗凝□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查