不同體位下的產(chǎn)時(shí)自由體位

不同體位下的產(chǎn)時(shí)自由體位

轉(zhuǎn)變績(jī)效管理，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩是學(xué)術(shù)界的中心問題。分娩過程中,產(chǎn)婦是否限于一種體位或限制產(chǎn)婦活動(dòng)早有爭(zhēng)論,產(chǎn)時(shí)自由體位是WHO于1996年在《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用手冊(cè)》中提出的,是轉(zhuǎn)變分娩模式的重要措施之一。產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的改變直接關(guān)系到母嬰安全,據(jù)統(tǒng)計(jì),孕產(chǎn)婦死亡50%發(fā)生于分娩當(dāng)天,與產(chǎn)時(shí)保健質(zhì)量直接相關(guān)。為使產(chǎn)婦既能自主選擇舒服、輕松的分娩體位,又能保證母嬰安全,筆者將不同自然分娩體位的優(yōu)缺點(diǎn)綜述如下。1仰臥仰臥位分娩是國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的分娩方式,也是目前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院最常采用的分娩方式。1.1和接生—仰臥位分娩的優(yōu)點(diǎn)仰臥位分娩時(shí)便于醫(yī)護(hù)人員觀察產(chǎn)程,監(jiān)測(cè)胎心音和接生,也是最利于會(huì)陰保護(hù)的一種分娩方式。對(duì)有急產(chǎn)傾向、子宮收縮較強(qiáng)及胎兒較小的產(chǎn)婦,為避免產(chǎn)程進(jìn)展過快所致產(chǎn)道損傷,宜采用仰臥位分娩。1.2妊娠和仰臥位與胎兒患者體現(xiàn)了妊娠、監(jiān)管、血壓等經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn),仰臥位不是最佳的分娩體位。仰臥位分娩時(shí),骨盆的可塑性受到限制,骨盆相對(duì)狹窄,胎兒下降阻力增大,增加產(chǎn)婦的不安和產(chǎn)痛,引起自發(fā)性宮縮乏力,導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎兒宮內(nèi)窘迫,增加難產(chǎn)概率。從分娩力學(xué)分析,產(chǎn)婦平臥位時(shí),骨盆入口平面與體軸呈150°夾角,使產(chǎn)軸與體軸在骨盆入口平面處形成夾角,這樣就使胎兒縱軸與產(chǎn)軸不在一條直線上,胎兒重力對(duì)宮頸的壓迫作用減弱,宮頸不能有效擴(kuò)張,第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)。仰臥位時(shí)腰椎曲度增加,妊娠子宮壓迫腹主動(dòng)脈,循環(huán)血量減少,子宮供血減少,可引起胎盤循環(huán)障礙、胎兒宮內(nèi)缺氧。仰臥位時(shí)子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量減少,心輸出量相對(duì)減少,易致仰臥位低血壓綜合征。尤其多胎孕婦,癥狀更加明顯,如頭昏、心慌、惡心、嘔吐、出冷汗、血壓下降、脈搏加快等。2妊娠的預(yù)防作用側(cè)臥位使胎兒重力方向正好與產(chǎn)道平面垂直,減輕了胎頭對(duì)宮頸的壓迫,可使進(jìn)展過快的分娩速度降低。臨產(chǎn)過程中對(duì)胎兒為枕橫位或枕后位的產(chǎn)婦取對(duì)側(cè)臥位,能使已入盆的胎頭退出骨盆,再隨著有效的宮縮,重新以正常的胎方位入盆。據(jù)報(bào)道,側(cè)臥位分娩能使會(huì)陰放松,減少撕裂、巨大兒肩娩出亦較容易。但長(zhǎng)時(shí)間的側(cè)臥位也易致產(chǎn)婦疲勞,使產(chǎn)程延長(zhǎng)。3產(chǎn)軸與腰椎軸線間的垂直關(guān)系在歐洲、美洲,傳統(tǒng)上產(chǎn)婦多采用坐式分娩,為此還設(shè)計(jì)了專用分娩的分娩椅。通過X線攝片研究表明,產(chǎn)軸與骨盆軸線并非一致,并且產(chǎn)軸的上軸線與下軸線并非一彎曲的連線,而是互不相關(guān)的兩條直線。產(chǎn)軸的上軸線為骨盆入口平面前后徑和橫徑的交叉點(diǎn),與骶骨平行下降至骶尾關(guān)節(jié),產(chǎn)軸的下軸線系骨盆出口平面前矢狀徑中點(diǎn)與出口橫徑中點(diǎn)的連線在坐骨棘以下的一段直線,胎兒沿產(chǎn)軸娩出。3.1提升孕產(chǎn)婦妊娠質(zhì)量坐位可改變骨盆傾斜度,X線攝片表明,由仰臥位改為坐位時(shí),可使坐骨棘間距平均增加0.76cm,骨盆出口前后徑增加1~2cm,骨盆出口面積平均增加28%,此時(shí)產(chǎn)婦的體軸呈垂直狀,大腿水平位,骨盆入口平面與體軸成90°夾角,體軸與產(chǎn)軸平臥時(shí)形成的夾角消失,宮縮時(shí)有利于胎兒在骨產(chǎn)道內(nèi)下降。同時(shí),胎兒體軸呈垂直狀態(tài),有利于胎頭旋轉(zhuǎn),減少持續(xù)性枕后位、枕橫位的發(fā)生率,增加經(jīng)陰道分娩的機(jī)會(huì),達(dá)到促進(jìn)支持自然分娩的目的。產(chǎn)婦取坐位時(shí),子宮離開脊柱趨向于腹壁,胎兒縱軸與產(chǎn)軸相一致借助胎兒重力與地球引力的作用,使胎頭對(duì)宮頸的壓力增加,反射性地引起有效宮縮,使宮頸口擴(kuò)張,加速產(chǎn)程進(jìn)展。產(chǎn)婦取坐位時(shí),腰椎曲度降低,子宮對(duì)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓力減少,回心血流增加,子宮灌注增加,減少胎盤循環(huán)障礙引起的胎兒缺氧,迅速糾正宮縮時(shí)引起的胎兒短暫缺氧狀態(tài),減少新生兒窒息的發(fā)生。坐位分娩體位舒適,易于屏氣,減輕體力消耗,同時(shí)由于血液供應(yīng)增加,血液中的縮宮素作用于子宮肌細(xì)胞膜的機(jī)會(huì)增多,子宮平滑肌的收縮力增強(qiáng),減少產(chǎn)后出血。坐位分娩體位與仰臥位分娩體位比較,子宮收縮力無區(qū)別,但間歇期宮腔內(nèi)壓力較仰臥位分娩時(shí)高;初產(chǎn)婦從宮口開大5cm至宮口開全平均時(shí)間,較仰臥位分娩縮短23%,經(jīng)產(chǎn)婦縮短42%;第二產(chǎn)程從向下屏氣開始至胎兒娩出的平均時(shí)間初產(chǎn)婦較仰臥位縮短48%,經(jīng)產(chǎn)婦縮短9%。目前關(guān)于坐式體位分娩的研究越來越多,徐曉俊等針對(duì)產(chǎn)婦的生理特點(diǎn)制作了產(chǎn)椅,以增加產(chǎn)婦的舒適度,提高對(duì)分娩過程的順應(yīng)性。從理論上分析坐位更符合人體生理體位,有利于分娩的順利進(jìn)展。但Miquelutti等研究發(fā)現(xiàn),第一產(chǎn)程立式體位(包括坐式體位)并不能加速產(chǎn)程進(jìn)展,這種體位只是被證實(shí)為一種安全且易被產(chǎn)婦接受的體位。3.2坐位妊娠的預(yù)防有文獻(xiàn)報(bào)道,在潛伏期或早活躍期長(zhǎng)時(shí)間的坐位并過早地不正確的屏氣易造成會(huì)陰前壁水腫,甚至宮頸水腫而延長(zhǎng)產(chǎn)程。坐位分娩不便于接生,且胎頭娩出速度過快,易造成會(huì)陰裂傷,引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此,臨床上采用坐位或蹲位待產(chǎn)時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,及時(shí)檢查宮口擴(kuò)張及胎先露下降情況,以防漏產(chǎn)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于宮縮較強(qiáng)、胎兒較小、頭盆不稱、頭浮者、胎位不正等屬于禁忌證。4蹲著4.1u3000住改革后的體外物質(zhì)作用蹲式體位待產(chǎn)時(shí),符合產(chǎn)道生理,曲線與胎兒軸一致,并與地心引力一致,加大了胎兒向下向外的重力,加快了胎兒娩出速度。當(dāng)骨盆傾斜度過大(≥70°),可影響胎先露銜接,妨礙胎頭娩出,取蹲式體位時(shí)改變了骨盆入口平面與胎先露角度,使胎先露更適合入骨盆入口平面,利于胎頭下降完成分娩。蹲位與坐位基本相似,能增加骨產(chǎn)道徑線。對(duì)于胎先露偏高或恥骨聯(lián)合偏低的產(chǎn)婦,活躍期取蹲式體位會(huì)使胎先露下降加快。蹲式體位分娩產(chǎn)婦的雙下肢和足部均有著力點(diǎn),腹壓運(yùn)用集中有效,宮縮腹壓的方向與胎兒重力一致,使胎先露部下降阻力減輕,加快了胎兒娩出速度。蹲式體位用力時(shí)符合產(chǎn)婦平時(shí)排便習(xí)慣,產(chǎn)婦易掌握用力技巧,加速產(chǎn)程進(jìn)展。與仰臥位比較,在第一產(chǎn)程中使用蹲位的初產(chǎn)婦可以使第一產(chǎn)程縮短3h,經(jīng)產(chǎn)婦可以縮短2h。韓翠存等讓產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中采用蹲式體位,并與常規(guī)第二產(chǎn)程取半臥位用力的產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)照,蹲位對(duì)于縮短第二產(chǎn)程時(shí)間和加速胎先露下降有明顯的作用。對(duì)確診為枕后位或枕橫位的待產(chǎn)婦,蹲式體位待產(chǎn)胸部前傾,使子宮前傾,胎兒縱軸與產(chǎn)軸一致,改變胎先露入盆角度,借助胎兒重心在背側(cè),在羊水浮力和胎兒重力的作用下,加之強(qiáng)有力的宮縮,胎兒背向前移動(dòng),帶動(dòng)胎頭向最有利的枕前位方向旋轉(zhuǎn),使難產(chǎn)轉(zhuǎn)化為順產(chǎn),提高順產(chǎn)率。4.2新生兒產(chǎn)道損傷蹲式體位分娩雖優(yōu)于仰臥位或側(cè)臥位,但如果子宮收縮較強(qiáng),胎兒較小時(shí),產(chǎn)程進(jìn)展快,易導(dǎo)致產(chǎn)道損傷;蹲位分娩時(shí)不便于助產(chǎn),影響會(huì)陰保護(hù)及新生兒處理;長(zhǎng)時(shí)間蹲位會(huì)增加產(chǎn)婦的疲勞感,如果沒有合適的分娩椅支撐,此體位沒有仰臥位舒適。5優(yōu)化孕產(chǎn)婦部分環(huán)境,促使其健康分娩自由體位包括臥、走、立、坐、跪、趴、蹲等。臥:仰臥、左右側(cè)臥、半臥等;走:下床在待產(chǎn)室或附近走動(dòng);立:站在床尾以床尾欄為支持扶手,臀部左右搖擺或背靠墻站著,雙手扶在床尾欄;坐:可正坐,也可反坐,即雙手趴在靠背椅的軟墊上坐著;跪:雙腳分開跪在矮床軟墊上,臀部翹高或臀部左右搖擺;趴:雙手抱踏花棉被趴在軟墊上;蹲:雙手扶床沿或扶椅子,兩腳分開蹲在地上。分娩早期讓產(chǎn)婦取坐位或屈膝半臥位,以糾正胎兒傾斜姿勢(shì),可避免前頂骨先入盆。在第一產(chǎn)程中,采取自由體位,可增加產(chǎn)婦的舒適度,充分發(fā)揮產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性。特別是采取站立姿勢(shì)時(shí),臀部左右搖擺.能使胎頭在骨盆內(nèi)順產(chǎn)軸下降、旋轉(zhuǎn),加速產(chǎn)程進(jìn)展。彭茹鳳等報(bào)道,產(chǎn)婦在宮縮間歇期騎坐在分娩球上,或者滾、抱、靠分娩球等方式可緩解疼痛。并且通過變換體位,可以激發(fā)產(chǎn)婦的內(nèi)在動(dòng)力來縮短產(chǎn)程,減少滯產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)。零恒莉等通過對(duì)第二產(chǎn)程產(chǎn)婦自由體位分娩效果的研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)可縮短產(chǎn)程,增加產(chǎn)婦舒適感。體位的改變能影響宮縮間歇期的宮內(nèi)壓力,當(dāng)產(chǎn)婦由平臥到站立或坐位時(shí),引起子宮靜止期壓力的增加,較高的宮縮間歇期的宮內(nèi)壓作用于宮頸,可導(dǎo)致分娩過程加速。與仰臥位比較,總產(chǎn)程縮短了18%,陰道助產(chǎn)率減少5%,剖宮產(chǎn)率下降15%,產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜藥減少16%,縮宮素使用率減少15%。在國(guó)外,醫(yī)生也積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)來減輕疼痛,甚至在分娩前的分娩課上教婦女如何搖擺骨盆、使用跨馬位的動(dòng)作,訓(xùn)練她們?cè)诜置鋾r(shí)對(duì)這些動(dòng)作熟練的使用。自由體位為產(chǎn)婦提供了個(gè)性化的分娩體位,使產(chǎn)婦全身心放松,情緒穩(wěn)定,使產(chǎn)婦有一種被尊重感及舒適感,使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性,有助于順利完成分娩。綜上所述,產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變直接關(guān)系到母嬰安全,如何選擇適合產(chǎn)婦個(gè)體、增加產(chǎn)婦舒適度又利于促進(jìn)產(chǎn)程的分娩體位,已成為國(guó)內(nèi)外助產(chǎn)技術(shù)探討的課題之一。產(chǎn)婦在產(chǎn)程中自由選擇感覺舒適的體位,采取走、站、蹲、坐、半坐臥