醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具-曹志輝.精講

醫(yī)院質(zhì)量治理的常用工具曹志輝2023年3月20日一、PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量治理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了出色奉獻(xiàn)〔戴明獎(jiǎng)〕。PDCA是英語單詞Plan(打算)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；PDCA循環(huán)是依據(jù)這樣的挨次進(jìn)展質(zhì)量治理，并且循環(huán)不止地進(jìn)展下去。PDCA是醫(yī)院質(zhì)量治理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的緣由找出主要緣由制定質(zhì)量改進(jìn)打算實(shí)施改進(jìn)打算檢查實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化穩(wěn)固成績(jī)遺留問題納入下期PDCA循環(huán)示意圖作為醫(yī)院質(zhì)量治理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量治理工具和方法?！睮SO9000：基于事實(shí)的決策方法〕做什么？→怎么做？階段步驟質(zhì)量管理方法和工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*顧客反饋、員工反映、內(nèi)外部檢查、自行對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)桿法、專家咨詢。*流程圖、直方圖、控制圖等找出質(zhì)量問題的原因*頭腦風(fēng)暴法、5why法、統(tǒng)計(jì)學(xué)模型*因果分析圖、散點(diǎn)圖；找出主要原因*選題小組討論法、統(tǒng)計(jì)學(xué)模型*排列圖針對(duì)主要原因，制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃*5w2h法*對(duì)策表D實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃

C檢查實(shí)施效果*統(tǒng)計(jì)推斷技術(shù)*直方圖、控制圖、對(duì)策表；A鞏固成績(jī)，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問題

PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量治理方法和工具二、常用質(zhì)量治理工具調(diào)查表分層法直方圖掌握?qǐng)D因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對(duì)策表

質(zhì)量管理七大工具〔一〕調(diào)查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或工程一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)展調(diào)查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿足度調(diào)查表、各種不良大事調(diào)查表。安全檢查〔點(diǎn)檢〕：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。3、應(yīng)用步驟明確調(diào)查目的。設(shè)計(jì)和制作調(diào)查表?！彩裁葱畔ⅲ俊炒_定調(diào)查方案：調(diào)查對(duì)象、抽樣方法及樣本量、調(diào)查時(shí)間、資料收集方法和調(diào)查員等?！灿写硇缘?、真實(shí)的信息？〕現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。資料錄入、整理和分析?！捕撤謱臃?、定義是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)展合理分類，把性質(zhì)一樣、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。2、用途可增加資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確緣由和結(jié)果之間的關(guān)系。3、應(yīng)用分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)〔因素〕：按不同時(shí)間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級(jí)別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的效勞對(duì)象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進(jìn)展分層?！踩沉鞒虉D1、定義流程圖是用一些簡(jiǎn)潔、簡(jiǎn)潔識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療效勞過程的各個(gè)步驟〔或環(huán)節(jié)〕的一種工具。流程圖是由特定的符號(hào)組成。符號(hào)含義定義活動(dòng)某一工作或效勞在某地完成方向/傳遞提案動(dòng)向延期處于等待期，無活動(dòng)決策打算是否承受某一提案終止流程終止

是否當(dāng)天做檢查?病人的自我預(yù)備狀況?病人需做增加掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報(bào)告,離開急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價(jià)收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時(shí)間CT室登記處按商定時(shí)間到達(dá)注射造影劑掃描預(yù)備CT室掃描患者CT檢查效勞流程圖2、用途通過對(duì)現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以覺察系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3、繪圖步驟識(shí)別過程的開頭和完畢；觀看從開頭到完畢的整個(gè)過程；分解在該過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟〔輸入、活動(dòng)、推斷、打算、輸出〕；利用規(guī)定的符號(hào)畫出流程圖〔Visio軟件〕。測(cè)量和標(biāo)出每個(gè)環(huán)節(jié)或步驟的時(shí)間〔平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差〕、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。4、流程圖分析整個(gè)流程是否由于過時(shí)而需要重新設(shè)計(jì)？某些環(huán)節(jié)或步驟能否省略、簡(jiǎn)化、合并？是否存在工作或效勞延誤？操作人員、操作地點(diǎn)、設(shè)備儀器或其他資源是否需要變動(dòng)？流程的“瓶頸”是什么？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？(四)直方圖1、定義直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡(jiǎn)稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。

2、用途通過直方圖的分布推斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。3、繪圖步驟〔SPSS等軟件〕收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個(gè)。確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。確定各組的界限值。編制頻數(shù)分布表。按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。畫直方圖。4、直方圖分析外形是否符合正態(tài)？〔依據(jù)正態(tài)分布原理〕位置是否符合標(biāo)準(zhǔn)？控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012141618202224天〔五〕掌握?qǐng)D1、定義掌握?qǐng)D是美國(guó)的質(zhì)量治理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特掌握?qǐng)D。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)說明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時(shí)間挨次，坐標(biāo)中的三條橫線是掌握界限。2、用途通過對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，準(zhǔn)時(shí)覺察質(zhì)量問題。12111098123456789平均住院天數(shù)3、繪圖步驟〔1〕選取肯定時(shí)期內(nèi)要掌握質(zhì)量指標(biāo)的歷史資料，去除極值?！?〕計(jì)算歷史資料的三條掌握基線正態(tài)分布資料：中心線值用均數(shù)表示；掌握上界限，一般為均數(shù)加上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；掌握下限，一般為均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差?！诧@著性水平一般取0.05〕偏態(tài)分布資料：中心線值用中位數(shù)表示；掌握上界限，一般為P2.5；掌握下限，一般為P97.5?！?〕統(tǒng)計(jì)待分析資料，并在掌握?qǐng)D上打點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化掌握?qǐng)D掌握線：中心線的值為零，掌握上限為2，掌握下限為-2。正態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化法：Y=〔X-均數(shù)〕/標(biāo)準(zhǔn)差21.510.50-0.5-1-1.5-2123456789平均住院天數(shù)治愈率4、掌握?qǐng)D分析〔1〕掌握狀態(tài)多數(shù)點(diǎn)集中在中心線四周。少數(shù)點(diǎn)落在掌握界限四周。點(diǎn)分布呈隨機(jī)狀態(tài),無任何規(guī)章可循。沒有點(diǎn)超出掌握界限之外。〔2〕非掌握狀態(tài)點(diǎn)在掌握界限的線外。點(diǎn)雖在掌握界限內(nèi),但呈特殊排列〔10種〕。

①點(diǎn)在中心線的單側(cè)連續(xù)消失7點(diǎn)以上時(shí)。②消失的點(diǎn)連續(xù)11點(diǎn)中有10點(diǎn),14點(diǎn)中有12點(diǎn),17點(diǎn)中14點(diǎn),20點(diǎn)中16點(diǎn)消失在中心線的單側(cè)時(shí)。

③七點(diǎn)連續(xù)上升或下降的傾向時(shí)

④消失的點(diǎn),連續(xù)3點(diǎn)中有2點(diǎn),7點(diǎn)中有3點(diǎn),10點(diǎn)中有4點(diǎn)消失在掌握界限近旁時(shí)⑤消失的點(diǎn),有周期性變動(dòng)時(shí)⑥3點(diǎn)中有2點(diǎn)在A區(qū)或A區(qū)以外者

⑦5點(diǎn)中有4點(diǎn)在B區(qū)或B區(qū)以外者⑧有8點(diǎn)在中心線之兩側(cè),但C區(qū)并無點(diǎn)子者⑨連續(xù)14點(diǎn)交互一升一降者⑩有1點(diǎn)在A區(qū)以外者〔六〕因果圖1、定義它是由日本質(zhì)量治理大師石川馨所制造出來的，故又名石川圖。用來表達(dá)結(jié)果〔質(zhì)量問題〕與眾多緣由之間關(guān)系的一種工具。因外形像魚骨，也稱為魚骨圖。2、用途查找質(zhì)量問題產(chǎn)生的緣由，以便于對(duì)癥下藥，解決質(zhì)量問題。環(huán)境事項(xiàng)設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人員素養(yǎng)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)規(guī)章制度安全流程安全打算安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人身份溝通手衛(wèi)生治理人員質(zhì)量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、繪圖步驟4、如何查找緣由？頭腦風(fēng)暴法：吸取全員學(xué)問和閱歷，集思廣益。頭腦風(fēng)暴法的4原則：制止批判和評(píng)論；提倡自由發(fā)言，暢所欲言；發(fā)言越多越好，提出盡可能多的緣由；鼓舞奇妙地利用和改善他人的設(shè)想〔搭便車〕。5why法：不斷提問為什么前一個(gè)大事會(huì)發(fā)生，直到答復(fù)“沒有好的理由”或直到能實(shí)行具體措施時(shí)才停頓提問。4M1E法：質(zhì)量問題的一次緣由：即人員〔Man〕、儀器設(shè)備〔Machine〕、材料〔Material〕、方法〔Method〕和環(huán)境〔Environment〕。5Why的分布層次現(xiàn)在看得到的,可感覺,可測(cè)量問題緊急處理一次因(近因)治標(biāo)對(duì)策(臨時(shí))n次因(遠(yuǎn)因)治本對(duì)策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現(xiàn)象改善行動(dòng)5、案例〔七〕排列圖1、定義它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家Pareto提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖，美國(guó)質(zhì)量治理專家Juran應(yīng)用到質(zhì)量治理領(lǐng)域。排列圖由一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按凹凸挨次排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成。2、用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵緣由。100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計(jì)百分比?

?

?

?

?

?

?

發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他3、繪圖步驟〔1〕收集肯定時(shí)期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；〔2〕把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)展分類；〔3〕整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表；〔4〕繪制排列圖。類型頻率累計(jì)次數(shù) 百分比（%）累計(jì)百分比（%）發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他合計(jì)66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計(jì)算表100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計(jì)百分比?

?

?

?

?

?

?

發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他4、排列圖分析〔1〕在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素?！?〕在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素?！?〕在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。(八)散點(diǎn)圖1、定義在坐標(biāo)圖上，用一系列點(diǎn)來表示出二個(gè)變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每個(gè)點(diǎn)表示一個(gè)個(gè)體，橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該個(gè)體的兩個(gè)變量?！踩玑t(yī)護(hù)人員工齡與患者滿足度關(guān)系〕。2、用途驗(yàn)證質(zhì)量問題與緣由之間關(guān)系。3、繪圖步驟〔SPSS軟件〕確定要爭(zhēng)論的數(shù)據(jù)組，成對(duì)數(shù)據(jù)〔X，Y〕。搜集二者的成對(duì)數(shù)據(jù)，一般不少于30對(duì)。標(biāo)明X軸與Y軸。描點(diǎn)作圖。分析變量的相關(guān)程度。4、散點(diǎn)圖分析工齡患者滿足度得分年分030100正相關(guān)關(guān)系〔治理好X，就可以治理Y〕負(fù)相關(guān)關(guān)系〔治理好X，就可以治理Y〕有正相關(guān)關(guān)系傾向〔找出并治理影響Y的除X外的緣由〕有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向〔找出并治理影響Y的除X外的緣由〕無相關(guān)關(guān)系〔找出并治理影響Y的真正緣由〕〔九〕對(duì)策表1、定義對(duì)策表，是針對(duì)質(zhì)量問題的主要緣由而制定的質(zhì)量改進(jìn)打算表。2、用途制定質(zhì)量改進(jìn)打算。3、應(yīng)用利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)打算：Why：為什么改進(jìn)〔影響質(zhì)量問題的主要緣由〕？What：改進(jìn)什么〔目標(biāo)〕？Who：誰負(fù)責(zé)實(shí)施？誰負(fù)責(zé)監(jiān)視和評(píng)價(jià)？When：什么時(shí)間開頭，什么時(shí)間完畢？Where：改進(jìn)地點(diǎn)？How：具體改進(jìn)措施和方法？如何評(píng)價(jià)效果？Howmuch:需要多少錢？主要原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開始時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，職責(zé)不清晰1.制定院內(nèi)急救預(yù)案2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部2008.7.232008.8.1藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度不落實(shí)造影劑過敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)放射科2008.7.232008.8.1急救設(shè)備管理不到位1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.固定平車位置護(hù)理部醫(yī)務(wù)部藥劑科設(shè)備部2008.7.232008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.全院應(yīng)急演練3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核人力資源醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風(fēng)險(xiǎn)告知書2.強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28掌握藥物不良大事的對(duì)策表質(zhì)量治理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具主要用途調(diào)查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。直方圖根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題?？刂茍D根據(jù)質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。排列圖找出主要質(zhì)量問題或主要原因。散點(diǎn)圖驗(yàn)證質(zhì)量問題與原因之間的關(guān)系。對(duì)策表制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。三、PDCA及質(zhì)量治理工具的應(yīng)用案例掌握醫(yī)療廢棄物的增長(zhǎng)率〔資料來源：南京市婦幼保健院〕選定主要質(zhì)量問題因果分析圖調(diào)查表排列圖對(duì)策表對(duì)策擬定一覽表原因?qū)Σ叻桨冈u(píng)價(jià)

總分采用對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效果(1-9)對(duì)病人家屬的宣教不足造成分類錯(cuò)誤制作宣傳單34192376◎2醫(yī)護(hù)人員介紹34312186◎2(2-2)醫(yī)療垃圾的垃圾桶的擺放位置受房間的限制更換擺放位置31271775◎2制定標(biāo)識(shí)33252179◎2(2-1)醫(yī)療垃圾捅放置于公共廁所內(nèi)，造成所有人員皆可將一般廢棄物投入其中制作標(biāo)識(shí)和說明33231975◎2(3-2)醫(yī)療垃圾處理費(fèi)用沒有和科室成本掛鉤納入科室成本31343499◎1(3-4)醫(yī)院沒有派專門人員負(fù)責(zé)監(jiān)督