心境障礙與自殺

第5章

心境障礙與自殺變態(tài)心理學(xué)1.主要內(nèi)容概述心境障礙的分類、臨床表現(xiàn)及診斷心境障礙的病因心境障礙的治療自殺2.第一節(jié)概述一、心境障礙的由來和歷史公元前4世紀，古希臘Hipcrates曾描述過抑郁和躁狂心境。當時兩種心境被視為同義Soranas那么指出躁狂和抑郁是兩種不同的疾病。公元1世紀，古希臘Aretaeus推測躁狂與抑郁可能屬于同一種疾病。公元6世紀時，Trallianus提出，躁狂是抑郁開展到狂亂的狀態(tài)，是抑郁的嚴重階段。1845年，Griesinger描述了躁狂和抑郁的相互轉(zhuǎn)化。1851年，F(xiàn)arlet提出“循環(huán)性精神病〞，第一個明確指出躁狂和抑郁的連續(xù)循環(huán)是一種疾病實體。3.Flemming在?精神病理學(xué)和治療?一書中對原發(fā)性心境障礙與伴有智力缺損的原發(fā)性精神病作出區(qū)分。1882年Kahlbaum首先提出躁狂與抑郁是同一疾病的兩個階段。

克雷丕林參考Neumann的縱向病程分類法，依照病程是否進行性惡化，將內(nèi)源性精神病一分為二，即躁狂抑郁癥和早發(fā)性癡呆，這就是著名的克雷丕林二分法。直到今天，克雷丕林二分法在精神病學(xué)分類學(xué)中仍然有著最權(quán)威的影響。1896年，克雷丕林正式明確把躁狂和抑郁劃為一個疾病分類單元，并命名為躁狂抑郁性精神病。4.二、抑郁癥與正常的抑郁1．正常的抑郁抑郁的積極作用：①輕度的抑郁從長期來看有適應(yīng)性的功能；②抑郁可以使人面對一些平常試圖避開的思考和感受。抑郁是從正常到異常的一個連續(xù)體，而且在正常和異常之間并沒有絕對的界限。

5.(1)哀傷(grief)

失去所愛的人，以及其他形式的喪失，如地位的喪失、分居或離婚、經(jīng)濟的損失、失戀、退休、第一次離家、失去友誼，甚至寵物的走失也會使人產(chǎn)生類似哀傷的情緒。哀傷期，當事人會對外界事情失去興趣，沉浸于對美好過去的回憶中。但回憶不斷重復(fù)后，會漸漸失去引發(fā)痛苦的能力——一種反響消除的歷程。弗洛伊德對哀傷和抑郁的區(qū)分——他認為前者是對喪失的正常的和有意識的反響；后者那么被假定是由于把對所失去的人的無意識的矛盾和敵對情感轉(zhuǎn)向自己的結(jié)果。經(jīng)過幾周或幾個月不定的時期后，個體對外界的反響能力逐漸恢復(fù)，哀傷減退，重新恢復(fù)對生活的樂趣。一般認為居喪反響在半年到一年內(nèi)可以完成。如果哀傷的病癥持續(xù)超過一年，那么應(yīng)尋求專業(yè)治療。6.(2)其他正常的心境變化

有研究指出，50％的女性在嬰兒出生后曾體驗到至少是輕微的抑郁發(fā)作，其中10％出現(xiàn)嚴重的抑郁反響。研究者認為，懷孕和分娩后激素的重新調(diào)整是產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因。心理因素也起重要作用，可能反映了長期的預(yù)期及努力后的一種失望，或是作為父母的個人對嬰兒的預(yù)期沒有包括某些現(xiàn)實的層面，如對嬰兒的照料、嬰兒對母親的依賴等，因而導(dǎo)致了抑郁。10％的產(chǎn)婦會出現(xiàn)嚴重的抑郁反響，應(yīng)診斷為產(chǎn)后抑郁癥，并應(yīng)予以積極的治療。7.2.抑郁癥(majordepressivedisorder)

成為影響人類健康的第五大疾病，而且很快會升至第2位。全世界抑郁癥1.2—2.0億。西方國家抑郁癥患病率為3—20％。美國每年有1100萬人患抑郁癥，每年因抑郁癥所造成的損失超過200億美元。軀體病人中符合抑郁障礙者高達25—64％。

隨著生活節(jié)奏的加快，工作競爭的劇烈，當今社會的抑郁問題日益突出，我們熟悉的很多公眾人物，也因為患上了抑郁癥而飽受煎熬，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球每年約1.21億人會經(jīng)歷一段時間的抑郁。假設(shè)將輕型抑郁包括在內(nèi)，抑郁病癥在全世界的發(fā)病率約為11％。目前全球約有3.4億精神抑郁癥患者。相當于精神分裂癥患者的7倍多。抑郁癥目前已經(jīng)成為世界第四大疾患，而到2021年時，可能成為僅次于心臟病的最大疾病。8.抑郁癥在我國的特點：知曉率低：多數(shù)抑郁病癥并未引起重視，約30％的患者從未診治。識別率低：漏診者高達60％。治療率低：綜合醫(yī)院就診中，接受合理治療者僅10％。9.什么是抑郁癥?majordepressivedisorder按字面應(yīng)譯為重性抑郁障礙，?診斷與統(tǒng)計手冊?(第4版)(DSM-Ⅳ)(顏文偉譯,1994)也譯為重性抑郁障礙。

此譯法容易與疾病嚴重程度的輕、中、重度混淆，引起誤解。實際上在此診斷名稱下，包含了輕、中、重度抑郁障礙，因此在此譯為抑郁癥。同理，將majordepressiveepisode譯為抑郁發(fā)作。

經(jīng)歷了一次或?qū)掖蔚囊钟舭l(fā)作，期間沒有躁狂發(fā)作，被稱為抑郁癥，它也被稱之為單相障礙。發(fā)病率很高，在美國，一年中的任何一個月．其男性發(fā)病率為4％，女性為6％，其終生患病率大約是17％。10.三、雙相(心境)型障礙雙相型障礙是一種既有躁狂發(fā)作又可能有抑郁發(fā)作的疾病。雙相障礙與抑郁癥的區(qū)別不僅在于有一個躁狂發(fā)作期：首先，雙相心境障礙發(fā)病率與抑郁癥不同，成人中約0.8％～1.6％患有雙相情感障礙，發(fā)病年齡為20歲左右。其次，兩者在人口統(tǒng)計學(xué)上有差異，與抑郁癥不同的是，雙相情感障礙在兩性間沒有明顯差異，同時，雙相情感障礙在高社會經(jīng)濟階層更多見。第三，是否已婚與抑郁癥發(fā)病率有關(guān)，但與雙相情感障礙沒有明顯相關(guān)。第四，抑郁癥患者的心理特點是的自尊、依賴、固執(zhí)，而雙相情感障礙者往往有羥躁狂史。

第五，雙相情感障礙患者在抑郁發(fā)作期較抑郁癥患者更易出現(xiàn)彌漫性的緩慢狀態(tài)，如精神運動性緩慢、過度睡眠。第六，雙相情感障礙的病程較短但發(fā)作較頻繁，超過50％的病人發(fā)作次數(shù)為4次或更多。根據(jù)以上差異，許多學(xué)者認為兩者存在不同的病因。11.第二節(jié)心境障礙的分類、臨床表現(xiàn)及診斷一、抑郁發(fā)作與抑郁癥

一個心理創(chuàng)傷可能使一個人一夜間陷入抑郁狀態(tài)，更多情況下抑郁的發(fā)生是逐漸的，在經(jīng)歷了幾個月甚至幾年后才明顯表現(xiàn)出來。通常這種狀態(tài)在持續(xù)數(shù)月后會像一開始的那樣逐漸地結(jié)束。一個陷入抑郁狀態(tài)的人，在他的大多數(shù)心理機能方面都經(jīng)歷了深刻的變化，不僅是心境，還包括動機、思維、生理和運動技能。WH0(1985)的報告說明，抑郁癥最常見的病癥是憂愁、寡歡、焦慮、緊張、缺乏精力、喪失興趣、集中注意的能力喪失、缺陷觀念和無用觀念。12.1.抑郁發(fā)作的特征性表現(xiàn)(1)抑郁心境。(2)在平常的活動中喪失興趣和樂趣。(3)食欲紊亂。(4)睡眠紊亂。(5)精神運動性緩慢或激越。(6)精力減退。(7)無價值感和內(nèi)疚感。(8)思維困難。(9)欲死亡或自殺的想法。(10)其他的抑郁發(fā)作病癥。13.2.抑郁發(fā)作的程度

按照病情的嚴重狀況，根據(jù)ICD一10，抑郁發(fā)作可以分為重度、中度和輕度。為此ICD診斷系統(tǒng)首先將抑郁發(fā)作的病癥分為典型病癥和附加病癥(見表5一1)?！?〕重度(severe)抑郁發(fā)作。全部3條典型病癥+5條附加病癥，整個發(fā)作至少持續(xù)2周?！?〕中度(moderate)抑郁發(fā)作。2條典型病癥+3或4條附加病癥，整個發(fā)作至少持續(xù)2周。〔3〕輕度(mild)抑郁發(fā)作。2條典型病癥+2條附加病癥，整個發(fā)作至少持續(xù)2周。14.3．抑郁發(fā)作與抑郁癥診斷標準P141〔APA2000〕P142表5-215.4．抑郁障礙的特殊類型(1)季節(jié)性抑郁障礙。是一組特殊類型的心境障礙，其特征是周期性秋冬季抑郁發(fā)作，因此也有人稱之為冬季抑郁癥。青少年發(fā)病，女性多見。發(fā)作時多見食欲增高、體重增加、疲乏、焦慮、易激惹。(2)快速循環(huán)性雙相障礙。指長期以躁狂與抑郁發(fā)作交替出現(xiàn)或以混合形式出現(xiàn)，每年至少4次，每次循環(huán)周期不短于48小時，正常間歇期很短或沒有的情況。(3)產(chǎn)后抑郁癥。產(chǎn)后抑郁癥是一種在產(chǎn)后4周內(nèi)起病的疾病。(4)混合性焦慮抑郁綜合癥。一種焦慮和抑郁病癥同時存在的狀態(tài)，但是單一病癥并未嚴重到符合診斷。(5)短暫復(fù)發(fā)抑郁癥。一種不快心境或興趣喪失，在過去的一年里幾乎每月發(fā)生一次，且每次發(fā)生不超過兩周。(6)更年期抑郁癥。是一種在更年期發(fā)生的精神疾病。(7)閾下抑郁癥。病人將來發(fā)生抑郁的危險性很高，且功能和狀態(tài)顯著低下。16.一、

躁狂發(fā)作與雙相心境障礙1.躁狂發(fā)作的主要特征：

(1)情感高漲與易激惹。情感的高漲在多數(shù)情況下與環(huán)境是協(xié)調(diào)的，因此對周圍的人甚至有一些感染力。(2)自尊的膨脹?？偸前炎约嚎醋鍪浅錆M吸引力的、重要的、強有力的人物，能在他實際上沒有什么才能的領(lǐng)域取得非凡的成就。(3)睡眠需要減少?？赡苤恍枰?～3小時，但第二天精力仍比平常充分得多，這種假象往往會導(dǎo)致不能及時引起他人對其患病的注意。(4)言語增多(talkativeness)。(5)思維奔逸(flightofideas)。不停地思考，只有這樣講話才能跟上自己思考的速度。(6)注意力分散(distractiblity)。(7)精力充分(hyperactivity)。(8)行為魯莽(reckless)。17.2.躁狂發(fā)作的診斷標準〔P146〕3.混合發(fā)作

一個短期的(在至少1周內(nèi))較輕的病人會同時符合躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的診斷(如他們既有躁狂的夸大和活動過多，又有流淚和自殺行為)，這時被稱為混合發(fā)作(mlxedeptsode)。

4.輕躁狂發(fā)作

輕躁狂發(fā)作(hypomanicepisode)的主要表現(xiàn)為言語增多、精力充分和活動增加，情感高漲和易激惹到達了肯定異常的程度。病人的情緒不穩(wěn)，如果其要求不能得到及時滿足，就非常容易與家人、同事發(fā)生爭吵。病人自我感覺良好，自高自大，過于自信；同時社交能力增加，睡眠需要減少，常樂意加班加點工作。輕躁狂發(fā)作和躁狂發(fā)作的主要區(qū)別是輕躁狂發(fā)作不會出現(xiàn)精神病性病癥，并且其社會功能受損不明顯，無需住院治療。

5.雙相(心境)障礙〔P147〕18.躁狂癥主要表現(xiàn)為“三高〞病癥：第一是情緒高?；颊邥掷m(xù)地興奮、快樂，心情洋溢著節(jié)日般的色彩，世界在他(她的眼中是那么美好，好似沒有任何事情可以令他(她)煩心。第二是言語“高〞?；颊咄淇淦湔?，口假設(shè)懸河，即使見到陌生人，也大肆吹噓炫耀自己，例如說自己多么有錢、事業(yè)飛黃騰達、有多少人追求、辦任何事都難不倒自己等，輕的時候好似是一個說單口相聲的天才，重的時候那么可能前言不搭后語。第三是動作“高〞?；颊咄Τ浞?，不知疲乏，每天只睡兩三個小時，白天都毫無倦意，性需要和行為增多，或者突然不停地逛街，亂花錢，買一大堆沒用的東西送給別人。但是做任何事情都沒有長久性，給人以急躁、不踏實的感覺。19.三、惡劣心境障礙與環(huán)性心境障礙1.惡劣心境障礙惡劣心境(dysthymicdisorder)或滿意境惡劣是一種輕度的抑郁。病人通常是憂郁的、內(nèi)向的、審慎的，缺乏獲取快樂的能力。他們?nèi)狈Γ宰鹚降?，有自殺的想法，他們的飲食、睡眠和思維都存在紊亂，與抑郁癥很相似，只是其病癥還不是那么嚴重或不夠多。它的發(fā)病率約是抑郁癥的一半，DSM一Ⅳ中提到惡劣心境的終生患病率為6%，時點患病率為3％(APA，2000)。20.惡劣心境主要包括以下四種情況：①抑郁性疾病前驅(qū)期的抑郁變種；②抑郁性疾病急性發(fā)作后的不完全緩解；③對長期存在的社會或個人問題的反響；④人格障礙的抑郁類型(許又新，1999)。21.2.環(huán)性心境障礙環(huán)性心境障礙(cyclithymicdisorder)的病人可以在數(shù)年內(nèi)一直處于輕躁狂或抑郁狀態(tài)中，病癥和惡劣心境一樣較輕微，以致其成為了病人的一種生存方式。

在他們的輕躁狂期，他們不知疲倦地工作直至進入正常期或抑郁期。有人認為在從事創(chuàng)造性工作的人中，環(huán)性心境障礙和雙相心境障礙特別常見，這可能有助于他們做好工作。22.四、關(guān)于心境障礙分類的幾種重要觀點1.精神病性和神經(jīng)癥性心境障礙2.內(nèi)源性與反響性心境障礙3.早發(fā)性和遲發(fā)性心境障礙4.焦慮和抑郁的共病23.第三節(jié)心境障礙的病因一、抑郁的生物學(xué)因素目前關(guān)于抑郁的遺傳、生化、神經(jīng)生理學(xué)的研究說明，無論環(huán)境因素如何起作用，生物因素在心境障礙中扮演著重要的角色。

1.遺傳學(xué)因素

抑郁癥病人的親屬的發(fā)病率為一般人群的l.5～3倍，雙相心境障礙為10倍。丹麥研究說明，被試直系親屬的抑郁癥發(fā)病率為正?？刂平M的8倍，在自殺率方面為15倍。但家族的共患率同樣包含了環(huán)境的因素。同卵雙生子的雙相心境障礙共病率為72％，而異卵雙生子為14％。單相心境障礙，同卵雙生子共病率為40％，而異卵雙生子為11％。說明遺傳對雙相心境障礙的影響較單相心境障礙大。寄養(yǎng)子的研究。雙相心境障礙病人生母的發(fā)病率為31％，而正常人為2％。24.2.神經(jīng)生理學(xué)的研究睡眠障礙是抑郁的一個重要的病癥。耿直等(2000)連續(xù)兩晚測量14例抑郁癥住院患者的多導(dǎo)睡眠圖，比較其兩晚的睡眠參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的睡眠總時間、睡眠潛伏期、醒起時間、運動覺醒時間、醒覺次數(shù)、睡眠效率、睡眠結(jié)構(gòu)、REM睡眠潛伏期等指標，第一晚與第二晚的差異均無顯著性，即抑郁癥住院患者存在適應(yīng)性睡眠改變的相對缺乏。25.

3.生物化學(xué)的研究

對兩類單胺類物質(zhì)-NE和5-HT的研究者發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥有增加突觸處神經(jīng)遞質(zhì)濃度的作用效果。抑郁是這些物質(zhì)的缺乏，而躁狂是由于這些物質(zhì)的過量。但進一步的研究說明并不是這樣簡單。近年來新研制出的抗抑郁新藥“達體朗"不是增加5一HT的濃度，而是通過增強突觸前5一HT的再攝取來減少突觸間5一HT的濃度，這與人們以往對單胺類物質(zhì)與情緒狀態(tài)的認識是矛盾的。因此近年來研究的重點漸轉(zhuǎn)移到患者的受體系統(tǒng)可能的異常上。26.

4.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

目前強調(diào)下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)的共同作用，特別是腎上腺皮質(zhì)所分泌的腎上腺皮質(zhì)激素，在抑郁癥患者血漿中的濃度要比正常量高50％～75％。俞東山(2000)認為，皮質(zhì)醇的升高可能是抑郁癥的促進因素。Battista

(2000)檢測了靜脈輸入皮質(zhì)醇和綿羊皮質(zhì)醇釋放激素(CRH)的快速抗抑郁效應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)漢密爾頓抑郁評定量表評定，接受皮質(zhì)醇治療者平均分數(shù)減少8.4％或37％，比接受綿羊CRH(平均減少為1.2分)和撫慰劑(平均減少為1.3分)的患者的全部21項得分降低顯著。27.二、抑郁的社會心理學(xué)因素〔一〕心理動力學(xué)觀點

1.對喪失的反響：自我懲罰首先，一般認為，抑郁源于先天的缺陷，常常源于早年的喪失。其次，個體早期的創(chuàng)傷被現(xiàn)在的事件(如失業(yè)或離婚)所激活，這將患者帶回到了嬰兒期的創(chuàng)傷。第三，這種退行的一個重要的后果是無望感和無助感。這反映了一個嬰兒在面臨傷害時的無能為力。由于無法控制自己的世界，抑郁者便產(chǎn)生了退行。第四，許多理論家不再認為憤怒的內(nèi)投是抑郁的核心，而認為對對象的矛盾心理是抑郁者心境困擾的根底。第五，自尊的喪失是抑郁的主要特征。28.2.對喪失的補償

長程的心理動力學(xué)治療一般通過揭示目前抑郁的童年期根源來揭示對先前和目前失去的東西的矛盾心理。現(xiàn)代的心理動力治療家們趨向于用更直接的方式進行治療，他們更關(guān)注患者目前的環(huán)境而不是過去的經(jīng)歷，因此他們更注重當前抑郁的原因以及患者是怎樣以抑郁的方式來處理與他人的人際關(guān)系的。Klerman和他的同事開展出了一種12～16個單元的治療方案。這一方案主要針對4個核心的問題進行治療，即悲傷、人際關(guān)系的糾紛、角色轉(zhuǎn)換(如退休)和缺乏社交技能。治療師和患者一起積極努力解決上述問題。

29.〔二〕人本主義和存在主義觀點

存在主義者認為，抑郁是源于未能完整和真實地生活而產(chǎn)生的一種非存在感。如果抑郁者說他們感到很內(nèi)疚，人本主義和存在主義者會解釋說這是由于他們沒有能夠做出正確的選擇，發(fā)揮自己的潛能，以及對自己的生命負責。抑郁是對一種非真實存在的可理解的解釋，自殺是這種非真實感到達極致后的選擇。抑郁者常常是高度的依賴者，稱為“愛的成癮者〞。孤獨感可能是抑郁的一個重要的組成局部。從存在主義的觀點來看，孤獨本身不是需要防止或治療的，而是應(yīng)被人們所接受的。正如抑郁者應(yīng)接受孤獨一樣，自殺者應(yīng)懂得死亡的重要性。RolloMay認為，死亡給予生命以絕對的價值。由于死亡是不可防止的，這使得我們珍惜生命。

30.〔三〕行為主義觀點行為主義者對抑郁的解釋主要有兩種，一種強調(diào)外界的強化，另一種關(guān)注人際關(guān)系過程。1.消退許多行為主義者將抑郁看做是消退的結(jié)果，抑郁是一種不完全或不充分的活動。消退指人的某種行為一旦不再被強化，人再表現(xiàn)出這種行為的概率就會逐漸減少甚至消失。他們會變得不參與活動并出現(xiàn)退縮情況，也就是說出現(xiàn)了抑郁。是什么導(dǎo)致了強化的減退?一個人獲得的陽性強化物的數(shù)量依靠三個因素：①強化刺激的數(shù)量和范圍；②環(huán)境中這些強化物的可利用性；③人獲得這些強化的能力。31.2.回避型社會行為

研究發(fā)現(xiàn)，抑郁者較非抑郁者更容易對他們接觸的人作出負性的反響，這是抑郁癥人際關(guān)系治療的根底。根據(jù)這一觀點，抑郁者有著一種令人討厭的行為風(fēng)格。他們總是迫使那些他們感到對自己不再充分照顧的人“照顧〞自己，但抑郁者從他們的家庭和朋友那兒得到的往往不是愛而是拒絕，也就是說抑郁是一種呼救，但又很少起作用。另一種人際理論認為抑郁是在尋求拒絕，因為對抑郁者來說，拒絕那些比較積極的反響對他們來說是自己更熟悉的，這樣做，他們能在事先對結(jié)果更好地進行預(yù)測(Acocella，1996)。32.3.強化

行為主義認為，個人所獲得的社會獎勵取決于他們的個人能力和要求、社會經(jīng)濟地位及與他們相互影響的“依戀〞的人數(shù)。當這些強化因素中的任何一個發(fā)生變化，如朋友去世、能力或財產(chǎn)地位的喪失，強化的頻率和量都會減少。一旦強化減弱，依賴行為也隨之減少，進而較低級的反響水平(例如情緒低落)那么可以由社會獎勵(如同情)所強化。因此一方面是正常的情感的強化量不斷減少，另一方面對異常的情緒病癥的獎勵量增加，由此出現(xiàn)了異常情緒的惡性循環(huán)。33.〔四〕認知理論的觀點

認知理論的主要論點是，個體的想法和信念是引發(fā)和影響情緒狀態(tài)的關(guān)鍵因素。

1.Beck的理論

Beck在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)病人在報告中常常歪曲事實，充滿了自我否認和悲觀消極的思想。由此，他提出抑郁者之所以抑郁，是因為他們的思維有消極的歪曲。依照Beck的理論，每個人都擁有各種各樣的圖式，通過這些圖式，標準著自己的生活。34.抑郁者在童年或青少年時，因為種種的原因，如父母的去世、被同齡人的小團體拒絕、老師