2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南解讀

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》

解讀背景編寫組：中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病組自《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》發(fā)布以后，缺血性腦卒中的診治方法有了新的進展?；诖吮尘?，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組組織編寫組，結合國內外相關領域進展，對指南進行更新，突出院前處理、急診評估與診斷流程、急性期靜脈溶栓、血管內取栓、影像學評估等方面的進展，以期體現(xiàn)急性缺血性腦卒中的最新診治規(guī)范，指導臨床醫(yī)師工作。指南同時強調急性缺血性腦卒中的治療是一項系統(tǒng)工程中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682主要內容一覽腦卒中急診救治系統(tǒng)院前處理急診室處理急性期診斷與治療一、評估與診斷二、一般處理三、特異性治療四、急性期并發(fā)癥的處理五、早期康復六、醫(yī)患溝通七、二級預防中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682急性缺血性卒中是最常見的卒中類型急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%~70.8%；急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內，輕型1周內，重型1個月內。中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682急性缺血性卒中預后差中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-6822.3%～3.2%9%～9.6%14.4%～15.4%34.5%～37.1%33.4%～33.8%腦卒中急診救治體系的建立急性腦卒中的診療是一項系統(tǒng)工程，需要多部門、多環(huán)節(jié)的配合協(xié)調，最終實現(xiàn)對腦卒中的有效救治。建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng)，醫(yī)療機構具備分級開展腦卒中適宜診治技術的能力，并逐步建立認證、考核和質量改進體系(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))推薦急救轉運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉運機制，醫(yī)院建立院內腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng)(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))指南推薦Part01Part02Part03院前處理關鍵：迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送醫(yī)Part04急性期診斷與治療評估和診斷一般處理特異性治療并發(fā)癥處理早期康復醫(yī)患溝通二級預防重點內容提綱目的：盡快對合適的AIS患者進行溶栓或血管內取栓治療卒中單元組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式急診室處理醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：0105一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木020304060708一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視單眼或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682現(xiàn)場處理及運送非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液應避免處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟監(jiān)護建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖應盡快簡要評估和急救處理Ⅰ級推薦，C級證據(jù)對突然出現(xiàn)疑似腦卒中癥狀的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常時間作為起病時間近期患病史既往病史近期用藥史應迅速獲取簡要病史[應包括能全天禁行急診CT檢查、具備溶栓和（或）血管內取栓條件]Part01Part02Part03院前處理關鍵：迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送醫(yī)急診室處理醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者卒中單元組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式Part04急性期診斷與治療評估和診斷一般處理特異性治療并發(fā)癥處理早期康復醫(yī)患溝通二級預防重點內容提綱目的：盡快對合適的AIS患者進行溶栓或血管內取栓治療卒中單元：組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式語言訓練肢體康復心理康復藥物治療健康教育卒中單元StrokeunitCochrane系統(tǒng)評價已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的致死/致殘率（納入23個試驗，共4911例患者）Ⅰ級推薦，A級證據(jù)收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682Part01Part02Part03院前處理關鍵：迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送醫(yī)急診室處理醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者卒中單元組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式Part04急性期診斷與治療評估和診斷一般處理特異性治療并發(fā)癥處理早期康復醫(yī)患溝通二級預防重點內容提綱目的：盡快對合適的AIS患者進行溶栓或血管內取栓治療急診室處理目前多國指南倡導從急診就診到開始溶栓應爭取在60min內完成，有條件應盡量縮短進院至溶栓治療時間(door-to-needletime,DNT)美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)則提出應將超過50%的靜脈溶栓患者的DNT縮短至60min以內Ⅰ級推薦，B級證據(jù)按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等基本評估并開始治療，有條件應盡量縮短DNT中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682Part01Part02Part03院前處理關鍵：迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送醫(yī)急診室處理醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者卒中單元組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式Part04急性期診斷與治療評估和診斷一般處理特異性治療并發(fā)癥處理早期康復醫(yī)患溝通二級預防重點內容提綱目的：盡快對合適的AIS患者進行溶栓或血管內取栓治療急性期診斷與治療腦水腫與顱內壓增高梗死后出血性轉化癲癇肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞壓瘡、營養(yǎng)支持及卒中后情感障礙管理一般處理特異性治療評估和診斷并發(fā)癥的處理病史和體格檢查影像學檢查實驗室檢查疾病診斷病因分型吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與處理體溫控制血壓控制血糖控制改善腦血循環(huán)他汀藥物神經(jīng)保護中醫(yī)中藥其他應重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機制分型及管理病史和體格檢查詢問癥狀出現(xiàn)時間最重要(若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間)神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征血管及心臟病危險因素用藥史、藥物濫用、偏頭疼、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等

病史采集評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查

一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查常用量表：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)是目前最常用量表中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)斯堪的納維亞卒中量表(SSS)用卒中量表評估病情嚴重程度中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682腦病變檢查2多模式CT可識別缺血半暗帶，對指導急性腦梗死溶栓治療及血管內取栓治療有一定參考價值1平掃CT可識別絕大多數(shù)顱內出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法4多模式MRI包括彌散加權成像(DWI)、灌注加權成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)、梯度回波和磁敏感加權成像(SWI)等3常規(guī)MRI在識別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性腦卒中方面優(yōu)于平掃CT可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑費用較高、檢查時間長、患者本身禁忌癥等局限中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682腦病變檢查多模式MRIDWI對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI更敏感；梯度回波序列/SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義研究結果不一致，尚待更多證據(jù)。AHA/ASA不推薦在靜脈溶栓治療前常規(guī)進行MRI來排查顱內微出血。PWI可顯示腦血流動力學狀態(tài)。CT灌注及MR灌注成像：彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注取而無與之相應大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然目前常規(guī)用于選擇靜脈溶栓患者的證據(jù)上不充分，正在進行更多研究。AHA/ASA不推薦對發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者運用灌注檢查來選擇適于機械取栓的患者，推薦對于距最后正常時間6～24h的前循環(huán)大動脈閉塞患者，進行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在內的多模影響輔助患者的評估、篩選是否進行血管內機械取栓治療。血管病變檢查勁動脈超聲1經(jīng)顱多普勒(TCD)2磁共振腦血管造影(MRA)3高分辨磁共振成像(HRMRI)4CT血管造影(CTA)5數(shù)字減影血管造影(DSA)6勁動脈超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊有幫助TCD可檢查顱內血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但受操作技術水平和骨窗影響較大MRA和CTA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示有一定局限HRMRI血管壁成像一定程度上可顯示大腦中動脈、勁動脈等動脈管壁特征，為卒中病因分型和明確發(fā)病機制提供信息DSA準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682實驗室檢查及選擇所有患者都應做的檢查血糖、肝腎功能和電解質心電圖和心肌缺血標志物全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(PT)/國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)氧飽和度部分患者必要時可選擇的檢查毒理學篩查血液酒精水平檢測妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)胸部X線檢查中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682急性缺血性腦卒中診斷標準診斷標準急性起病局灶神經(jīng)功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木、語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上排除非血管性病因腦CT/MRI排除腦出血中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682病因分型TOAST分型目的：有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施大動脈粥樣硬化癥心源性栓塞型小動脈閉塞型其他病因不明型不明原因型缺血性腦卒中中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682急性缺血性腦卒中診斷流程第一步第二步第三步第四步是否為腦卒中？排除非血管性疾病。第五步是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。卒中嚴重程度？采用神經(jīng)功能評價量表評估神經(jīng)功能缺損程度。能否進行溶栓治療？是否進行血管內機械取栓治療？核對適應癥和禁忌癥。結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等資料進行病因分型(多采用TOAST分型)中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682指南推薦意見按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃CT或MRI(T1/T2/DWI)檢查(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))，盡量縮短檢查所需時間(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))應行心電圖檢查(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))，有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))運用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))在不影響溶栓或取栓的情況下，應行血管病變檢查(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))；必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進行血管內取栓(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682急性期診斷與治療腦水腫與顱內壓增高梗死后出血性轉化癲癇肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞壓瘡、營養(yǎng)支持及卒中后情感障礙管理一般處理特異性治療評估和診斷并發(fā)癥的處理病史和體格檢查影像學檢查實驗室檢查疾病診斷病因分型吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與處理體溫控制血壓控制血糖控制改善腦血循環(huán)他汀藥物神經(jīng)保護中醫(yī)中藥其他一般處理呼吸與吸氧——推薦意見必要時吸氧，應維持氧飽和度>94%，氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧心臟監(jiān)測與心臟病變處理——推薦意見腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變避免或慎用增加心臟負擔的藥物體溫控制——推薦意見對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗感染治療對體溫>38℃的患者應給予退熱措施中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682一般處理：血壓控制應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并觀察血壓變化可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降壓藥，避免血壓的急劇下降準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓控制在：收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg控制術后血壓水平，避免過度灌注或低灌注卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈滴注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題1234中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682約70%缺血性卒中患者急性期血壓升高一般處理：血糖控制血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療加強血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8~10mmol/L血糖低于3.3mmol/L時可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療目標是達到正常血糖高血糖低血糖中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682急性期診斷與治療腦水腫與顱內壓增高梗死后出血性轉化癲癇肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞壓瘡、營養(yǎng)支持及卒中后情感障礙管理一般處理特異性治療評估和診斷并發(fā)癥的處理病史和體格檢查影像學檢查實驗室檢查疾病診斷病因分型吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與處理體溫控制血壓控制血糖控制改善腦血循環(huán)他汀藥物神經(jīng)保護中醫(yī)中藥其他特異性治療：改善腦血循環(huán)改善腦血循環(huán)靜脈溶栓血管內介入治療抗血小板擴容降纖抗凝中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682擴張血管其他靜脈溶栓推薦阿替普酶靜脈溶栓治療(0.9mg/kg,最大劑量90mg，1分鐘內靜脈推注10%，剩余90%維持靜脈滴注>60分鐘)用于經(jīng)過選擇的發(fā)病3小時內的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應該對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓

(I級推薦，A級證據(jù))；同2018中國急性缺血性腦卒中診治指南也推薦靜脈阿替普酶溶栓(0.9mg/kg,最大劑量90mg，1分鐘內靜脈推注10%，剩余90%維持靜脈滴注>60分鐘)用于經(jīng)過選擇的發(fā)病3～4.5小時內的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應該對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓

(I級推薦，B-R級證據(jù))。同2018中國急性缺血性腦卒中診治指南2018年AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南&

2018中國急性缺血性腦卒中診治指南2018中國急性缺血性腦卒中診治指南此外發(fā)病在6h內，可根據(jù)適應癥和禁忌癥標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓，使用方法：尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))靜脈溶栓是目前最主要恢復血流措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)、尿激酶和替奈普酶最新進展：4.5~9h靜脈溶栓的可能性MaH,etal.NEnglJMed.2019May

9;380(19):1795-1803.一項多中心、隨機、對照研究，納入225例起病后4.5-9小時醒后卒中患者(阿替普酶組113，安慰劑組112)，入組標準包括CT灌注成像或MRI灌注成像提示存在低灌注但是可挽救的缺血腦組織，評估起病后90dmRS評分及顱內出血情況。療效：相比安慰劑組(33例，29.5%)，阿替普酶溶栓組有更多患者獲得mRS評分0-1分(40例，35.4%)；P=0.04安全性：相比安慰劑組(1例，0.9%)，阿替普酶溶栓組(7例，6.2%)有更多患者出現(xiàn)癥狀性顱內出血；P=0.05靜脈溶栓適應癥和禁忌癥3h內rt-PA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥及相對禁忌癥(表1)3~4.5h內rt-PA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥及相對禁忌癥(表2)6h內尿激酶靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥(表3)適應證有缺血性腦卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)＜3h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書禁忌證顱內出血(包括腦實質出血、腦室內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等)既往顧內出血史近3個月有嚴重頭顏外傷史或卒中史顱內腫瘤、巨大內動脈瘤近期(3個月)有顱內或椎管內手術近2周內有大型外科手術近3周內有冒腸或泌尿系統(tǒng)出血活動性內臟出血主動脈弓夾層近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺血壓升高:收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況24h內接受過低分子肝素治療適應證缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)3-4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書禁忌證：同表1相對禁忌證(在表1相對禁忌證基礎上補充如下)使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15s嚴重卒中(NIHSS評分＞25分)適應證有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)＜6h年齡18-80歲意識清楚或唔睡腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書禁忌證：同表1口服抗凝劑且INR＞1.7或PT＞15s48h內使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢査異常(如APIT，INR，血小板計數(shù)，ECT，TT或Xa因子活性測定等)血糖＜2.8mmol/L或＞22.22mmol/L頭CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區(qū))相對禁忌證下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓):輕型非致殘性卒中癥狀迅速改善的卒中驚發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害(與此次卒中發(fā)生相關顏外段頸部動脈夾層近2周內嚴重外傷(未傷及頭顧)近3個月內有心肌梗死史孕產(chǎn)婦癡果既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內小動脈瘤(＜10mm)少量腦內微出血(1-10個)使用違禁藥物類卒中靜脈溶栓01020304050607小劑量阿替普酶靜脈溶栓(0.6mg/kg)出血風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險等因素個體化確定決策(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應證，應盡快啟動血管內取栓治療；如果不能實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))靜脈團注替奈普酶(0.4mg/kg)治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))，靜脈溶栓應盡快進行，盡可能減少時間延誤，在DNT60min的時間內，盡可能縮短時間靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))，如果患者接受了血管內取栓治療，應評估獲益與風險后決定是否使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682血管內介入治療010203指南推薦血管內機械取栓動脈溶栓血管成形術遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內機械取栓指征，應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是合理的(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))縮短發(fā)病到接受血管內治療的時間，有利于顯著改善預后，在治療時間窗內應盡早實現(xiàn)血管再通，不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))推薦結合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內機械取栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682不同時間窗動脈取栓治療的適應證發(fā)病時間發(fā)病6h距離最后正常時間6-16h距離最后正常時間16-24h標準1（DEFUSE）標準2（DAWN）同標準2（DWAN）年齡、評分年齡≥18歲卒中前mRS評分0-1分NIHSS評分≥6分ASPECTS≥6分年齡≥18歲卒中前mRS評分0-1分閉塞部位及治療情況閉塞的頸內動脈或大腦中動脈M1段是本次卒中的責任血管本次卒中由頸動脈、或頸內動脈或大腦中動脈近端閉塞所致頭CT、MRI未發(fā)現(xiàn)顱內出血頸內動脈顱內段、MCAM1段閉塞未接受阿替普酶靜脈溶栓治療梗死體積梗死體積（缺血核心<70ml缺血組織體積/梗死組織體積≥1.8絕對可逆缺血組織（半暗帶）體積≥15ml首次影像學檢查未發(fā)現(xiàn)梗死范圍超過大腦中動脈三分之一區(qū)域存在臨床癥狀與梗死體積的失匹配：年齡≥80歲:NIHSS≥10，梗死體積<21ml年齡<80歲：NIHSS≥10，梗死體積<31ml年齡<80歲：NIHSS≥20，梗死體積31-51ml血管內介入治療對發(fā)病后不同時間窗內的患者[發(fā)病后6h內可以完成股動脈穿刺者(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))、距最后正常時間6～16h(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))及距最后正常時間16～24h者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))]，經(jīng)嚴格臨床及影像學評估后，可進行血管內機械取栓治療(參見《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》)發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經(jīng)驗，但也應盡早進行避免時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))對于靜脈溶栓或機械取栓未能實現(xiàn)血管再通的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓(發(fā)病6h內)可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))緊急頸動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682指南推薦抗血小板對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預防劑量(50～300mg/d)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))，如果患者存在其他特殊情況(如合并疾病)，在評估獲益大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內使用抗血小板藥物(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評分≤3分)，在發(fā)病24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內的卒中復發(fā)風險，但應密切觀察出血風險(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))血管內機械取栓后24h內使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者情況個體化評估后決策(是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682抗凝指南推薦對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))對少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者(如放置心臟機械瓣膜)是否進行抗凝治療，需綜合評估(如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等)，如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應在24h后使用抗凝劑(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))對存在同側頸內動脈嚴重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進一步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682降纖A降纖酶(defibrase)B巴曲酶C其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等Ⅱ級推薦，B級證據(jù)對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682擴容、擴張血管A擴容B擴張血管對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴容治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴容治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682其他改善腦血循環(huán)藥物丁基苯酞是國內開發(fā)的Ⅰ類化學新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流丁基苯酞人尿激肽原酶是國內開發(fā)的另一個Ⅰ類化學新藥，具有改善腦動脈循環(huán)作用人尿激肽原酶中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682特異性治療：他汀藥物急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))01在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強度(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))02中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682特異性治療：神經(jīng)保護A依達拉奉B胞二磷膽堿C吡拉西坦神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中可根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682特異性治療：中醫(yī)中藥中成藥針刺中成藥和針刺治療急性缺血性腦卒中的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682急性期診斷與治療腦水腫與顱內壓增高梗死后出血性轉化癲癇肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞壓瘡、營養(yǎng)支持及卒中后情感障礙管理一般處理特異性治療評估和診斷并發(fā)癥的處理病史和體格檢查影像學檢查實驗室檢查疾病診斷病因分型吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與處理體溫控制血壓控制血糖控制改善腦血循環(huán)他汀藥物神經(jīng)保護中醫(yī)中藥其他腦水腫與顱內壓增高嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))建議對顱內壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°甘露醇(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內壓，減少腦疝的發(fā)生風險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時也可選用甘油果糖或呋塞米(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于發(fā)病48h內、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術，手術治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))指南推薦中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682腦水腫與顱內壓增高對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))因為缺乏有效的證據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風險，不推薦使用糖皮質激素(常規(guī)或大劑量)治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))，應進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))指南推薦中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682梗死后出血性轉化癥狀性出血轉化恢復開始抗凝和抗血小板治療時機停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應權衡利弊對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林腦梗死出血轉化發(fā)生率約為8.5%～30%，其中有癥狀的約為1.5%～5%中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682癲癇不推薦預防性應用抗癲癇藥物孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理Ⅰ級推薦，B級證據(jù)Ⅱ級推薦，D級證據(jù)Ⅰ級推薦，D級證據(jù)Ⅰ級推薦，D級證據(jù)指南推薦缺血性腦卒中后癲癇早期發(fā)生率為2%～33%，晚期發(fā)生率為3%～67%。目前缺乏卒中后預防性使用抗癲癇藥物的研究證據(jù)中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9)

:666-682肺炎約5.6%卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因；肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%卒中患者死于細菌性肺炎早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應根據(jù)病因給予抗感染治療，但不推薦預防性使用