2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)技巧的選擇

2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)技巧的選擇

2009年1月至2011年5月，該醫(yī)院對312名2型糖尿病患者進行了胃轉(zhuǎn)流術(shù)（gbp），并不斷改進手術(shù)技巧。它對術(shù)后早期并發(fā)癥做出了控制，并取得了滿意的效果。這是報告。1數(shù)據(jù)和方法1.1糖尿病診斷標準本組患者312例,男183例,女129例;病史4個月～20年,平均5.5年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.46～48.16kg/m2,其中BMI25～30kg/m2203例,>30kg/m244例。均符合1999年WHO2型糖尿病診斷標準:空腹血糖(FPG)>7.1mmol/L和(或)餐后2h血糖(2hPG)>11.1mmol/L,空腹C-肽0.58～2.43μg/L。合并癥:高血壓癥85例(血壓140～200/90～120mmHg),輕中度眼底病變210例,周圍神經(jīng)病變230例,心血管病變101例,腎?、笃?尿微量蛋白>200mg/L)82例,膽囊結(jié)石10例,乙肝大三陽15例。所有患者均無明確手術(shù)禁忌證,自愿接受GBP手術(shù),并簽署知情同意書。術(shù)前1周開始以胰島素調(diào)整和穩(wěn)定血糖于8mmol/L左右。1.2胃小彎前縫扎(1)GBP手術(shù)在全麻下進行,取上腹正中切口10～12cm進腹,進腹后首先探查胃內(nèi)胃管,胃管插入胃內(nèi)約5～6cm,排出胃內(nèi)積氣,方便手術(shù)操作。(2)先游離胃大彎側(cè),于胃網(wǎng)膜左和胃網(wǎng)膜右血管交界無血管區(qū)開始分離,結(jié)扎胃網(wǎng)膜左第1支胃短血管,保留胃網(wǎng)膜右血管弓,向下游離胃大彎約6～8cm。(3)擴大大網(wǎng)膜創(chuàng)口,充分顯露胃小彎后壁,如遇有黏連,先鈍+銳性解剖分離,以細針1號絲線縫扎胃小彎后壁向胃體分支血管,轉(zhuǎn)胃前壁繼續(xù)縫扎胃小彎前壁胃左動脈分支。(4)于胃小網(wǎng)膜無血管區(qū)鈍性分離,擴大小網(wǎng)膜創(chuàng)口,緊貼胃小彎前后壁緣無血管區(qū)撐開,鉗夾切斷胃左動脈,斷端雙重結(jié)扎或縫扎。(5)縫合器(60mm)分別從胃小彎及胃大彎進入先后交叉閉合胃腔,胃底容積保留150～250ml,胃底前壁置入吻合器中心桿,縫扎固定。(6)根據(jù)胰島素抵抗指數(shù)計算留取腸腸袢長度[FPG×空腹胰島素釋放量(Fins)/22.5+1]×20,一般最長不超過120cm,以免術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良癥,確定橫斷空腸袢前注意選擇好結(jié)扎腸系膜血管弓,保證腸袢血運良好,空腸橫斷后,遠端空腸無張力上提與胃底側(cè)側(cè)機械吻合(吻合器25.6mm),一次出發(fā)吻合成功,閉合殘端,加固吻合口。(7)根據(jù)BMI計算留取胃腸袢長度:BMI-18kg/m2,一般最長不超過150cm,以免術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征,如長期腹瀉等,會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。同樣在遠端空(回)腸袢內(nèi)置入吻合器中心桿,近端空腸與遠端空(回)腸側(cè)側(cè)機械吻合(吻合器25.6cm),一次出發(fā)吻合成功,閉合殘端,加固吻合口。(8)2次吻合重建后,縫閉系膜裂孔,將吻合口及腸袢置入左側(cè)腹部,并以大網(wǎng)膜覆蓋保護,以免發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)或腹壁與腸管黏連,查胃小彎處無滲血積液,置引流管,關(guān)腹,手術(shù)結(jié)束,一般約需1.5h。合并膽囊結(jié)石患者,進腹后失行膽囊切除術(shù),再行GBP手術(shù)。2術(shù)后隨訪及藥物劑量本組312例術(shù)后住院期間均以胰島素控制血糖,使血糖逐步穩(wěn)定在5～8mmol/L,平均住院16d出院。發(fā)生早期并發(fā)癥25例(8.01%),其中吻合口及胃腔閉合處急性出血6例(經(jīng)2次手術(shù)證實),胃輕癱15例,切口脂肪液化4例,全部治愈出院。術(shù)后定期來院復(fù)查及電話隨訪312例,隨訪率為100%,隨訪時間1～30個月,血糖正常,停用全部降糖藥物,達到治愈標準175例(56.09%),其中術(shù)后>12個月117例,治愈93例(79.49%);術(shù)后6～12個月96例,治愈52例(54.17%);術(shù)后3～5個月60例,治愈20例(33.33%);術(shù)后1～2個月39例,治愈10例(25.64%)。術(shù)后137例還在使用胰島素或口服降糖藥物,空腹血糖及餐后血糖均有不同程度下降,術(shù)后藥物劑量較術(shù)前減少,有效率達100%。臨床實踐證明,術(shù)后遠期效果較近期效果更好。此外患者腎損害、高血脂癥、高血壓等合并癥術(shù)后均有不同程度改善,尤其高血脂癥術(shù)后血脂均降至正常范圍。3gbp治療糖尿病的臨床研究糖尿病是危害人體健康的重要慢性疾病之一,目前全球糖尿病患者達1.7億,其中2型糖尿病約占90%:我國城鎮(zhèn)人口中糖尿病患者人數(shù)已超過4000萬,其中2型糖尿病占全部糖尿病95%。至今尚無根治性治療方法。近年來發(fā)現(xiàn)GBP能有效控制血糖,改善由于血糖升高對機體重要臟器及相關(guān)血管損害,改善2型糖尿病患者生活質(zhì)量。GBP手術(shù)作用機制文獻報道較多,主要認為改善食物流向,使胰島素抵抗和胰島素功能衰竭得到糾正,本文不贅述。從臨床角度重點討論幾種常見早期并發(fā)癥防治。3.1胃空腸漿肌層活檢術(shù)吻合口急性出血是嚴重甚至致命的手術(shù)并發(fā)癥,發(fā)生率0.3%～2%,本組開始前60例手術(shù)期間發(fā)生6例(6.00%),發(fā)生時間為術(shù)后1～6h,經(jīng)2次手術(shù)發(fā)現(xiàn)胃腸吻合口及胃腔閉合處黏膜下小動脈出血。分析原因:(1)吻合口吻合時過松,吻合口胃壁環(huán)形刀片斷端黏膜下血管鈦釘未能將其閉合,處于開放狀態(tài);(2)縫合器交叉閉合胃腔時過緊,致胃黏膜斷裂,胃黏膜下血管出血;(3)胃壁血運豐富,特別是胃小彎前后壁向胃體延伸血管易導(dǎo)致吻合口處血腫及出血。針對出血原因,近1年來筆者改進手術(shù)措施:(1)將胃小彎前后壁胃左動脈分支于進入胃壁處縫扎;(2)對胃吻合口周圍明顯胃壁血管予以縫扎;(3)胃腸機械吻合時,根據(jù)胃壁和腸壁厚度調(diào)節(jié)吻合器和縫合器旋鈕,防止吻合或閉合時過松和過緊;(4)胃腸機械吻合成功后,加固吻合口,距吻合口0.6～0.8cm將胃空腸漿肌層或全層間斷水平褥式內(nèi)翻縫合4～6針,對胃壁吻合處有血腫形成者采用8字縫合加強。本組發(fā)生吻合口少量滲血3例,術(shù)后胃管內(nèi)引流血性液體偏多,持續(xù)2～3d,筆者采用冰鹽水100ml+去甲腎上腺素3mg保留洗胃,每日1～2次,效果滿意。3.2術(shù)后處理及護理GBP手術(shù)發(fā)生胃輕癱是最常見早期并發(fā)癥,發(fā)生率為30%。本組發(fā)生15例,發(fā)生原因:(1)糖尿病導(dǎo)致支配胃腸活動植物神經(jīng)炎;(2)術(shù)后用胰島素降血糖,致血鉀進入細胞內(nèi)增多,出現(xiàn)相對低血鉀癥;(3)術(shù)中閉合胃腔及行胃腸吻合時過度牽拉致胃及胃壁植物神經(jīng)機械性損傷。針對上述原因,筆者采取以下方法:(1)術(shù)中牽拉胃時動作輕柔,避免過度牽拉及擠壓;(2)縫扎胃小彎前后壁血管時,保證胃底及小彎有良好血運,縫扎血管緊靠胃壁,避免損傷胃小彎迷走神經(jīng)干;(3)術(shù)中胃腔容積根據(jù)年齡和BMI而有所不同,對相對年輕及BMI較低患者,胃腔容積適當偏大,對年齡較大患者胃腔容積適當放大,對BMI較高及胃壁肥厚患者保留胃腔容積相對偏小;(4)術(shù)后常規(guī)使用甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射,每天2次,維生素B1100mg肌內(nèi)注射,每天2次,對術(shù)后5d還未排氣患者,采用新斯的明0.5mg,雙側(cè)足三里封閉,效果非常滿意。同時開始進食時先以米湯等流質(zhì)為主,10d后開始無渣半流食。筆者體會進食不宜過早,一般術(shù)后5d為宜,對住院期間有胃輕癱反復(fù)發(fā)作患者應(yīng)繼續(xù)禁食,胃腸減壓,繼續(xù)甲氧氯普胺及維生素B1肌內(nèi)注射,靜脈輸液等,一般3～7d癥狀均能緩解。3.3切口活檢內(nèi)固定糖尿病患者特別是合并有肥胖癥患者行GBP手術(shù),切口脂肪液化甚至感染發(fā)生率要高于非糖尿病患者,本組開始前手術(shù)60例中發(fā)生4例。分析原因:(1)術(shù)中切口全程使用電刀,致皮下切口周圍脂肪組織灼傷,易發(fā)生液化及感染;(2)切口止血結(jié)扎線結(jié)過多。改進方法:(1)切開皮膚皮下及腹白線均不使用電刀,電刀僅用于切開腹膜外脂肪及腹膜;(2)切口先以干紗布墊壓迫止血,對明顯出、滲血點不鉗夾,直接電凝止血,不用絲線結(jié)扎止血;(3)關(guān)腹時腹膜縫合結(jié)束,以