胸腔胃-氣道瘺的螺旋c表現(xiàn)

胸腔胃-氣道瘺的螺旋c表現(xiàn)

0胃-呼吸道瘺廣泛切除癌癥，通過舌管和主動脈象上或頸部的吻合術，進行胸廓運動。在與原食管的上述位置相鄰的原食管的氣管、隆突和主導管之間的接觸中，腫瘤復發(fā)、輻射損傷、感染、缺血、潰瘍和其他原因引起的胃壁和呼吸道壁的破壞。胸腔內(nèi)的胃腔和氣管在腔和氣管在腔中之間的溝通中形成了胃氣性膽巢?，F(xiàn)在，臨床醫(yī)生對本病缺乏了解，經(jīng)常忽略或誤診為食管astrohr復合體、吞咽困難和病毒性肺炎，對生命和預后提出質(zhì)疑。隨著手術后的立體放射治療，如x刀、針灸或適當?shù)男螤钫{(diào)整，這種疾病正在變得越來越嚴重。對23例胸腔內(nèi)astrohr復合體的臨床資料進行了分類和分析，以提高對該病的了解。1材料和方法1.1患者:及胃刑以患者為2003-12-04/2006-08-10連續(xù)收治胸腔胃-氣道瘺23例,男18例,女5例,年齡41-75(平均58.5±4.1)歲.患者全部為食管癌切除術后食管、胃弓上或頸部吻合,胸腔胃走行于后縱隔原食管床區(qū).以燒灼樣刺激性嗆咳、平臥位嗆咳加重、坐立位嗆咳減輕,和呼吸困難為主述就診;患者呈強迫性坐立位、前傾位或半坐位而不敢平臥.食管癌切除術至出現(xiàn)嗆咳的時間為1-25(平均12.15±7.19)mo.本組病例均經(jīng)上消化道造影、纖維胃鏡和纖維支氣管鏡檢查證實.1.2肺窗區(qū)的掃描SCT常規(guī)軸位胸部掃描,層厚10mm,螺距為1,縱隔窗窗寬350-400HU、窗位40HU,肺窗窗寬1000HU、窗位-700HU.必要時瘺口部位3mm薄層掃描,調(diào)整為大寬窗低窗位的特殊軟組織窗(脂肪窗:窗寬400-500HU、窗位-100HU)以便清楚顯示軟組織層次結構和瘺口與瘺道.2結果2.1臨床表現(xiàn)及治療情況(1)燒灼樣刺激性嗆咳:全部病例均有難以忍受的烈火般燒灼樣刺激性嗆咳.進食水后劇烈嗆咳,但單純禁食水無法制止嗆咳;坐立位嗆咳減輕或緩解,臥位時嗆咳更為劇烈并明顯加重呈火焰般燒灼樣,患者晝夜強迫坐立體位或半坐位,不敢平臥.20例采取禁食水、胃腔插管負壓抽吸減壓可明顯減輕嗆咳癥狀;(2)發(fā)熱:20例體溫不同程度的增高,體溫在37.5-39.1℃之間;1例體溫基本正常,但是白細胞13.9×109/L,提示仍有感染;(3)頑固性肺部感染:咳嗽,咯痰,痰液量多,每天可達上百乃至上千毫升,淡黃色,痰液經(jīng)氣道咳出,具有火焰般燒灼樣刺激.抗菌消炎、禁食禁水、祛痰止咳、營養(yǎng)支持等內(nèi)科保守治療對抑制嗆咳和肺部炎癥均無效;(4)呼吸困難:7例需持續(xù)低流量吸氧,16例活動后呼吸困難、心慌、胸悶;(5)心動過速:本組患者心率在102-140次/分,部分伴有心肌缺血、心律不齊;(6)營養(yǎng)衰竭:患者精神差、乏力、萎靡不振、消瘦.2.2胃-呼吸道瘺的部位分布,僅有小斑設胸部螺旋CT均顯示范圍不等楔形或不規(guī)則形大葉型肺實變,內(nèi)見含氣支氣管征,其中2例合并雙側胸腔積液,1例左側胸腔積液.15例肺窗顯示,兩肺內(nèi)可見多發(fā)小斑片狀淡薄高密度影,邊緣模糊,與周圍分界不清,以兩下肺為著;4例左下肺內(nèi)可見多發(fā)小斑片狀高密度影,邊緣模糊,與周圍分界不清;2例右下肺內(nèi)可見多發(fā)小斑片狀高密度影,邊緣模糊,與周圍分界不清;1例縱隔窗顯示,左下肺高密度的鋇劑沉積影;1例兩肺彌漫性鋇劑墜積者肺窗顯示,兩肺野斑片狀高密度影,其周圍密度稍低,邊緣模糊,縱隔窗顯示多發(fā)小點狀高密度影.20例(87%)胸部螺旋CT縱隔窗直接顯示胸腔胃之胃腔內(nèi)氣體影與氣道內(nèi)之氣體影相互溝通,其間的的正常胃壁和氣道壁軟組織影消失(圖1A-D).即清晰而直觀的顯示胃-氣道瘺的瘺口與瘺道,明確瘺的確切位置、瘺口大小以及瘺與氣道的毗鄰關系.胃腔與氣管下段相交通5例(圖1A),胃腔與氣管隆突后壁相交通6例(圖1B),胃腔與左主支氣管相交通5例(圖1C),胃腔與右主支氣管相交通4例(圖1D);3例(13%)胃-氣管瘺患者因瘺口細小扭曲而未能顯示.瘺口直徑5-15mm,瘺道長2-8mm.3胃之胃腔與左主呼吸道相交通胃具有自主性分泌功能,進食與否,每天均有一定量的胃液產(chǎn)生.含有大量消化酶的酸性胃液通過瘺口溢入堿性環(huán)境的氣道和肺內(nèi),產(chǎn)生化學性、腐蝕性、消化性肺炎和繼發(fā)肺部感染,因此,患者出現(xiàn)火焰般燒灼樣刺激性嗆咳.平臥位由于胃液更容易由胃腔內(nèi)溢入氣道和肺內(nèi)而加劇刺激性嗆咳癥狀,坐位、前傾位或半坐位時胃液沉積于瘺口以下之胃腔內(nèi)使嗆咳減輕,患者往往呈強迫坐位或半坐位.我們將胸腔胃-氣道瘺出現(xiàn)的劇烈如烈火或火焰般燒灼樣刺激性嗆咳、平臥位和進食水后加重和腐蝕性肺炎稱之為“臥位燒灼樣嗆咳綜合征”,為胸腔胃-氣道瘺特征性臨床癥狀(燒灼樣刺激性嗆咳、平臥位嗆咳或嗆咳加重、坐立位嗆咳減輕或消失、呼吸困難、下肺呈肺葉或肺段性大葉樣實變).胃腔負壓抽吸減壓后嗆咳減輕或消失,抗酸治療也可緩解嗆咳癥狀,肺部炎癥或呼吸困難單純抗感染治療無效,肺大葉樣實變內(nèi)可見含氣支氣管征.根據(jù)瘺口與氣道相通的具體部位可將“臥位燒灼樣嗆咳綜合征”分為4型:(1)胸腔胃-氣管瘺:胸腔胃之胃腔與氣管相交通;(2)胸腔胃-隆突瘺:胸腔胃之胃腔與隆突區(qū)氣道相交通;(3)胸腔胃-左主支氣管瘺:胸腔胃之胃腔與左主支氣管相交通;(4)胸腔胃-右主支氣管瘺:胸腔胃之胃腔與右主支氣管相交通.胸腔胃-氣道瘺的分型對于指導治療具有重要的臨床意義.螺旋CT檢查無創(chuàng)傷、無刺激性、不使用對比劑、不加劇肺部感染,無重疊結構,空間分辨率高,能夠準確測量數(shù)據(jù),多窗位觀察分析處理圖像,氣體與縱隔軟組織間的巨大密度差,形成鮮明對比圖像,并可進行三維重建、立體成像.螺旋CT不但能夠直接顯示瘺口和瘺道的大小、位置,更加清楚的顯示肺部感染部位、嚴重程度,而且能夠顯示瘺口與氣道相交通的具體位置,測量氣管、支氣管的內(nèi)徑和長度,便于訂做氣道覆膜內(nèi)支架以封堵瘺口.另外,螺旋CT還可以判斷有無肺部轉移以及其他病變等重要價值.由于CT的部分容積效應,嚴重消瘦患者氣管壁與胸腔胃之胃壁菲薄而緊密相貼時,縱隔窗觀察易于誤診為胸腔胃與氣道相交通而出現(xiàn)假陽性,常規(guī)肺窗則可遺漏小的瘺口而出現(xiàn)假陰性,而通過后處理技術調(diào)整為大寬窗低窗位的特殊軟組織窗(脂肪窗)能夠清楚顯示軟組織和瘺口、瘺道,準確顯示瘺口的大小,與氣道相通的具體位置.本文20/23(87%)瘺口在螺旋CT胸部平掃中得以明確診斷.3/23(13%)小瘺口而漏診,漏診原因為瘺口細小,火瘺口扭曲,或CT掃描時瘺口水腫,或瘺道被黏稠分泌物堵塞,或掃描層面相對過厚.若采用薄層2-3mm掃描,或掃描前使用激素消除水腫,或多窗寬后處理有可能顯示細小瘺口.肺窗顯示,氣道壁與胸腔胃壁的總厚度為7-10mm,縱隔窗顯示,氣道壁與胸腔胃壁的厚度為2-4mm,特殊軟組織窗顯示3-5mm.肺窗顯示,瘺口直徑較實際偏小2-4mm,縱隔窗顯示,瘺口偏大2-3mm,而特殊軟組織窗能夠準確顯示瘺口的大小.臨床懷疑胸腔胃-氣道瘺者,采取多窗位和特殊軟組織窗觀察能夠提高CT診斷的準確性.總之,食管癌切除行食管-胃弓上或頸部吻合,出現(xiàn)燒灼樣刺激性嗆咳,尤其與進食無關的平臥位燒灼樣嗆咳加重,坐立位或半坐位減輕時,應高度懷疑“臥位燒灼樣嗆咳綜合征”.螺旋CT掃描是值得廣泛應用的診斷“臥位燒灼樣嗆咳綜合征”即胸腔胃-氣道瘺的一項理想技術,如何改善檢查技術、提高微小瘺的正確診斷率尚需進一步研究.■名詞解釋1胸腔胃-氣道瘺:食管癌廣泛切除、胃上提胸腔內(nèi)行主動脈弓上或頸部吻合術后,胸腔胃走行于后縱隔原食管床區(qū)與氣管、隆突和主支氣管相互毗鄰并黏連機化為一體,腫瘤復發(fā)、放射損傷、感染、缺血、胃潰瘍等原因引起胃壁和氣道壁破壞,胸腔內(nèi)之胃腔與氣道之間相互溝通.2臥位燒灼樣嗆咳綜合征:劇烈如烈火或火焰般燒灼樣刺激性嗆咳、平臥位和進食水后加重、腐蝕性肺炎、呼吸困難、下肺呈肺葉或肺段性大葉樣實變,為胸腔胃-氣道瘺特征性臨床癥狀.■同行評價本文提供了胸腔胃-氣道瘺臨床與螺旋CT表現(xiàn)的臨床經(jīng)驗,新穎度高,其結論有較大的臨床指導意義.■背景資料各種原因引起胸腔內(nèi)之胃腔與氣道之間相互溝通即形成胸腔胃-氣道瘺.本病嚴重威脅患者生命,預后極差,臨床醫(yī)生對本病缺乏認識,常漏診或