脊髓損傷的作業(yè)治療

脊髓損傷的作業(yè)治療內(nèi)容簡介概述作業(yè)評定作業(yè)治療§1概述定義脊髓損傷是由于外傷、疾病和先天因素導(dǎo)致神經(jīng)損傷平面以下的感覺和運(yùn)動功能部分或全部障礙，使患者喪失部分或全部勞動能力、生活自理能力和工作能力的神經(jīng)損傷，是康復(fù)治療的主要對象之一。流行病學(xué)

20-45例/百萬人口/年,美國

68/百萬人口/年,中國北京,

患病率為900/百萬人口,美國年齡:<40歲者約占80%性別:男:女~4:1原因:交通意外,運(yùn)動損傷,墜落傷等解剖和生理---脊柱25塊椎骨組成--7頸椎--12胸椎--5腰椎--1骶椎/尾椎解剖和生理---脊髓脊髓內(nèi)部分為灰質(zhì)與白質(zhì)灰質(zhì)位于脊髓的中央，呈H形，由神經(jīng)元胞體構(gòu)成。

(前角運(yùn)動\后角感覺細(xì)胞\內(nèi)外側(cè)中間神經(jīng)元,胸段脊髓還包括交感神經(jīng)元)白質(zhì)由上、下行纖維束組成，包繞在中央灰質(zhì)的周圍問題???T11/T12半脫位可能損傷脊髓節(jié)段?T11T12L1L2脊髓損傷病理生理3小時(shí)6小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)不完全損傷灰質(zhì)出血較少，白質(zhì)無改變出血灶擴(kuò)大不多（6-10小時(shí)）神經(jīng)細(xì)胞開始退變壞死；神經(jīng)組織水腫逐漸消退（24-48小時(shí)）完全損傷灰質(zhì)多灶性出血；白質(zhì)尚正常出血增多；水腫有出血灶，神經(jīng)軸突開始退變中心出現(xiàn)壞死多處軸突退變脊髓損傷常見原因創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎?。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。脊髓損傷分類損傷程度完全性不完全性損傷平面截癱四肢癱臨床特征脊髓休克：脊髓受外力打擊后,損傷平面下立即發(fā)生的完全性遲緩性癱瘓?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周。感覺障礙運(yùn)動功能障礙植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：大小便、性功能、體溫調(diào)節(jié)、出汗反應(yīng)方面。脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺障礙、運(yùn)動障礙自主神經(jīng)功能不全壓瘡ROM減少痙攣異位骨化呼吸受損肺不張、呼吸功能不全骨質(zhì)疏松骨折膀胱、大腸功能障礙胃腸、泌尿系并發(fā)癥自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調(diào)節(jié)受損心動過緩周圍血管擴(kuò)張低血壓、體位性低血壓深靜脈血栓肺栓塞臨床綜合征脊髓半切綜合征（Brown-Sequardsyndrom）中央綜合征（CentralCord）脊髓前動脈/前索綜合征（AnteriorCord）后索綜合征（PosteriorCord）圓錐綜合征（ConusMedullaris）/馬尾綜合征（CaudaEquina）脊髓震蕩（spinalconcusion

）§2作業(yè)評定評定內(nèi)容損傷平面完全和不完全損傷的評定日常生活活動能力的評定功能恢復(fù)預(yù)測美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）

1992年制訂的脊髓損傷評定標(biāo)準(zhǔn)，突破點(diǎn)：關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點(diǎn)的概念，采用記分方式，使評定標(biāo)準(zhǔn)化。ASIA必須檢查的部分

神經(jīng)損傷水平（NLI）感覺平面運(yùn)動平面損傷程度評分部分保留區(qū)完全或不完全截癱和四肢癱球-海綿體反射運(yùn)動平面最尾端平面的肌力在3/5級或以上，而相鄰頭端的肌力都在4-5/5級，即確定為3/5的那個(gè)平面。每群肌肉5分，總共100分。十塊關(guān)鍵肌及代表節(jié)段C5屈肘肌

C6伸腕肌

C7伸肘肌

C8指深屈肌

T1小指展肌L2屈髖肌L3伸膝肌

L4踝背屈肌

L5拇長伸肌

S1踝跖屈肌感覺平面28對皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)每部位檢查兩種感覺:針刺覺和輕觸覺,并按三個(gè)等級分別打分:

感覺不到=0

感覺受損=1

正常=2

正常者兩側(cè)總記分112分感覺關(guān)鍵點(diǎn)神經(jīng)損傷水平最尾端有完整的運(yùn)動和感覺的水平。注意：

1主要以運(yùn)動平面為依據(jù)，除T2-L12運(yùn)動和感覺平面：關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點(diǎn)

3運(yùn)動損傷平面：該平面關(guān)鍵肌肌力＞＝3級，上一平面關(guān)鍵肌肌力4級或以上

4記錄：左右兩側(cè)分別進(jìn)行ASIA（美國脊柱損傷聯(lián)合會）

脊髓損傷程度量表A＝完全損傷B＝部分感覺殘存，無運(yùn)動C＝部分運(yùn)動，殘存的肌群的一半以上肌力小于3/5D＝部分運(yùn)動，殘存的肌群的一半以上肌力大于3/5E＝正常返回骶部殘存不完全損傷的重要特征。部分保留區(qū)損傷水平以下有感覺或運(yùn)動的發(fā)現(xiàn)。不完全損傷部分保留區(qū)通常超過損傷平面下三個(gè)階段。完全性損傷則不應(yīng)超出三個(gè)節(jié)段。返回功能預(yù)測針對完全性脊髓損傷患者，見下表

損傷不能輪椅依賴程度輪椅獨(dú)立程度獨(dú)立平面步行大部分

中度輕度

基本完全步行C1-3

√C4√C5√C6√C7～T1√T2

～T5√T6

～T12√①L1

～L3√②L4

～S1

√③

①可進(jìn)行治療性步行：需佩戴帶骨盆托的髖膝踝足矯形器，借助雙腋拐短暫步行；②可進(jìn)行家庭性步行：可在室內(nèi)行走，但行走距離不能達(dá)到900米；③可進(jìn)行社區(qū)性步行：穿戴踝足矯形器，能上下樓梯，能獨(dú)立進(jìn)行日?；顒?，能連續(xù)行走900米以上。

§3作業(yè)治療OT治療目的將各種障礙抑制在最低限度，努力避免并發(fā)癥的發(fā)生,并最大限度地發(fā)揮殘存的機(jī)能，從而獲得高質(zhì)量的生活。長期目標(biāo)要促進(jìn)患者盡快接受傷害現(xiàn)實(shí)；達(dá)到最高程度的身旁處理能力，最大限度地生活自立；恢復(fù)與家屬、朋友的人際關(guān)系，重新獨(dú)立地、充實(shí)地、有意義地生活；重新開始教育和職業(yè)的活動和計(jì)劃。治療階段第一階段：以醫(yī)療管理為主的臥床階段，此階段以床邊訓(xùn)練為主；第二階段：以恢復(fù)機(jī)能、獲得各種能力為主要內(nèi)容；第三階段：應(yīng)用所掌握的能力，學(xué)習(xí)如何適應(yīng)家庭、適應(yīng)社會，過有意義的生活，是回歸家庭、回歸社會的基礎(chǔ)訓(xùn)練。第一階段作業(yè)治療以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、浮腫變形等繼發(fā)病癥為主要內(nèi)容。該階段禁止做損傷部位關(guān)節(jié)的運(yùn)動以及受傷部位負(fù)重或者需要做抵抗運(yùn)動的動作。良肢位保持在患者的臥床期，全身姿勢和手夾板的需求的評定就應(yīng)該開始了。四肢癱瘓的患者肩胛骨上抬，肘關(guān)節(jié)屈曲可導(dǎo)致潛在的疼痛和ROM受限。上肢應(yīng)間斷被置于外展80°、外旋、肩下沉、肘關(guān)節(jié)完全伸展位，以幫助減輕這個(gè)常見的問題。前臂應(yīng)置于旋前位，因患者有旋后攣縮的危險(xiǎn)。作業(yè)治療師必要時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膴A板類型，并準(zhǔn)確的組合和使夾板適合患者的功能需求。關(guān)節(jié)活動度的維持主動的ROM訓(xùn)練：早期開始培養(yǎng)患者自主訓(xùn)練的習(xí)慣。被動的ROM訓(xùn)練：做除嚴(yán)禁活動部位外的所有關(guān)節(jié)的所有方向的運(yùn)動。對于具有腕關(guān)節(jié)伸展能力的患者，必須保持手指的正常活動范圍，因?yàn)?，在利用tenodesisaction（肌腱固定術(shù)）而獲得抓握功能的時(shí)候，手指屈曲的活動范圍不受限制是基本條件之一。預(yù)防手部浮腫手部的浮腫容易引起掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈曲受限，影響手的抓握功能，必須早期開始積極預(yù)防。方法之一是臥床時(shí)，利用枕頭將上肢托起，使上肢位置高于肩部。肌力維持、強(qiáng)化訓(xùn)練肌力水平在很大程度上影響到機(jī)能恢復(fù)的程度，必須從初期就開始在許可的范圍內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，而且，在恢復(fù)和訓(xùn)練的各個(gè)階段，需要反復(fù)進(jìn)行肌力檢查，密切注意和掌握肌力的變化情況，隨時(shí)檢測訓(xùn)練的效果，必要時(shí)對訓(xùn)練方法進(jìn)行調(diào)整。自助具的制作患者臥床期間，應(yīng)根據(jù)需要制作一些為患者提供方便的輔助用具，并對環(huán)境進(jìn)行必要的調(diào)整。例如，呼喚鈴的操作方法，需根據(jù)患者的機(jī)能水平進(jìn)行改制，設(shè)法將其盡可能接近患者，并將開關(guān)設(shè)計(jì)為利用按動、呼吸等方式以便患者操作。另外，最好將電視、收音機(jī)、閱讀臺及閱讀燈等的開關(guān)也設(shè)計(jì)成為患者能夠自行控制的形式。心理支持大部分患者都會經(jīng)歷從休克→期望恢復(fù)→失望、苦惱和混亂→逐步接受現(xiàn)實(shí)并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練→適應(yīng)生活環(huán)境等幾個(gè)過程，而且在其中的幾個(gè)過程容易出現(xiàn)反復(fù)。初期，治療者要特別注意觀察和了解患者情緒的變化情況，有時(shí)接觸患者之前，應(yīng)首先與主管醫(yī)生聯(lián)系或者通過閱讀病歷，了解患者的一般狀況，掌握患者對自身預(yù)后情況的理解程度。第二階段獲得各種機(jī)能是該階段作業(yè)療法的主要內(nèi)容。這一時(shí)期的患者能夠坐在輪椅上開始形成直立的承受力，為此，這個(gè)時(shí)期最重要的是確定減輕坐位壓力以達(dá)到預(yù)防坐骨、股骨粗隆和骶骨骨性突起部位的褥瘡的方法，并在此基礎(chǔ)上安全的開展相適應(yīng)的各種機(jī)能訓(xùn)練。從臥床到坐位的適應(yīng)性訓(xùn)練患者最初從長期臥床狀態(tài)坐起或站立時(shí)，通常會引起體位性低血壓，一般表現(xiàn)是面色蒼白、出冷汗、眩暈等。隨時(shí)觀察和詢問患者的狀況，遇到情況做到能夠及時(shí)調(diào)節(jié)直立的角度。每次的訓(xùn)練時(shí)間需根據(jù)患者的適應(yīng)情況逐漸增加，最初，以30分鐘為宜。關(guān)節(jié)活動度的維持、擴(kuò)大訓(xùn)練和肌力強(qiáng)化訓(xùn)練關(guān)節(jié)運(yùn)動情況和肌力所恢復(fù)的水平，對脊髓損傷患者將來各種能力恢復(fù)的程度起決定性的作用。應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成日常進(jìn)行維持關(guān)節(jié)活動度的基本練習(xí)，如自主的利用上肢對下肢的關(guān)節(jié)活動、雙上肢上舉的伸展軀干的運(yùn)動、雙上肢支撐抬高臀部的動作等功能性訓(xùn)練功能性訓(xùn)練應(yīng)盡早開始訓(xùn)練時(shí)，從簡單到復(fù)雜的功能性活動中掌握各種姿勢下的運(yùn)動控制能力矯形器的選用C4損傷C4損傷的患者僅僅殘存顏面部、頸部的運(yùn)動機(jī)能以及上舉肩胛骨的能力。坐位平衡能力喪失，上肢的操作能力喪失。作業(yè)療法的重心放在以下幾個(gè)方面：①強(qiáng)化頸部周圍肌群的肌力。②設(shè)計(jì)、改制能夠保持平衡坐位的輪椅并提高坐位耐久能力。③嘗試使用利用下頜控制的電動輪椅.④環(huán)境控制系統(tǒng)（environmentalcontrolunite，ECU）的利用。C5損傷C5損傷的患者具有肩關(guān)節(jié)外展、伸展、屈曲、內(nèi)外旋的功能。作業(yè)療法應(yīng)注重在以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①強(qiáng)化殘存的機(jī)能。

A．肌力強(qiáng)化。B．提高坐位耐久力。②利用殘存的機(jī)能。A．用雙手夾住塑料球或其他物體，并將其移動到另外的位置。B．臀部的減壓動作。C．在輪椅的手輪表面纏繞膠皮帶，同時(shí)患者戴上膠皮防滑手套，進(jìn)行驅(qū)動輪椅的訓(xùn)練。C6損傷C6水平損傷的患者，肩胛骨的固定能力有明顯改善，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)收功能，腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)背伸功能。主要的作業(yè)治療內(nèi)容如下：①練習(xí)單側(cè)交替地給臀部減壓②坐位平衡訓(xùn)練③移動動作訓(xùn)練④輪椅驅(qū)動練習(xí)⑤日常生活動作訓(xùn)練⑥輔助具：最常用的是wrist-drivenflexorhingesplint(腕關(guān)節(jié)運(yùn)動帶動抓握的支具)。C7、C8損傷肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在三角肌、胸大肌、肱三頭肌，特別是背闊肌上。充分維持良好的手指各個(gè)關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動范圍，進(jìn)行簡單的抓握還是有可能的。而C8損傷的患者，手指的屈肌出現(xiàn)收縮，可以積極地進(jìn)行抓握功能訓(xùn)練。第三階段回歸家庭、回歸社會的準(zhǔn)備是該階段作業(yè)治療的主要內(nèi)容患者經(jīng)過治療和訓(xùn)練，終究有一天會離開醫(yī)院，回歸家庭或者重返工作崗位。因此，在醫(yī)院的治療期間，必須針對每一個(gè)患者的機(jī)能水平、恢復(fù)情況和其他特點(diǎn)，進(jìn)行綜合評價(jià)，有的放矢地進(jìn)行針對性訓(xùn)練。家庭的回歸針對生活環(huán)境，需要做如下調(diào)整：A、洗手池的下方需要足以容納坐在輪椅上的雙下肢的空間，便于患者的身體更加接近洗手池。B、水龍頭需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和更換。C、剪指甲以及梳頭等動作，一般需要使用自助具。心理、社會支持作業(yè)治療師的工作絕不僅限于功能訓(xùn)練，還要強(qiáng)調(diào)患者在心理社會方面的適應(yīng)。應(yīng)該認(rèn)識到脊髓損傷后的社會適應(yīng)并不僅限于患者本人，患者的家庭成員也面臨著很重要的適應(yīng)問題。一開始時(shí)就應(yīng)該將患者和其家屬吸收為治療小組中的一員，通過患者和家屬積極參與分析問題，尋找解決問題的方法，并對結(jié)果進(jìn)行評定。職業(yè)準(zhǔn)備患者重新就職，不僅僅限于身體方面的機(jī)能，還包括精神持久力、精力集中的程度、時(shí)間觀念、心理狀態(tài)、與他人交往合作的能力等等多方面的因素，這些問題需要整個(gè)康復(fù)小組進(jìn)行全面綜合的調(diào)整。并發(fā)癥處理壓瘡呼吸衰竭與呼吸道感染直立低血壓自主反射障礙異位骨化深靜脈血栓泌尿系統(tǒng)感染骨質(zhì)疏松痙攣壓瘡截癱病人長期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突部位的皮膚長時(shí)間受壓于床，床褥與骨隆突之間發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為壓瘡。壓瘡最常發(fā)生的部位為骶骨部、股骨大轉(zhuǎn)子、骼嵴和足跟等處。壓瘡防治（1）床褥平整柔軟，可用氣墊床：保持皮膚清潔干燥；（2）每2-3小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持；（3）對骨隆突部分每日用50％酒精擦洗，滑石粉按摩；（4）淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但需注意發(fā)生繼發(fā)性灼傷；（5）深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，勤敷料；（6）炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)，作轉(zhuǎn)移皮瓣縫合。返回呼吸衰竭與呼吸道感染是頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于呼吸肌力量不足，使呼吸道的阻力相應(yīng)增加，呼吸道的分泌物不易排出，易發(fā)生呼吸道感染。治療方法氣管切開安裝呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸經(jīng)氣管給以藥物返回自主神經(jīng)反射紊亂

胸6平面以上的脊髓損傷患者往往會發(fā)生自主神經(jīng)反射紊亂。特點(diǎn)是突然出現(xiàn)的血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動過緩和過度出汗，常伴有焦慮。自主神經(jīng)反射紊亂是由于損傷平面的傷害性刺激引起自主神經(jīng)活動亢進(jìn)所致。傷害性刺激常見的有膀胱和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。治療方法①盡快找出和消除誘因：首先檢查膀胱是否充盈，導(dǎo)尿管是否通暢，直腸內(nèi)有無過量糞便充填，有無嵌甲、壓瘡、痙攣，局部有無感染等。然后檢查衣著、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適，并立即予以解決。②取直坐位，使靜脈血集中于下肢，降低心輸出量。③降血壓，用快速降壓劑如肼屈嗪(肼苯噠嗪)10～20mg靜注或肌注等。返回異位骨化指在通常無骨部位形成骨組織，多見于軟組織中。在脊髓損傷后發(fā)生率為16％～58％好發(fā)部位依次為髖、膝、肩、肘發(fā)病多在傷后1～4個(gè)月內(nèi)治療方法預(yù)防異位骨化方面有效的藥物為didronel(etidrohatedisodiuIn)如病變范圍廣，限制了關(guān)節(jié)的活動，可考慮手術(shù)摘除返回深靜脈血栓主要的相關(guān)因素是脊髓損傷后下肢肌肉運(yùn)動功能降低或缺乏，以及喪失了交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血