中風(fēng)臨床路徑

腦病科中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案中醫(yī)臨床路徑制定與實(shí)踐是從單病種角度對中醫(yī)相關(guān)的文獻(xiàn)資料及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理，同時(shí)積累了中醫(yī)臨床專家的共識，建立和完善各單病種中醫(yī)診療模式。臨床路徑的實(shí)施，對于醫(yī)療、護(hù)理和患者都會產(chǎn)生有利的作用。對于醫(yī)務(wù)人員來說，同時(shí)成立科室臨床路徑管理實(shí)施小組。實(shí)施前組織科室全體醫(yī)護(hù)人員對中醫(yī)臨床路徑有關(guān)管理和實(shí)施要求，以及在實(shí)施過程中容易出現(xiàn)的問題進(jìn)行培訓(xùn)，爭取熟練掌握中醫(yī)臨床路徑的流程、方案、表單及實(shí)施、管理方法和評價(jià)、報(bào)告制度。一、中醫(yī)臨床路徑工作管理實(shí)施小組組長：苑司臣副組長：張貴格申春霞吳杰（質(zhì)檢員）成員：譚海軍王秀芳馬銀玲及全科醫(yī)護(hù)人員二、管理實(shí)施小組職責(zé)1.負(fù)責(zé)搜集臨床路徑病種相關(guān)資料。2.負(fù)責(zé)培訓(xùn)科室醫(yī)護(hù)人員臨床路徑有關(guān)知識和管理辦法。3.制定本科室臨床路醫(yī)療、護(hù)理相關(guān)措施。三、制定臨床路徑實(shí)施方案1．根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程，制定適合本科實(shí)際的實(shí)施方案。2.醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)和住院流程。接診臨床路徑病種后，對患者進(jìn)行全面檢查，確定進(jìn)入路徑，向患者講解執(zhí)行臨床路徑的意義，告知患者診療護(hù)理方案、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目以及需要配合內(nèi)容等。3．對執(zhí)行臨床路徑患者的醫(yī)囑、病例、病程記錄等必須詳細(xì)記錄臨床路徑實(shí)施情況。（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組中風(fēng)?。X梗死）急性期診療方案”、參照《中醫(yī)腦病科常見病臨床診療指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1、中臟腑（1）閉證[病機(jī)]邪閉清竅。[治法]清熱化痰，醒神開竅。[首選]安宮牛黃丸，口服/鼻飼；選醒腦靜注射液靜點(diǎn)；若為陰閉，選用蘇合香丸。（2）脫證[病機(jī)]元?dú)鈹∶?，神明散亂。[治法]益氣回陽救逆。[處理]首選參附注射液靜脈緩慢推注，繼用參附注射液靜滴。若有氣陰兩虛之象，可選用參麥或生脈注射液靜點(diǎn)。若氣虛明顯者，可加用黃芪注射液靜點(diǎn)。2、中經(jīng)絡(luò)（1）風(fēng)陽上擾①治法：平肝熄風(fēng)，清熱通絡(luò)。湯藥：天麻鉤藤飲加減。②清開靈注射液40ml，或脈絡(luò)寧20ml靜滴。③特色療法①中頻脈沖電治療：選穴：雙乳突、百匯、太陽穴等。方法：中頻脈沖電治療儀治療15-30分，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。②經(jīng)顱超聲溶栓治療：選穴：風(fēng)池（枕窗）、雙太陽（顳窗）。時(shí)間：20分鐘/次，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)、病情需要，調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。=3\*GB3③耳穴埋豆：選穴：依據(jù)病情選不同穴位，如坐骨神經(jīng)、皮質(zhì)下、肝等。方法：用王不留行子貼敷耳穴，三日一次。=4\*GB3④康復(fù)鍛煉法：方法：結(jié)合患者病情，選用推拿、康復(fù)、針灸等，結(jié)合針灸科意見執(zhí)行，進(jìn)行功能鍛煉。（2）痰熱腑實(shí)①治法：通腑瀉熱化痰。湯藥：星蔞承氣湯加味。②清開靈注射液40ml,復(fù)方丹參注射液20ml靜滴。③特色療法①中頻脈沖電治療：選穴：雙乳突、百匯、太陽穴等。方法：中頻脈沖電治療儀治療15-30分，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。②經(jīng)顱超聲溶栓治療：選穴：風(fēng)池（枕窗）、雙太陽（顳窗）。時(shí)間：20分鐘/次，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)、病情需要，調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。=3\*GB3③耳穴埋豆：選穴：依據(jù)病情選不同穴位，如坐骨神經(jīng)、皮質(zhì)下、肝等。方法：用王不留行子貼敷耳穴，三日一次。=4\*GB3④中藥灌腸：適應(yīng)癥：腦血管病見便秘者。方藥：以星蔞承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯為主方，藥選：大黃、芒硝、南星、瓜蔞、厚樸、枳實(shí)、甘草等。方法：以上方辯證選藥灌腸，痰熱腑實(shí)型以星蔞承氣湯為主，僅大便不行，7日以上者大承氣湯，3-5日未大便且大便燥實(shí)者調(diào)胃承氣湯，3-5日未大便伴心下痞滿者小承氣湯。⑤康復(fù)鍛煉法：方法：結(jié)合患者病情，選用推拿、康復(fù)、針灸等，結(jié)合針灸科意見執(zhí)行，進(jìn)行功能鍛煉。（3）風(fēng)痰瘀阻①治法：祛風(fēng)除痰，宣竅通絡(luò)。湯藥：半夏白術(shù)天麻湯、溫膽湯等②血塞通2支或,復(fù)方麝香注射液20ml。③特色療法①中頻脈沖電治療：選穴：雙乳突、百匯、太陽穴等。方法：中頻脈沖電治療儀治療15-30分，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。②經(jīng)顱超聲溶栓治療：選穴：風(fēng)池（枕窗）、雙太陽（顳窗）。時(shí)間：20分鐘/次，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)、病情需要，調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。=3\*GB3③耳穴埋豆：選穴：依據(jù)病情選不同穴位，如坐骨神經(jīng)、皮質(zhì)下、肝等。方法：用王不留行子貼敷耳穴，三日一次。=4\*GB3④康復(fù)鍛煉法：方法：結(jié)合患者病情，選用推拿、康復(fù)、針灸等，結(jié)合針灸科意見執(zhí)行，進(jìn)行功能鍛煉。（4）氣虛血瘀①治法：益氣活血通絡(luò)。湯藥：補(bǔ)陽還五湯②參芪扶正注射液250ml,血塞通2支靜滴。③特色療法①中頻脈沖電治療：選穴：雙乳突、百匯、太陽穴等。方法：中頻脈沖電治療儀治療15-30分，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。②經(jīng)顱超聲溶栓治療：選穴：風(fēng)池（枕窗）、雙太陽（顳窗）。時(shí)間：20分鐘/次，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)、病情需要，調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。=3\*GB3③耳穴埋豆：選穴：依據(jù)病情選不同穴位，如坐骨神經(jīng)、皮質(zhì)下、肝等。方法：用王不留行子貼敷耳穴，三日一次。=4\*GB3④康復(fù)鍛煉法：方法：結(jié)合患者病情，選用推拿、康復(fù)、針灸等，結(jié)合針灸科意見執(zhí)行，進(jìn)行功能鍛煉。（5）陰虛風(fēng)動①治法：滋陰熄風(fēng)。湯藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯②生脈針40ml,天麻注射液20ml，脈絡(luò)寧注射液20ml靜滴。③特色療法①中頻脈沖電治療：選穴：雙乳突、百匯、太陽穴等。方法：中頻脈沖電治療儀治療15-30分，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。②經(jīng)顱超聲溶栓治療：選穴：風(fēng)池（枕窗）、雙太陽（顳窗）。時(shí)間：20分鐘/次，一日一次到兩次為宜，依據(jù)患者體質(zhì)、病情需要，調(diào)節(jié)強(qiáng)度和時(shí)間。=3\*GB3③耳穴埋豆：選穴：依據(jù)病情選不同穴位，如坐骨神經(jīng)、皮質(zhì)下、肝等。方法：用王不留行子貼敷耳穴，三日一次。=4\*GB3④康復(fù)鍛煉法：方法：結(jié)合患者病情，選用推拿、康復(fù)、針灸等，結(jié)合針灸科意見執(zhí)行，進(jìn)行功能鍛煉。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1．第一診斷必須符合中風(fēng)?。═CD編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10編碼：I63）的患者。2．病期屬于急性期。3.患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4．由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者可不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1．必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)（3）凝血功能檢查（4）血壓、心電圖（5）胸部X線透視或胸部X線片（6）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（必要時(shí)選擇加做顱外段）。（7）血管功能評價(jià)（頸動脈彩超）。（8）頭顱影像學(xué)檢查（CT或MRI）。2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如頭顱MRA或CTA、C反應(yīng)蛋白、超聲心動、心悸酶譜、高同型半胱氨酸、D-2聚體、24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測、24小時(shí)動態(tài)心電監(jiān)測、心理測評及智能測評、雙下肢血管彩超等。（八）治療方法1．辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）中臟腑：按照閉證、脫證分證論治，及時(shí)醒神開竅、扶正固脫。（2）中經(jīng)絡(luò)：以活血通絡(luò)為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、養(yǎng)陰等法。2．辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3．依據(jù)病情需要，結(jié)合不同分期選用不同的治療方法，選用以下中醫(yī)特色治療：超聲溶栓穴位治療、中頻脈沖穴位電治療、耳穴埋豆、中藥灌腸、針灸治療（結(jié)合針灸科醫(yī)師意見執(zhí)行）、推拿治療（結(jié)合針灸科醫(yī)師意見執(zhí)行）、頭針治療（結(jié)合針灸科醫(yī)師意見執(zhí)行）等，可單用，亦可聯(lián)用。4．腦病科基礎(chǔ)治療：主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。可參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。5．康復(fù)訓(xùn)練：病情平穩(wěn)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。6．護(hù)理：6.1根據(jù)辨證施治原則，遵醫(yī)囑給予中頻脈沖電治療、針灸、電針或中藥灌腸或康復(fù)鍛煉等治療，以緩解病情，消除癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。6.2高熱者，可予物理降溫。6.3尿潴留者，可按摩中極、關(guān)元、氣海穴等，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。6.4尿失禁者，囑患者定時(shí)排尿，保持會陰部清潔干燥，必要時(shí)使用接尿器或留置導(dǎo)尿。6.4便秘者，遵醫(yī)囑可給予通便中藥口服，必要時(shí)給予開塞露或中藥灌腸。6.5中風(fēng)后遺癥的護(hù)理中風(fēng)各期常遺留半身不遂，語言不利，口眼歪斜等后遺癥，對后遺癥必須抓緊時(shí)間，積極治療。半身不遂施護(hù)除藥物治療外，要盡早根據(jù)病情、年齡制定訓(xùn)練計(jì)劃，配合針灸、推拿、按摩等以活血化瘀。鼓勵病人早日下床活動，幫助病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，不能下床者要勤翻身，保持床鋪干燥、整潔。語言不利者要同情安慰病人，從簡單的單詞、單句練習(xí)開始，醫(yī)護(hù)人員要不厭其煩地教病人發(fā)音，幫助患者糾正發(fā)音中的錯誤，直至能夠?qū)υ?，同時(shí)配合針灸穴位治療?？谘弁嵝闭咭造铒L(fēng)除痰通絡(luò)為主，配以針灸理療，按摩等治療護(hù)理。6.6、飲食護(hù)理飲食應(yīng)以清淡、少油膩、低糖易消化的食物，新鮮蔬菜、水果為主，不宜過飽，忌肥甘、辛辣易刺激之品，戒煙酒。昏迷及吞咽困難者應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食，如牛奶、菜湯、米湯、豆?jié){、藕粉等。6.7、用藥護(hù)理服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后用干毛巾擦干。服藥后觀察病情的逆順變化。服降壓藥、脫水藥時(shí)，應(yīng)觀察血壓變化，防止頭暈，注意安全。6.8、并發(fā)癥護(hù)理（1）褥瘡a對長期臥床者定時(shí)更換體位，每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，同時(shí)用紅花酒精按摩骨突部位。b保持皮膚清潔，定期溫水擦浴。c正確使用便器，避免推、拉、拖等動作。d定期更換衣服及床單，保持床鋪平整干燥、無渣屑。e如發(fā)現(xiàn)受壓部位發(fā)紅或潰破，可用紅外線照射局部，并遵醫(yī)囑局部用藥。(2)肺部感染a病房內(nèi)保持空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)。限制探視，防止交叉感染。b鼓勵病人有效咳嗽，及時(shí)咳出痰液，避免痰液潴留。c長期臥床者，每2小時(shí)翻身扣背一次，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。d痰液粘稠者，遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，并配合使用祛痰藥，以稀釋痰液，便于咳出。e遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染。6.9、情志護(hù)理

a對于急躁易怒者，要耐心聽患者傾訴，疏導(dǎo)患者情緒，使其得到宣泄并使患者掌握自我調(diào)節(jié)和控制情緒的方法，保持情緒穩(wěn)定。b對于焦慮不安者，要多關(guān)心，給予解釋和安慰，使患者了解有關(guān)疾病的調(diào)護(hù)知識，消除其緊張不安情緒。c對于情緒低落者，要多給予鼓勵和幫助，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1．病情穩(wěn)定，主要癥狀有所改善。2．病程進(jìn)入恢復(fù)期。3．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。4．初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的康復(fù)方案和二級預(yù)防方案。（十）有無變異及原因分析1．病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2．合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3．治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。腦病科(中風(fēng))臨床路徑實(shí)施情況分析及改進(jìn)方案（2011年度）腦病科2011年共收治進(jìn)入“中風(fēng)”臨床路徑患者26例，完成24例，退出2例，臨床好轉(zhuǎn)24例，平均住院17天，平均住院費(fèi)用2500元，辯證使用中藥24例，辯證使用中成藥26例，辯證應(yīng)用中醫(yī)特色療法26例。2例退出患者主要原因：病情加重，出現(xiàn)大面積腦梗塞，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。總結(jié)分析：進(jìn)入臨床路徑患者按照臨床路徑管理，在入院檢查、辨證施治、臨床用藥、病情觀察、防治并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面有了統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，對于疾病的診斷、治療、辯證應(yīng)用中醫(yī)藥療法以及減輕患者負(fù)擔(dān)都起到了良好的作用，并且療效較好。個(gè)別因變異情況退出路徑者，其原因主要因?yàn)椋杭膊∽陨砑又?；目前臨床路徑實(shí)施過程中存在的主要問題：實(shí)施過程中，由于病情變化原因可能導(dǎo)致路徑出現(xiàn)變異或是需要退出路徑管理，基于此種情況，應(yīng)注意觀察患者病情變化，提高醫(yī)師診斷及鑒別診斷水平，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對癥處理。改進(jìn)方案：1、組織全科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑相關(guān)知識，掌握實(shí)施病種診療方案、路徑實(shí)施流程和納入標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法。2、制定獎懲制度，做到責(zé)任到人，強(qiáng)化考核激勵措施。腦病科(中風(fēng))臨床路徑實(shí)施情況分析及改進(jìn)方案（2012年度）腦病科2012年共收治進(jìn)入“中風(fēng)”臨床路徑患者28例，完成26例，退出2例，臨床好轉(zhuǎn)26例，平均住院17天，平均住院費(fèi)用2600元，辯證使用中藥26例，辯證使用中成藥28例，辯證應(yīng)用中醫(yī)特色療法28例。2例退出患者主要原因：病情加重，出現(xiàn)大面積腦梗塞，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療?？偨Y(jié)分析：進(jìn)入臨床路徑患者按照臨床路徑管理，在入院檢查、辨證施治、臨床用藥、病情觀察、防治并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面有了統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，對于疾病的診斷、治療、辯證應(yīng)用中醫(yī)藥療法以及減輕患者負(fù)擔(dān)都起到了良好的作用，并且療效較好。個(gè)別因變異情況退出路徑者，其原因主要因?yàn)椋杭膊∽陨砑又兀荒壳芭R床路徑實(shí)施過程中存在的主要問題：部分患者要求縮短住院時(shí)間。解決方