彭勝權(quán)教授從伏氣論治慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)

彭勝權(quán)教授從伏氣論治慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)

彭勝權(quán)教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)的首席教授。《溫病條約》編輯，中國(guó)中醫(yī)學(xué)感染分會(huì)副主任，中醫(yī)專家、博士帶頭人。他從事肝病研究30余年,治療慢性乙型肝炎獨(dú)具匠心,療效甚佳,茲將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié),以饗同道。1從正氣和好氣認(rèn)識(shí)發(fā)病時(shí)慢性乙型肝炎病情復(fù)雜,纏綿難愈,目前中醫(yī)臨床最常用治法是疏肝健脾等,雖然臨床也有益腎清毒治療,但對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)不夠深入,影響遣方用藥。彭教授以伏氣溫病理論為指導(dǎo),對(duì)慢性肝炎病機(jī)提出新的認(rèn)識(shí)。HBV侵入人體有一定的潛伏期,其何時(shí)發(fā)病往往與機(jī)體狀態(tài)密切相關(guān),這一認(rèn)識(shí)與傳統(tǒng)中醫(yī)伏氣溫病相吻合,根據(jù)清代溫病大家柳寶詒的腎虛邪伏學(xué)說(shuō),即邪盛侵入人體,是因?yàn)檎龤馓?其本質(zhì)是腎虛,邪氣乘虛侵入人體,伏于體內(nèi),不立即發(fā)病者,即為伏氣或伏邪。乙型肝炎病毒伏于人體,何時(shí)發(fā)病,往往與人體正氣盛衰,或時(shí)氣的引發(fā)有關(guān)。即當(dāng)人體正氣充盈,機(jī)體清除病毒能力強(qiáng)時(shí),不發(fā)病;若時(shí)氣或疲勞等因素導(dǎo)致正氣不足,邪氣相對(duì)旺盛時(shí),則發(fā)病。慢性乙型肝炎伏氣性質(zhì)是什么?據(jù)其有一定的傳染性來(lái)看,應(yīng)屬于中醫(yī)的“疫毒”范疇,而其臨床表現(xiàn),多見(jiàn)脘腹脹滿、脅痛、口中粘膩、尿黃等癥狀,且具有膠著纏綿難解的特點(diǎn),故其疫毒多為濕熱之毒?？傊?慢性乙型肝炎的病機(jī)本質(zhì)是腎虛,濕熱之邪乘虛伏于機(jī)體,其發(fā)病取決于正氣盛衰與邪正交爭(zhēng)的結(jié)果。2以肝郁肝土,陰血之證溫?zé)嵋叨局?乘虛侵入機(jī)體,伏于人體何處?彭教授認(rèn)為:從其肝脅疼痛為主要癥狀,應(yīng)歸伏于肝血。邪伏于肝,必致肝氣郁滯,故臨床多見(jiàn)右胸脅脹痛,時(shí)痛時(shí)緩,精神不寧,女子月經(jīng)不調(diào),舌淡苔薄,脈弦等。由于肝郁日久,必致肝木克土,影響脾之運(yùn)化,脾失健運(yùn),出現(xiàn)納差、脘腹脹滿、乏力等脾虛之證。肝為藏血之臟,人體之血日行肢體,夜歸于肝,肝郁日久,氣與濕、熱交阻,進(jìn)而出現(xiàn)肝郁血瘀之證,濕熱與瘀血凝聚,故見(jiàn)面色晦暗,舌質(zhì)暗或有瘀斑,脅痛或脅下痞滿而痛,觸之有塊?？梢?jiàn)慢性乙型肝炎的病理過(guò)程,由伏氣部位所產(chǎn)生的病理變化與發(fā)展轉(zhuǎn)歸,其結(jié)果必致肝郁血瘀的病理表現(xiàn)。3補(bǔ)瀉清毒法根據(jù)慢性乙型肝炎的病機(jī)本質(zhì)與病理表現(xiàn),即腎虛肝郁血瘀,相應(yīng)采用補(bǔ)腎清毒、疏肝活血為基本治法。補(bǔ)腎是其最基本的原則,因?yàn)橹挥心I氣充盈,機(jī)體免疫力增強(qiáng),抗病毒能力才能得到有效的提高,這是治療慢性乙型肝炎基本原則。但需指出,中藥達(dá)到其目的,治療時(shí)間需要持久,不可急于求成(一般3個(gè)月為1個(gè)療程,至少要2個(gè)療程以上,多則連續(xù)服藥1~2年),所選藥物有杜仲、桑寄生、續(xù)斷、狗脊、女貞子、何首烏、枸杞子。清毒能祛除病邪,維護(hù)正氣,保存津液,根據(jù)毒之盛衰,可選用貫眾、蚤休、山豆根、板藍(lán)根等。疏肝則肝氣條達(dá),氣機(jī)通暢,氣血調(diào)和,臟腑陰陽(yáng)平衡,根據(jù)病情選用柴胡、白芍、枳實(shí)、香附、佛手、川楝子、郁金、素興花等?；钛芟鲅?加速血液循環(huán),根據(jù)體質(zhì)虛實(shí),可選用桃仁、懷牛膝、澤蘭、牡丹皮、劉寄奴、蘇木等。補(bǔ)腎清毒法的基本方是:桑寄生、續(xù)斷、柴胡、佛手、貫眾、蚤休、澤蘭等。具體應(yīng)用過(guò)程中,若病情處于急性活動(dòng)期,濕熱較重,或肝郁較甚,首先用清毒利濕、疏肝解郁治療,待病情穩(wěn)定,補(bǔ)腎與清毒合用,鞏固遠(yuǎn)期療效。4主觀病機(jī),辨治中病中醫(yī)的精髓在于辨證論治。彭教授在治療慢性乙型肝炎時(shí)十分強(qiáng)調(diào)辨證,反對(duì)單用一方,固定不變,指出既要重視證候客觀反映,亦應(yīng)注重人與病、人與自然的關(guān)系,根據(jù)乙型肝炎在不同人體的反映,辨證用藥,是提高中醫(yī)治療慢性乙型肝炎療效的關(guān)鍵。由于許多乙型肝炎病人臨床癥狀不明顯,往往體格檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn),彭教授辨證時(shí)將乙型肝炎分為癥狀明顯與癥狀不明顯兩大類。癥狀明顯,有證可辨者,常分為4型。①濕熱甚者,治宜清熱利濕,基本方加苦參、山豆根、虎杖、溪黃草、土茯苓等。②肝郁脾虛者,治宜疏肝健脾,基本方加黃芪、太子參、茯苓、川楝子、白芍、白術(shù)等。③陰虛甚者,治宜養(yǎng)血柔肝、滋陰補(bǔ)腎,基本方加生地黃、女貞子、枸杞子、白芍、阿膠、龜板、鱉甲、夜交藤、合歡皮等。④瘀血甚者,治宜活血軟堅(jiān),基本方加紅花、懷牛膝、穿山甲、大黃、姜黃、牡蠣、龜板等。癥狀不明顯或無(wú)癥可辨者,彭教授根據(jù)病人的舌苔、脈象以及機(jī)體狀態(tài),辨病人的體質(zhì)而選用藥物。共分3型:①暑濕:多在夏季或夏秋之季,病人溲黃、舌苔黃膩、脈濡等,以基本方加青蒿、厚樸花、薏苡仁、白茅根、糯稻根等。②濕濁內(nèi)蘊(yùn):病人多見(jiàn)納差、乏力、苔白膩、脈弦滑等,以基本方加藿香、佩蘭、麥芽、雞內(nèi)金等。③氣陰兩虛:病人舌紅苔少,脈弦細(xì),手足心熱,煩躁等,基本方加太子參、五味子、麥冬、沙參、玉竹等。5治療時(shí)保證清毒的試驗(yàn)彭教授不但強(qiáng)調(diào)辨證論治,而且還非常重視臨床檢測(cè)指標(biāo),因?yàn)闄z測(cè)指標(biāo)是判斷中醫(yī)療效的依據(jù)。彭教授在臨床中常參照乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)、HBV-PCR定量以及肝功能指標(biāo),結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果,指導(dǎo)臨床用藥。如ALT、AST、γ-GT、TB、DB、HBV-DNA-PCR定量均明顯增高時(shí),表示病毒復(fù)制與肝功能損害較明顯,這時(shí)邪盛正氣強(qiáng),正邪處于交爭(zhēng)狀態(tài),治療時(shí)應(yīng)注意清毒,其中ALT、AST、HBV-DNA-PCR定量增高時(shí),可加用虎杖、苦參、山豆根;γ-GT、TB、DB明顯增高,可加茵陳、溪黃草、木通等。清蛋白、球蛋白比例的變化反映肝臟對(duì)蛋白質(zhì)合成功能的狀態(tài),當(dāng)肝細(xì)胞纖維化趨勢(shì)加劇時(shí),其用藥分為2型:①脾腎陽(yáng)虛型加淫羊藿、巴戟天、菟絲子、黃芪、黨參等;②肝腎陰虛型加女貞子、桑寄生、何首烏、枸杞子。如清蛋白、球蛋白比例倒置,加入穿山甲、龜板、鱉甲、牡蠣等。如肝纖維化指標(biāo)明顯增高可加入土鱉蟲(chóng)、桃仁、大黃等。6營(yíng)養(yǎng)肝清毒方例1.葉某,女,33歲。患者于1998年7月自覺(jué)倦怠乏力,納差脅痛,檢查肝功能,谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。HBsAg(+),HBeAg(+),HBeAb(+)。迭經(jīng)中西藥物治療,病情反復(fù)不愈,患者終日憂慮,情緒低落。1998年12月1日來(lái)診。自述肝區(qū)隱痛,腹脹納差,面目黃,溲黃,疲乏腰酸,經(jīng)量少色淡,經(jīng)期先后不一。檢查:肝脅下2cm,質(zhì)中。舌色暗紅,苔黃膩,脈弦細(xì)。肝功能:ALP2.96μmol·s-1/L,ALT5.20μmol·s-1/L,AST1.48μmol·s-1/L,TB35.4μmol/L。辨證為腎虛,濕熱疫毒伏于肝血。治宜補(bǔ)腎清毒、疏調(diào)肝脾。急則治其標(biāo),先清利濕熱,藥用茵陳30g,土茯苓20g,虎杖12g,雞骨草、溪黃草、貫眾、柴胡、蚤休、滑石、淡竹葉、澤瀉各10g。服14劑復(fù)診,前述癥狀均減,復(fù)查肝功能:ALP1.90μmol·s-1/L,ALT0.63μmol·s-1/L,AST0.83μmol·s-1/L,TB7.1μmol/L。用基本方加減:茵陳、桑寄生各30g,續(xù)斷、貫眾各12g,柴胡、佛手、蚤休各10g,土茯苓20g。服用40劑,癥情遞減,眠食均佳,腹無(wú)脹滿,大小便正常,脅痛已消。2月23日復(fù)查肝功能已恢復(fù)正常,仍以補(bǔ)腎清毒,基本方加杜仲、狗脊各10g,繼服50劑后,自覺(jué)癥狀消失,月經(jīng)已調(diào),諸恙已瘥,肝肋下已未觸及,肝功能正常,HBsAg(-)、HBeAg(-)、HBcAb(+)。仍予原方鞏固療效。隨訪1年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。例2.熊某,男,27歲,工人。于1998年患乙型肝炎,曾在某醫(yī)院住院治療,肝功能反復(fù)異常,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。1999年11月12日來(lái)診,疲倦乏力,食少納差,視物模糊,肝區(qū)隱痛,小便黃,腰酸背痛。肝臟肋下未觸及,鞏膜無(wú)黃染,面色晦暗,舌紅少苔,脈弦細(xì)。查:ALT1.25μmol·s-1/L,HBV-DNA-PCR定量為3.8×108,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。辨證為邪毒伏于肝血,肝腎不足,擬補(bǔ)腎養(yǎng)肝清毒。藥用:生地黃、桑寄生各30g,女貞子、枸杞子、丹參各15g,白芍、川楝子、續(xù)斷各12g,柴胡、貫眾、蚤休、澤蘭各10g。連服30劑,12月22日復(fù)查肝功能:ALT0.58μmo