顱內(nèi)血管性疾病

聊城腦科醫(yī)院林凱

顱內(nèi)血管疾病..腦的解剖

腦的血液供給非常豐富，占體重的2%的腦〔1300-1500g〕，其血供占全身的20%，腦的動脈系統(tǒng)分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎動脈系統(tǒng)。兩系統(tǒng)間由Willis環(huán)連接。.概述腦血管疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率都很高。惡性腫瘤、冠心病、腦血管疾病共同構(gòu)成人類死亡三大疾病。

.需要外科處理

1.顱內(nèi)動脈瘤〔intracranialaneurysm〕2.腦血管畸形〔vascularmalformations〕3.腦卒中〔stroke〕.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

(subarachnoidhemorrhage---SAH)各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的疾病。是某些疾病的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性SAH外傷性SAH.自發(fā)性SAH——CT.外傷性SAH——CT

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自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因

1.顱內(nèi)動脈瘤，腦〔脊髓〕血管畸形70%2.腦動脈硬化3.腦底異常血管網(wǎng)病〔moyamoyadisease〕4.顱內(nèi)腫瘤卒中5.血液病6.動脈炎7.腦膜炎、腦炎8.抗凝治療.

SAH臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人有誘因—情緒沖動、用力、咳嗽、排便等。.

SAH臨床表現(xiàn)1.

出血病癥：突然劇烈頭痛，惡心嘔吐，面色蒼白，冷汗，精神病癥，煩躁不安，意識模糊、障礙，定向力障礙，抽搐。2.

神經(jīng)系統(tǒng)定位體征腦膜刺激征20%，一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹2-20%，提示：后交通和大腦后動脈動脈瘤。偏癱20%：病變出現(xiàn)累及運動區(qū)皮質(zhì)、傳導(dǎo)束。3.

視力、視野障礙：出血后神經(jīng)鞘延伸眼底玻璃體膜下片狀出血〔1小時后〕4.顱內(nèi)雜音1%.

診斷病史。CT：準確率接近100%—腦溝、腦池高密度〔1周內(nèi)〕其他：血腫，梗死，腦積水，腦水腫增強CT：腦血管畸形、動脈瘤〔直徑>1厘米〕MRIMRA：篩選手段腦血管造影：確定病因腰穿：慎重選擇.

SAH鑒別診斷

1.動脈瘤2.動靜脈畸形3.腦瘤卒中4.動脈硬化5.煙霧病.治療

一般治療：絕對臥床、安靜。應(yīng)用止血劑。對癥：止痛鎮(zhèn)靜。脫水。保持大便通暢。病因治療：明確出血原因，去除出血原因。

.顱內(nèi)動脈瘤

〔intracranialaneurysm〕.顱內(nèi)動脈瘤

〔intracranialaneurysm〕

顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，好發(fā)年齡40-60歲，20%顱內(nèi)多發(fā)。

.病因尚不十分清楚1.〕動脈壁先天缺陷學說—分叉處動脈壁先天性平滑肌缺乏。2.〕動脈壁后天性退化學說—動脈粥樣硬化、高血壓---動脈內(nèi)彈力板破壞。3.〕其他：感染栓子脫落侵蝕動脈壁—感染性動脈瘤。外傷—外傷性動脈瘤。.

病理肉眼—球形或漿果形，外觀呈紅色，巨大動脈瘤囊內(nèi)有血栓形成.組織學—動脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜缺乏中層平滑肌組織,彈性纖維斷裂或消失,瘤壁內(nèi)有炎性細胞浸潤.電鏡下—瘤壁彈力板消失..Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動脈A12左側(cè)大腦前動脈A13前交通動脈4右側(cè)后交通動脈5左側(cè)后交通動脈6右側(cè)大腦后動脈P17左側(cè)大腦后動脈P18基底動脈頂端..關(guān)于Willis環(huán)的MRA:旋轉(zhuǎn)從正位片1,頸內(nèi)動脈.2,大腦前動脈.3,大腦中動脈.4,大腦后動脈.5,椎動脈.6,基底動脈.

分類1.按動脈瘤位置分類:頸內(nèi)動脈系90%a.頸內(nèi)動脈-后交通b.大腦前動脈、前交通c.大腦中動脈基底動脈系10%a.椎動脈動脈瘤.b.基底動脈瘤。C.大腦后動脈瘤2.按動脈瘤大小分類:小型：直徑<0.5厘米一般型：直徑0.6-1.5厘米大型：1.6-2.5厘米巨大型：直徑>2.5厘米3.形態(tài)：囊狀〔球形、葫蘆形、漏斗形〕、梭形及壁間動脈瘤。.........臨床表現(xiàn)未破裂的動脈瘤，臨床上中、小型動脈瘤可無任何病癥。局灶病癥：后交通動脈瘤—動眼神經(jīng)麻痹，動脈瘤出血后病癥：偏頭痛，眼眶痛，動脈神經(jīng)痛.動脈瘤破裂出血病癥—輕重不一..臨床表現(xiàn)嚴重的SAH—劇烈頭痛.頻繁嘔吐，大汗淋漓，頸強直，克氏征陽性。意識障礙—昏迷、死亡1/3.腦血管痙攣〔3-15天〕21%-62%，5-羥色胺，兒茶酚胺，血管活性改變.二次出血〔2周內(nèi)〕動脈瘤破裂口被凝血封閉停止.破裂口周圍血凝塊溶解破裂再出血.局灶病癥：動眼神經(jīng)麻痹，血腫、梗死、視力障礙..臨床表現(xiàn)Hunt五級分類法

Hunt五級分類法：判斷病情，選擇造影手術(shù)時機，評估療效一級：無病癥或輕微頭痛及輕度頸強直.二級：中重度頭痛，頸強直，動眼神經(jīng)麻痹，無其他神經(jīng)功能缺失.三級：輕度意識障礙，躁動不安，輕度腦神經(jīng)功能缺失.四級：半昏迷，偏癱，早期去腦強直，自主神經(jīng)障礙.五級：深昏迷，去腦強直，瀕死狀態(tài)..

動脈瘤診斷確定有蛛網(wǎng)膜下腔出血〔1周內(nèi)〕—CT陽性率高，平安、迅速、可靠.腰穿不作為首選方法.動脈瘤篩選CT：直徑大于1.0厘米注射比照劑后MRI、MRA：動脈瘤內(nèi)可見流空或提示動脈瘤位置.三維CT：了解動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系..

動脈瘤的診斷腦血管造影判斷：位置.形狀.內(nèi)徑.數(shù)目.血管痙攣確定手術(shù)方案.造影時機：三級以上病情穩(wěn)定三級以下及早進行.造影陰性：血管痙攣，瘤內(nèi)血栓,投照位置不當.高度疑心者——3個月以后復(fù)查.防止遺漏多發(fā)動脈瘤.動脈瘤的治療及早造影明確診斷，盡快手術(shù)治療夾閉動脈瘤,防止動脈瘤再破裂出血.顯微外科手術(shù)死亡率小于2%，保守治療

70%病人再出血..動脈瘤的治療手術(shù)時機：

1.病情一二級，及早造影，及早手術(shù)。2.病情三四級，出血嚴重腦血管痙攣，手術(shù)危險大，病情好轉(zhuǎn)后造影、手術(shù)。.動脈瘤的治療手術(shù)方法：1.開顱夾閉動脈瘤蒂.首選.2.孤立術(shù)，側(cè)枝供血良好情況.3.動脈瘤壁加固術(shù)，療效不肯定.4.介入導(dǎo)管技術(shù)，彈簧圈栓塞.術(shù)后造影復(fù)查證實動脈瘤是否消失..手術(shù)治療目的①防止或減少動脈瘤出血的時機；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。.顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖.顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA.血管內(nèi)栓塞術(shù)

屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股〔或頸〕動脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管〔如Magic-BD2L、Tracker-10或18〕至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料〔如球囊、微彈簧圈〕，將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。

.血管內(nèi)栓塞術(shù)適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險性大。④因動脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。⑤某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。

....

動脈瘤的治療圍手術(shù)期治療.絕對臥床，防止刺激，鎮(zhèn)靜治療，經(jīng)顱多普勒超聲，ICU監(jiān)護，控制血壓，監(jiān)測腦血流.腦血管痙攣—早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑.應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑如氨基已酸,防止動脈瘤破裂口處凝血塊溶解再出血..1.治愈：動脈瘤切除或消失，病癥消失，恢復(fù)正常工作。2.好轉(zhuǎn)：間接手術(shù)或動脈瘤未切除，臨床病癥明顯好轉(zhuǎn)，局部恢復(fù)工作。3.未愈：動脈瘤未處理，病癥無改善。療效評價.腦底異常血管網(wǎng)病〔moyamoya〕

又稱煙霧病，因頸內(nèi)動脈起始段狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常小血管團，在腦血管顯影上形成煙霧而得名。.病因病因尚不清楚，可能由腦動脈先天發(fā)育不良或變態(tài)反響性炎癥?？衫^發(fā)于鉤螺旋體腦動脈炎，動脈硬化，放療后。.

病理動脈管腔狹窄，閉塞，有血栓形成，管壁內(nèi)彈力層粗裂，曲折，增厚，中層平滑肌變薄，腦底動脈及深穿支代償性增生，交織成網(wǎng)，形成豐富的側(cè)枝循環(huán)的異常血管網(wǎng)；顱內(nèi)、外動脈廣泛異常溝通，異常增生的血管網(wǎng)壁菲薄，管腔擴張有時有粟粒狀囊性動脈瘤易破裂出血.。.

臨床表現(xiàn)1.〕腦缺血；兒童青壯年多見，表現(xiàn)為缺血或出血性腦卒中，可反復(fù)發(fā)作。2.〕腦出血發(fā)作年齡晚于缺血組，可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血，腦室出血。.

診斷1.腦血管造影可確診，表現(xiàn)為1.〕頸內(nèi)動脈床突上段狹窄或閉塞。2.〕基底節(jié)部位纖細的異常血管網(wǎng)3.〕廣泛的血管吻合代償主要是大腦后動脈和胼周動脈。頸外動脈和顳動脈.2.CT：表現(xiàn)為腦梗死，萎縮，腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血.3.MRI：腦梗死，萎