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文檔簡(jiǎn)介
聊城腦科醫(yī)院林凱
顱內(nèi)血管疾病..腦的解剖
腦的血液供給非常豐富,占體重的2%的腦〔1300-1500g〕,其血供占全身的20%,腦的動(dòng)脈系統(tǒng)分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎動(dòng)脈系統(tǒng)。兩系統(tǒng)間由Willis環(huán)連接。.概述腦血管疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率都很高。惡性腫瘤、冠心病、腦血管疾病共同構(gòu)成人類死亡三大疾病。
.需要外科處理
1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤〔intracranialaneurysm〕2.腦血管畸形〔vascularmalformations〕3.腦卒中〔stroke〕.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血
(subarachnoidhemorrhage---SAH)各種原因引起的腦血管突然破裂,血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的疾病。是某些疾病的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性SAH外傷性SAH.自發(fā)性SAH——CT.外傷性SAH——CT
.
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因
1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,腦〔脊髓〕血管畸形70%2.腦動(dòng)脈硬化3.腦底異常血管網(wǎng)病〔moyamoyadisease〕4.顱內(nèi)腫瘤卒中5.血液病6.動(dòng)脈炎7.腦膜炎、腦炎8.抗凝治療.
SAH臨床表現(xiàn)
多數(shù)病人有誘因—情緒沖動(dòng)、用力、咳嗽、排便等。.
SAH臨床表現(xiàn)1.
出血病癥:突然劇烈頭痛,惡心嘔吐,面色蒼白,冷汗,精神病癥,煩躁不安,意識(shí)模糊、障礙,定向力障礙,抽搐。2.
神經(jīng)系統(tǒng)定位體征腦膜刺激征20%,一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2-20%,提示:后交通和大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。偏癱20%:病變出現(xiàn)累及運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)、傳導(dǎo)束。3.
視力、視野障礙:出血后神經(jīng)鞘延伸眼底玻璃體膜下片狀出血〔1小時(shí)后〕4.顱內(nèi)雜音1%.
診斷病史。CT:準(zhǔn)確率接近100%—腦溝、腦池高密度〔1周內(nèi)〕其他:血腫,梗死,腦積水,腦水腫增強(qiáng)CT:腦血管畸形、動(dòng)脈瘤〔直徑>1厘米〕MRIMRA:篩選手段腦血管造影:確定病因腰穿:慎重選擇.
SAH鑒別診斷
1.動(dòng)脈瘤2.動(dòng)靜脈畸形3.腦瘤卒中4.動(dòng)脈硬化5.煙霧病.治療
一般治療:絕對(duì)臥床、安靜。應(yīng)用止血?jiǎng)?。?duì)癥:止痛鎮(zhèn)靜。脫水。保持大便通暢。病因治療:明確出血原因,去除出血原因。
.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
〔intracranialaneurysm〕.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
〔intracranialaneurysm〕
顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出,是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因,好發(fā)年齡40-60歲,20%顱內(nèi)多發(fā)。
.病因尚不十分清楚1.〕動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)—分叉處動(dòng)脈壁先天性平滑肌缺乏。2.〕動(dòng)脈壁后天性退化學(xué)說(shuō)—?jiǎng)用}粥樣硬化、高血壓---動(dòng)脈內(nèi)彈力板破壞。3.〕其他:感染栓子脫落侵蝕動(dòng)脈壁—感染性動(dòng)脈瘤。外傷—外傷性動(dòng)脈瘤。.
病理肉眼—球形或漿果形,外觀呈紅色,巨大動(dòng)脈瘤囊內(nèi)有血栓形成.組織學(xué)—?jiǎng)用}瘤壁僅存一層內(nèi)膜缺乏中層平滑肌組織,彈性纖維斷裂或消失,瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn).電鏡下—瘤壁彈力板消失..Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端..關(guān)于Willis環(huán)的MRA:旋轉(zhuǎn)從正位片1,頸內(nèi)動(dòng)脈.2,大腦前動(dòng)脈.3,大腦中動(dòng)脈.4,大腦后動(dòng)脈.5,椎動(dòng)脈.6,基底動(dòng)脈.
分類1.按動(dòng)脈瘤位置分類:頸內(nèi)動(dòng)脈系90%a.頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通b.大腦前動(dòng)脈、前交通c.大腦中動(dòng)脈基底動(dòng)脈系10%a.椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤.b.基底動(dòng)脈瘤。C.大腦后動(dòng)脈瘤2.按動(dòng)脈瘤大小分類:小型:直徑<0.5厘米一般型:直徑0.6-1.5厘米大型:1.6-2.5厘米巨大型:直徑>2.5厘米3.形態(tài):囊狀〔球形、葫蘆形、漏斗形〕、梭形及壁間動(dòng)脈瘤。.........臨床表現(xiàn)未破裂的動(dòng)脈瘤,臨床上中、小型動(dòng)脈瘤可無(wú)任何病癥。局灶病癥:后交通動(dòng)脈瘤—?jiǎng)友凵窠?jīng)麻痹,動(dòng)脈瘤出血后病癥:偏頭痛,眼眶痛,動(dòng)脈神經(jīng)痛.動(dòng)脈瘤破裂出血病癥—輕重不一..臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的SAH—?jiǎng)×翌^痛.頻繁嘔吐,大汗淋漓,頸強(qiáng)直,克氏征陽(yáng)性。意識(shí)障礙—昏迷、死亡1/3.腦血管痙攣〔3-15天〕21%-62%,5-羥色胺,兒茶酚胺,血管活性改變.二次出血〔2周內(nèi)〕動(dòng)脈瘤破裂口被凝血封閉停止.破裂口周圍血凝塊溶解破裂再出血.局灶病癥:動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,血腫、梗死、視力障礙..臨床表現(xiàn)Hunt五級(jí)分類法
Hunt五級(jí)分類法:判斷病情,選擇造影手術(shù)時(shí)機(jī),評(píng)估療效一級(jí):無(wú)病癥或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直.二級(jí):中重度頭痛,頸強(qiáng)直,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,無(wú)其他神經(jīng)功能缺失.三級(jí):輕度意識(shí)障礙,躁動(dòng)不安,輕度腦神經(jīng)功能缺失.四級(jí):半昏迷,偏癱,早期去腦強(qiáng)直,自主神經(jīng)障礙.五級(jí):深昏迷,去腦強(qiáng)直,瀕死狀態(tài)..
動(dòng)脈瘤診斷確定有蛛網(wǎng)膜下腔出血〔1周內(nèi)〕—CT陽(yáng)性率高,平安、迅速、可靠.腰穿不作為首選方法.動(dòng)脈瘤篩選CT:直徑大于1.0厘米注射比照劑后MRI、MRA:動(dòng)脈瘤內(nèi)可見流空或提示動(dòng)脈瘤位置.三維CT:了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系..
動(dòng)脈瘤的診斷腦血管造影判斷:位置.形狀.內(nèi)徑.數(shù)目.血管痙攣確定手術(shù)方案.造影時(shí)機(jī):三級(jí)以上病情穩(wěn)定三級(jí)以下及早進(jìn)行.造影陰性:血管痙攣,瘤內(nèi)血栓,投照位置不當(dāng).高度疑心者——3個(gè)月以后復(fù)查.防止遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤.動(dòng)脈瘤的治療及早造影明確診斷,盡快手術(shù)治療夾閉動(dòng)脈瘤,防止動(dòng)脈瘤再破裂出血.顯微外科手術(shù)死亡率小于2%,保守治療
70%病人再出血..動(dòng)脈瘤的治療手術(shù)時(shí)機(jī):
1.病情一二級(jí),及早造影,及早手術(shù)。2.病情三四級(jí),出血嚴(yán)重腦血管痙攣,手術(shù)危險(xiǎn)大,病情好轉(zhuǎn)后造影、手術(shù)。.動(dòng)脈瘤的治療手術(shù)方法:1.開顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂.首選.2.孤立術(shù),側(cè)枝供血良好情況.3.動(dòng)脈瘤壁加固術(shù),療效不肯定.4.介入導(dǎo)管技術(shù),彈簧圈栓塞.術(shù)后造影復(fù)查證實(shí)動(dòng)脈瘤是否消失..手術(shù)治療目的①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的時(shí)機(jī);②保證正常的腦血液循環(huán),盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA.血管內(nèi)栓塞術(shù)
屬于介入治療方法,采取經(jīng)皮穿刺股〔或頸〕動(dòng)脈,插入導(dǎo)引管,再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管〔如Magic-BD2L、Tracker-10或18〕至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈,經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料〔如球囊、微彈簧圈〕,將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。
.血管內(nèi)栓塞術(shù)適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差,不能耐受麻醉或手術(shù)。③動(dòng)脈瘤破裂出血后,一般情況差,手術(shù)危險(xiǎn)性大。④因動(dòng)脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù),如海綿竇段動(dòng)脈瘤;或解剖位置深,又在重要功能區(qū),如基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。⑤某些特殊的動(dòng)脈瘤,如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動(dòng)脈瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動(dòng)脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。
....
動(dòng)脈瘤的治療圍手術(shù)期治療.絕對(duì)臥床,防止刺激,鎮(zhèn)靜治療,經(jīng)顱多普勒超聲,ICU監(jiān)護(hù),控制血壓,監(jiān)測(cè)腦血流.腦血管痙攣—早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑.應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑如氨基已酸,防止動(dòng)脈瘤破裂口處凝血塊溶解再出血..1.治愈:動(dòng)脈瘤切除或消失,病癥消失,恢復(fù)正常工作。2.好轉(zhuǎn):間接手術(shù)或動(dòng)脈瘤未切除,臨床病癥明顯好轉(zhuǎn),局部恢復(fù)工作。3.未愈:動(dòng)脈瘤未處理,病癥無(wú)改善。療效評(píng)價(jià).腦底異常血管網(wǎng)病〔moyamoya〕
又稱煙霧病,因頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞,腦底出現(xiàn)異常小血管團(tuán),在腦血管顯影上形成煙霧而得名。.病因病因尚不清楚,可能由腦動(dòng)脈先天發(fā)育不良或變態(tài)反響性炎癥??衫^發(fā)于鉤螺旋體腦動(dòng)脈炎,動(dòng)脈硬化,放療后。.
病理動(dòng)脈管腔狹窄,閉塞,有血栓形成,管壁內(nèi)彈力層粗裂,曲折,增厚,中層平滑肌變薄,腦底動(dòng)脈及深穿支代償性增生,交織成網(wǎng),形成豐富的側(cè)枝循環(huán)的異常血管網(wǎng);顱內(nèi)、外動(dòng)脈廣泛異常溝通,異常增生的血管網(wǎng)壁菲薄,管腔擴(kuò)張有時(shí)有粟粒狀囊性動(dòng)脈瘤易破裂出血.。.
臨床表現(xiàn)1.〕腦缺血;兒童青壯年多見,表現(xiàn)為缺血或出血性腦卒中,可反復(fù)發(fā)作。2.〕腦出血發(fā)作年齡晚于缺血組,可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,腦室出血。.
診斷1.腦血管造影可確診,表現(xiàn)為1.〕頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段狹窄或閉塞。2.〕基底節(jié)部位纖細(xì)的異常血管網(wǎng)3.〕廣泛的血管吻合代償主要是大腦后動(dòng)脈和胼周動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈和顳動(dòng)脈.2.CT:表現(xiàn)為腦梗死,萎縮,腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血.3.MRI:腦梗死,萎
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