2021年急性結(jié)石性膽囊炎的診斷和治療路徑

2021年急性結(jié)石性膽囊炎的診斷和治療路徑(完整版)

膽石癥是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)疾病，其患病率因地區(qū)而異。約有1%-3%的癥

狀性膽結(jié)石患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為急性膽囊炎。世界急診外科學(xué)會(huì)(WSES)、

全球外科感染聯(lián)盟(GAIS)、歐洲外科感染學(xué)會(huì)(SIS)以及美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)

(AAST)共同提出了腹腔內(nèi)感染(IAI)患者的臨床路徑。下面一起來(lái)看一

下急性結(jié)石性膽囊炎的診斷和治療路徑吧！

診斷

A臨床癥狀和體征

右上腹疼痛，患者深吸氣時(shí)觸診右上腹部疼痛最為嚴(yán)重(墨菲氏征)?

發(fā)熱

無(wú)嘔吐

腹部壓痛，可觸及膽囊腫塊(并發(fā)急性膽囊炎的體征)

A實(shí)驗(yàn)室檢杳

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加

核左移（＞75%）

C反應(yīng)蛋白

A影像學(xué)檢杳

超聲檢查（US）

CT

MRI

A影像學(xué)檢查結(jié)果

膽囊周?chē)e液

膽囊腫脹，膽囊壁水腫

膽囊結(jié)石（膽囊管嵌頓）

超聲檢杳可誘發(fā)墨菲氏征

治療

A單純性膽囊炎

早期（7-10d）腹腔鏡/開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（早期治療X如果感染源已控制，

術(shù)后無(wú)需進(jìn)行抗生素治療。

抗生素治療和計(jì)劃延期腹腔鏡/開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（延遲治療）

A復(fù)雜膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)作為替代選擇，抗生素治療45

對(duì)于重癥急性胰腺炎合并多種疾病，不適合外科手術(shù)的患者，經(jīng)抗生素治

療3-5d后臨床癥狀無(wú)改善時(shí)，膽囊造口可作為一種選擇。不過(guò)，目前證

據(jù)表明，對(duì)于A(yíng)PACHE評(píng)分在7-14分的患者，膽囊造口術(shù)在主要并發(fā)癥

方面不及膽囊切除術(shù)。

老年人和危重急性膽囊炎患者的管理仍具挑戰(zhàn)。雖然腹腔鏡手術(shù)的影響較

小，但許多患者不適合進(jìn)行任何手術(shù)治療。在這類(lèi)患者中，緊急膽囊造口

（經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺）伴或不伴延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)，或許是正確的臨

床方法。

抗生素治療

A經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（腎功能正常者），選擇下列靜脈抗生素之一：

阿莫西林/克拉維酸2.2g/8h+/-慶大霉素5-7mg/kg/24h

（如果當(dāng)?shù)啬c桿菌科耐藥性〉20%則避免應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸）

哌拉西林/他嗖巴坦6g/0.75g（負(fù)荷劑量［LD］），隨后4g/0.5g/6h或

16g/2g連續(xù)輸注+/-慶大霉素5-7mg/kg/24h（重癥患者）

頭抱曲松2g/24h+甲硝嗖500mg/8h

頭抱嘎胎2g/8h+甲硝嗖500mg/8h

或

A對(duì)于B內(nèi)酰胺酶過(guò)敏者

基于氟喋諾酮類(lèi)的方案：環(huán)丙沙星+400mg每8/12h+甲硝嗖500

mg/8h

或

基于氨基糖昔類(lèi)的方案：阿米卡星15-20mg/kg/24h+甲硝嗖500

mg/8h

或

a社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBL感染高風(fēng)險(xiǎn)患者

腸桿菌科（下列抗生素之一）

替加環(huán)素100mg（LD）,隨后50mg/12h（碳青霉烯節(jié)約策略）

厄他培南1g/24h

美羅培南1g/8h（僅用于膿毒性休克患者）

多尼培南500mg/8h（僅用于膿毒性休克患者）

亞胺培南泗司他丁500mg/6h（僅用于膿毒性休克患者）

對(duì)于腸球菌感染