關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨骨折

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨骨折

骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常伴有關(guān)節(jié)囊和股四頭肌痙攣等嚴重的軟組織損傷。近年逐漸開展的關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療髕骨骨折的方法,具有損傷小、恢復(fù)快、能及時處理合并損傷的優(yōu)點,但鏡下同時修補股四頭肌擴張部相關(guān)報道較少。筆者自2007年6月~2011年12月,采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療56例髕骨骨折,并嘗試對其中19例股四頭肌擴張部損傷進行鏡下修補,報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1新鮮閉合骨折本組56例,男34例,女22例;年齡21~57歲,平均37.5歲。致傷原因:交通事故傷26例,摔傷21例,運動傷9例。伴有膝前方軟組織挫傷8例,均為新鮮閉合骨折。受傷至手術(shù)時間為2~5d,平均3.5d。骨折按Rockwood分型:Ⅱ型21例,Ⅲ型9例,Ⅳ型18例,Ⅴ型5例,Ⅵ型3例,伴有擴張部損傷19例。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查,伴有半月板損傷6例,前交叉韌帶部分損傷5例,內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷4例,股骨髁軟骨面損傷9例。1.2空心釘內(nèi)固定連續(xù)硬膜外麻醉,大腿根部上氣囊止血帶。(1)處理關(guān)節(jié)內(nèi)副損傷。前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡,觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況,清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、血腫或碎骨屑等,一期處理半月板損傷及股骨髁軟骨面損傷。嚴重韌帶損傷予以二期處理;(2)骨折處理。根據(jù)骨折線移位方向,關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下作髕骨內(nèi)上或外上輔助入路,于伸膝位利用克氏針及尖頭復(fù)位鉗復(fù)位骨折,置入克氏針臨時固定。膝關(guān)節(jié)鏡觀察髕骨軟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,并做適當調(diào)整。C型臂X線機透視證實骨折復(fù)位滿意后,對上下極較為完整的RockwoodⅡ型骨折予以閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定,其余Ⅱ~Ⅵ型骨折則應(yīng)用Cable-pin或克氏針結(jié)合Cable張力帶內(nèi)固定;(3)Cablepin固定。通過下極關(guān)節(jié)鏡內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路,以直徑2.5mm鉆頭在髕骨下極距關(guān)節(jié)軟骨面3~6mm、中線兩旁7~12mm處鉆孔,不穿出對側(cè)骨皮質(zhì),分別置入長3.5~4.0cm的帶鋼纜螺釘。經(jīng)皮在骨折近端內(nèi)鋼纜釘上方橫行鉆孔,髕骨前作1.5cm切口,皮下導(dǎo)入腰穿針引導(dǎo)一側(cè)鋼纜從對側(cè)切口穿出,橫穿髕骨上極骨孔,與另一鋼纜在髕前形成張力帶固定,通過專用器械旋轉(zhuǎn)收緊鋼纜并同時加壓骨折,觀察骨折無移位后,鎖緊鋼纜并剪除多余纜線;(4)克氏針結(jié)合Cable張力帶內(nèi)固定。骨折復(fù)位及置針方式同前,腰穿針導(dǎo)引鋼纜由髕骨上極克氏針下穿過時,可在上極處作1cm輔助切口,接引并確保腰穿針由克氏針后方通過。鋼纜的固定方法同前;(5)鏡下修補股四頭肌擴張部。借鑒關(guān)節(jié)鏡下由外向內(nèi)縫合半月板技術(shù),分別以腰穿針在擴張部撕裂口上下1cm處穿刺兩處,“套線法”平行導(dǎo)入2根2號愛惜幫縫線,撤出關(guān)節(jié)鏡放出關(guān)節(jié)內(nèi)積水,在兩根線之間作長0.5cm橫形小切口,皮下稍游離,用探針結(jié)合“推移窗口”技術(shù),將皮外縫線由切口引出,分別打結(jié)。最后用C型臂X線機透視骨折復(fù)位以及內(nèi)固定情況。被動活動膝關(guān)節(jié),檢查膝關(guān)節(jié)活動度、內(nèi)固定是否在位及骨折固定后的穩(wěn)定程度。滿意后沖洗并縫合切口,加壓包扎。1.3cpm機輔助鍛煉術(shù)后抬高患肢,抗炎消腫治療,術(shù)后第2天患肢肌肉開始等長收縮運動,第3天行CPM機輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,每天2次。術(shù)后1周扶拐下床不負重活動,3~4周開始扶拐部分負重,攝X線片復(fù)查確定骨折愈合良好后即可完全負重行走。2x線片顯示骨折本組手術(shù)時間為40~140min,平均80min,術(shù)中出血量均少于30ml。術(shù)后51例獲得6~24個月隨訪,平均15個月。均無切口及關(guān)節(jié)感染、皮膚壞死或切口延遲愈合。術(shù)后3個月X線片顯示骨折均愈合(圖1、2)。3例后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷1.0~1.5mm,均為伴有冠狀面骨折的RockwoodⅤ型。2例出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面分離約1mm,1例RockwoodⅤ型采用克氏針內(nèi)固定。1例RockwoodⅡ型采用空心釘內(nèi)固定。術(shù)后3個月Bostman評分:優(yōu)38例,良10例,差3例;此期間主要表現(xiàn)為股四頭肌萎縮,肌力不夠及膝關(guān)節(jié)主動伸屈功能較差。術(shù)后6個月Bostman評分:優(yōu)42例,良7例,差2例;此期間表現(xiàn)為勞累后疼痛及腫脹,內(nèi)固定物皮下的刺激。2例評分差者術(shù)后1年取出內(nèi)固定后Bostman評分為良,表現(xiàn)為上下樓及深蹲不適。3關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,需要在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上,進行牢靠的內(nèi)固定。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)仍是目前廣泛使用的方法,雖然可有效復(fù)位和固定,但膝前較大的切口,對患者早期功能鍛煉影響明顯。而術(shù)中廣泛破壞深筋膜和皮膚之間的血運可能會造成髕前皮膚愈合不良,也大大增加了感染的因素。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨骨折是近年來發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),其具有以下優(yōu)點:(1)直視下輔助骨折復(fù)位,確保術(shù)后關(guān)節(jié)面平整。傳統(tǒng)開放手術(shù)往往通過X線透視觀察髕骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位效果,與直視下復(fù)位相比不夠準確,本組有4例X線透視下顯示骨折復(fù)位良好,但關(guān)節(jié)鏡下顯示仍有1~2mm的移位,尤其是發(fā)生在冠狀面5°以內(nèi)的旋轉(zhuǎn),X線透視下難以辨別;(2)鏡下能直接觀察螺釘有無進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。由于骨折線的影響,螺釘有時會偏移中線較遠或離關(guān)節(jié)面較近,而髕骨的水平截面是三角形,單純依靠C型臂X線機透視可能造成錯誤判斷。本組有2例術(shù)中側(cè)位透視下顯示克氏針位置尚好,而鏡下卻發(fā)現(xiàn)克氏針已突破關(guān)節(jié)面;(3)髕骨骨折常合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷,關(guān)節(jié)鏡可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu),一旦發(fā)現(xiàn)半月板或軟骨面的損傷能及時處理。本組鏡下發(fā)現(xiàn)半月板損傷6例,前交叉韌帶部分損傷5例,股骨髁關(guān)節(jié)軟骨不同程度損傷8例,其中有1例連同軟骨下骨脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi),筆者均一期做了相應(yīng)處理;(4)可反復(fù)徹底沖洗,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積血塊和骨軟骨碎屑。髕骨RockwoodⅣ型以上的骨折,常伴有骨折線邊緣軟骨的剝脫,往往會發(fā)生在張力帶收緊以后。本組有6例在張力帶固定完成后,鏡下觀察到由于斷端的擠壓導(dǎo)致骨折線邊緣軟骨面的剝脫游離,這是非關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式無法觀察到的;(5)手術(shù)創(chuàng)傷小,對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)干擾少,感染概率低,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。筆者利用關(guān)節(jié)鏡下“外向內(nèi)半月板縫合技術(shù)”,“鏡下套線技術(shù)”,“推移窗口”技術(shù)相結(jié)合,完成了本組19例股四頭肌擴張部損傷的鏡下修補,獲得了良好的效果。與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方法相比,盡管關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在上述方面具備一定的優(yōu)越性,但這種手術(shù)方法并非適用所有類型的髕骨骨折。對于RockwoodⅢ型及上下極骨片較小者關(guān)節(jié)鏡下觀察較困難;RockwoodⅣ、Ⅴ型移位嚴重,或伴有較嚴重冠狀面壓縮骨折,或有多個關(guān)節(jié)面碎塊的患者,往往需要多枚輔助克氏針或者其他的內(nèi)固定物,用本方法治療有一定的困難。除了正確適應(yīng)證的選擇外,關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)還需要注意以下幾點:(1)術(shù)者不但需具有一定的開放手術(shù)經(jīng)驗,同時應(yīng)具備良好的關(guān)節(jié)鏡技術(shù),否則不僅會造成手術(shù)時間的延長,還將會導(dǎo)致術(shù)中C型臂X線機透視次數(shù)的增加,對患者和術(shù)者身心健康造成傷害;(2)術(shù)前常規(guī)CT檢查,術(shù)者清楚骨塊的大小及移位;術(shù)前做好一定的解剖標記,對于腫脹程度嚴重、有皮膚破損的患者需待腫脹消退、皮膚情況穩(wěn)定后再行手術(shù),否則關(guān)節(jié)鏡注水后將會增加術(shù)中骨折閉合復(fù)位的難度及術(shù)后切口感染的概率。本組部分患者是在手法復(fù)位、克氏針臨時固定后再行關(guān)節(jié)鏡觀察,既節(jié)約了手術(shù)時間,也避免了關(guān)節(jié)注水后腫脹導(dǎo)致復(fù)位困難;(3)關(guān)節(jié)鏡下確實不能達到良好復(fù)位時,應(yīng)在盡快處理好關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)損傷后,果斷改變手術(shù)方案行切開復(fù)位;(4)關(guān)節(jié)鏡的高放大率能使術(shù)者觀察到局部的細微損傷,但對骨折復(fù)位的整體效果及內(nèi)固定位置的判斷仍離不開C型臂X線