公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-案例分析-1.公共衛(wèi)生案例分析一

公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-案例分析-1.公共衛(wèi)生案例分析一[問答題]1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件分級正確答案：詳見解析參考解析：《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定，（江南博哥）根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅰ級）有下列情形之一的為特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件(Ⅰ級)：1.肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市發(fā)生并有擴散趨勢，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2個以上的省份，并有進一步擴散趨勢。2.發(fā)生傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有擴散趨勢。3.涉及多個省份的群體性不明原因疾病，并有擴散趨勢。4.發(fā)生新傳染病或我國尚未發(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳入，并有擴散趨勢，或發(fā)現(xiàn)我國已消滅的傳染病重新流行。5.發(fā)生烈性病菌株、毒株、致病因子等丟失事件。6.周邊以及與我國通航的國家和地區(qū)發(fā)生特大傳染病疫情，并出現(xiàn)輸入性病例，嚴重危及我國公共衛(wèi)生安全的事件。7.國務(wù)院衛(wèi)生行政部門認定的其他特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（二）重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅱ級）有下列情形之一的為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅱ級）：1.在一個縣（市）行政區(qū)域內(nèi)，一個平均潛伏期內(nèi)（6天）發(fā)生5例以上肺鼠疫、肺炭疽病例，或者相關(guān)聯(lián)的疫情波及2個以上的縣（市）。2.發(fā)生傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感疑似病例。3.腺鼠疫發(fā)生流行，在一個市（地）行政區(qū)域內(nèi)，一個平均潛伏期內(nèi)多點連續(xù)發(fā)病20例以上，或流行范圍波及2個以上市（地）。4.霍亂在一個市（地）行政區(qū)域內(nèi)流行，1周內(nèi)發(fā)病30例以上，或波及2個以上市（地），有擴散趨勢。5.乙類、丙類傳染病波及2個以上縣（市），1周內(nèi)發(fā)病水平超過前5年同期平均發(fā)病水平2倍以上。6.我國尚未發(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳入，尚未造成擴散。7.發(fā)生群體性不明原因疾病，擴散到縣（市）以外的地區(qū)。8.發(fā)生重大醫(yī)源性感染事件。9.預(yù)防接種或群體預(yù)防性服藥出現(xiàn)人員死亡。10.一次食物中毒人數(shù)超過100人并出現(xiàn)死亡病例，或出現(xiàn)10例以上死亡病例。11.一次發(fā)生急性職業(yè)中毒50人以上，或死亡5人以上。12.境內(nèi)外隱匿運輸、郵寄烈性生物病原體、生物毒素造成我境內(nèi)人員感染或死亡的。13.省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定的其他重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（三）較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅲ級）有下列情形之一的為較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅲ級）：1.發(fā)生肺鼠疫、肺炭疽病例，一個平均潛伏期內(nèi)病例數(shù)未超過5例，流行范圍在一個縣（市）行政區(qū)域以內(nèi)。2.腺鼠疫發(fā)生流行，在一個縣（市）行政區(qū)域內(nèi)，一個平均潛伏期內(nèi)連續(xù)發(fā)病10例以上，或波及2個以上縣（市）。3.霍亂在一個縣（市）行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生，1周內(nèi)發(fā)病10～29例，或波及2個以上縣（市），或市（地）級以上城市的市區(qū)首次發(fā)生。4.1周內(nèi)在一個縣（市）行政區(qū)域內(nèi)，乙、丙類傳染病發(fā)病水平超過前5年同期平均發(fā)病水平1倍以上。5.在一個縣（市）行政區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)群體性不明原因疾病。6.一次食物中毒人數(shù)超過100人，或出現(xiàn)死亡病例。7.預(yù)防接種或群體預(yù)防性服藥出現(xiàn)群體心因性反應(yīng)或不良反應(yīng)。8.一次發(fā)生急性職業(yè)中毒10～49人，或死亡4人以下。9.市（地）級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定的其他較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（四）一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅳ級）有下列情形之一的為一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅳ級）：1.腺鼠疫在一個縣（市）行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生，一個平均潛伏期內(nèi)病例數(shù)未超過10例。2.霍亂在一個縣（市）行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生，1周內(nèi)發(fā)病9例以下。3.一次食物中毒人數(shù)30～99人，未出現(xiàn)死亡病例。4.一次發(fā)生急性職業(yè)中毒9人以下，未出現(xiàn)死亡病例。5.縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定的其他一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件。上述突發(fā)公共衛(wèi)生事件都要通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。[問答題]2.艾滋病預(yù)防正確答案：詳見解析參考解析：預(yù)防HIV/AIDS唯一有效策略，是依靠全社會及政策改變和（或）減少高危行為。（一）健康教育公眾和學(xué)校的健康教育必須強調(diào)，多性伴，特別是同時多性伴以及共用針具吸毒，都會增加感染HIV的危險性。禁欲、忠誠和安全套，均能減少性傳播危險。（二）安全針具交換項目增加靜脈吸毒者治療設(shè)施，指導(dǎo)其消毒方法，開展安全針具交換項目，減少HIV傳播。（三）HW檢測和咨詢服務(wù)HIV檢測和咨詢服務(wù)是一項重要的干預(yù)措施，可了解HIV感染現(xiàn)狀、促進行為改變和HIV感染的診斷。可針對下列人群：①病人，或有過高危行為的人；②產(chǎn)前檢查的孕婦；③夫妻咨詢服務(wù)（婚前或已婚）；④健康但擔(dān)心感染的匿名和（或）保密性HIV咨詢和檢測。（四）孕期抗病毒治療，減少母嬰傳播（五）安全用血管理所有捐獻血液成分必須檢測HIV抗體，陰性者才能使用。臨床嚴格界定輸血適應(yīng)證。器官移植時亦然。使用凝血因子及其產(chǎn)品時，必須篩查HIV和滅活HIV。（六）普遍防護措施處理、使用和廢棄針頭等銳器時必須小心，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、護目鏡及其他個人防護工具，避免接觸血液和體液，不小心濺到的血液應(yīng)立即用肥皂和水沖洗干凈。護理病人和實驗操作均需普遍防護。（七）HIV感染兒童的預(yù)防接種WHO建議，無癥狀的HIV感染兒童按照免疫規(guī)劃進行常規(guī)預(yù)防接種，有癥狀者不能接種卡介苗。所有HIV感染兒童均可接種麻腮風(fēng)三聯(lián)減毒活疫苗和脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。[問答題]3.麻疹鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.風(fēng)疹前驅(qū)期短，全身癥狀輕，無黏膜斑，皮疹散在，1～2日即退，無色素沉著及脫屑，常伴耳后、頸部淋巴結(jié)腫大。2.幼兒急疹多見于嬰幼兒，突發(fā)高熱數(shù)日，熱退時出現(xiàn)玫瑰色散在皮疹為其特征。3.猩紅熱發(fā)熱咽痛1～2日，全身出猩紅色針尖大小皮疹，疹間皮膚也發(fā)紅，疹退后伴大片脫皮。白細胞數(shù)增多，以中性粒細胞為主，咽拭子培養(yǎng)可獲A組B溶血性鏈球菌。4.藥物皮疹每有近期服藥史，皮疹多樣，停藥后皮疹不再發(fā)展而逐漸消退，血嗜酸性粒細胞可增多。[問答題]4.食物中毒的診斷及診斷依據(jù)正確答案：詳見解析參考解析：1.食物中毒的診斷依據(jù)食物中毒的診斷依據(jù)是《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則》GB14938-94。引用標(biāo)準(zhǔn)包括《食品衛(wèi)生檢驗方法（微生物學(xué)部分）》GB-4789和《食品衛(wèi)生檢驗方法（理化學(xué)部分）》GB-5009。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)總則(1)食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則：食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以流行病學(xué)調(diào)查資料及患者的潛伏期和中毒的特有表現(xiàn)為依據(jù)，實驗室診斷是為了確定中毒的病因而進行的。食物中毒的確定應(yīng)盡可能有實驗室診斷資料，由于采樣不及時或已用藥或其他技術(shù)、學(xué)術(shù)上的原因而未能取得實驗室診斷資料時，可判定為原因不明食物中毒，必要時可由三名副主任醫(yī)師以上的食品衛(wèi)生專家進行評定。(2)細菌性和真菌性食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則：食入細菌性或真菌性中毒食品引起的食物中毒，即為細菌性食物中毒或真菌性食物中毒，其診斷標(biāo)準(zhǔn)總則主要依據(jù)包括：1)流行病學(xué)調(diào)查資料。2)患者的潛伏期和特有的中毒表現(xiàn)。3)實驗室診斷資料，對中毒食品或與中毒食品有關(guān)的物品或患者的標(biāo)本進行檢驗的資料。(3)動物性和植物性食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則：食入動物性或植物性中毒食品引起的食物中毒，即為動物性或植物性食物中毒，其診斷標(biāo)準(zhǔn)總則主要依據(jù)包括：1)流行病學(xué)調(diào)查資料。2)患者的潛伏期和特有的中毒表現(xiàn)。3)形態(tài)學(xué)鑒定資料。4)必要時應(yīng)有實驗室診斷資料，對中毒食品進行檢驗的資料。5)有條件時，可有簡易動物毒性試驗或急性毒性試驗資料。(4)化學(xué)性食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則：食入化學(xué)性中毒食品引起的食物中毒，即為化學(xué)性食物中毒，其診斷標(biāo)準(zhǔn)總則主要依據(jù)包括：1)流行病學(xué)調(diào)查資料。2)患者的潛伏期和特有的中毒表現(xiàn)。3)如需要時，可有患者的臨床檢驗或輔助、特殊檢查的資料。4)實驗室診斷資料，對中毒食品或與中毒食品有關(guān)的物品或患者的標(biāo)本進行檢驗的資料。(5)致病物質(zhì)不明的食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則：食入可疑中毒食品后引起的食物中毒，由于取不到樣品或取到的樣品已經(jīng)無法查出致病物質(zhì)或者在學(xué)術(shù)上中毒物質(zhì)尚不明確的食物中毒，其診斷標(biāo)準(zhǔn)總則主要依據(jù)包括：1)流行病學(xué)調(diào)查資料。2)患者的潛伏期和特有的中毒表現(xiàn)。注：必要時由三名副主任醫(yī)師以上的食品衛(wèi)生專家進行評定。(6)食物中毒患者的診斷：由食品衛(wèi)生醫(yī)師以上（含食品衛(wèi)生醫(yī)師）診斷確定。(7)食物中毒事件的確定：由食品衛(wèi)生監(jiān)督檢驗機構(gòu)根據(jù)食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則確定。[問答題]5.細菌性食物中毒正確答案：詳見解析參考解析：1.細菌性食物中毒概述(1)細菌性食物中毒的特點：細菌性食物中毒是國內(nèi)外最常見的一類食物中毒；具有明顯的季節(jié)性，夏秋季多發(fā)；中毒食品以動物性食物為主，大多數(shù)常見的細菌性食物中毒發(fā)病率高但病死率低，表現(xiàn)為發(fā)病急、病程短、預(yù)后較好；但也有少數(shù)細菌性食物中毒病死率較高。(2)細菌性食物中毒發(fā)生的原因1)致病菌污染：食品在生產(chǎn)、儲存、運輸、銷售等環(huán)節(jié)中受到致病菌污染；2)貯存方式不當(dāng)：被致病菌污染的食品在適宜的溫濕度等環(huán)境條件下長期存放，致病菌在食品中大量繁殖或產(chǎn)生毒素。3)食用前未加熱或加熱不徹底，未能殺滅致病菌或破壞毒素。(3)細菌性食物中毒的發(fā)病機制：細菌性食物中毒按照發(fā)病機制不同，可以分為感染型、毒素型和混合型。1)感染型：人攝入了含致病菌的食品后，致病菌在腸道內(nèi)繼續(xù)生長繁殖，侵犯消化道黏膜，引起充血、水腫、滲出等炎癥性病理變化，死亡的病原菌可放出內(nèi)毒素，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起體溫升高；使機體出現(xiàn)消化道癥狀和發(fā)熱。2)毒素型：病原菌污染食品后，在適宜條件下在食品中大量繁殖并產(chǎn)生外毒素如腸毒素、神經(jīng)毒素等，人體因攝入含外毒素的食品而發(fā)生食物中毒，出現(xiàn)相應(yīng)外毒素的特殊臨床表現(xiàn)。3)混合型：病原菌進入腸道后除侵入腸黏膜引起炎癥性病理變化外，還可產(chǎn)生外毒素如腸毒素引起急性消化道癥狀，這類由病原菌對腸道的侵入和產(chǎn)生腸毒素協(xié)同作用引起的食物中毒其發(fā)病機制為混合型。(4)細菌性食物中毒的診斷：細菌性食物中毒的診斷主要根據(jù)：1)食物中毒的流行病學(xué)調(diào)查資料是否符合食物中毒的發(fā)病特點；2)患者的潛伏期和中毒表現(xiàn)是否符合細菌性食物中毒特有的臨床特征；3)實驗室診斷資料：對中毒食物、與中毒食物相關(guān)的物品、病人的樣品進行細菌學(xué)檢驗和血清學(xué)檢驗，以便對病因做出判定。細菌學(xué)檢驗如果從可疑中毒食物和病人糞便或嘔吐物中檢出生物學(xué)特性相同或血清學(xué)型別相同的病原菌可以確定診斷。血清學(xué)檢驗如果對病人發(fā)病初期和恢復(fù)期（中毒后2～3周）血液和從病人糞便或嘔吐物或可疑中毒食物中分離出的菌株（抗原）進行血清凝集實驗，病人恢復(fù)期血清抗體滴度（血清凝集效價）比發(fā)病初期明顯升高（一般4倍以上）時具有診斷意義。針對細菌毒素檢驗可通過動物實驗和免疫學(xué)實驗。(5)細菌性食物中毒的治療原則1)對癥治療：細菌性食物中毒通常采用補液、糾正水和電解質(zhì)紊亂、解痙止痛等對癥治療措施救治病人。2)特效治療：細菌性食物中毒通?？刹皇褂每咕幬?，對中毒癥狀較重、考慮為感染型細菌性食物中毒病人可選用敏感抗菌藥物治療；對于肉毒中毒患者則應(yīng)及早使用A、B、E三型肉毒抗毒素血清中和血液中游離毒素，挽救病人生命。3)排出毒物：對于某些毒素型細菌性食物中毒可以通過催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法盡快排除體內(nèi)的毒素。(6)細菌性食物中毒的預(yù)防原則1)防止致病菌污染食品：在從田野到餐桌的整個食品生產(chǎn)、加工、貯存、運輸、銷售等所有環(huán)節(jié)采取各種措施防止食源性致病菌污染食品，避免食品的生熟交叉污染，做好對所有接觸直接入口食品的加工工具、容器、食具等的清洗消毒，防止其污染食品。加強全民的食品衛(wèi)生宣傳教育，改變不良的烹調(diào)和飲食習(xí)慣，食品從業(yè)人員要進行就業(yè)前體檢和定期體檢及食品衛(wèi)生知識培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行相應(yīng)的衛(wèi)生操作規(guī)范和衛(wèi)生制度，各級食品安全監(jiān)管部門應(yīng)強化對食品生產(chǎn)加工和銷售單位的監(jiān)督管理，杜絕致病菌污染食品的各種隱患。2)控制致病菌在食品中生長繁殖和產(chǎn)生毒素：致病菌一旦污染了食品，只有達到足夠的菌量才能導(dǎo)致細菌性食物中毒的發(fā)生；因此，為了抑制致病菌在食品中的生長繁殖和產(chǎn)生毒素，應(yīng)在低溫條件下短時間保存食品，新鮮的食品原料應(yīng)及時加工，加工后的熟食品要立即食用，剩余的食物盡可能在低溫條件下保存并盡早食用，不要存放時間過長。3)徹底加熱食品，殺滅病原菌和破壞毒素：大多數(shù)引起細菌性食物中毒的病原菌是不耐熱的，徹底加熱食品可以殺滅或破壞其中所污染的不耐熱的致病菌和細菌毒素，防止細菌性食物中毒的發(fā)生；加熱食品時應(yīng)注意保證加熱的溫度和時間能足以殺滅食品內(nèi)部的病原菌。[問答題]6.常見的細菌性食物中毒正確答案：詳見解析參考解析：(1)沙門菌食物中毒1)病原學(xué)特點：沙門菌食物中毒是最常見的細菌性食物中毒之一。沙門菌屬是腸桿菌科革蘭陰性無芽胞桿菌，需氧或兼性厭氧，目前國際上已發(fā)現(xiàn)2000多種血清型，我國發(fā)現(xiàn)200多種血清型。沙門菌屬不耐熱，60℃15～30分鐘或100℃數(shù)分鐘即可被殺死，對氯制劑、石炭酸等消毒劑敏感。除少數(shù)沙門菌屬的細菌宿主特異性較強外，大多數(shù)沙門菌的宿主特異性極弱，既可感染動物也可感染人，易引起人的食物中毒；致病性最強的沙門菌是豬霍亂沙門菌，其次是腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌等。2)發(fā)病機制：大多數(shù)沙門菌食物中毒主要是因沙門菌對腸黏膜的侵襲而引起的感染型食物中毒；此外已發(fā)現(xiàn)個別沙門菌菌株（如腸炎沙門菌等）也可產(chǎn)生腸毒素而導(dǎo)致腹瀉。3)流行病學(xué)特點：沙門菌屬在自然界分布廣泛，在人和動物中有廣泛的宿主，健康家畜家禽腸道沙門菌檢出率為2%～15%，病豬腸道沙門菌檢出率可達70%;正常人糞便中沙門菌檢出率為0.02%～0.2%，腹瀉病人的檢出率可達8.6%～18.8%。家畜家禽感染沙門菌可分為生前感染和宰后污染。生前感染指家畜家禽在宰殺前已感染沙門菌，是肉類食品中沙門菌的主要來源；宰后污染指從屠宰到烹調(diào)過程中的各個環(huán)節(jié)食物都有被沙門菌污染的可能性，如被帶菌的糞便、食品容器工具、加工人員的手等污染，宰后污染常因食品加工中生熟不分所致。奶中沙門菌污染主要來源于奶牛患沙門菌病或在奶擠出后受到污染。蛋類及其制品感染沙門菌機會較多，水禽及其蛋類帶菌率比雞蛋高，一般在30%～40%。導(dǎo)致沙門菌食物中毒的食物以動物性食品為主，特別是畜肉類及其制品，其次為禽類、蛋類，乳及乳制品，水產(chǎn)品等；由植物性食品引起的沙門菌食物中毒比較少見。4)臨床表現(xiàn)：沙門菌食物中毒的臨床表現(xiàn)是以急性胃腸炎和發(fā)熱為主，潛伏期一般4～48小時，長者可達72小時；開始表現(xiàn)為頭痛、惡心、食欲減退；隨后出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、主要為水樣便，一天可達數(shù)次至十余次，嚴重可出現(xiàn)脫水；體溫較高，38～40℃，病程一般3～5天。沙門菌食物中毒除上述以胃腸炎型為主要臨床表現(xiàn)外；還有其他如類傷寒型、類霍亂型、類感冒型、敗血癥型等，但以胃腸炎型最為常見。5)診斷和治療：沙門菌食物中毒的診斷根據(jù)病人的流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)和實驗室檢驗結(jié)果進行診斷。符合本菌中毒的流行病學(xué)特點和臨床表現(xiàn)，并從可疑食品、病人糞便或嘔吐物中檢出血清學(xué)型別相同的沙門菌，或者從幾個病人的糞便或嘔吐物中檢出血清學(xué)型別相同的沙門菌，或者用分離出的沙門菌與病人血清進行血清凝集試驗，恢復(fù)期的凝集效價比發(fā)病初期升高4倍以上，可以判定為沙門菌食物中毒。對輕癥病人以對癥治療為主，重癥者需用敏感抗菌藥物。6)預(yù)防措施：針對導(dǎo)致細菌性食物中毒發(fā)生的三個環(huán)節(jié)采取有針對性的預(yù)防措施：①防止沙門菌污染食品：包括加強對家畜、家禽養(yǎng)殖場所的獸醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督檢疫和畜禽肉類、蛋類加工廠及餐飲業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)管，防止畜禽肉、蛋類食品在儲存、運輸、加工、烹調(diào)及銷售等各環(huán)節(jié)中被沙門菌污染；②控制食品中沙門菌的繁殖：低溫短時間儲存食品是控制該菌繁殖的重要措施；③徹底加熱殺滅沙門菌：加熱殺滅食品中的沙門菌關(guān)鍵是要保證加熱的溫度和時間足以保證殺死食品深部污染的沙門菌，加工后的畜禽肉制品長時間放置后應(yīng)再次加熱后才能食用。(2)副溶血性弧菌食物中毒1)病原學(xué)特點：副溶血性弧菌為革蘭染色陰性無芽胞菌，嗜鹽，主要存在于海水、海底沉積物和魚貝類等海產(chǎn)品中；該菌在30～37℃、pH7.4～8.2和含鹽3.5%的條件下生長繁殖良好；副溶血性弧菌抵抗力弱，加熱90℃1分鐘或56℃5分鐘可殺滅該菌；用含醋酸1%的食醋處理5分鐘也可殺滅該菌。副溶血性弧菌的致病力可用神奈川試驗來區(qū)分，多數(shù)引起食物中毒的致病菌株神奈川試驗陽性。有些菌株可以產(chǎn)生溶血毒素。2)發(fā)病機制：副溶血性弧菌食物中毒屬于混合型細菌性食物中毒，由大量副溶血性弧菌活菌和細菌產(chǎn)生的溶血毒素共同作用引起急性胃腸道癥狀。3)流行病學(xué)特點：副溶血性弧菌食物中毒是我國沿海地區(qū)最常見的細菌性食物中毒，夏秋季（7～9月）是其高發(fā)季節(jié)。中毒食品以海產(chǎn)品為主，包括魚類、蝦、蟹、貝、海蜇等，其次為鹽腌食品如咸菜、腌漬的畜禽肉制品等。食品中副溶血性弧菌的污染來源包括海水、海底沉積物中副溶血性弧菌直接污染海產(chǎn)品使之帶菌；沿海地區(qū)食品從業(yè)人員、健康人群帶菌率可達11.7%，腸道病人帶菌率更高，可達30%以上，帶菌人群污染食品后導(dǎo)致食品被副溶血性弧菌污染；此外，沿海地區(qū)的食品加工容器、工用具等帶菌率也較高，也可以造成食品被污染。4)臨床表現(xiàn)：副溶血性弧菌食物中毒的臨床表現(xiàn)以急性胃腸炎和發(fā)熱為主，潛伏期2～40小時，多為14～20小時。開始表現(xiàn)為腹部不適，特別是上腹部疼痛，繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，發(fā)燒，體溫多在37.7～39.5℃；發(fā)病5～6小時后腹痛加劇，以臍周陣發(fā)性絞痛為特點；糞便多為水樣便，少數(shù)人出現(xiàn)洗肉水樣血水便，部分人轉(zhuǎn)為黏液或膿血便，但少見里急后重；嚴重者可出現(xiàn)脫水休克；病程一般3天左右，預(yù)后良好。5)診斷和治療：副溶血性弧菌食物中毒的診斷根據(jù)流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)和實驗室檢驗結(jié)果進行診斷。符合本菌中毒的流行病學(xué)特點和臨床表現(xiàn)，由中毒食品、食品工具、病人糞便或者嘔吐物中檢出生物學(xué)特性或血清學(xué)型別一致的副溶血性弧菌可以判定為副溶血性弧菌食物中毒。救治病人以補充水分、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療為主。6)預(yù)防措施：與沙門菌預(yù)防措施相同，針對導(dǎo)致細菌性食物中毒發(fā)生的三個環(huán)節(jié)采取有針對性的預(yù)防措施。海產(chǎn)品應(yīng)低溫貯藏；加熱魚、蝦、蟹、貝類等海產(chǎn)品時要煮透以殺滅副溶血性弧菌；涼拌食物特別是海產(chǎn)品時可在清洗干凈后在食醋中浸泡10分鐘，加工過程中防止交叉污染。(3)葡萄球菌腸毒素食物中毒1)病原學(xué)特點：葡萄球菌屬微球菌科，革蘭陽性兼性厭氧菌，其中金黃色葡萄球菌是引起食物中毒的常見致病菌之一。葡萄球菌適宜的生長繁殖溫度為30～37℃，最適pH為7.4。金黃色葡萄球菌抵抗力較強，在干燥環(huán)境下可存活2～3個月，對熱也有較強的抵抗力，在70℃時要1小時才可殺仄。部分金黃色葡萄球菌可以產(chǎn)生腸毒素，根據(jù)抗原性不同分為8個血清型；腸毒素是對熱穩(wěn)定的蛋白質(zhì)，加熱100℃30分鐘不被破壞，如果要完全破壞食物中的腸毒素，需要加熱100℃持續(xù)2小時；腸毒素還可以抵抗消化道蛋白酶的消化作用。2)發(fā)病機制：葡萄球菌腸毒素食物中毒是由腸毒素引起的毒素型食物中毒。能產(chǎn)生腸毒素的金黃色葡萄球菌污染食品后在適宜條件下在食品中生長繁殖產(chǎn)生腸毒素，人攝入含腸毒素的食物后出現(xiàn)中毒。3)流行病學(xué)特點：葡萄球菌作為最常見的化膿菌在環(huán)境中廣泛存在，人和動物的鼻腔、咽部、消化道等帶菌率均較高，健康人帶菌率可達20%～30%，禽類體表帶菌50%，人或動物的化膿性感染部位是最常見的污染源，如患乳腺炎的奶牛其乳中污染金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌污染食品后在適宜條件下可以在食品中形成腸毒素，腸毒素形成的條件包括：①食品被大量能產(chǎn)生腸毒素的金黃色葡萄球菌污染；②被污染的食品在適合細菌產(chǎn)生腸毒素的溫度條件下(20～37℃)存放一定的時間，在37℃以下存放溫度越高產(chǎn)生腸毒素所需要的時間越短；③富含蛋白質(zhì)，且水分較多，又含一定量淀粉的食物更易于產(chǎn)生腸毒素。引起葡萄球菌腸毒素食物中毒的食品主要有奶和奶制品、含奶的冷凍食品、奶油糕點、淀粉類食品（如剩米飯、江米制品、米酒等），其次為動物性食品如熟肉制品、煎蛋、炸魚等。4)臨床表現(xiàn)：潛伏期短，多為2～4小時，一般不超過6小時；主要表現(xiàn)為急性胃腸炎癥狀，如惡心、反復(fù)劇烈嘔吐、上腹部痛，腹瀉較輕，因劇烈嘔吐可致患者出現(xiàn)脫水；體溫一般正常或略高。病程較短，一般1～2天內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后較好。因年齡越小對腸毒素越敏感，所以兒童發(fā)病率較成人高，病情也比成人重。5)診斷和治療：符合葡萄球菌腸毒素食物中毒的流行病學(xué)特點和臨床表現(xiàn)，實驗室診斷以腸毒素鑒定為主。符合葡萄球菌腸毒素中毒的流行病學(xué)特點和臨床表現(xiàn)；從中毒食品中直接檢出腸毒素，或者從中毒食品、病人吐瀉物中經(jīng)培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌，菌株經(jīng)腸毒素檢測證實在不同樣品中檢出同一型別腸毒素，或者從不同患者的吐瀉物中檢出金黃色葡萄球菌，其腸毒素為同一型別；凡符合上述三項中一項者可以判定為葡萄球菌腸毒素食物中毒。對病人的救治上以補充水分、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療措施為主。6)預(yù)防措施：預(yù)防葡萄球菌腸毒素中毒首先要做到防止金黃色葡萄球菌污染食品，在整個食品加工制作過程中避免帶菌人群對食物的污染，凡是患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染的食品從業(yè)人員應(yīng)暫時調(diào)離工作崗位；加強對奶牛的獸醫(yī)衛(wèi)生檢疫，患乳腺炎的奶牛應(yīng)立即醫(yī)治，其乳不能食用；在擠奶、鮮奶運輸和加工過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)的衛(wèi)生操作要求，防止金黃色葡萄球菌的污染；直接入口食品加工制作過程中防止生熟交叉污染。其次，為了防止腸毒素的形成，食品要盡可能在低溫條件下短時間保存。由于腸毒素耐熱，食品一旦被葡萄球菌腸毒素污染，通常的加熱烹調(diào)方法是不能破壞腸毒素的，通常應(yīng)做廢棄處理。(4)大腸埃希菌食物中毒1)病原學(xué)特點：埃希菌屬俗稱大腸桿菌屬，是人類和動物腸道中的正常菌群，通常不致?。簧贁?shù)大腸埃希菌菌株有致病性，稱為致病性大腸埃希菌。大腸埃希菌屬是革蘭陰性無芽胞桿菌，需氧或兼性厭氧，生長繁殖溫度15～45℃，對熱抵抗力不強，60℃30分鐘可殺滅。目前已知的有致病性的大腸埃希菌主要有5型：包括：①腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌(ETEC)，能產(chǎn)生耐熱和不耐熱腸毒素，是引起嬰幼兒和旅游者腹瀉的病原菌。②腸侵襲性大腸埃希菌(EIEC)：較少見，主要感染少年兒童和成人，該菌侵襲腸黏膜上皮細胞并在其中生長繁殖，類似于志賀菌感染，發(fā)病特點很像細菌性痢疾。③腸致病性大腸埃希菌(EPEC)：侵襲十二指腸、空腸和回腸上段，是引起流行性嬰兒腹瀉的主要病原菌；④腸出血性大腸埃希菌(EHEC)：1982年首次在美國發(fā)現(xiàn)的引起出血性腸炎的病原菌，有多個血清型，主要有O157H7、O26H11等；可產(chǎn)生志賀樣毒素、溶血毒素等，有很強的致病性，可以造成出血性結(jié)腸炎，嚴重者發(fā)展為溶血性尿毒癥。⑤腸黏附（集聚）性大腸埃希菌(EAggEC)：1985年從旅游者腹瀉患者糞便中發(fā)現(xiàn)，能產(chǎn)生毒素，與嬰兒頑固性腹瀉和成人旅行者腹瀉有關(guān)。2)發(fā)病機制：與致病性大腸埃希菌的類型有關(guān)，腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌和腸出血性大腸埃希菌主要引起毒素型食物中毒，腸侵襲性大腸埃希菌和腸致病性大腸埃希菌主要引起感染型食物中毒。3)流行病學(xué)特點：大腸埃希菌存在于人和動物（家畜家禽）的腸道，健康人腸道致病性大腸埃希菌帶菌率2%～8%，患腹瀉時帶菌率更高；該菌隨糞便排出后可污染環(huán)境，直接或間接污染食品。日本1996年爆發(fā)了一起由蔬菜沙拉引起的大規(guī)模O157H7食物中毒，中毒病人9451人，死亡12人；我國也曾經(jīng)在江蘇、安徽等地發(fā)生過人群大規(guī)模的O157H7感染。引起致病性大腸埃希菌食物中毒的食品種類包括：熟肉類制品（牛肉為主）、乳制品（牛奶、乳酪等）、漢堡包、未經(jīng)巴氏殺菌的果汁、生食蔬菜（如蘿卜苗、萵苣等）、蛋制品如蛋黃醬等。4)臨床表現(xiàn)：病人的臨床表現(xiàn)因致病性大腸埃希菌的類型不同而有所不同，主要有以下三種類型：①急性胃腸炎型：主要由腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌引起，易感者主要是嬰幼兒和旅游者；潛伏期一般10～15小時，長者72小時；臨床癥狀為腹瀉水樣便，腹痛、惡心、發(fā)熱等。②急性菌痢型：主要由腸侵襲性大腸埃希菌引起；潛伏期一般48～72小時；類似菌痢癥狀：腹痛、腹瀉、糞便中有黏液和膿血，里急后重，發(fā)燒等，病程1～2周；多見于較大兒童和成人。③出血性腸炎型：主要由腸出血性大腸埃希菌引起，潛伏期一般3～4天；主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、腹瀉，由水樣便可轉(zhuǎn)為血便（出血性結(jié)腸炎），嚴重者可發(fā)展為溶血性尿毒癥，體溫正常或低燒，病程10天左右，病死率3%～5%，兒童和老人多見。5)診斷和治療與其他細菌性食物中毒一樣，大腸埃希菌食物中毒的診斷也是根據(jù)其流行病學(xué)特點、特有的臨床表現(xiàn)和實驗室檢驗結(jié)果進行診斷。符合大腸埃希菌食物中毒的流行病學(xué)特點和臨床表現(xiàn)；從中毒食物和患者吐瀉物中均檢出生化和血清學(xué)型別相同的大腸埃希菌，對侵襲性大腸埃希菌可進行豚鼠角膜實驗，對產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌進行腸毒素測定；凡符合上述條件者可判定為大腸埃希菌食物中毒。治療以對癥和支持治療為主，對重癥患者可及時使用敏感的抗菌藥物。6)預(yù)防措施：與沙門菌等食物中毒的預(yù)防措施相同。(5)肉毒梭狀芽胞桿菌毒素中毒1)病原學(xué)特點：肉毒梭狀芽胞桿菌為革蘭染色陽性、厭氧的芽胞桿菌；芽胞抵抗力強，需高壓蒸氣加熱121℃30分鐘或180℃干熱加熱5～15分鐘或100℃濕熱加熱5小時方可殺滅芽胞。肉毒梭菌在一定條件下能產(chǎn)生外毒素即肉毒毒素而造成食物中毒。肉毒梭菌產(chǎn)生肉毒毒素所需要的環(huán)境條件包括：厭氧環(huán)境、溫度在15～55℃之間、pH值在4.5～9.o之間。肉毒毒素是毒性極強的神經(jīng)毒素，按抗原性不同肉毒毒素可分為A、B、Cα、Cβ、D、E、F、G8型，其中A、B、E、F四型能引起人的中毒，以A型毒素毒性最強，每種毒素只能被同型的抗毒素中和。肉毒毒素對熱的抵抗力比芽胞低。2)發(fā)病機制：是由肉毒毒素導(dǎo)致的毒素型食物中毒。食品被環(huán)境中的肉毒梭菌芽胞污染后，在適宜條件下產(chǎn)生毒素，隨食物進入腸道吸收入血后作用于人的神經(jīng)系統(tǒng)，抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，阻礙神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，導(dǎo)致肌肉麻痹和神經(jīng)功能障礙。3)流行病學(xué)特點：肉毒中毒一年四季均可發(fā)生，以4～5月多發(fā)；我國的新疆、西藏、青海、寧夏、東北地區(qū)、河北及四川的牧區(qū)等地都有中毒報道。肉毒梭菌芽胞廣泛分布于環(huán)境中，如土壤、塵埃、糞便、水體等，且不同型別的肉毒梭菌在分布上存在差異；新疆某些肉毒中毒高發(fā)地區(qū)土壤中該菌檢出率為22.2%，通過環(huán)境特別是土壤造成對各種食物原料如谷類、豆類的污染。在我國引起肉毒中毒的主要食品是：①家庭自制植物性發(fā)酵食品如腐乳、面醬、豆醬、豆豉等；此類食品易受到污染的原因是由于谷類、豆類等食品原料被土壤等環(huán)境中的肉毒梭菌芽胞污染后，前期的加工過程中加熱溫度不足以殺死耐熱的芽胞，在發(fā)酵環(huán)節(jié)適宜的溫度和缺氧環(huán)境為毒素的產(chǎn)生提供了有利的條件，同時，此類自制的發(fā)酵食品如果在食用前不再加熱直接食用的話，所產(chǎn)生的毒素不能被破壞，易導(dǎo)致中毒。②在缺氧條件下保存的肉制品，如青海等地的肉毒中毒主要是由于生食越冬密封保存的肉制品所致；③罐頭食品，特別是家庭自制的罐頭食品。其他國家如日本主要中毒食品是自制魚類制品，歐洲國家多為火腿等肉制品。4)臨床表現(xiàn)：潛伏期：6小時～10天，一般12～48小時；以運動神經(jīng)麻痹為主，胃腸道癥狀少見。早期表現(xiàn)為乏力、頭暈、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)；以后逐漸出現(xiàn)對稱性顱神經(jīng)損害：包括視力模糊、眼瞼下垂、復(fù)視、斜視等；逐漸發(fā)展為吞咽困難、語言不清、聲音嘶啞，因頸背部肌肉無力而頭下垂等；嚴重者可因呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。在整個過程中病人的意識清楚，體溫正常但脈搏加快，病程持續(xù)2～3周。在未用抗毒素血清治療病人前，病死率高達50%左右，及時使用抗毒素血清救治病人后病死率下降到10%。5)診斷和治療：主要根據(jù)其流行病學(xué)特點、特有的臨床表現(xiàn)以及實驗室毒素檢測進行診斷。凡符合肉毒中毒的流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)特點并從中毒食品（或患者糞便、血液）中檢出肉毒毒素并確定型別的可判定為肉毒梭狀芽胞桿菌毒素中毒。對肉毒中毒病人的特效治療是盡早使用多價抗肉毒毒素血清，并進行相應(yīng)的對癥和支持療法。6)預(yù)防措施：根據(jù)肉毒中毒發(fā)生的原因采取有針對性的預(yù)防措施，包括：①開展衛(wèi)生宣教，改變?nèi)忸惖馁A存方式和生食肉類的飲食習(xí)慣；②家庭自制發(fā)酵食品時應(yīng)對原料進行徹底的清潔處理并進行加熱蒸煮處理；③加工后的食品應(yīng)盡快在低溫下存放并防止再次被污染，避免在溫度較高和缺氧環(huán)境中保存食物，以防毒素的產(chǎn)生；④對可疑食物食用前進行徹底加熱，破壞食品中可能存在的毒素；⑤罐頭食品生產(chǎn)加工過程中要徹底滅菌。(6)其他細菌性食物中毒1)變形桿菌食物中毒：變形桿菌食物中毒是我國常見的一種細菌性食物中毒。變形桿菌是腸桿菌科革蘭陰性無芽胞桿菌，需氧或兼性厭氧，4～7℃即可繁殖，因此，該菌可在低溫保存的食品中繁殖。變形桿菌不耐熱，加熱55℃持續(xù)1小時可被殺滅。變形桿菌屬于腐敗菌，一般對人不致病，但在有致病菌株存在并大量繁殖情況下可引起食物中毒。引起食物中毒的變形桿菌主要是普通變形桿菌和奇異變形桿菌。變形桿菌食物中毒主要是由于大量具有致病性的活菌侵入腸道引起的感染型食物中毒。變形桿菌在自然界分布廣泛，存在于土壤、污水、垃圾和人與動物的腸道中；可以通過多種途徑造成食品的污染，如通過食品原料帶菌、用于食品加工的工用具和容器帶菌以及食品加工人員帶菌等多個環(huán)節(jié)使食品污染該菌。中毒食物以動物性食品為主，最常見的是熟肉及內(nèi)臟制品，也可由水產(chǎn)品、豆制品、涼拌菜和剩米飯等引起。中毒病人的臨床表現(xiàn)以急性胃腸炎和發(fā)熱為主；潛伏期多數(shù)為5～18小時；患者出現(xiàn)臍周陣發(fā)性劇烈絞痛、腹瀉、水樣便，伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱，體溫一般不超過39℃；病程1～3天，預(yù)后良好；對患者的治療以對癥治療為主。與其他細菌性食物中毒相同，變形桿菌食物中毒也是主要根據(jù)其流行病學(xué)特點、特有的臨床表現(xiàn)以及實驗室檢驗結(jié)果進行診斷。2)蠟樣芽胞桿菌食物中毒：蠟樣芽胞桿菌是革蘭陽性需氧或兼性厭氧芽胞桿菌；生長繁殖的溫度范圍是28～35℃，10℃以下不繁殖；某些有致病性的菌株可以產(chǎn)生腸毒素，腸毒素包括嘔吐毒素和腹瀉毒素；嘔吐毒素耐熱，加熱到126℃持續(xù)90分鐘仍不被破壞，主要在米飯類食品中形成，腹瀉毒素不耐熱，加熱到56℃持續(xù)5分鐘即可破壞，可在多種食物中形成。蠟樣芽胞桿菌在環(huán)境中廣泛分布，存在于土壤、空氣、污水、灰塵中，可以通過泥土、灰塵、空氣、昆蟲、食品加工用工具容器及食品加工人員等多種途徑污染食品。引起蠟樣芽胞桿菌食物中毒的食品主要有米飯、米粉、乳及乳制品、肉制品、涼拌菜、糕點等。蠟樣芽胞桿菌食物中毒是由大量活菌侵入腸道所產(chǎn)生的腸毒素所致。中毒病人的臨床表現(xiàn)分為嘔吐型和腹瀉型，嘔吐型潛伏期短，多在2小時之內(nèi)發(fā)病，主要臨床癥狀以惡心、嘔吐、腹痛為主；腹瀉型潛伏期長，一般8～12小時，主要臨床癥狀以腹痛、腹瀉為主；病人一般體溫正常，病程1天。蠟樣芽胞桿菌食物中毒也是主要根據(jù)其流行病學(xué)特點、特有的臨床表現(xiàn)以及實驗室檢驗結(jié)果進行診斷；當(dāng)中毒食品中蠟樣芽胞桿菌計數(shù)≥105CFU/g，或者中毒病人嘔吐物或糞便中檢出的蠟樣芽胞桿菌與中毒食品中檢出的菌株其生化性狀或血清型相同，可以判定為蠟樣芽胞桿菌食物中毒。預(yù)防蠟樣芽胞桿菌食物中毒除了防止食品被該菌污染之外，因蠟樣芽胞桿菌在10℃以下不繁殖，剩米飯及其他熟食品應(yīng)在低溫下存放；再次食用前需徹底加熱至少100℃20分鐘。[問答題]7.肺結(jié)核概述正確答案：詳見解析參考解析：1.概念結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。排菌肺結(jié)核患者的痰是最重要的傳染源，飛沫感染是最常見方式，其次是經(jīng)消化道進入體內(nèi)。人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，只有當(dāng)?shù)挚沽档突蚣毎閷?dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起發(fā)病。其病理變化為滲出、增生、變質(zhì)三種類型。三種病變可同時存在于同一病灶中，而以一種為主。2.分型Ⅰ型：原發(fā)型結(jié)核，多見于兒童和邊遠山區(qū)、農(nóng)村初次入城的成人，為結(jié)核桿菌初次感染在肺內(nèi)或腸道內(nèi)發(fā)生的病變。Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核；成人則多為肺及肺外結(jié)核。是不同量結(jié)核桿菌一次或多次經(jīng)血行播散至肺，因機體免疫力狀況不同表現(xiàn)為急性粟粒性肺結(jié)核或亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見類型。臨床反應(yīng)視其病灶范圍及機體反應(yīng)性而定。Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核（慢纖洞型肺結(jié)核），是因為浸潤型肺結(jié)核、亞急性血行播散性肺結(jié)核等未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，空洞長期不愈，壁增厚，出現(xiàn)廣泛纖維化；且隨機體免疫力高低起伏，病變吸收、修補與惡化、進展反復(fù)交替發(fā)生，并沿支氣管播散至對側(cè)與同側(cè)肺下野。是結(jié)核病重要的社會傳染源。V型：結(jié)核性胸膜炎。[問答題]8.肺結(jié)核鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.肺癌中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗癌腫多陰性，結(jié)核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時增高。痰結(jié)核桿菌、細胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。2.肺炎細菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結(jié)核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸性粒細胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。3.肺膿腫需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。4.支氣管擴張癥需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X線胸片或無異常或肺紋理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定。5.其他發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核，淋巴瘤、結(jié)節(jié)病需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。傷寒熱呈稽留型，有相對緩脈、玫瑰疹，血清肥達反應(yīng)陽性。敗血癥起病急，有弛張熱，白細胞總數(shù)與中性粒細胞明顯增多，病前有皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰病史。血及骨髓培養(yǎng)可見病原菌。急性白血病常有進行性貧血，皮膚粘膜出血與周身骨痛，血與骨髓涂片可見白血病性幼稚細胞。淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，前兩病結(jié)素試驗均陰性，淋巴瘤常伴淺表淋巴結(jié)腫大與肝脾大，進展比較迅速，活組織檢查可以確定。結(jié)節(jié)病多無明顯發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，活組織與支氣管肺泡灌洗液檢查有助于確診。[問答題]9.飲用水污染事件正確答案：詳見解析參考解析：由于人類大規(guī)模的生產(chǎn)、生活活動，使某些有害物質(zhì)進入水體，引起天然水體發(fā)生物理的和化學(xué)的變化。其中，工業(yè)生產(chǎn)過程所排放的工業(yè)廢水、廢渣、廢氣的污染尤為重要，如含有各種有害污染物質(zhì)的工業(yè)廢水，排放到江、河、湖及溝塘，使得這些水體出現(xiàn)物理性污染，如水面上漂浮著油膜、泡沫等漂浮物，水的顏色發(fā)生改變，甚至發(fā)出臭味；同時，廢水中含有各種有害的化學(xué)物質(zhì)，如：酚、苯、氰、砷、汞、鉻、鎘、農(nóng)藥等有機物和無機物，造成水體的化學(xué)性污染；有時污水中還含有傷寒桿菌、霍亂弧菌、甲型肝炎病毒和致病性大腸桿菌等致病微生物，造成水體的生物性污染。飲用水污染途徑主要是通過集中式供水、分散式供水、二次供水和使用不安全的水質(zhì)處理劑、涂料、蓄水容器、管道等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品。飲用水污染調(diào)查與處理的目的是了解某一地區(qū)或流域水污染情況及其對飲用水水質(zhì)的影響和對居民健康可能產(chǎn)生的危害，及時消除或減輕污染危害，保障居民健康，并為進一步采取預(yù)防和治理對策提供科學(xué)依據(jù)。1.飲用水污染事件處理原則和控制(1)飲用水污染事件處理原則1)接到事件發(fā)生通知后，應(yīng)及時向上級醫(yī)師及單位主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，以便及時組織力量趕赴現(xiàn)場，并盡可能詳細了解事件發(fā)生的地點、時間、原因、過程；污染物種類、品名、數(shù)量、性狀及污染程度、危害和擴散趨勢，同時立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管及上級業(yè)務(wù)部門報告，出現(xiàn)人員傷亡時，通知當(dāng)?shù)睾袜徑貐^(qū)的醫(yī)療單位，在政府領(lǐng)導(dǎo)下，開展必要的救護工作。2)通知有關(guān)集中式供水單位或自備供水單位和個人，迅速采取控制措施和臨時供水措施，并通過多種媒體向居民通告，在污染事故未解決前，不得擅自飲用被污染的水。3)制定水質(zhì)監(jiān)測方案，及時掌握水質(zhì)污染現(xiàn)狀、趨勢和動態(tài)。4)及時發(fā)現(xiàn)、登記、調(diào)查和處理供水區(qū)域內(nèi)人群中出現(xiàn)的身體不適等異常現(xiàn)象。5)督促供水單位采取一切可能措施，減少、控制、消除污染物污染的范圍、程度，對能夠進行打撈的毒物積極組織力量打撈，必要時聯(lián)合公安、消防等部門，將污染危害降到最低程度。6)對污染范圍廣、危害重的事故，及時通知有關(guān)鄰近地區(qū)采取必要的防范措施。7)事故處理結(jié)束后，撰寫事故處理報告書，分析發(fā)生原因，總結(jié)處理經(jīng)驗，提出防范措施和對策，上報有關(guān)單位。(2)飲用水污染事故的控制1)初步分析確定主要污染源和污染物時，應(yīng)建議當(dāng)?shù)卣f(xié)助有關(guān)部門采取一切可能的措施減少、控制、消除污染物污染的范圍、程度，如停止排放、關(guān)閉閘門、打撈污染物、引水沖洗等，必要時通知下游水廠和居民停止取用水。2)經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查和監(jiān)測，當(dāng)確定生活飲用水水源和水質(zhì)污染時，應(yīng)通知供水單位迅速采取措施，及時調(diào)整水處理工藝，強化水處理工藝的凈化效果。如水源污染，現(xiàn)有水處理工藝不能控制時，應(yīng)及時上報建議停止供水，啟動臨時供水措施，并通過各種媒體通告居民在事故未解除前，不得飲用被污染的水。3)在啟用應(yīng)急儲備水源或采取臨時送供生活飲用水時，對送供的生活飲用水水質(zhì)進行檢測，做好輸送水管道、送水車、儲水容器的清洗消毒，以及送供水人員的健康管理。對送供水過程進行全程監(jiān)控，防止水質(zhì)污染。4)根據(jù)生活飲用水污染情況，制定水質(zhì)應(yīng)急監(jiān)測方案，增加對水源水、出廠水、管網(wǎng)及管閥末梢水、二次供水或分散式供水的監(jiān)測樣本和監(jiān)測頻率，加大監(jiān)測力度，及時掌握水源水、出廠水、管網(wǎng)及管閥末梢水、二次供水的水質(zhì)污染現(xiàn)狀、趨勢和動態(tài)變化，向衛(wèi)生行政部門提供有力的決策依據(jù)。5)對于生物性污染事件，為防止可能出現(xiàn)的繼發(fā)性介水傳染病，尤其是腸道傳染病暴發(fā)疫情的發(fā)生，加強腸道傳染病的監(jiān)測和預(yù)警工作，做好生活飲用水污染事件中可能發(fā)生的傳染病疫情或其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置工作。6)在生活飲用水污染得到有效控制，供水單位在恢復(fù)供水前應(yīng)指導(dǎo)供水單位對取水、輸水、凈水、蓄水和配水等設(shè)備、設(shè)施進行清洗消毒，經(jīng)對出水廠、管網(wǎng)水及末梢水檢測合格后方可正式供水。2.現(xiàn)場處置(1)患者的處置：根據(jù)污染物性質(zhì)不同，對患者的處置也不同?；驹瓌t是：立即救治患者，同時終止污染物對患者的影響。對于化學(xué)污染物導(dǎo)致的健康危害，以對癥治療和去除體內(nèi)毒物為主；對于生物性污染物導(dǎo)致的健康危害，多數(shù)情況下以對癥治療和抗生素治療相結(jié)合，同時做好患者隔離，并做好密切接觸者隔離和醫(yī)學(xué)觀察，對患者衣物、分泌物和排泄物、居室等進行消毒。(2)現(xiàn)場檢測：相關(guān)專業(yè)人員到達現(xiàn)場后，應(yīng)迅速調(diào)查了解現(xiàn)場的基本情況、事件發(fā)生的過程、產(chǎn)生的后果以及已采取的措施，根據(jù)事件的發(fā)生發(fā)展情況，開展現(xiàn)場檢測，采取控制措施。現(xiàn)場檢測內(nèi)容：①污染物的來源、品名、種類、性狀、數(shù)量、污染途徑、范圍及程度，以及污染的擴散趨勢。②采集水樣、人體排泄物及生物材料、糞便、血液等，以確定中毒原因和對人體健康產(chǎn)生的危害程度。同時，對可疑污染的生活飲用水源水、出廠水、末梢水和二次供水進行水質(zhì)檢測，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查的相關(guān)情況，以確定主要污染源和污染物。做好現(xiàn)場監(jiān)督檢查記錄，規(guī)范制作各類執(zhí)法文書，收集相關(guān)證據(jù)材料。(3)控制危險因素：根據(jù)飲用水污染程度，提出讓受影響居民禁止飲用或限制使用的建議，必要時停止供水，控制健康危險因素，將危害控制到最低，切實保障居民健康。當(dāng)污染控制后恢復(fù)供水時，必須對供水管網(wǎng)，包括二次供水設(shè)施進行徹底、全面的清洗消毒，直至水質(zhì)穩(wěn)定，水質(zhì)檢測合格后方可供水；供水前，提醒居民在正式使用飲用水前，必須將管道內(nèi)滯留的水放盡后，才能正常使用。(4)保護暴露人群：首先是停止供應(yīng)和引用受污染的水，供應(yīng)替代飲用水（臨時管道、水車送水、桶裝水、瓶裝水等）；供應(yīng)單位進行水質(zhì)應(yīng)急處理工藝調(diào)整，在常規(guī)水處理基礎(chǔ)上針對污染物的性質(zhì)和種類，增加相應(yīng)的水處理工藝，如吸附工藝、氧化工藝或其他深度處理工藝，達到去除污染物的目的；向政府部門提出飲用水水源水體的保護問題，切實保護人類賴以生存的、緊缺的淡水資源。當(dāng)生活飲用水污染危及人群健康時，應(yīng)迅速開展醫(yī)療救治工作。如污染造成環(huán)境惡化，危機居民健康時應(yīng)建議組織疏散人群。對可疑供水污染區(qū)域內(nèi)的高危人群有針對性地進行預(yù)防性服藥，必要時進行醫(yī)學(xué)觀察。充分利用媒體和各類宣傳陣地開展衛(wèi)生防病知識宣傳，把握正面引導(dǎo)原則，消除公眾恐慌心理，維持社會正常秩序，提高自我保護意識。（三）案例2009年7月26日上午，赤峰市衛(wèi)生局接到報告稱：26日上午新城區(qū)社區(qū)服務(wù)機構(gòu)接診多例腹瀉患者。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)新城區(qū)居民小區(qū)共發(fā)生腹瀉患者多例，無死亡病例，病例主要分布于8個居民小區(qū)。病例臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，部分病例有發(fā)熱癥狀，患者發(fā)病前飲用過生水。病例發(fā)病時間均于7月25日晚，集中就診時間在7月26日。經(jīng)調(diào)查，大部分病例經(jīng)臨床對癥治療后，癥狀有所減輕。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、病例臨床表現(xiàn)以及病例的分布情況，初步判定此次新城區(qū)出現(xiàn)大量腹瀉腹痛病例與水污染有關(guān)。赤峰市衛(wèi)生主管部門組織醫(yī)學(xué)技術(shù)力量，全力救治腹瀉患者，確?；颊呱踩３喾迨姓疀Q定，對此次事件中的腹瀉患者全部實施免費救治，具體辦法由衛(wèi)生部門制定實施。赤峰市建設(shè)部門、供水機構(gòu)在專業(yè)機構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)下，采取有效的措施控制污染繼續(xù)擴大和蔓延，并對新城區(qū)所有生活飲用水主管網(wǎng)進行沖洗、消毒，同時組織技術(shù)力量查清污染源，并采取有效對策，避免二次污染，控制新增病例；繼續(xù)抓好流行病學(xué)調(diào)查，盡快查清致病原因。據(jù)了解，7月24日晨，赤峰市新城區(qū)九龍供水公司人員在例行巡查時，發(fā)現(xiàn)新城區(qū)車伯爾民俗園內(nèi)的九號供水井附近地面有存水，已流入井內(nèi)。水廠及時向有關(guān)部門通報了情況，同時關(guān)閉了九號供水井，并對被污染的水進行取樣化驗、消毒，對已進入供水管網(wǎng)的水通過5個末端排水口向外排放，盡可能地減少被污染水對居民生活和身體健康造成不良影響。經(jīng)警方調(diào)查，基本排除人為原因。水污染的主要原因應(yīng)是7月23日市區(qū)降水較多，地面水排泄不暢，水位升高與園內(nèi)湖水聯(lián)通，流入自來水供水井內(nèi)造成(從電線桿和建筑物遺留痕跡看，水位最高時約高出地面50cm)。赤峰九龍供水有限公司于7月26日向居民發(fā)出公告：7月23日，新城區(qū)突降暴雨，公司九號水源被淹，造成水污染，九龍供水公司提醒居民注意如下三點：一是請居民不要直接飲用自來水，應(yīng)將自來水燒開飲用；二是請居民于7月27日4時至8時打開自來水龍頭排放管道內(nèi)的自來水，排出的自來水費由九龍公司承擔(dān)；三是在清洗蔬菜水果時，請用燒開后的自來水，以免造成二次污染。[問答題]10.流行性乙型腦炎進一步檢查正確答案：詳見解析參考解析：1.病毒分離病程第1周內(nèi)死亡病例的腦組織中可分離到病毒，但腦脊液和血中不易分離到病毒。2.血清學(xué)檢查特異性IgM抗體一般在病后3～4天即可出現(xiàn)，腦脊液中最早在病程第2天測到，兩周達高峰，可作早期診斷。3.血氣分析重患者應(yīng)作血氣分析，以便及早發(fā)現(xiàn)呼吸功能衰竭及酸堿平衡紊亂等病理生理變化。[問答題]11.流行性乙型腦炎治療原則正確答案：詳見解析參考解析：1.一般治療住院隔離、防蚊、降溫，注意防止繼發(fā)性肺部感染等，加強護理。注意水及電解質(zhì)平衡，昏迷者可予鼻飼。2.對癥治療(1)高熱采用物理降溫為主，藥物降溫為輔，同時降低室溫。高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，療程5～8天。(2)驚厥或抽搐處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(3)呼吸衰竭依引起的原因給予相應(yīng)的治療，必要時可氣管插管或氣管切開。3.恢復(fù)期及后遺癥處理要注意進行功能訓(xùn)練，可用理療、針灸、按摩、體療、高壓氧治療等。[問答題]12.流行性乙型腦炎預(yù)防正確答案：詳見解析參考解析：（一）監(jiān)測1.疫情監(jiān)各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似病例，同時采集病人血標(biāo)本進行抗體檢查和個案調(diào)查，以核實疫情，及時做好網(wǎng)絡(luò)直報。如果發(fā)現(xiàn)暴發(fā)疫情，則于2小時內(nèi)進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告。2.病原學(xué)監(jiān)測各監(jiān)測點醫(yī)院采集急性期病例血液和腦脊液標(biāo)本送疾病預(yù)防控制中心進行乙腦病毒分離、核苷酸序列測定，分析流行型別。3.血清學(xué)監(jiān)測每年乙腦流行季節(jié)前后（可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r定），選擇不同年齡的人群采集血液標(biāo)本進行乙腦抗體檢測，了解人群抗體水平。4.宿主動物監(jiān)測設(shè)立有代表性的若干監(jiān)測點，每個監(jiān)測點以20～30頭新生仔豬為監(jiān)測對象，在5～9月每旬采集血標(biāo)本檢測乙腦抗體。5.傳播媒介監(jiān)測在宿主動物監(jiān)測點，從5～9月每旬采集蚊蟲，分類與計算蚊密度；有條件可進行乙腦病毒分離，了解蚊蟲自然帶病毒狀況。（二）控制動物傳染源乙腦主要傳染源是易感家畜，尤為幼豬，要搞好飼養(yǎng)場所的環(huán)境衛(wèi)生，人畜居住地分開。流行季節(jié)前給幼豬進行疫苗接種，減少豬群的乙腦病毒感染。（三）防蚊、滅蚊防蚊、滅蚊是預(yù)防乙腦的重要措施，包括滅越冬蚊和早春蚊，消滅蚊蟲孳生地。防蚊用蚊帳、驅(qū)蚊劑等方法，以切斷乙腦的傳播途徑。（四）疫苗免疫接種乙腦疫苗預(yù)防接種是預(yù)防乙腦的關(guān)鍵措施。乙腦疫苗屬于國家擴大免疫規(guī)劃中的第一類疫苗。目前所用乙腦疫苗主要有2種：乙腦滅活疫苗和乙腦減毒活疫苗，在2～8℃避光保存。經(jīng)觀察，接種后保護率達85%～98%。1.接種對象減毒活疫苗為8月齡、2歲兒童各接種1劑，于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射，注射劑量0.5ml。滅活疫苗為8月齡2劑次，2歲、6歲各1劑次。2.禁忌證(1)發(fā)熱，患急性傳染病、中耳炎、活動性結(jié)核或心臟、腎臟及肝臟等疾病者。(2)患腦病和其他過敏性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及癲癇史者。(3)先天性免疫缺陷者，近期或正在進行免疫抑制劑治療者。(4)妊娠期婦女。(5)對慶大霉素疫苗任何成分過敏者。（五）健康教育在流行季節(jié)前，可通過各種媒體宣傳防治乙腦的科普知識，增強廣大群眾預(yù)防乙腦的意識。教育兒童家長按時對孩子進行乙腦疫苗接種，搞好個人衛(wèi)生和家庭衛(wèi)生，積極采取滅蚊、防蚊措施，做好環(huán)境衛(wèi)生，清除蚊蟲滋生地。[問答題]13.職業(yè)中毒概述正確答案：詳見解析參考解析：職業(yè)中毒是指勞動者在生產(chǎn)勞動過程中由于接觸生產(chǎn)性毒物而引起的中毒。這些化學(xué)毒物主要是在生產(chǎn)、運輸和使用的過程中接觸到。[問答題]14.急性有機磷中毒事故現(xiàn)場處理正確答案：詳見解析參考解析：1.接報掌握事故信息，攜帶洗消劑（器材、地面）、救護車輛配備供O2人工呼吸機、心臟除顫器、各類特殊中毒急救藥品和常規(guī)急救藥品及器材（一次性注射器、輸液器等）、止血、包扎、固定器材及擔(dān)架及時到現(xiàn)場。2.建立隔離區(qū)為確保事發(fā)現(xiàn)場的安全，需要參考化學(xué)品泄漏劑量、品種、風(fēng)向、地理特點、社區(qū)環(huán)境等因素設(shè)定隔離區(qū)，保證足夠的場地空間用于物資調(diào)動和人員救治。參與搶救的醫(yī)護人員在接近事發(fā)地點時應(yīng)當(dāng)確認隔離區(qū)范圍，按照防護情況和約定職責(zé)在不同區(qū)域開展工作。3.經(jīng)初步確定為急性有機磷殺蟲劑中毒事件后，立即封鎖現(xiàn)場、采集工作場所空氣樣品或泄漏物、收集并封存所有引起中毒的可疑食品和其他物品，以及患者嘔吐物、血液、尿液；所有直接接觸者（包括沒有個體防護的調(diào)查處理人員）都應(yīng)被列為觀察對象，進行至少24h醫(yī)學(xué)監(jiān)護。4.現(xiàn)場調(diào)查人員和現(xiàn)場采樣人員進入有機磷殺蟲劑生產(chǎn)、儲存泄漏現(xiàn)場調(diào)查和采樣時，必須穿戴A級防護服，佩戴防毒面具、防護手套（一次性橡膠手套）、眼罩、鞋靴。醫(yī)療救護人員在現(xiàn)場救護和轉(zhuǎn)運急性有機磷中毒患者時，可穿C級或D級防護服、帶醫(yī)用口罩、防護手套（一次性橡膠手套）。在救治已徹底清洗后的中毒患者時，不必穿戴針對有機磷毒物的防護裝備。5.現(xiàn)場檢傷分類(1)具有下列指標(biāo)之一者為危重癥患者-紅標(biāo)昏迷；肺水腫；呼吸麻痹；腦水腫。(2)具有下列指標(biāo)之一者為重癥患者-黃標(biāo)輕度呼吸困難；意識模糊；肌束震顫。(3)具有下列指標(biāo)之一者為輕癥患者-綠標(biāo)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。(4)同時具備下列指標(biāo)者為瀕死或者死亡患者-黑標(biāo)瞳孔散大；無自主呼吸；大動脈搏動消失。6.現(xiàn)場醫(yī)療救援(1)清洗：立即將患者移離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物，用肥皂和溫清水徹底清洗污染的皮膚（包括褶皺部位）、毛發(fā)、指（趾）甲；眼部受污染時，應(yīng)迅速用流動清水或生理鹽水沖洗10min以上。(2)催吐：口服患者，如果意識清楚、生命體征穩(wěn)定、能配合治療者，可以用催吐法使患者嘔吐，將胃內(nèi)農(nóng)藥排除。(3)給予解毒劑：按病情輕重，給予不同劑量的阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑（氯磷定、解磷定）等。[問答題]15.急性化學(xué)物中毒事故的預(yù)防正確答案：詳見解析參考解析：職業(yè)安全事故與自然災(zāi)害不同，原則上是可以預(yù)防的，而且重點在于預(yù)防。在處理中毒事故時應(yīng)總結(jié)吸取教訓(xùn)，提出針對性的預(yù)防措施。1.苯中毒事故的預(yù)防措施(1)改進流程工藝，以微毒或無毒原料代替苯。(2)加強通風(fēng)和密閉化。盛苯的容器必須完全密閉，操作環(huán)境一定要有良好的通風(fēng)，降低有毒物質(zhì)濃度，使作業(yè)場所空氣中苯濃度保持低于國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(6mg/m3，TWA；10mg/m3，PC-STEL)，減少人體接觸水平。(3)個人防護。應(yīng)戴隔離式供氧或新鮮的壓縮空氣防毒面罩，短暫的接觸可用活性炭面罩。禁止用苯洗手。(4)企業(yè)應(yīng)建立職業(yè)安全健康管理體系。對接觸苯的人群需要定期健康檢查。特別注意白細胞、血小板及血紅蛋白的改變。孕婦及哺乳期的女性工作人員應(yīng)避免與苯接觸。2.一氧化碳中毒預(yù)防措施(1)防止管道漏氣，設(shè)立一氧化碳警報器，防止運輸中出現(xiàn)泄漏。(2)在一氧化碳作業(yè)地點應(yīng)有醒目的警示標(biāo)志。定期檢查可能接觸一氧化碳的工作和生活場所，必要時安裝有效地檢測系統(tǒng)。(3)工人上崗前應(yīng)進行安全知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)基本的救護常識。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，在維修各種爐、罐設(shè)備時，應(yīng)先通風(fēng)。(4)加強個人防護，進入濃度較高的一氧化碳現(xiàn)場應(yīng)戴特制的防毒面具等。(5)加強衛(wèi)生宣傳教育。[問答題]16.流行性感冒鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.普通感冒多由鼻病毒、冠狀病毒及副流感病毒等引起，主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕，噴嚏、咽炎，而全身癥狀較輕。傳染性小，不易感染他人。確診則需依靠病原學(xué)和血清學(xué)檢測。2.肺炎支原體肺炎起病較緩，咳少量黏痰或血絲痰，病情和緩，預(yù)后良好。大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗菌藥治療有效。冷凝集試驗及MG型鏈球菌凝集試驗效價升高。3.其他鉤端螺旋體病、急性細菌性扁桃體炎、鏈球菌性咽炎及某些疾病的初期，如流行性出血熱、肺炎球菌性肺炎、流腦、傷寒與麻疹等。[問答題]17.流行性感冒治療原則正確答案：詳見解析參考解析：主要為支持及對癥治療。休息、多飲水，適當(dāng)給予退熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳和祛痰等對癥治療。兒童應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林。目前尚無特效的抗流感病毒藥物。若繼發(fā)細菌感染，應(yīng)針對病原菌及藥物敏感試驗及早使用適宜抗生素。[問答題]18.副傷寒概述正確答案：詳見解析參考解析：1.概念副傷寒(paratyphoidfever)是副傷寒桿菌所致的急性傳染病。副傷寒的臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。2.病原學(xué)副傷寒的病原體有3種，副傷寒甲桿菌、副傷寒乙桿菌及副傷寒丙桿菌。各種副傷寒桿菌均有O和鞭毛抗原，分別為A、B、C抗原。在自然條件下，副傷寒桿菌一般只能感染人類，僅偶爾感染動物。3.流行病學(xué)(1)傳染源患者和帶菌者。(2)傳播途徑傳播方式與傷寒大致相同，但以食物傳播較為常見。(3)人群易感性成年人中以副傷寒甲為多，兒童易患副傷寒乙。(4)流行特征基本與傷寒相同。4.病理副傷寒甲、乙的發(fā)病機制與病理變化大致與傷寒相同，副傷寒丙的腸道病變較輕，腸壁可無潰瘍形成，但體內(nèi)其他臟器常有局限性化膿病變，可見于關(guān)節(jié)、軟骨、胸膜、心包等處。[問答題]19.防控措施正確答案：詳見解析參考解析：（一）擬訂方案現(xiàn)場指揮部根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查已獲悉的病例分布和事件的特點、傳染源、污染源等事件發(fā)生的原因、傳播或危害途徑及其影響因素等，確定控制和預(yù)防措施，并擬訂控制工作方案。（二）采取措施根據(jù)控制工作方案，落實各項處置工作措施。在事發(fā)現(xiàn)場和可能波及的區(qū)域開展應(yīng)急監(jiān)測，必要時啟動日報告、零報告制度；及時通報情況，加強風(fēng)險溝通，爭取有關(guān)部門和社會配合和支持控制措施的落實；對控制措施落實情況開展督導(dǎo)檢查；對控制效果進行評價，及時調(diào)整控制方案。當(dāng)事件得到有效控制時，根據(jù)專家組提出的事件處置終止建議，及時終止控制措施。[問答題]20.患者，男性，36歲。因發(fā)熱2天，頭痛、腰痛1天，嘔吐胃內(nèi)容物1次于4月20日入院。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，伴全身不適，腹瀉3次，稀便，自服"消炎藥"后無明顯好轉(zhuǎn)。1天前出現(xiàn)頭痛、腰痛，尿量減少，家屬發(fā)現(xiàn)其眼睛發(fā)紅。入院前半小時嘔吐胃內(nèi)容物1次。2周前曾回河北探親，家中有老鼠活動。查體：T36.5℃，P122次/分，R24次/分，BP70/40mmHg，神志清楚，精神萎靡，面頸部皮膚充血，左前胸散在條狀出血斑。心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，腹平軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾未及，四肢遠端涼?；灆z查：WBC25×109/L，中性粒細胞80%，異型淋巴細胞12%，血小板84×109/L。導(dǎo)尿100ml，有膜狀物，尿蛋白(+++)紅細胞(++)。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷及診斷依據(jù)(1)診斷本例初步印象是：腎綜合征出血熱。(2)診斷依據(jù)1)病前2月內(nèi)進入疫區(qū)，曾食用鼠類排泄物污染的食物史。2)有發(fā)熱、充血和出血以及少尿癥狀。有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期經(jīng)過。熱度下降后全身中毒癥狀并不減輕或反而加重。3)實驗室檢查血白細胞總數(shù)升高，血小板減少及出現(xiàn)異型淋巴細胞；尿蛋白(+++)，紅細胞(++)有膜狀物。2.鑒別診斷(1)中毒型菌痢可有發(fā)熱、休克、白細胞升高，便常規(guī)及培養(yǎng)陽性，出血熱抗體陰性。(2)感染性休克血培養(yǎng)出致病菌可以鑒別。(3)急性腎炎可有少尿，尿蛋白、紅細胞。但無充血、出血等臨床表現(xiàn)，出血熱抗體陰性。3.進一步檢查(1)血清、白細胞和尿沉渣細胞中檢出EHF病毒抗原和血清中檢出EHF病毒特異性IgM、IgG陽性為診斷本病的重要依據(jù)。檢測患者雙份血清，恢復(fù)期血清IgG抗體4倍以上增高者可確診。(2)肝、腎功能，電解質(zhì)，血氣分析，凝血功能等。(3)心電圖、胸片、腹部及腎臟超聲。4.治療原則(1)病原治療利巴韋林。(2)根據(jù)各期特點綜合治療。[問答題]21.病例摘要：男性，30歲，技師，因低熱伴咳嗽1個月來診?；颊哂?個月前受寒后出現(xiàn)低熱，下午明顯，體溫最高不超過38℃?？人裕壬倭堪咨ぬ?，無咯血和胸痛，自認為感冒，服用各種抗感冒藥和鎮(zhèn)咳藥，無明顯好轉(zhuǎn)，因工作忙未去醫(yī)院檢查，但逐漸乏力，工作力不從心，有時伴夜間盜汗。病后進食和睡眠稍差，體重稍有下降（具體未測量），尿便正常。既往體健，無結(jié)核和支氣管、肺疾患史，無藥物過敏史。平時不吸煙，有肺結(jié)核接觸史。查體：T37.8℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般狀況無明顯異常，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，氣管居中。右上肺叩診稍濁，語顫稍增強，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音，心腹檢查未見異常。實驗室檢查：Hb130g/L，WBC9.0×109/L，N68%，L32%，PLT138×109/L，ESR35mm/h；尿常規(guī)（-），糞便常規(guī)（-），PPD試驗強陽性。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷及診斷依據(jù)(1)診斷本例初步印象是：右上葉浸潤型肺結(jié)核。(2)診斷依據(jù)1)病史中有低熱、咳嗽、咳少量白色黏痰、乏力、有時伴盜汗等結(jié)核中毒癥狀，有結(jié)核病接觸史。2)右上肺叩診稍濁，語顫稍增強，可聞及支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音。3)化驗血沉增快，PPD試驗強陽性。2.鑒別診斷(1)肺炎球菌肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰，抗生素治療有效。(2)肺膿腫病變多位于下葉，咳嗽有大量膿臭痰。(3)肺癌雖有消瘦、乏力，但無明顯感染中毒表現(xiàn)，常有刺激性咳嗽。3.進一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：(1)X線胸片可見右上肺有邊緣模糊的片狀、絮狀陰影，可幫助確定病變的部位、范圍和性質(zhì)，如有無干酪樣壞死和空洞形成等。(2)痰結(jié)核桿菌檢查直接涂片、集菌法或培養(yǎng)法檢查痰中結(jié)核桿菌，若陽性不但可肯定診斷，而且說明有傳染性。4.治療原則(1)抗結(jié)核化療原則是早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥。(2)對癥治療。[問答題]22.患者，女性，60歲，既往體健。主因"高熱、頭痛、全身酸痛7小時"于2000年12月19日就診?；颊?小時前突然發(fā)熱，最高體溫39.7℃，伴頭痛、全身酸痛，發(fā)病以來乏力明顯，不能下床活動，同時伴輕度咽痛和鼻塞，無流涕及咳嗽?；颊吲渑?日前因患"感冒"住院。查體：T39.5℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性病容，淺表淋巴結(jié)未見重大，結(jié)膜輕度充血，雙肺聽診未聞及干濕啰音，心臟（-），腹部（-）。實驗室檢查：WBC3.4×109/L，N40％，L60％，PLT200×109/L。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷及診斷依據(jù)(1)診斷本例初步印象是：流行性感冒。(2)其診斷依據(jù)1)患者老年女性，發(fā)病于冬季，有可疑流感接觸史。2)起病急，發(fā)熱、全身酸痛等中毒癥狀嚴重，而呼吸道癥狀輕微。3)白細胞總數(shù)減少，淋巴細胞相對增加。2.鑒別診斷(1)普通感冒主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕，噴嚏、咽炎，而全身癥狀較輕。傳染性小，不易感染他人。依靠病原學(xué)和血清學(xué)檢測可確診。(2)肺炎支原體肺炎起病較緩，咳少量黏痰或血絲痰，病情和緩，預(yù)后良好。冷凝集試驗及MG型鏈球菌凝集試驗效價升高。3.進一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：(1)取患者鼻甲黏膜印片或咽含漱液沉淀涂片固定染色后行細胞學(xué)檢查，有早期診斷價值。(2)病毒分離和血清學(xué)檢測：有助于確定診斷。(3)胸部X線檢查：老年人易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，胸片有助于確診。4.治療原則對癥治療包括解熱鎮(zhèn)痛藥物和支持治療。[問答題]23.1992年3月16日，某社區(qū)約40名村民由于曾經(jīng)參與賣血，當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心懷疑該群體中有村民已經(jīng)是艾滋病患者，緊急通知該群體進行血液檢測。問題：<1>、你認為采血樣應(yīng)注意哪些問題？<2>、采集可疑血樣的操作、貯藏和運輸過程中的注意要點。正確答案：詳見解析參考解析：HIV檢測最常用的樣品是血液，包括血清、血漿和全血。目前HIV實驗室檢測項目主要是HIV抗體檢測、抗原檢測、核酸檢測、CD4[～+.gif]/CD8[～+.gif]T淋巴細胞測定。檢測目的不同，所使用的樣品的采集、處理以及運送有不同的要求。1.一般來講采樣應(yīng)注意：采血量、采血類型、抗凝劑的添加種類、儲存方法，同時做好完整采樣記錄。2.采集可疑血樣的操作、貯藏和運輸過程中的注意要點。(1)若進行HIV抗體、抗原檢測，常用的樣本是血清或血漿。1)血清樣品采集和處理：用一次性注射器或真空采血管抽取3～5ml靜脈血，室溫放置1～2小時，待血液凝固、血塊收縮后再離心，盡可能地吸出血清備用。2)血漿樣品采集和處理：抗凝劑最常用的是K[2.gif]EDTA，用一次性注射器抽取3～5ml靜脈血，轉(zhuǎn)移至加有抗凝劑的試管，或直接用加有抗凝劑的真空采血管，反復(fù)輕搖，室溫放置，血漿和血細胞會分層，盡可能地吸出血漿備用。3)送檢要求：經(jīng)HIV初篩實驗室進行初篩檢測后，若需上送的樣品，只送血清或血漿，標(biāo)本量要求達到1ml，最少不能低于0.7ml，不符合要求的標(biāo)本將可能被拒收。標(biāo)本用螺口的血清管裝，在管外標(biāo)記好病人姓名；每份標(biāo)本需填寫HIV復(fù)檢送檢單，表格內(nèi)資料要填寫齊全，送檢時與標(biāo)本分開放置。應(yīng)采用WHO提出的三級包裝系統(tǒng)：第一層容器：裝樣品，要求防滲漏。樣品應(yīng)置于帶蓋的試管內(nèi)，試管上應(yīng)有明顯的標(biāo)記，標(biāo)明樣品的編號或受檢者姓名、種類和采集時間。在試管的周圍應(yīng)墊有緩沖吸水材料，以免碰碎。隨樣品應(yīng)附有送檢單，送檢單應(yīng)與樣品分開放置。第二層容器：要求耐受性好、防滲漏、容納并保護第一層容器，可以裝若干個第一層容器。將試管裝入專用帶蓋的容器內(nèi)，容器的材料要易于消毒處理。第三層容器：放在一個運輸用外層包裝內(nèi)，應(yīng)易于消毒。在第三層容器外面要貼標(biāo)簽（數(shù)量，收、發(fā)件人）。(2)若進行HIV核酸定性檢測最常用的是血清、血漿或血細胞。1)血清樣品采集和處理：同上述血清樣品采集和處理。2)血漿和血細胞樣品采集和處理：抗凝劑最常用的是K[2.gif]EDTA，采集的抗凝血應(yīng)在4～8小時內(nèi)分離PBMC和血漿，否則應(yīng)在24～48小時內(nèi)分離血漿和血細胞。3)樣品的運送和保存：4℃冷凍送檢采集的抗凝全血，采集后務(wù)必在24小時內(nèi)送到目的實驗室。分離出的血清、血漿、血細胞、PBMC均立即放入﹣80℃冰箱備用。樣品的包裝采用WHO提出的三級包裝系統(tǒng)。(3)若進行HIV核酸定量（病毒載量）測定最常用的是血漿：1)抗凝劑的選擇：不同病毒載量檢測方法選用不同的抗凝劑，最通用的是K[2.gif]EDTA。2)血漿樣品采集和處理：同上。3)樣品的運送和保存：同上。(4)若進行CD4[～+.gif]和CD8[～+.gif]T淋巴細胞檢測使用的樣品是抗凝全血。1)抗凝劑的選擇：最常用的是K[2.gif]EDTA。2)抗凝全血的采集：用一次性注射器抽取3～5ml靜脈血，轉(zhuǎn)移至加有抗凝劑的試管，或直接用加有抗凝劑的真空采血管，采血后立即握住試管兩端顛倒混勻數(shù)次，將血液與抗凝劑充分混勻，以防止凝固，但用力不可太猛，避免溶血。3)樣品的運送和保存：盡可能快地在24小時內(nèi)將樣品送至目的實驗室。在室溫(18～23℃)下保存和運送樣品，避免過冷和過熱，一般春、秋、冬季無需冷藏，天氣太熱時，需要用一個隔熱的容器裝樣品，并且把這個容器放于另一個有冰袋和吸熱物質(zhì)的容器中。樣品的包裝采用WHO提出的三級包裝系統(tǒng)。[問答題]24.某市出現(xiàn)大量流感及消化道癥狀病人，疑為急性暴發(fā)疫情，派你去疫源地采樣。問題：<1>、你準(zhǔn)備采集哪些樣本？<2>、如何采集？正確答案：詳見解析參考解析：1.需要采集的樣本：咽拭子、洗漱液或痰液標(biāo)本；血液標(biāo)本；尿液標(biāo)本；糞便標(biāo)本。2.標(biāo)本采集方法(1)咽拭子的采集：讓患者仰頭張口，用壓舌板壓舌，用無菌棉拭子在咽部涂抹數(shù)次后，放入含2mlHank液的試管中，棉拭子接觸手的部分應(yīng)及時折斷或剪斷去掉，然后蓋緊試管。(2)洗漱液的采集：用生理鹽水或自配淡鹽水約15ml作為洗漱液，讓患者咳嗽后，倒入滅菌生理鹽水或自配淡鹽水約15ml，反復(fù)洗漱咽部1分鐘，直接將洗漱液吐入滅菌容器內(nèi)。(3)痰液標(biāo)本的采集：肺部感染應(yīng)采取痰標(biāo)本，以清晨第一口痰為最佳。采集標(biāo)本的時間一般在發(fā)病的第1日，最遲不得超過3日，最好選擇體溫在38℃以上時采集。(4)血液標(biāo)本的采集：作血液病原培養(yǎng)時，嚴格無菌采靜脈血，一般成人采血10～15ml，兒童2～5ml，嬰兒0.5～2ml，放入無菌的加入抗凝劑的有螺口容器或培養(yǎng)瓶中送檢。作血片、暗視野檢查可采耳垂血或指尖血。(5)尿液標(biāo)本的采集：主要采用中段尿采集法，先用肥皂水清洗外陰部，再以無菌水洗凈，一般取首次晨尿的中段尿10～20ml于無菌容器內(nèi)。結(jié)核分枝桿菌集菌檢查時，以一清潔容器留取24小時尿，取沉渣10～15ml送檢。注意無菌操作并在用藥前采集，最好在2～3小時內(nèi)送到實驗室檢測，否則應(yīng)在4～8℃條件下保存運送樣品。(6)糞便標(biāo)本的采集：對黏液膿血便應(yīng)挑取黏液或膿血部分，液狀糞便采集水樣便或含絮狀物的液狀糞便2～5ml；成形糞便至少取蠶豆大小糞便1塊(約5g)放于滅菌容器內(nèi)，最好加有保存液或增菌液。若無法獲得糞便時，可用保存液或增菌液濕潤過的棉拭子插入肛門4～5cm深處(小兒2～3cm)輕輕轉(zhuǎn)動一圈，取直腸表面的黏液后取出，盛入運送培養(yǎng)基或保存液中送檢，為保證多個檢驗項目的開展，同一患者應(yīng)至少采集2支肛拭。采樣時注意勿將尿液或水混入糞便或容器內(nèi)，采樣后盡快塞緊或旋緊容器，所采取的糞便標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，運送時間不得超過2小時，否則應(yīng)保存在4～8℃條件下送檢；集體腹瀉或食源性疾病暴發(fā)患者糞便采集，應(yīng)根據(jù)患者人數(shù)決定采取標(biāo)本的數(shù)量；盡量在急性腹瀉期及用藥前采集。[問答題]25.毒鼠強屬急性殺鼠劑，對人畜有劇毒。1991年，化工部、農(nóng)業(yè)部分別發(fā)文禁止使用毒鼠強。然而，由于多方面原因，毒鼠強的生產(chǎn)和使用屢禁不止，中毒事件常有發(fā)生。小兒誤服或成人故意投毒或服毒案件也不少見，在農(nóng)村尤為多見。據(jù)統(tǒng)計，僅河南省某縣人民醫(yī)院兒科1996年2月至2003年2月收治小兒急性中毒186例中，因滅鼠劑（毒鼠強、氟乙酰胺）中毒者就有96例，占51.61%。問題：<1>、毒鼠強中毒有何臨床表現(xiàn)？<2>、如何在現(xiàn)場判斷是毒鼠強中毒？<3>、如何預(yù)防小兒毒鼠強中毒的發(fā)生？正確答案：詳見解析參考解析：1.小兒毒鼠強中毒主要由誤食毒鼠強拌的誘餌而引起，口服毒鼠強后數(shù)分鐘至30分鐘內(nèi)發(fā)病，所有病例均出現(xiàn)多系統(tǒng)受損臨床癥狀。(1)神經(jīng)系統(tǒng)：患者出現(xiàn)口唇麻木和醉酒感，步態(tài)不穩(wěn)，意識障礙，重癥者神志模糊，躁動不安，繼以陣發(fā)強直性驚厥，全身肌張力極度增高，屏氣明顯，伴發(fā)紺或面色蒼白，嚴重者呼吸暫停。四肢抽搐持續(xù)約4～5分鐘后自行緩解，隨后再度抽搐，酷似癲癇樣大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。抽搐時瞳孔擴大，對光反射遲鈍，多有小便失禁。(2)消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部灼燒感和腹痛，個別有腹瀉，但大便常規(guī)正常，少數(shù)病例有肝臟腫大。(3)呼吸系統(tǒng)：部分病例可有呼吸衰弱、肺水腫等。(4)循環(huán)系統(tǒng)：①低鉀血癥；